Giáo trình Bệnh học (Nghề: Dược - Trung cấp) - Trường Cao đẳng Bách khoa Nam Sài Gòn (2022)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:145

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Bệnh học (Nghề: Dược - Trung cấp)" trình bày các nội dung chính sau đây: Một số bệnh thường gặp của hệ tuần hoàn; Một số bệnh thường gặp của hệ hô hấp; Bệnh của hệ tiêu hóa; Bệnh hệ tiết niệu; Bệnh hệ nội tiết; Một số bệnh thường gặp của mắt;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học (Nghề: Dược - Trung cấp) - Trường Cao đẳng Bách khoa Nam Sài Gòn (2022)

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG CAO ĐẲNG BÁCH KHOA NAM SÀI GÒN GIÁO TRÌNH MÔN HỌC/MÔ ĐUN: BỆNH HỌC NGÀNH/NGHỀ: DƯỢC TRÌNH ĐỘ: TRUNG CẤP Ban hành kèm theo Quyết định số: 453/QĐ-NSG - ngày 29 tháng 08 năm 2022 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Bách Khoa Nam Sài Gòn Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2022 1
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm. 2
LỜI GIỚI THIỆU Giáo trình “BỆNH HỌC” là môn học thuộc khối kiến thức cơ bản, nội dung chính xác, khoa học và cập nhật về bệnh học tính đến thời điểm hiện hành, được dùng làm tài liệu tham khảo học tập rất hữu ích cho đối tượng sinh viên trung cấp Dược. Giáo trình gồm những chương của các chuyên khoa: tim mạch, nội tiết, mắt, hô hấp, tiêu hóa, nhiễm và tiết niệu. Mỗi chương đều có mục tiêu cụ thể, các bạn sinh viên cần đọc kỹ các mục tiêu để nắm vững các phần trọng tâm của bài học. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng do nội dung giáo trình bao phủ kiến thức của nhiều chuyên khoa khác nhau và thời gian có hạn nên giáo trình chắc chắn vẫn không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự đóng góp ý kiến của quý thầy cô để lần tái bản sau được hoàn chỉnh hơn. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn ! Thành phố. Hồ Chí Minh, ngày 05 tháng 7 năm 2022 Tham gia biên soạn 1. Vũ Quang Trung 2. Nguyễn Thị Thu Vân 3
MỤC LỤC Lời giới thiệu .......................................................................................................................... 3 Bài 1: Một số khái niệm dùng trong bệnh học ......................................................................... 7 Chương 1: Một số bệnh thường gặp của hệ tuần hoàn ........................................................... 9 Bài 1: Đại cương bệnh lý hệ tim mạch ................................................................................... 9 Bài 2: Tăng huyết áp ............................................................................................................. 16 Chương 2. Một số bệnh thường gặp của hệ hô hấp .............................................................. 23 Bài 1: Đại cương bệnh lý hệ hô hấp ...................................................................................... 23 Bài 2: Viêm phế quản cấp – VPQ mạn ................................................................................. 31 Bài 3: Hen phế quản .......................................................... 38 Chương 3. Bệnh của hệ tiêu hóa ........................................................................................... 46 Bài 1: Đại cương bệnh lý hệ tiêu hóa .................................................................................... 46 Bài 2: Viêm loét dạ dày – tá tràng ......................................................................................... 52 Bài 3: Tiêu chảy ở trẻ em ....................................................................................................... 58 Bài 4: Tiêu chảy và táo bón ................................................................................................... 62 Bài 5: Viêm ruột thừa cấp ...................................................................................................... 68 Chương 4. Bệnh hệ tiết niệu ................................................................................................. 73 Bài 1: Đại cương bệnh lý hệ tiết niệu .................................................................................... 73 Bài 2: Viêm cầu thận cấp ....................................................................................................... 79 Bài 3: Viêm cầu thận mạn ................................................................................................. 83 Chương 5. Bệnh hệ nội tiết ................................................................................................... 86 Bài 1: Đái tháo đường ........................................................................................................... 86 Chương 6: Một số bệnh thường gặp của mắt ....................................................................... 93 Bài 1: Viêm kết mạc .............................................................................................................. 93 Bài 2: Bệnh đau mắt hột......................................................................................................... 98 Chương 7. Một số bệnh truyền nhiễm ................................................................................ 102 Bài 1: Sốt xuất huyết ............................................................................................................ 102 Bài 2: Viêm gan do virus ..................................................................................................... 106 Chương 8. Một số cấp cứu ban đầu .................................................................................... 111 Bài 1: Sốc phản vệ .............................................................................................................. 111 Bài 2: Sơ cứu vết thương – cầm máu và ga rô. Cấp cứu ngừng hô hấp - ngừng tuần hoàn, Sơ cứu vết thương ..................................................................................................................... 115 4
Bài 3: Bệnh chốc – lở - hắc lào - ghẻ ................................................................................. 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................... 145 5
ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc TRƯỜNG CAO ĐẲNG BÁCH KHOA NAM SÀI GÒN CHƯƠNG TRÌNH MÔNHỌC (Ban hành kèm theo Quyết định số ……/QĐ-NSG ngày ……tháng……năm 20…. của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Bách khoa Nam Sài Gòn) Tên môn học: BỆNH HỌC Mã môn học: MH15 Thời gian thực hiện môn học: 30 giờ; (Lý thuyết: 20 giờ; Thực hành, thí nghiệm, thảo luận, bài tập: 8 giờ; Kiểm tra: 2 giờ) I. Vị trí, tính chất của môn học: - Vị trí: Môn học này cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về một số bệnh thông thường, một số bệnh chuyên khoa hay gặp, làm cơ sở cho những môn học chuyên ngành tiếp theo. - Tính chất: Môn học nhằm cung cấp các kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, diễn tiến, biến chứng và cách xử trí ban đầu các bệnh thông thường hay gặp. II. Mục tiêu môn học: - Về kiến thức: Trình bày được các nguyên nhân, triệu chứng và hội chứng chính của một số bệnh thông thường về bệnh Nội khoa- Ngoại khoa - Chuyên khoa. Giải thích được cách chẩn đoán, phát hiện sớm một số bệnh thông thường về bệnh Nội khoa- Ngoại khoa - Chuyên khoa. - Về kỹ năng: Vận dụng kiến thức bệnh học, khai thác được bệnh sử, khám thực thể, phát hiện ra triêụ chứng bệnh thông thường để chẩn đoán sơ bộ, hướng điều trị và phòng bệnh. Có khả năng khám, chẩn đoán, xử trí ban đầu một số bệnh về nội, ngoại khoa, bệnh chuyên khoa thông thường để hướng dẫn sử dụng thuốc trên lâm sàng, hướng dẫn cộng đồng sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. - Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: Ý thức được tầm quan trọng của môn học, tích cực học tập để làm cơ sở cho những môn học chuyên ngành tiếp theo. Tự tin về năng lực chẩn đoán những bệnh thông thường. Hoàn thành kỹ năng sử dụng thuốc trong điều trị và hướng dẫn cộng đồng sử dụng thuốc an toàn hợp lý. III. Nội dung môn học: 6
Bài 1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG BỆNH HỌC Mục tiêu 1. Về kiến thức Trình bày sơ lược khái niệm về bệnh, phân loại bệnh và các thời kỳ ủ bệnh. Trình bày được khái niệm bệnh nguyên, bệnh sinh 2. Về kỹ năng Nhận định sơ bộ các triệu chứng cơ năng và thực thể, cận lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị; Thực hiện phân loại bệnh theo nguyên nhân, triệu chứng hay cơ chế bệnh sinh; Thực hiện chẩn đoán các thời kỳ ủ bệnh trong lâm sàng. 3. Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: Làm việc độc lập, kết hợp sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lý và hướng dẫn cộng đồng sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Nội dung: 1. Bệnh (Disease) Từ trước tới nay đã có rất nhiều quan niệm về bệnh. Hiện nay đa số quan niệm thường sử dụng định nghĩa về bệnh như sau: Bệnh là bất kỳ sự sai lệch hoặc tổn thương về cấu trúc và chức năng của bất kỳ bộ phận cơ quan, hệ thống nào của cơ thể, biểu hiện bằng một tập hợp triệu chứng đặc trưng, giúp cho thầy thuốc có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh. Ngoài định nghĩa chung về bệnh, mỗi bệnh cụ thể còn có định nghĩa riêng để không nhầm với bệnh khác. 1.1. Các thời kỳ của bệnh Trong những trường hợp điển hình, bệnh thường bao gồm 4 thời kỳ, tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp có thể thiếu 1 thời kỳ nào đó. - Thời kỳ tiềm tàng (với các bệnh nhiễm khuẩn gọi là thời kỳ ủ bệnh): là thời kỳ bệnh nguyên tác dụng lên cơ thể cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Thời kỳ không có triệu chứng, phát hiện nhờ các thăm dò hiện đại, ủ bệnh dài hay ngắn tùy theo bệnh. - Thời kỳ khởi phát: là khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên cho đến khi xuất hiện đầy đủ triệu chứng của bệnh. Thời kỳ này dài hay ngắn tùy theo từng bệnh. - Thời kỳ toàn phát: Là thời kỳ có triệu chứng đầy đủ và điển hình nhất, tuy nhiên cũng có những thể không điển hình. - Thời kỳ kết thúc (Hồi phục): Thời kỳ này diễn tiến khác nhau tùy từng bệnh và từng cá thể với kết quả là khỏi hẳn, để lại di chứng, biến chứng hoặc chết. 1.2. Phân loại bệnh: Có nhiều cách phân loại bệnh khác nhau, các cách phân loại tồn tại song song và không phủ định nhau: 7
- Phân loại theo cơ quan bị bệnh: bệnh tim mạch… - Phân loại bệnh theo nguyên nhân gây bệnh: bệnh nhiễm trùng, bệnh nghề nghiệp… - Phân loại bệnh theo tuổi, giới: bệnh lão khoa, bệnh nhi khoa. - Phân loại bệnh theo bệnh sinh: bệnh dị ứng, bệnh tự miễn… 2. Bệnh nguyên (Aetiology) Bệnh nguyên là tất cả các tác nhân có vai trò gây bệnh. Nguyên nhân quyết định tính đặc hiệu của bệnh, bệnh, bản chất và cơ chế tác động của chúng cùng với điều kiện thuận lợi hổ trợ cho nguyên nhân gây bệnh. Có nguyên nhân cần nhiều hoặc ít hoặc không cần có điều kiện thuận lợi. 3. Bệnh sinh (Pathogennesis) Bệnh sinh là quá trình diễn biến của bệnh từ khi phát sinh cho đến khi kết thúc. Bệnh sinh học là môn học nghiên cứu về các quy luật và sự phát sinh, quá trình phát triển và sự kết thúc của một bệnh để phục vụ cho điều trị và phòng bệnh. Bệnh sinh của một bệnh trả lời cho câu hỏi: (bệnh khởi đầu? Diễn biến? Kết thúc? Và mô tả về những thay đổi về chức năng của cơ thể khi bị bệnh và những đáp ứng của cơ thể đối với các thay đổi chức năng. Khái niệm bệnh sinh và bệnh nguyên được phân biệt rõ ràng nhưng lại liên quan rất mật thiết với nhau. Bệnh sinh chịu ảnh hưởng rất rõ của bệnh nguyên: cùng một bệnh nguyên nhân nếu thay đổi cường độ, liều lượng, thời gian, vị trí tác dụng lên cơ thể thì có thể gây ra những quá trình bệnh sinh khác nhau. 4. Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh là môn học nghiên cứu về những thay đổi chức năng của cơ thể, cơ quan, mô và tế bào khi bị bệnh. Khi đề cập đến sinh lý của một bệnh cụ thể là nói về hậu quả của những bất thường sinh lý do bệnh nguyên gây ra. Ví dụ: sinh lý bệnh của bệnh của bệnh đái tháo đường nói về những rối loạn chuyển hóa và cơ chế xuất hiện các biến chứng do tình trạng tăng đường huyết mạn tính gây ra. 5. Giải phẫu bệnh (Pathologico- anatomy) Giải phẫu bệnh học là khoa học phân tích bệnh tật về tổn thương hình thái và cơ chế. Giải phẫu bệnh về một bệnh là mô tả những tổn thương về hình thái, được mô tả qua giác quan, phản ứng hóa học, enzym, kính hiển vi thường và kính hiển vi điện tử. Ví dụ: mô tả tổn thương của tế bào hạch viêm hay ung thư. 8
Chương I MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP CỦA HỆ TUẦN HOÀN Bài 1: ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH Mục tiêu: 1. Về kiến thức Trình bày được khái niệm một số triệu chứng biểu hiện bệnh lý tim mạch Trình bày được khái niệm một số tiếng tim bất thường 2. Về kỹ năng Nhận định sơ bộ các triệu chứng biểu hiện bệnh lý tim mạch trên lâm sàng; Thực hiện chẩn đoán sơ bộ về một số biểu hiện bệnh lý tim mạch; Xử trí được bước đầu các bệnh của hệ tuần hoàn ở tuyến y tế cơ sở. 3. Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: Làm việc độc lập, kết hợp sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lý tim mạch và hướng dẫn cộng đồng sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Nội dung 1. Nhắc lại giải phẫu-sinh lý hệ tim mạch Bộ máy tuần hoàn gồm có tim và các mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và tân mạch), có nhiệm vụ vận chuyển máu (Oxy và dưỡng chất) đi khắp cơ thể và trao đổi chất ở tế bào. Khi hệ tim mạch bị tổn thương sẽ dẫn đến hậu quả hết sức nặng nề, ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Tim ngừng đập khoảng 6 phút, tế bào não sẽ bị tổn thương không thể hồi phục chức năng được nữa. 1.1. Giải phẫu tim Tim là một khối cơ rỗng, nằm giữa 2 phổi và ở trung thất trước. Chức năng của tim là hút máu từ tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi về tim và bơm máu từ tim vào động mạch chủ và động mạch phổi. Tim được chia thành 4 ngăn: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất, giữa các tâm nhĩ có vách liên nhĩ và giữa các tâm thất có vách liên thất. các vách này bình thường không có lỗ thông, khi có các lỗ thông giũa các vách này gọi là thông liên nhĩ hay thông liên thất. Ngăn cách giữa tâm nhĩ và tâm thất phải có van 3 lá, giữa tâm nhĩ và tâm thất trái có van 2 lá. Ngăn cách giữa tâm thất phải và động mạch phổi có van động mạch phổi, giữa tâm thất trái và động mạch chủ có van động mạch chủ. Khi có tổn thương các van tim thì gọi là bệnh van tim. 9
Cấu tạo của tim bao gồm: màng ngoài tim, cơ tim, màng trong tim. Cơ tim có đặc tính riêng biệt (tính co bóp, tính hưng phấn, tính dẫn truyền và tính nhịp điệu). Trong lớp cơ tim có một loại mang tính chất sợi thần kinh, tạo hệ thống nút với vai trò dẫn truyền xung động trong tim. Cung cấp máu nuôi tim là hệ thống động mạch vành, khi tổn thương hệ thống mạch vành sẽ gây thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim. 1.2. Hệ mạch máu Bao gồm các động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Động mạch có vai trò dẫn máu từ tâm thất đi ra đến các hệ thống mao mạch của tất cả các bộ phận cơ thể. Cấu trúc của thành động mạch gồm 3 lớp: lớp áo ngoài có bản chất à mô liên kết, có nhiều sợi thần kinh; lớp áo giữa có nhiều sợi chun xen giữa các sợi cơ trơn; lớp áo trong còn gọi là lớp nội mạch động mạch, lớp này liên kết với lớp màng trong tim.khi có sự hình thành những mảng mỡ do sự lắng động của lipid tại lớp áo trong, gây dày và mất chun của thành động mạch gọi là xơ vữa động mạch. Tĩnh mạch có chức năng dẫn máu từ tổ chức về tim. Thành tĩnh mạch có 3 lớp nhưng mỏng hơn thành động mạch, có ít sợi chun và ít có khả năng đàn hồi. Trong lòng tĩnh mạch có các van, giúp cho máu lưu thông 1 chiều từ tổ chức về tim. Khi thành tĩnh mạch hoặc các tĩnh ạch bị tổn thương sẽ xuất hiện giãn tĩnh mạch. Mao mạch là các mạch máu nhỏ nối liền giữa tiểu động mạch với tiểu tĩnh mạch. Thành của mao mạch rất mỏng bao gồm lớp tế bào nội mạc mao mạch và tế bào liên kết, thành mao mạch là nơi trao đổi chất với tế bào qua khoảng gian bào. 2. Một số triệu chứng biểu hiện bệnh lý tim mạch Các triệu chứng biểu hiện bệnh lý hệ tim mạch trên lâm sàng rất phong phú, bao gồm các triệu chứng của tim, của động mạch, tĩnh mạch và các rối loạn vận mạch. Không có triệu chứng nào đặc hiệu, vì vậy việc chuẩn đoán phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm kèm theo. Sau đây là các triệu chứng thường gặp nhất: 2.1. Khó thở: Khó thở là biểu hiện bệnh lý của nhiều nguyên nhân khác nhau: hô hấp,tim mạch, thiếu máu, thần kinh,… Trong bệnh tim mạch, khó thở thường do suy tim. Tính chất của khó thở do bệnh tim thường xuất hiện từ từ, tăng lên khi gắng sức, khi nằm khó thở hơn khi ngồi. Phân loại: Có 4 loại khó thở: - Khó thở khi gắng sức: Khi lên dốc, cầu thang, vận động nặng. - Khó thở khi hoạt động bình thường so với tuổi. - Khó thở thường xuyên: Khó thở ngay cả lúc nghỉ ngơi (khi tim suy nặng). - Khó thở từng cơn: Gặp trong: phù phổi cấp (OAP), hen tim, nhồi máu phổi Các bệnh lý trên thường gặp do hẹp van 2 lá. 2.2. Ho ra máu: Thường xảy ra ở bệnh nhân bị hẹp van tim: - Hẹp van 2 lá : do cản trở máu về tim, ứ máu ở phổi - Tắc động mạch phổi: ứ máu phổi. 10
- Các trường hợp suy tim trái: do ứ máu phổi gây tăng tính thấm mao mạch phổi. 2.3. Xanh tím: Màu sắc da và niêm mạc người bệnh xanh, tím. - Tím ít: môi, móng tay, móng chân, khi gắng sức.. - Tím nhiều: môi, lưỡi, đầu ngón tay, đầu ngón chân,… xuất hiện xanh tím khi Hemoglobin >5g/100ml máu. 2.4. Phù Phù là hiện tượng ứ nước trong các khoảng gian bào. Có nhiều nguyên nhân gây phù: bệnh thận, bệnh tim, suy gan, suy dinh dưỡng,… Phù do tim: Lúc đầu phù ở chi dưới, sau phù ở ngực, bụng, toàn thân, hoặc ứ nước ở màng bụng, màng phổi.. Kèm theo phù: da và niêm có khi tím, khó thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Cơ chế: Do ứ máu ngoại biên làm tăng áp lực tĩnh mạch, áp lực keo máu giảm.Rối loạn tính thấm mao mạch. Ứ muối trong cơ thể (do bài tiết muối giảm) 2.5. Đau ngực Đau ngực là triệu chứng hay gặp trong bệnh tim mạch, nhưng cũng có thể gặp trong các bệnh cơ quan khác như: hô hấp, tiêu hóa, thần kinh,… Nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực trong bệnh tim là thiếu máu cơ tim cục bộ biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực. Trước trường hợp đau trước tim cần chú ý: - Hay gặp nhiều ở lứa tuổi ở người trung niên, cao tuổi. - Hoàn cảnh xuất hiện: khi gắng sức, lạnh đột ngột.. Vị trí, cường độ, hướng lan, thời gian đau.. - Cơn đau thắt ngực điển hình :vị trí, hướng lan.. - Nhồi máu cơ tim: trước đó hay có những cơn đau thắt ngực, lần này đau nhiều hơn, lan rộng và kéo dài hơn. 2.6. Do các bệnh khác: Hội chứng Raynaud: Là cơn rối loạn vận mạch xảy ra khi bệnh nhân tiếp xúc với lạnh. Biểu hiện ở các ngón tay và bàn tay, có thể ở ngón chân, bàn chân và mũi. Đau các ngón tay, tê buốt, tím tái gặp nhiều khi trời lạnh. Ngâm tay vào nước nóng giảm đau nhanh. Tĩnh mạch bị viêm, tắc, giãn sẽ có các triệu chứng: - Đau dọc đường đi của tĩnh mạch: đau như kiến bò, nặng chi hoặc đau dữ dội. - Phù chi : do tân dịch không lưu thông, áp lực keo của dịch khe tăng, phù. - Cảm giác nặng chi dưới : trong giãn tĩnh mạch. + Đau dây thần kinh liên sườn. Viêm màng phổi, viêm phổi trái.. Rối loạn chức năng trong bệnh của động mạch: Thường gặp trong các triệu chứng sau: - Tê các ngón tay, ngón chân, mất cảm giác: do co mạch. Có thể ngày đau càng tăng. 11
- Khập khiễng giãn cách: dấu đi cách hồi: đau cơ bắp chân, đi một đoạn ngắn lại nghỉ để bóp chân. 3. Khái niệm một số tiếng tin bất thường Nghe tim là phần quan trọng trong thăm khám tim. Nghe tim đòi hỏi sự phân tích các âm thu được từ ống nghe và sự hiểu bít cơ chế các hiện tượng đó về sinh lý bệnh cũng như vật lý. Vị trí nghe tim là những vị trí mà nơi đó sóng âm dội lại mạnh nhất lên thành ngực từ các van tim tương ứng. Vị trí nghe tim ở người bình thường như sau: - Ổ van 2 lá: mỏm tim – giao điểm đường giữa đòn trái và khoang liên sườn 4-5 - Ổ van 3 lá: vùng sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức - Ổ van động mạch phổi: khoang liên sườn 2 trái, cạnh bờ trái xương ức - Ổ van động mạch chủ: khoang liên sườn 2 phải, cạnh bờ phải xương ức Người bình thường sẽ nghe thấy tiếng T1 và T2 ứng với các chu chuyển tim. Trong trường hợp bệnh sẽ có thay đổi về cường độ, âm sắc, âm độ, những tiếng bất thường (tiếng phổi, tiếng rung, tiếng cọ) Tiếng T1 là tiếng đóng lại của van 2 lá và van 3 lá, tiếng T2 là tiếng đóng lại của van động mạch chủ và van động mạch phổi. PHẦN THAM KHẢO 1. Khám lâm sàng tim mạch Hỏi bệnh: - Khai thác triệu chứng cơ năng: + Các bệnh có liên quan đến tim mạch. + Các tật bệnh bẩm sinh. + Điều kiện ăn, ở, sinh hoạt, làm việc, thói quen… - Khám thực thể: + Tư thế bệnh nhân: nằm, ngồi… + Tư thế thày thuốc: phù hợp với bệnh nhân. Khám bệnh: Quan sát bệnh nhân: - Nhìn: + Có khó thở? có phù. + Da và niêm mạc có tím tái không? + Hình dạng lồng ngực, nhịp đập ở mỏm tim, tĩnh mạch cổ nổi , động mạch cổ nẩy, vùng thượng vị có nhịp tim đập. + Nhìn ngón tay, ngón chân có hình dùi trống, có móng tay cong mặt đồng hồ. - Sờ : + Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nằm nghiêng: Sờ mỏm tim đập đúng vị trí bình thường không? Tim to, tim thấp do suy tim, tim lệch do tràn dịch và tràn khí màng phổi. 12
+ Mỏm tim đập mạnh: hở van động mạch chủ hay xúc động. + Sờ có rung miu không: hẹp hở van 2 lá, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi. - Gõ tìm diện đục của tim: + Xác định vị trí, kích thước của tim. + Tìm mỏm tim: nhìn và sờ mỏm tim đập - Nghe tim + Đây là phương pháp quan trọng nhất để xác định tiếng tim bình thường hay tiếng tim bệnh lý. + Tư thế: nên nghe ở nhiều tư thế : ngồi, nằm ngửa, nằm nghiêng - Nghe ở 5 ổ van tim: + Ổ van 2 lá: ở mỏm tim, khoảng liên sườn 4-5 đường giữa trung đòn trái. + Ổ van 3 lá: ở sụn sườn 6 sát cạnh xương ức bên phải. + Ổ van động mạch chủ: một ổ ở liên sườn 2 sát bờ phải xương ức; một ổ ở liên sườn 3 sát bờ trái xương ức. + Ổ van động mạch phổi: Ở khoảng gian sườn 2 bên trái sát cạnh xương ức. Vị trí các ổ van tim ở trên nghe được trong trạng thái tim bình thường. Khi thay đổi khác vị trí là tim có thể bệnh lý. 2. Khám mạch máu 2.1. Khám động mạch: Nhìn: xem độ lớn của chi, sắc da, u phồng, mạch nảy, loét hoại tử do thiểu dưỡng, rụng lông chân, tay. Sờ: khảo sát nhiệt độ da, mạch đập, sần mạch,độ chắc. Nghe: nghe ở động mạch lớn và nông, tiếng thổi. Đo huyết áp động mạch: - Huyết áp nữ thường thấp hơn nam khoảng 5 mmHg. - Huyết áp trẻ em thấp hơn người lớn. - Người già thường tăng hơn người trẻ 10 -20 mmHg. - Tăng huyết áp hay gặp trong bệnh lý về thận, - Hạ huyết áp: hay gặp trong sốc, suy thượng thận, cơ thể suy mòn. Cơ địa huyết áp thấp. 2.2. Khám tĩnh mạch: Nhìn: Có thể thấy tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch ngoằn nghèo ở chân, tuần hoàn bàng hệ trong xơ gan. Sờ có thể phát hiện: Sờ thấy búi tĩnh mạch ở thừng tinh, chân. Có khi có rung miu do thông động tĩnh mạch. Đo huyết áp tĩnh mạch: Dùng kim của huyết áp kế tĩnh mạch chọc vào lòng tĩnh mạch để đo. Đọc kết quả áp lực bằng cmH2O 13
Ở tay: 8 - 10cmH2O; Ở chân: 10 – 20 cmH2O 3. Khám tim bằng cận lâm sàng 3.1. Chiếu X quang: Để xem hình thể, kích thước, vị trí cuống tim, sự co bóp và giãn nở của tim, hình thái động mạch chủ, động mạch phổi, nhu mô phổi, màng phổi, cử động của cơ hoành. 3.2. Chụp X quang tim, phổi: Lấy toàn bộ hình vị trí, kích thước của tim, phổi (tư thế thẳng và tư thế đứng nghiêng). Các cung bên phải: Cung trên là tĩnh mạch chủ. cung dưới là nhĩ phải. Các cung bên trái: Cung trên là quai động mạch chủ, cung dưới là tâm thất trái. 3.3. Điện tâm đồ (ECG). Là ghi lại hoạt động của tim trong quá trình khử cực và tái cực của các tế bào cơ tim. Phân tích các chuyển đạo của tim cho ta biết nhiều bệnh về tim: nhịp xoang, đều hay không đều, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phì đại thất… 3.4. Tâm thanh đồ: Giúp ta biết được tần suất co bóp của tim và phát hiện nhiều bệnh lý của tim. 3.5. Thông tim: Để chẩn đoán các bệnh lý của tim… 3.6. Siêu âm tim: Để chẩn đoán tim to, dày thất, tình trạng van tim… 4. Một số hội chứng thường gặp Hẹp van 2 lá: - Sờ rung miu tâm trương ở mỏm tim, động mạch phổi T2 vang và tách đôi. - X. quang: Nhĩ trái to, nhìn nghiêng thấy thực quản bị chèn ép do nhĩ trái đè vào. - Cung giữa trái phình to do tăng áp động mạch phổi. Rốn phổi đậm. Hở van 2 lá: - Nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim, lan ra nách, không thay đổi tư thế. - Sờ : rung miu tâm thu. - Xquang: cung dưới thất trái to - mỏm tim chúc xuống. Hở van động mạch chủ: Biểu hiện gồm các triệu chứng điển hình - Mỏm tim đập mạnh, diện đục của tim to ra. - Tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ và ở huyệt Erb-botkin lan dọc xương ức và xuống mỏm tim. - Mạch nảy mạnh ở động mạch cổ, mạch gật gù theo nhịp đập của tim. - Nghe động mạch đùi có tiếng thổi đôi. - Móng tay nhấp nháy, HA tối đa tăng, tối thiểu giảm. - X.quang: tim bóp mạnh, cung dưới trái to, mỏm tim chúc xuống. Hẹp van động mạch chủ: 14
- Sờ có rung miu ở ổ van động mạch chủ. - Nghe: tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ, lan lên xương đòn phải. - X.quang: tâm thất trái to. 5. Suy tim Suy tim là biểu hiện cơ tim giảm khả năng co bóp, giảm nhu cầu cung cấp máu cho cơ thể. Suy tim trái: làm ứ máu ở thất trái, làm tăng công thất trái như: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim. - Triệu chứng cơ năng: + Khó thở: ít, tăng các thể từ nhẹ đến nặng. + Ho: có khi khạc đàm dính máu (OAP). → Mệt là triệu chứng trung thành của suy tim - Triệu chứng thực thể: + Nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ, mờ. + Có thể có tiếng ngựa phi thất trái, tiếng thổi tâm thu vì hở van 2 lá. + Huyết áp thấp nhất là tối đa. + X. quang: tim trái to, phổi mờ, rốn phổi đậm. Suy tim toàn bộ. - Các nguyên nhân: + Gây ra do suy tim phải và suy tim trái gây nên suy tim toàn bộ. + Thấp tim : làm viêm cơ tim, màng tim. Thoái hóa cơ tim. Thiếu máu nặng cơ tim. + Thiếu vitamin B1, bệnh cường giáp trạng… - Triệu chứng lâm sàng: + Khó thở thường xuyên, phù toàn thân và nội tạng. + Phổi: có nhiều ran ướt, mạch nhanh và yếu + Huyết áp tối đa giảm, tối thiểu tăng. Áp lực tĩnh mạch tăng. + X.quang: tim to toàn bộ KẾT LUẬN Khai thác triệu chứng cơ năng và khám thực thể tim mạch là một việc làm rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Để có được kỹ năng này tốt thì sinh viên cần phải có kiến thức về giải phẫu, sinh lý học và bệnh học. Thực tập lâm sàng, hỏi bệnh thường xuyên theo đúng trình tự, chi tiết hóa các tính chất của từng triệu chứng và khả năng giao tiếp, khả năng tập luyện thực hành sẽ giúp học sinh có kiến thức, kỹ năng tốt trong khám bệnh tim bệnh về tim mạch. 15
Bài 2: TĂNG HUYẾT ÁP Mục tiêu: 1. Về kiến thức Mô tả được các nguyên nhân, cơ chế sinh lý bệnh, triệu chứng của bệnh tăng huyết áp Phân tích các yếu tố gây tăng huyết áp và hậu quả của tăng huyết áp; Trình bày được mục tiêu, nguyên tắc và các phương pháp điều trị tăng huyết áp. 2. Về kỹ năng Nhận định sơ bộ các triệu chứng biểu hiện bệnh lý tim mạch trên lâm sàng; Thực hiện chẩn đoán sơ bộ về tăng huyết áp, huyết áp thấp, huyết áp kẹp và huyết áp tăng kịch phát; Xử trí sơ bộ các bệnh lý tăng huyết áp ở tuyến y tế cơ sở. Hướng dẫn người dân về cách phòng và hạn chế biến chứng bệnh tăng huyết áp. 3. Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: Làm việc độc lập, kết hợp sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lý tim mạch và hướng dẫn cộng đồng sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Nội dung: 1. Đại cương Tăng huyết áp (THA) là chỉ sự tăng huyết áp trường diễn của áp lực động mạch. Áp lực càng tăng thì bệnh càng nặng và tử vong tim mạch càng lớn. Có từ 15 – 20% người lớn ở các nước công nghiệp phát triển tăng huyết á, ở Việt Nam từ 6 - 12% số người tăng huyết áp. Theo tổ chức Y tế Thế giới, huyết áp được gọi là tăng khi huyết áp > 140/90 mmHg. Huyết áp trung bình của người Việt Nam là: Tối đa 90 – 140 mmHg; tối thiểu 60 – 90 mmHg. Tăng huyết áp có thể chia ra làm ba loại: - Tăng huyết áp thường xuyên: có thể phân biệt tăng huyết áp lành tính và tăng huyết áp ác tính. - Tăng huyết áp cơn: Trên cơ sở huyết áp bình thường hay gần bình thường thì có những cơn tăng vọt, lúc này dễ gây tai biến. - Tăng huyết áp dao động: Huyết áp có thể lúc tăng hay lúc giảm Huyết áp động mạch không cố định mà thay đổi trong ngày (đêm thấp hơn ngày, người già cao hơn người trẻ, nữ thấp hơn nam. 1.1. Nguyên tắc khi đo huyết áp - Trước khi đo: + Nằm nghỉ thoải mái trong 5 – 15 phút. 16
+ Không uống cà phê trước khi đo 60 phút. + Không hút thuốc lá trước khi đo 15 phút. + Không uống thuốc có tác dụng cường giao cảm. + Tư thế của bệnh nhân: nằm hoặc ngồi (tay ngang tim) - Đo cả 2 tay đối với người: + Người > 65 tuổi. + Người bị bệnh đái tháo đường. + Người đang điều trị bệnh tăng huyết áp. 1.2. Nhóm yếu tố nguy cơ tăng huyết áp - Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi - Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường - Ăn mặn, ít calci & Kali - Người béo phì, rối loạn chuyển hóa Lipid - Người nghiện rượu, thuốc lá - Stress kéo dài. - Người thiếu vận động. - Yếu tố di truyền. 1.3. Các yếu tố thuận lợi yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tăng huyết áp - Yếu tố gia đình . - Yếu tố tâm lý – yếu tố xã hội. - Yếu tố ăn uống. - Yếu tố về giới tính. - Tình trạng béo phì. 2. Nguyên nhân 2.1. Tăng huyết áp thứ phát: (Chiếm 5 – 10%) Nguyên nhân tại thận: Viêm cầu thận cấp hoặc mạn tính, suy thận, thận đa nang, ứ nước bể thận. U thận tăng tiết renin, hẹp động mạch thận. Nguyên nhân bệnh nội tiết: Cường Aldosteron tiên phát (hội chứng Conn). Hội chứng Cushing, U tủy thượng thận, cường giáp.. Nguyên nhân khác: Do thuốc (Corticoide; hormone ngừa thai và các thuốc khác); Thai nghén: trạng thái nhiễm độc thai nghén;… 2.2. Tăng huyết áp vô căn hay nguyên phát: (Chiếm > 90%) Định nghĩa: tăng huyết áp không có nguyên nhân thực thể rõ ràng gọi là bệnh tăng huyết áp vô căn (nguyên phát). Tăng huyết áp nguyên phát gồm các yếu tố thuận lợi sau: 17
Người nghiện thuốc lá, thuốc lào. Nghiện rượu, bia. Rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh tiểu đường, tuổi > 60, phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh. Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm, béo phì, ít hoạt động, sang chấn tinh thần… Do bệnh tim mạch, nhiễm độc thai nghén, toan hô hấp.. 2.3. Cơ chế bệnh sinh Huyết áp động mạch được tính theo công thức Huyết áp = cung lượng tim x sức cản ngoại vi Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hai yếu tố tăng sẽ làm cho huyết áp tăng cao. Cung lượng tim phụ thuộc vào khối lượng máu lưu thông và hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, còn sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng co mạch. Các yếu tố gây tăng huyết áp: - Vai trò của hệ Renine – Angiotensine và Aldosterol (RAA) - Vai trò của hệ thần kinh - Vai trò của Natri - Vai trò của thành mạch - Vai trò của các yếu tố khác như yếu tố gia đình 3. Phân độ giai đoạn tăng huyết áp 3.1. Giai đoạn 1: Có tăng huyết áp nhưng không có bất kỳ một biểu hiện thực thể hay co năng nào. 3.2. Giai đoạn II: Huyết áp tăng và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dày thất trái: phát hiện trên lâm sàng, Xquang, ECG, ECHO. - Hẹp lan tỏa hay từng ổ các áp lực ở võng mạc. - Protein niệu hoặc tăng nhẹ Creatinin máu. 3.3. Giai đoạn III: Tăng huyết áp và có triệu chứng cơ năng, thực thể theo sau một thương tổn gây nên do bệnh tăng huyết áp ở nhiều phủ tạng khác nhau: - Tim: Dấu hiệu suy tim trái - Não: Xuất huyết não, tiểu não hay thân não. Thường xuất hiện nặng hơn khi có tăng huyết áp đột ngột (nhứt đầu, phù não). - Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết với có hay không có phù gai thị. Các biểu hiện khác không đặc hiệu, không rõ nét của tăng huyết áp: - Cơn đau thắt ngực. - Nhồi máu tĩnh mạch trong não. - Thận: Suy thận ở nhiều mức độ. 18
Ngoài ra một số tài liệu cho biết, đánh giá cao huyết áp theo soi đáy mắt, có 4 giai đoạn: - Giai đoạn I: Động mạch xơ cứng và bong. - Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp, có dấu hiệu bắt chéo, dấu hiệu Gunm. - Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc - Giai đoạn IV: Phù lan tỏa gai thị mắt Phân loại huyết áp theo JNC. VII-2002 Huyết áp tâm thu / Huyết áp tâm trương: - Bình thường: < 120 mmHg / < 80 mmHg - Tiền tăng huyết áp: 120 - 139 mmHg / hoặc 80 – 89 mmHg - Giai đoạn của tăng huyết áp: + Giai đoạn 1: 140 – 159 mmHg / hoặc 90 – 99 mmHg + Giai đoạn 2: >= 160 Hoặc / > =100 mmHg. + Giai đoạn 3: > 180 mmHg/ 110 mmHg. Phân loại tăng huyết áp (Theo hội tim mạch Việt nam- 2008) Phân loại HA tâm thu HA tâm trương HA tối ưu < 120 mmHg < 80 mmHg HA binh thường < 130 mmHg < 85 mmHg HA bình thường cao 130 – 138 mmHg 85 – 89 mmHg Tăng HA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 mmHg 90 – 99 mmHg Tăng Ha độ 2 (trung bình) 160 – 179 mmHg 100 – 109 mmHg Tăng HA độ 3 (nặng) > 180 mmHg > 110 mmHg Tăng HA tâm thu đơn độc > 140 mmHg < 90 mmHg 4. Triệu chứng 4.1. Triệu chứng chức năng Có khi không có biểu hiện gì. Đa số có triệu chứng: - Nhức đầu từng cơn hay liên tục ở vùng gáy, hai bên thái dương, hai nhãn cầu và ở gốc mũi. - Hay ù tai, tiểu đêm, nảy đom đóm mắt, có cảm giác ruồi bay trước mặt, giảm trí nhớ, hay quên. - Có thể là: Nhức đầu, đau ngực, nhìn mờ, buồn nôn 19
4.2. Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là đo huyết áp thấy các chỉ số cao cả hai chỉ số hoặc chỉ cao một chỉ số. Khám tim có thể thấy tiếng T2 đập mạnh ở ổ van động mạch chủ. Mạch: có khi sờ thấy mạch cứng, ngoằn nghèo thường thấy ở động mạch thái dương, động mạch Tăng HA thể ác tính: - Chỉ số HA rất cao: ≥ 200/110 mmHg … - Đau đầu dữ dội, tổn thương đáy mắt nặng. - Sụt cân, rối loạn tiêu hóa. → Tiến triển nhanh: gây tai biến ở não và tim. 4.3. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh tăng huyết áp - ECG: có dấu hiệu của dày thất trái - Cholesterol máu tăng, - Creatinine máu tăng. - Ure trong máu tăng… 5. Tiến triển và biến chứng Phần lớn các trường hợp tăng huyết áp tiến triển chậm qua nhiều năm, nhiều giai đoạn như một bệnh mạn tính. Bệnh có thể tiến triển qua hai mức độ: - Nhẹ: Nếu huyết áp không cao lắm ở người già, không xảy ra biến chứng. - Nặng: Nếu HA tâm trương > 130 mmHg ở người trẻ thì biến chứng xảy ra nhiều, dồn dập. Những biến chứng thường gặp: - Ở mắt: Gây phù gai thị, xuất huyết hoặc chảy máu võng mạc làm giảm, mất thị lực. - Ở não: Gây tai biến mạch máu não thể hiện dưới hai hình thức: nhũn não, xuất huyết não. Đầu tiên bệnh nhân có rối lạn tri giác thoáng qua, nhức đầu dữ dội, bệnh não do tăng huyết áp thường có huyết áp tăng rất cao. - Ở tim: Suy tim và thiếu máu cơ tim là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong của bệnh nhân cao huyết áp. Suy tim trái, suy tim toàn bộ, hen tim, phù phổi cấp. Cơn đau thắt ngực. Nhồi máu cơ tim. Bóc tách động mạch chủ - Ở thận: Biến chứng thận là sơ cứng sớm và nhanh các mạch máu thận. Giai đoạn tiến triển làm thiếu máu thận dữ dội sẽ làm tăng Renine và Angiotensine II, hậu quả là tăng Adosterol. - Mạch máu: Biến chứng hiếm gặp nhưng nặng nề là phình động mạch chủ bóc tách. 6. Các thay đổi sinh lý liên quan tăng huyết áp ở người cao tuổi Thành động mạch bị xơ vữa. Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất. Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm. Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và bê ta adrenergic. Rối loạn chức năng nội mạch. Giảm thải trừ muối và nước tại thận. 20