Giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp gối. Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) từ 18 - 60 tuổi, phân loại ASA I-II, có chỉ định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng gây tê tuỷ sống (GTTS).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI BẰNG TIÊM MORPHIN NỘI KHỚP Trương Bá Tứ*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Trung Kiên** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp gối. Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) từ 18 - 60 tuổi, phân loại ASA I-II, có chỉ định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng gây tê tuỷ sống (GTTS). 60 BN được GTTS bằng hỗn hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều lượng 5 mg/1 mét chiều cao kết hợp fentanyl 30 mcg, chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (n = 30): ngay khi phẫu thuật viên rút trocar, BN được tiêm nội khớp dung dịch morphin 10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar; nhóm 2 (n = 30): khi kết thúc phẫu thuật, BN được tiêm dưới da 10 mg/1 ml morphin. Kết quả: nhóm 1 có thời gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ) dài hơn so với nhóm 2 (p < 0,05). Điểm VAS sau mổ ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 ở các thời điểm sau mổ 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ, 12 giờ (p < 0,05). Nhóm 1 có tỷ lệ BN rất hài lòng (70%) cao hơn so với nhóm 2 (30,4%) (p < 0,05). Kết luận: tiêm morphin nội khớp có tác dụng giảm đau tốt sau PTNS khớp gối. * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi khớp gối; Tiêm morphin nội khớp. Analgesia after Arthroscopic Knee Surgeries by Intraarticular Morphine Injection Summary Objectives: To evaluate analgesia efficacy after arthoscopic knee surgeries by intraarticular morphine injection. Subjects and methods: 60 patients, 18 - 60 years old, ASA I-II underwent arthoscopic knee surgery under spinal anesthesia. 60 patients made spinal anesthesia by mixture of bupivacaine hyperbaric 0.5% 5 mg/1 meter and fentanyl 30 mcg were divided into two groups: the first group (n = 30): when surgeons removed trocars, patients were received intraarticular morphine injection 10 mg/ml through trocar ports and the second group (n = 30): after finishing surgeries, patients were received subcutaneous morphine injection 10 mg/1 ml. Results: In the first group, postoperative analgesia duration (11.2 ± 1.6 hours) was longer in the second group (p < 0.05). Postoperative VAS in the first group was lower than in the second group at 2 hours, 4 hours, 6 hours, 8 hours, 10 hours, 12 hours after surgeries (p < 0.05). The percentage of satisfied patients in the first group was higher in the second group, 70% and 30.4%, respectively (p < 0.05). Conclusions: Intraarticular morphine injection had excellent analgesia efficacy after arthroscopic knee surgeries. * Key words: Arthroscopic knee surgery; Intraarticular morphine injection. * Bệnh viện huyện Chương Mỹ ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 24/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 08/12/2015 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, PTNS khớp gối, trong đó có phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối là phẫu thuật phổ biến của Chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình, vấn đề kiểm soát đau sau phẫu thuật là một trong những mối quan tâm của các nhà phẫu thuật. Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật cho PTNS khớp gối như dùng thuốc giảm đau toàn thân đường tiêm tĩnh mạch [2], gây tê ngoài màng cứng [1] và sử dụng thuốc giảm đau tiêm nội khớp như morphin... [4]. PTNS khớp gối gây kích thích các tận cùng thần kinh tự do của mô hoạt dịch, lớp mỡ đệm và bao khớp, khiến BN đau sau phẫu thuật. Bằng việc tìm ra các thụ thể morphin ở các nhánh thần kinh ngoại vi nội khớp đã mở ra một hướng giảm đau mới sau PTNS khớp gối bằng tiêm morphin nội khớp gối cuối phẫu thuật. Chao Zeng (2013) trên cơ sở phân tích gộp 26 bài báo, bao gồm 1.203 BN trong thời gian từ 1994 - 2010 ở 15 quốc gia đã thông báo tiêm morphin nội khớp gối là một kỹ thuật thực hiện đơn giản, rẻ tiền, hiệu quả giảm đau tốt sau PTNS khớp gối, giảm nhu cầu sử dụng các thuốc giảm đau khác, kéo dài khoảng thời gian yêu cầu sử dụng liều thuốc giảm đau đầu tiên sau phẫu thuật và rất an toàn [4]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, đến nay vẫn chưa có tác giả nào thông báo tiêm morphin nội khớp để giảm đau cho BN sau mổ nội soi khớp gối. Vì vậy, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau PTNS khớp gối của tiêm morphin nội khớp. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 60 BN từ 18 - 60 tuổi điều trị tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103, phân loại ASA I-II, có chỉ định PTNS khớp gối dưới vô cảm bằng GTTS tại phòng mổ, Bệnh viện Quân y 103 từ 12 - 2014 đến 5 - 2015. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có chỉ định PTNS khớp gối, đồng ý tham gia nghiên cứu, xếp loại ASA I, II, chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, có chống chỉ định GTTS, dị ứng với bupivacain, morphin, fentanyl. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có so sánh. * Chia nhóm đối tượng nghiên cứu: BN nghiên cứu được GTTS bằng hỗn hợp bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% với liều lượng 5 mg/1 mét chiều cao kết hợp fentanyl 30 mcg, chia thành 2 nhóm: - Nhóm 1 (nhóm tiêm nội khớp): ngay khi phẫu thuật viên rút trocar, BN được tiêm nội khớp gối dung dịch morphin 10 mg/10 ml qua lỗ chọc trocar. - Nhóm 2 (nhóm tiêm dưới da): khi kết thúc phẫu thuật, BN được tiêm dưới da 10 mg/1 ml morphin. * Chuẩn bị thuốc, phương tiện, dụng cụ: - Bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng ống 20 mg/4 ml (Hãng AstraZeneca, Thuỵ Điển), morphin ống 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha, Việt Nam), fentanyl ống 100 mcg/2 ml 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 (Hãng Polfa, Ba Lan), chai nhựa 500 ml NaCl 0,9% (Công ty Bidipha, Việt Nam). + Nhóm 2: tiêm dưới da 10 mg/1 ml morphin. - Thang điểm đau VAS (Hãng AstraZeneca, Thuỵ Điển), máy theo dõi Life Scope (Hãng NIHON KOHDEN, Nhật Bản), kim chọc tủy sống 25G (Hãng B.Braun, Đức), bơm tiêm 10 ml, 5 ml, 1 ml. - Sau khi BN đã tiêm các thuốc trên, nếu BN đau (VAS ≥ 4) được “giải cứu” đau bằng paracetamol 1 g truyền tĩnh mạch. * Chuẩn bị BN: - BN được khám trước mổ 1 ngày, được giải thích về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để BN hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. - Khi BN vào phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 9‰ 6 ml/kg trong 10 - 15 phút trước khi tiến hành GTTS. Theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch, SpO2, điện tim trên máy theo dõi Life Scope. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật. - Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, BN được đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm đau đồng dạng nhìn: VAS 0: không đau; 1 - 3 đau ít; 4 - 5 đau vừa; 6 - 7 đau nhiều; 8 - 9 đau rất nhiều; 10 đau dữ dội. - Thời gian giảm đau sau phẫu thuật: tính từ khi kết thúc phẫu thuật (thời điểm tiêm thuốc morphin) đến khi BN đau yêu cầu dùng thuốc giảm đau tương ứng với VAS ≥ 4. * Chuẩn bị dung dịch morphin tiêm nội khớp gối: - Đánh giá VAS tại các thời điểm sau phẫu thuật khi nghỉ. Sử dụng bơm tiêm 10 ml để lấy một ống morphin 10 mg/1 ml (Công ty Vidipha, Việt Nam) cùng với 9 ml NaCl 0,9% từ chai nhựa 500 ml NaCl 0,9% (Công ty Bidipha, Việt Nam) được dung dịch morphin 10 mg/10 ml để tiêm nội khớp. - Đánh giá của BN sau mổ 24 giờ: rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng. Rất hài lòng: BN hoàn toàn không đau trong 24 giờ sau mổ. Hài long: BN còn đau ít trong 24 giờ sau mổ, có thể chịu đựng được. Không hài lòng: BN đau nhiều trong 24 giờ sau mổ. * Tiến hành kỹ thuật: - Tiến hành GTTS theo quy trình Bộ Y tế: tư thế BN nằm nghiêng về bên chi phẫu thuật trên bàn mổ, vị trí chọc kim là khe L3-4. - Ngay khi kết thúc phẫu thuật, BN được tiêm thuốc như sau: + Nhóm 1: ngay khi phẫu thuật viên rút trocar, BN được tiêm nội khớp dung dịch morphin 10 mg/10 ml đã chuẩn bị sẵn qua lỗ chọc trocar và kẹp dẫn lưu khớp gối trong 1 giờ, sau đó mở kẹp dẫn lưu. 142 * Thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: - Theo dõi ở các thời điểm sau mổ: H0: ngay khi kết thúc phẫu thuật; H1/2: sau khi kết thúc phẫu thuật 30 phút; H1, H2, H4, H6, H12, H18, H24: tương ứng với sau khi kết thúc phẫu thuật 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ. * Xử lý kết quả nghiên cứu: Theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 2. Tác dụng giảm đau sau mổ 24 giờ. 1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu. Bảng 1: Tuổi, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật (n = 30). Nhóm Nhóm 1 X ± SD Chỉ tiêu Tuổi (min-max) Nhóm 2 X ± SD 29,7 ± 8,4 31,7 ± 8 (18 - 50) (19 - 50) p > 0,05 Chiều cao (m) 1,67 ± 0,07 1,66 ± 0,06 > 0,05 (min-max) (1,48 - 1,82 ) (1,50 - 1,75) Cân nặng (kg) 62,4 ± 10,2 (min-max) (40 - 82) 60,9 ± 8,8 Thời gian phẫu 62,3 ± 13,7 thuật (phút) (40 - 105) (min-max) 63,3 ± 8,7 > 0,05 (43 - 80) > 0,05 (50 - 90) Khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 2: Giới (n = 30). Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p Giới Số BN % Số BN % Nam 27 90 26 86,7 > 0,05 Nữ 3 10 4 13,3 > 0,05 Khác biệt về giới giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong nghiên cứu này, nhóm 1 có tuổi trung bình 29,7 ± 8,4; chiều cao trung bình 1,67 ± 0,07 m; nam chiếm 90%, phù hợp với nghiên cứu Reza Akhondzade (2014) [6] khi tiêm nội khớp gối morphin 5 mg kết hợp 0,5 mg/kg ketamin cuối phẫu thuật khớp gối mổ mở. Bảng 3: Thời gian giảm đau sau mổ (n = 30). Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 X ± SD X ± SD 11,2 ± 1,6 6,4 ± 1,5 (8 - 14) (4 - 10) Chỉ tiêu p Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) (min-max) < 0,05 Thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm 1 dài hơn nhóm 2, khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ahmet Eroglu (2010) [3] so sánh hiệu quả giảm đau tiêm nội khớp sau PTNS khớp gối thấy nhóm tiêm morphin có hiệu quả giảm đau cao hơn so với nhóm tiêm bupivacain. Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau phẫu thuật trung bình khoảng 7,1 ± 2,3 giờ, thấp hơn so với kết quả của chúng tôi (11,2 ± 1,6 giờ) ở nhóm tiêm morphin nội khớp. Khác biệt này có thể do nghiên cứu Ahmet Eroglu (2010) chỉ tiêm 5 mg morphin nội khớp so với 10 mg morphin trong nghiên cứu này. Bảng 4: Đánh giá của BN sau mổ 24 giờ (n = 30). Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p Số BN % Số BN % Rất hài lòng 21 70 7 30,4 < 0,05 Hài lòng 9 30 23 69,6 < 0,05 Chỉ tiêu Tỷ lệ BN rất hài lòng và hài lòng ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp BN nào 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 không hài lòng, điều này cũng phù hợp với Ahmet Eroglu và CS (2010) [3]. Tuy nhiên, tỷ lệ BN rất hài lòng ở nhóm tiêm morphin nội khớp của chúng tôi thấp hơn của Nurdan Ozdemir và CS (2013) [5] (85%), do tác giả tiêm nội khớp gối không chỉ bằng morphin 2 mg mà còn kết hợp với bupivacain 0,5% 150 mg và adrenalin 100 mcg. Bảng 5: Điểm VAS sau mổ 24 giờ. VAS Thời điểm H0,5 (min-max) H1 (min-max) H2 (min-max) H4 (min-max) H6 (min-max) H8 (min-max) H10 (min-max) H12 (min-max) H14 (min-max) H16 (min-max) H18 (min-max) H24 (min-max) 144 Nhóm 1 Nhóm 2 X ± SD X ± SD 0 0 0,3 ± 0,4 0,4 ± 0,4 (0 - 1) (0 - 1) 1 ± 1,1 1,3 ± 0,5 (1 - 2) (0 - 2) 1,8 ± 0,3 2,3 ± 0,8 (1 - 2) (1 - 4) 2 ± 0,1 3 ± 0,9 (2 - 3) (2 - 4) 2,4 ± 0,6 2,8 ± 0,8 (2 - 4) (2 - 4) 2,2 ± 0,5 2,9 ± 0,7 (2 - 4 ) (2 - 4) 2,4 ± 0,8 3,2 ± 0,8 (2 - 4) (2 - 4 ) 2,3 ± 0,5 2,5 ± 0,7 (2 - 4 ) (2 - 4) 2,3 ± 0,6 2,2 ± 0,7 (2 - 4) (1 - 4) 2 ± 0,6 1,9 ± 0,2 (1 - 4) (1 - 2) 1,5 ± 0,6 1,9 ± 0,3 (1 - 3) (1 - 2) p > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 Điểm VAS của nhóm 1 và nhóm 2 ở thời điểm H0,5 và H1 đều thấp (≤ 1). Ở hai thời điểm này, vẫn còn tác dụng giảm đau của GTTS bằng bupivacain kết hợp với tác dụng của morphin tiêm nội khớp hoặc tiêm dưới da. Từ thời điểm H2 đến H12, điểm VAS ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 (đều ≤ 4) (p < 0,05). Điều này cho thấy khi tiêm morphin nội khớp, các phân tử morphin có thể gắn với thụ cảm thể ngoại vi trước khi gắn với thụ cảm thể ở thần kinh trung ương nên có hiệu quả giảm đau cao hơn so với tiêm morphin dưới da. Hơn nữa, morphin trong nội khớp được hấp thu chậm hơn, do khớp được nuôi dưỡng thẩm thấu, còn tiêm dưới da có nhiều mạch máu nên morphin hấp thu nhanh hơn, nồng độ đỉnh trong huyết tương cao hơn, thời gian tác dụng nhanh hơn. Từ thời điểm H14 đến H24, khác biệt điểm VAS giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), do nồng độ morphin trong nội khớp giảm dần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm VAS ở nhóm tiêm morphin nội khớp 10 mg/10 ml ở các thời điểm sau mổ 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 24 giờ phù hợp với điểm VAS ở các thời điểm tương ứng nghiên cứu của Ahmet Eroglu (2010) [3]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 BN được tiêm morphin 10 mg/10 ml nội khớp cuối cuộc PTNS khớp gối, chúng tôi rút ra kết luận: > 0,05 - Tiêm morphin nội khớp có tác dụng giảm đau tốt sau PTNS khớp gối. > 0,05 - Nhóm tiêm morphin nội khớp có thời gian giảm đau sau mổ (11,2 ± 1,6 giờ) kéo dài hơn so với nhóm tiêm morphin dưới da (6,4 ± 1,5 giờ) (p < 0,05). > 0,05