intTypePromotion=1
ADSENSE

Giải phẫu mạch máu tuyến tụy và ứng dụng trong ghép tụy bán phần trên thực nghiệm

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

45
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu giải phẫu mạch máu tuyến tụy lợn và ứng dụng tạo mô hình mới ghép tụy bán phần từ nguồn cho sống. Nghiên cứu trên 40 lợn bằng 3 phương pháp: phương pháp phẫu tích, phương pháp bơm xanh methylene vào động mạch (ĐM) thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên, phương pháp bơm oxide-gelatin qua canun ĐM đùi.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Giải phẫu mạch máu tuyến tụy và ứng dụng trong ghép tụy bán phần trên thực nghiệm

TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUYẾN TỤY VÀ ỨNG DỤNG TRONG<br /> GHÉP TỤY BÁN PHẦN TRÊN THỰC NGHIỆM<br /> Trịnh Cao Minh*; Đỗ Xuân Hai*; Nguyễn Văn Ba*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu giải phẫu có vai trò quyết định chiến thuật và lựa chọn mô hình ghép tạng. Nghiên<br /> cứu trên 40 lợn bằng 3 phương pháp: phương pháp phẫu tích, phương pháp bơm xanh methylene<br /> vào động mạch (ĐM) thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên, phương pháp bơm oxide-gelatin qua<br /> canun ĐM đùi. Kết quả cho thấy: tụy lợn có hình dáng và giải phẫu mạch máu rất khác tụy người.<br /> ĐM thân tạng nuôi tất cả các thùy của tụy. Đuôi tụy được nuôi bởi một nhánh mạch tách ra từ ĐM<br /> lách 16/40 lợn (40%) ĐM thân tạng 03/40 lợn (7,5%), ĐM gan chung 21/40 lợn (52,5%). Tĩnh mạch<br /> (TM) tụy lợn đi song song với ĐM đổ vào TM cửa 32/40 lợn (80%), TM gan 08/40 lợn (20%). Từ đó,<br /> chúng tôi xây dựng thành công mô hình kỹ thuật mạch máu đảo chiều trong ghép tụy bán phần.<br /> * Từ khóa: Tụy lợn; Giải phẫu mạch máu; Ghép tụy.<br /> <br /> PANCREAS VASCULAR ANATOMY AND ITS APPLICATION<br /> IN SUBTOTAL PANCREAS TRANSPLANTATION<br /> ON EXPERIMENT PORCINE<br /> SUMMARY<br /> Anatomical studies play a crucial role in choosing tactics and organ models. 40 pigs were used for<br /> vascular anatomy study with different surgical dissection, injected to the celiac trunk, to the superior<br /> mesenteric artery used methylene blue and lead oxide-gelatin injection technique was used via<br /> femoral artery…. Porcine pancreas anatomy is very different to human’s in form and vascular anatomy.<br /> The pancreas is supplied with blood from branches arising mainly from the celiac trunks. The pancreas<br /> tail is supplied with blood from only one branch arising from the splenic artery (16/40 cases = 40%),<br /> from the celiac trunk (03/40 cases = 7.5%), from the common hepatic artery (21/40 cases = 52.5%).<br /> The veins of the pancreas parallel with the arteries, this vein enters the portal vein in 32/40 cases<br /> (80%); the hepatic vein in 08/40 cases (20%). Therefore, a new surgical model of porcine pancreas<br /> transplantation has been built successfully.<br /> * Key words: Porcine pancreas; Vascular anatomy; Pancreas transplant.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép tạng là thành tựu của y học trong<br /> thế kỷ XX. Hiểu biết về giải phẫu sẽ quyết<br /> định đến lựa chọn mô hình ghép tạng phù<br /> hợp với từng bệnh nhân. Nghiên cứu trên<br /> <br /> thực nghiệm không chỉ giúp cho chúng ta có<br /> kiến thức chuẩn bị, tổ chức ghép tạng mà<br /> giúp còn giúp làm quen với thay đổi kỹ thuật<br /> do bất thường của giải phẫu mạch máu cũng<br /> như tìm ra những mô hình ghép tạng mới.<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai (bsdoxuanhai@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 21/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 3/1/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 22/1/2014<br /> <br /> 117<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> Trên thế giới, hiện có ít nghiên cứu về giải<br /> phẫu mạch máu tuyến tụy lợn và còn nhiều<br /> vấn đề chưa rõ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này nhằm: Nghiên cứu giải phẫu<br /> mạch máu tuyến tụy lợn và ứng dụng tạo<br /> mô hình mới ghép tụy bán phần từ nguồn<br /> cho sống.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu trên 60 lợn lai kinh tế, cùng<br /> đàn, trọng lượng khoảng 30 - 40 kg, sức khỏe<br /> tốt, ăn uống tốt. Theo dõi 2 ngày tại Bộ môn<br /> Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y trước<br /> khi làm thí nghiệm.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm,<br /> mô tả có phân tích.<br /> - Chia ngẫu nhiên lợn nghiên cứu thành<br /> 3 nhóm:<br /> + Nhóm 1: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu<br /> bằng phẫu tích.<br /> + Nhóm 2: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu<br /> mạch máu tụy bằng bơm xanh methylene<br /> vào ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên.<br /> + Nhóm 3: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu<br /> mạch máu tụy bằng bơm oxide vào ĐM đùi<br /> qua canun ĐM đùi.<br /> * Nội dung nghiên cứu: phẫu tích giải phẫu<br /> mạch máu tụy lợn. Căn cứ vào phân bố của<br /> mạch máu, xây dựng mô hình mạch máu đảo<br /> chiều trong ghép tuyến tụy thực nghiệm.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm giải phẫu.<br /> Tuyến tụy lợn rất khác với tuyến tụy của<br /> con người về hình dạng. Tụy lợn chia thành<br /> 3 thùy, đặc biệt thùy tá tràng. Chỉ có thùy<br /> lách có hình dáng ổn định và giống với đuôi<br /> tụy ở người, nên chúng tôi chỉ thống kê kích<br /> <br /> thước của thùy lách phục vụ ghép tụy bán<br /> phần. Trọng lượng toàn bộ tụy 44,7 ± 3,2 g;<br /> chiều dài thùy lách 9,3 ± 3,2 cm; chiều rộng<br /> thùy lách 4,6 ± 2,5 cm.<br /> Nghiên cứu bơm xanh methylene qua ĐM<br /> thân tạng lợn cho thấy cấp máu cho hầu hết<br /> tụy, trừ phần thùy nối. Tuy nhiên, 2/20 lợn<br /> (10%) bơm xanh methylen chọn lọc vào ĐM<br /> thân tạng thấy nó cung cấp máu cho toàn<br /> bộ tuyến tụy. 20/20 trường hợp (100%) bơm<br /> xanh methylen chọn lọc vào ĐM mạc treo<br /> tràng trên cho thấy nó chỉ cung cấp máu<br /> cho một phần nhỏ của tụy là thùy nối.<br /> 20<br /> <br /> Bơm<br /> Bơm<br /> Xanhme<br /> xanh<br /> thylene<br /> methylene<br /> <br /> 15<br /> 10<br /> <br /> Bơm<br /> oxidegelatin<br /> <br /> 5<br /> 0<br /> <br /> Phát hiện<br /> mạch máu<br /> <br /> Phân vùng<br /> nuôi dưỡng<br /> <br /> Phẫu<br /> tích<br /> <br /> Biểu đồ 1: Mạch máu tụy lợn.<br /> <br /> Hình 1: Bơm oxide-gelatin (A),<br /> bơm xanh methylene (B).<br /> Kết nối giữa 2 hệ thống ĐM thân tạng và<br /> ĐM treo tràng trên ở tụy rất nghèo nàn.<br /> 2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu mạch<br /> máu tụy.<br /> 118<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> * Động mạch:<br /> 60%<br /> <br /> Từ ĐMTT<br /> <br /> 50%<br /> 40%<br /> <br /> Từ ĐML<br /> <br /> 30%<br /> 20%<br /> <br /> Từ ĐMGC<br /> <br /> 10%<br /> 0%<br /> <br /> Nguồn nuôi tụy<br /> <br /> Biểu đồ 2: Nguồn ĐM nuôi tụy.<br /> <br /> tụy nuôi thùy tá tràng, có nguồn gốc từ ĐM<br /> thân tạng. Hoàn toàn không thấy các nhánh<br /> ĐM tá tụy phải trên, ĐM tá tụy phải dưới,<br /> ĐM tụy lớn, ĐM tá tụy trái hay ĐM tụy dưới.<br /> Để nghiên cứu giải phẫu ĐM tụy, chúng<br /> tôi sử dụng hỗn hợp ôxít chì đỏ - keo da trâu<br /> và chụp X quang kỹ thuật số. Ở Việt Nam,<br /> không thấy báo cáo nào về sử dụng phương<br /> pháp này. Hình ảnh X quang thu được rất đẹp,<br /> nhưng không thể phát hiện ra các nhánh<br /> mạch nuôi tụy.<br /> * Tĩnh mạch:<br /> TM của tuyến tụy chạy song song với<br /> ĐM. TM của thùy lách đổ vào TM lách, TM<br /> của thùy nối đổ vào TM lách hoặc TM mạc<br /> treo tràng trên.<br /> 80%<br /> 60%<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> 40%<br /> 20%<br /> 0%<br /> <br /> Hình 2: Vị trí tách của ĐM tụy.<br /> A: ĐM lách; B: ĐM thân tạng; C: ĐM gan chung.<br /> <br /> ĐM nuôi thùy lách (đuôi tụy): trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi, 40/40 (100%) trường hợp<br /> phẫu tích có một nhánh mạch máu nuôi<br /> thùy lách. Nhánh này phát sinh từ ĐM lách<br /> trong ở 16/40 lợn (40%), từ ĐM thân tạng ở<br /> 03/40 lợn (7,5%), từ ĐM gan chung 21/40<br /> lợn (52,5%).<br /> ĐM nuôi thùy nối: 7/40 (17.5%) trường<br /> hợp phẫu tích thấy có nhánh nuôi thùy nối<br /> xuất phát từ ĐM thân tạng. 2/7 lợn được<br /> phát hiện do bơm xanh methylen chọn lọc<br /> vào ĐM thân tạng. 28/40 trường hợp (82,5%)<br /> phẫu tích còn lại cho thấy thùy nối được<br /> nuôi bằng nhánh xuất phát từ ĐM mạc treo<br /> tràng trên.<br /> ĐM nuôi thùy tá tràng: khác với người,<br /> 40/40 (100%) lợn phẫu tích, chỉ thấy 1 ĐM tá<br /> <br /> Đổ vào<br /> TML<br /> <br /> Đổ vào<br /> TMGC<br /> <br /> Đổ vào<br /> TMC<br /> <br /> Biểu đồ 3: TM tụy lợn.<br /> <br /> Hình 3: TM tụy lợn.<br /> <br /> 119<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> TM tụy tá tràng 40/40 lợn (100%) phẫu<br /> tích, chỉ thấy một TM tụy tá tràng đổ vào TM<br /> cửa (30/40 = 75%), đổ vào TM gan gần rốn<br /> gan trong (08/40 = 20%).<br /> <br /> chung, phía đối diện với các nhánh để tạo<br /> cuff mạch máu.<br /> <br /> * Mô hình mạch máu đảo chiều:<br /> + Thời gian tái tạo lại mạch máu 12 ±<br /> 3,2 phút.<br /> + Chiều dài mạch máu sau tái tạo: ĐM: 8<br /> ± 1,6 cm, TM: 3 ± 1,6 cm.<br /> + Từ nghiên cứu hình thể và phân bố<br /> các mạch máu nuôi đuôi tụy, trong mô hình<br /> ghép tụy bán phần sẽ có những tình huống<br /> sau:<br /> - Tình huống 1 (A): nếu phần tụy ghép<br /> có 1 nhánh mạch nuôi xuất phát từ ĐM<br /> lách, đầu ĐM lách đủ dài để khâu nối. Tiến<br /> hành bóc tách, sửa lại đầu ĐM lách để khâu<br /> nối giống như mô hình trên người. Nếu<br /> mảnh tụy ghép chỉ có 1 nhánh mạch nuôi<br /> xuất phát từ ĐM lách, nhưng đầu ĐM lách<br /> còn lại ngắn khó khâu nối. Chúng tôi khâu<br /> đóng bít đầu ĐM lách rồi bóc tách phần<br /> đuôi của ĐM lách đưa quặt ngược ra trước<br /> để tạo một cuống mạch dài hơn. TM nuôi<br /> đuôi tụy đồng thời là TM lách đủ rộng và dài<br /> để khâu nối không cần tái tạo.<br /> - Tình huống 2 (B): ĐM nuôi phần đuôi<br /> tụy tách ra từ ĐM thân tạng. TM tụy đổ về<br /> TM mạc cửa, tiến hành khâu như mô hình<br /> trên người.<br /> - Tình huống 3 (C): phần tụy ghép có<br /> một hoặc vài nhánh mạch nuôi xuất phát từ<br /> một đoạn ĐM gan chung. Dù có 1 hay vài<br /> nhánh xuất phát từ một đoạn ĐM gan chung<br /> đều tiến hành xẻ dọc thành đoạn ĐM gan<br /> <br /> Hình 4: Ghép tụy bán phần.<br /> <br /> 100%<br /> 80%<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 60%<br /> 40%<br /> <br /> Không tốt<br /> <br /> 20%<br /> 0%<br /> Mô hình thông<br /> thường<br /> <br /> Mô hình mạch<br /> máu đảo chiều<br /> <br /> Biểu đồ 4: Kết quả hai mô hình ghép.<br /> BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu giải phẫu hình thể, mạch<br /> máu nuôi tụy là cơ sở xây dựng mô hình<br /> ngoại khoa ghép tụy phù hợp cho lợn [6].<br /> Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa<br /> tụy người và tụy lợn [1, 2]. Phần đuôi tụy<br /> lợn rất tương đồng với đuôi tụy trên người<br /> về hình thể và mạch máu. Vì vậy, không<br /> thể áp dụng một cách máy móc mô hình<br /> lấy và ghép tụy trên người vào ghép tụy<br /> thực nghiệm trên lợn, bắt buộc phải có<br /> <br /> 120<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> những thay đổi rất căn bản về quy trình kỹ<br /> thuật ngoại khoa. Theo Joana Ferrer, tụy<br /> lợn có ba thùy gồm: thùy tá tràng, thùy lách,<br /> thùy nối [2], Eleazar Chaib gọi là đầu tụy,<br /> thân tụy và đuôi tụy [7]. Như nhận xét ở<br /> trên, các tác giả đều thấy sự tương đồng<br /> phần đuôi tụy trên người và thùy lách tụy<br /> lợn, điều này gợi ý mô hình ghép tụy bán<br /> phần ở người với những thay đổi mạch<br /> máu có thể ứng dụng linh hoạt như mô hình<br /> mới ở thực nghiệm.<br /> Nghiên cứu này có nhiều điểm khác với<br /> Joana Ferrer và CS: thùy lách (hay đuôi)<br /> tụy lợn được nuôi bởi nhiều nhánh mạch<br /> xuất phát từ ĐM lách tương tự như người.<br /> Các tác giả này cho rằng có sự kết nối giữa<br /> hai hệ thống ĐM thân tạng và ĐM treo tràng<br /> trên. Trong khi đó, chúng tôi nhận thấy chỉ<br /> có duy nhất một nhánh mạch nuôi đuôi tụy<br /> và sự kết nối giữa hai hệ thống ĐM thân<br /> tạng và ĐM treo tràng trên rất nghèo nàn,<br /> đặc biệt ĐM treo tràng trên không có vai trò<br /> trong cấp máu cho thùy tá tràng. Những<br /> điểm khác biệt trong giải phẫu tụy lợn mà<br /> chúng tôi tìm ra có ảnh hưởng quan trọng<br /> đến sáng tạo một mô hình ngoại khoa ghép<br /> tụy hoàn toàn mới trên thế giới, phù hợp<br /> cho lợn hơn các mô hình ngoại khoa ghép<br /> tụy đã có.<br /> Trong ghép tụy bán phần, thời gian tái<br /> tạo mạch máu theo mô hình mới của chúng<br /> tôi là 12 ± 3,2 phút, thời gian này nằm trong<br /> thời gian thiếu máu lạnh tương tự nghiên<br /> cứu của tác giả khác trong nước [1]. Tuy<br /> nhiên, hiện nay thời gian thiếu máu nóng<br /> và thiếu máu lạnh có thể kéo dài nhiều giờ<br /> [4, 5], thậm chí quá 24 giờ đối với thận [4].<br /> <br /> Trong mô hình này, đòi hỏi sau mổ, phần<br /> tụy còn lại phải đảm bảo chức năng [1, 6].<br /> Kết quả nghiên cứu giải phẫu cho thấy<br /> hoàn toàn có thể ghép tụy lợn một phần từ<br /> nguồn cho sống theo kỹ thuật tương tự như<br /> ở người, nhưng phải tạo hình mạch máu<br /> bằng nhiều cách khác nhau để đảm bảo<br /> tuần hoàn phần ghép cũng như bảo tồn<br /> dòng máu nuôi gan của lợn cho. Việc khẳng<br /> định chỉ có một nhánh mạch máu nuôi đuôi<br /> tụy và xác định vị trí xuất phát của nó đã<br /> cho phép xây dựng kỹ thuật tạo hình mạch<br /> máu phù hợp cho từng tình huống. Sau khi<br /> cắt lấy thùy lách ở lợn cho, cần phục hồi<br /> tuần hoàn ĐM nuôi gan theo các tình huống<br /> khác nhau:<br /> + Cắt ĐM lách, để lại một lỗ thủng trên<br /> ĐM thân tạng: khâu lỗ thủng của ĐM thân<br /> tạng.<br /> + Cắt ĐM gan chung ở trước và sau<br /> nhánh nuôi đuôi tụy, để lại ĐM gan chung bị<br /> khuyết hổng một đoạn ngắn: kéo hai đầu<br /> ĐM gan chung lại với nhau, nối tận-tận<br /> + Cắt ĐM gan chung ở trước các nhánh<br /> nuôi thùy nối và sau nhánh nuôi đuôi tụy, để<br /> lại ĐM gan chung bị khuyết hổng một đoạn<br /> dài: ghép mạch hoặc đóng kín đầu trung<br /> tâm của ĐM gan chung rồi lấy ĐM lách quặt<br /> ngược lên nối với đầu ngoại vi của ĐM gan<br /> chung. Với ba tình huống (A), (B), (C);<br /> chúng tôi tạo mô hình ghép tụy bán phần<br /> mới. Mô hình này có thể sử dụng dễ dàng<br /> với mọi loại hình giải phẫu mạch máu và có<br /> thể áp dụng ghép tụy bán phần trên người.<br /> Mô hình đã được các bác sỹ của Khoa<br /> Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y<br /> thực hiện thành công. Nghiên cứu giải<br /> phẫu, cùng với mô hình ghép tụy trên đã<br /> <br /> 121<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2