Giáo trình Bệnh học nội khoa Tập 2 (Phần 2)

Chia sẻ: Tu Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:95

Thêm vào BST

Báo xấu

682
lượt xem 119
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương ở tiểu cầu thận tiến triển dẫn đến suy thận mạn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến và có khả năng xảy ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Nếu được phát hiện sớm và điều tư đúng thì có thể hạn chế được quá trình tiến triển của bệnh và hạn chế được những biến chứng có thể xảy ra. Định nghĩa Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển từ từ kéo dài nhiều năm có biểu...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học nội khoa Tập 2 (Phần 2)

VIÊM CẦU THẬN MẠN 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương ở tiểu cầu thận tiến triển dẫn đến suy thận mạn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến và có khả năng xảy ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Nếu được phát hiện sớm và điều tư đúng thì có thể hạn chế được quá trình tiến triển của bệnh và hạn chế được những biến chứng có thể xảy ra. 1.1. Định nghĩa Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển từ từ kéo dài nhiều năm có biểu hiện lâm sàng có thể có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu, cao huyết áp nhưng cũng có thể chỉ có hồng cầu niệu, Protein niệu đơn độc. Cuối cùng dẫn đến suy thận mạn với các triệu chứng: - Có sự bất thường trong nước tiểu kéo dài (hồng cầu niệu và trụ niệu) - Suy giảm chức năng thận từ từ 1.2. Đặc điểm dịch tễ - Viêm cầu thận mạn là một bệnh gặp tương đối phổ biến ở cộng đồng. Theo thống kê của PGS Trần Văn Chất và BS. Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh viêm cầu thận mạn chiếm 31,5% trong đó lứa tuổi hay gặp là 16-44 tuổi chiếm 88,32%. Như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động nên ảnh hưởng sức lao động ở cộng đồng. Cũng theo 2 tác giả trên thì bệnh không có sự liên quan đến giới và vùng địa dư. Điều trị chủ yếu là bảo tồn, cần có kế hoạch phát hiện sớm các trường hợp viêm cầu thận mạn trong cộng đồng, cố gắng tránh các yếu tố gây giai đoạn cấp đặc biệt là nhiễm trùng để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. 2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH - Do viêm cầu thận cấp (10- 20%) - Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư - Do các bệnh toàn thể như Lupus, bệnh hệ thống như ban dạng thấp... Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường... - Bệnh cầu thận di truyền. - Không rõ nguyên nhân. Ngoại trừ bệnh cầu thận nguyên phát với tổn thương tối thiểu hầu hết các bệnh ở cầu thận đều dẫn đến viêm cầu thận mạn. Do đó việc phát hiện sớm và phòng ngừa các nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp, cải thiện môi trường và sức khỏe ở cộng đồng và giải quyết tết các bệnh nhiễm trùng có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phòng bệnh và làm chậm sự tiến triển của viêm cầu thận mạn, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. 43
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1. Protein niệu Từ 2 - 3g/24h trong giai đoạn viêm cầu thận mạn tiềm tàng thì có thể ít hơn. Nếu tăng trên 3,5g/24h là biểu hiện có hội chứng thận hư. 3.2. Phù Phù trắng, mềm, ấn lõm, có khi chỉ nặng ở mí mắt, giai đoạn tiềm tàng phù không rõ rệt. Nếu có hội chứng thận hư thì phù to toàn thân có thể tràn dịch các màng. Đái ít lượng nước tiểu thay đổi tuỳ từng bệnh nhân và từng giai đoạn của bệnh. 3.3. Cao huyết áp Ở giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ tỷ lệ bệnh nhân cao huyết áp thấp. Khi suy thận giai đoạn III, IV thì tỷ lệ trên 80% có cao huyết áp 3.4. Hồng cầu niệu Thường có, ít khi có đái máu đại thể 3.5. Trụ niệu, trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hạt, khi có suy thận thường có trụ to 3.6. Thiếu máu Thường gặp khi có suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nặng. Hồng cầu, huyết sắc tố giảm khi có suy thận, thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc rất khó hồi phục. 3.7. Các triệu chứng biểu hiện hội chứng mê máu cao: (Khi đã có suy thận rõ) Nôn, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, có biểu hiện ở tim mạch, thần kinh các biểu hiện của lâm sàng toan máu: (Thở sâu, rối loạn kiểu thở) và nặng nhất là hôn mê do mê máu tăng cao. 3.8. X quang Bóng thận teo nhỏ đều hai bên ở giai đoạn đã có suy thận. Khi chưa có suy thận nếu chụp UIV thì thấy hình ảnh đài bể thận bình thường. 3.9. Siêu âm thận Kích thước thận bình thường khi chưa có suy thận. Thận teo nhỏ đều hai bên khi có suy thận. Mức độ teo nhỏ tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của suy thận và tuỳ vào nguyên nhân khởi đầu. 3.10. Sinh thiết thận Trong giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ độ 1,2 có thể tiến hành sinh thiết thận. Qua sinh thiết thận sẽ cho biết loại tổn thương mô bệnh học. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào: - Phù. 44
- Protein niệu. - Hồng cầu niệu. - Trụ niệu. - Cao huyết áp. - Urê máu. - Creatinin máu tăng. - Hình ảnh X quang chụp thận. - Tuy nhiên trong giai đoạn tiềm tàng để chẩn đoán xác định phải sinh thiết thận 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm thận bể thận mạn tính. Trong viêm thận bể thận mạn bệnh nhân thường có tiền sử viêm nhiễm tiết niệu, sỏi thận - tiết niệu nhưng không có phù, Protein niệu thấp, ít khi quá lg/24h, bạch cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu. Nếu có trụ thì là trụ bạch cầu. Hai thận to nhỏ không đều, bờ thận thường gồ ghề, đài thận bể thận có thể giãn rộng (chụp UIV). - Xơ mạch thận lành tính (tức là bệnh cao huyết áp) trong viêm cầu thận mạn, Protein niệu thường xuất hiện trước khi có cao huyết áp hoặc cùng một lúc. Trong bệnh cao huyết áp protein niệu nếu có thì xuất hiện muộn và số lượng ít. - Xơ mạch thận ác tính (cao huyết áp ác tính) trong viêm cầu thận mạn kéo dài, hai thận thường teo nhỏ và có thiếu máu, trong cao huyết áp ác tính hai thận không teo nhỏ, bệnh thường tiến triển nhanh, suy thận nặng nhưng không có thiếu máu nặng. - Protein niệu lành tính trường hợp này protein niệu thường chỉ có từng lúc, không thường xuyên, không bao giờ dẫn đến suy thận như viêm cầu thận mạn. - Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn ở họng và da, sau đó xuất hiện phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm hoặc chụp thận nếu hai thận nhỏ hơn bình thường là viêm cầu thận mạn. - Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn ở họng và da, sau đó xuất hiện phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp, urê máu và creatínin máu tàng. Chẩn đoán xác định bằng chụp thận hoặc siêu âm thận, thấy thận nhỏ hơn bình thường là viêm cầu thận mạn. 4.3. Chẩn đoán thể - Thể tiềm tàng: Dựa vào bệnh nhân có tiền sử bệnh cầu thận, xét nghiệm có hồng cầu niệu, trụ niệu kéo dài. Chẩn đoán chắc chắn dựa vào sinh thiết thận. - Đợt cấp của viêm cầu thận mạn: Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận mạn và có các yếu tố thuận lợi như: + Cao huyết áp ác tính 45
+ Có các đợt nhiễm khuẩn + Có thai... Viêm cầu thận mạn là một bệnh mạn tính do các bệnh tại cầu thận tiến triển, kéo dài hàng tháng, đến hàng năm. Việc phát hiện ra sớm dựa vào bệnh nhân đã bị bệnh cầu thận nhưng có hồng cầu niệu và protein niệu kéo dài và xuất hiện thêm các triệu chứng: phù, cao huyết áp, thiếu máu nên rất dễ phát hiện sớm ở cộng đồng. 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều trị triệu chứng và biến chứng - Nghỉ ngơi, ăn nhạt và dùng lợi tiểu khi có phù và cao huyết áp. - Khi huyết áp cao thì: + Ăn nhạt, hạn chế nước đưa vào. Khi có suy thận cần hạn chế protid trong khẩu phần thức ăn. + Lợi tiểu: Lasix 40mg x 1 viên/24h. Có thể cho liều cao hơn nếu vẫn còn phù. + Thuốc hạ áp các nhóm thuốc đều dùng được. Khi có suy tim thì không dùng thuốc chẹn β giao cảm. Niphedipin 20mg x l - 2 viên/24h Coversyl 40mg x 1-2 viên/24.... Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với nhóm ức chế men chuyển có thể giúp bảo vệ nhu mô thận lâu dài - Cho kháng sinh khi có đợt viêm nhiễm: Cần cho dùng các kháng sinh thích hợp, tránh các kháng sinh độc cho thận, dùng kéo dài từ 7 - 14 ngày. Đối với viêm họng thì tốt nhất là Penicilhn hoặc Ampicihn 5.2. Điều trị bệnh chính như Bệnh toàn thể, hệ thống, chuyển hóa: Lupus ban đỏ hệ thống hoặc đái tháo đường... 5.3. Điều trị bệnh phối hợp như Hội chứng thận hư (nếu có). 6. PHÒNG BỆNH 6.1. Phòng bệnh viêm cầu thận cấp Phòng viêm họng và chống các ổ nhiễm trùng ở da. 6.2. Phát hiện sớm bệnh bằng cách xét nghiệm định kỳ nước tiểu ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận 6.3. Phòng và điều trị các yếu tố gây viêm cầu thận mạn nặng thêm - Điều trị cao huyết áp nếu có - Điều trị các ổ nhiễm khuẩn nếu có 46
- Hạn chế không nên có thai ở những bệnh nhân viêm cầu thận mạn - Hạn chế đạm khi bệnh nhân có biểu hiện suy thận - Không dùng thuốc độc với thận Viêm cầu thận mạn là bệnh hay gặp, việc điều trị viêm cầu thận mạn mục đích chính là điều trị bảo tồn, phòng các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự tiến triển nhanh của bệnh là vấn đề hết sức quan trọng trong quá trình kéo dài cuộc sống của người bệnh. SUY THẬN MẠN 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Suy thận mạn là hậu quả các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn. Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, năm, hậu quả của sự xơ hóa các Nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơphiprotein máu. Đặc trưng của suy thận mạn là: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài. - Mức lọc cầu thận giảm - Nitơphiprotein máu tăng cao dần. - Kết thúc trong hội chứng mê máu cao. 1.2. Đặc điểm dịch tễ Suy thận mạn là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận tiết niệu. Theo thống kê của PGS Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) tại Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì suy thận mạn chiếm 40,4% và không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ. Riêng độ tuổi 16 - 24 thì thấy nam nhiều hơn nữ. Không thấy có sự khác biệt giữa các vùng, địa dư, lứa tuổi hay gặp là lứa tuổi lao động từ 16 - 54 tuổi nên ảnh hưởng rất nhiều tới sức khỏe của cộng đồng. 1.3. Những yếu tố làm bệnh nặng thêm Suy thận mạn là một bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm có những yếu tố làm thúc đẩy quá trình suy thận: - Cao huyết áp - Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa, mất nước - Tắc đường dẫn niệu - Ăn quá nhiều protid - Dùng thuốc độc với thận - Rối loạn nước điện giải: ỉa chảy mất nước, dùng Lasix quá nhiều... 47
Nên việc làm giảm các yếu tố nguy cơ trên sẽ có ý nghĩa kéo dài quá trình suy thận làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. 2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn. 2.1. Bệnh viêm cầu thận mạn: thường hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 40% - Do viêm cầu thận cấp dẫn đến - Do viêm cầu thận ở những bệnh nhân có bệnh chuyển hóa, hệ thống - Do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư 2.2. Bệnh viêm thận, bể thận mạn Chiếm tỷ lệ khoảng 30% 2.3. Bệnh viêm thận kẽ Thường do dùng thuốc giảm đau lâu dài, hoặc do tăng acid uric, tăng calci máu 2.4. Bệnh mạch thận - Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính - Huyết khối vi mạch thận - Viêm nút quanh động mạch - Tắc tĩnh mạch thận 2.5. Bệnh thận bẩm sinh (di truyền hoặc không di truyền) - Thận đa nang - Loạn sản thận - Hội chứng Alport - Bệnh thận chuyển hóa Qua trên thấy nguyên nhân hay gặp là bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể thận mạnh do đó việc khai thác tiền sử của bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân nói trên để điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy thận mạn. 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN Mặc dầu tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận thì các Nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm bảo nguyên vẹn bởi các Nephron nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng Nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ để duy trì sự hằng định của nội môi thì bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn. 3.1. Triệu chứng lâm sàng 3.1.1. Phù 48
- Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim. - Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước. 3.1.2. Thiếu máu - Thường gặp, nặng nhẹ tuy theo giai đoạn, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp mê máu cao do các nguyên nhân cấp tính. - Thiếu máu đa số là bình sắc hình thể kích thước bình thường có khi có hồng cầu to nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán khi đến khám vì thiếu máu. - Thiếu máu rất khó hồi phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietin là yếu tố cần thiết để được hóa tiền hồng cầu. 3.1.3. Tăng huyết áp - Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong. 3.1.4. Suy tim - Khi xuất hiện thường đã muộn vì thường do giữ muối, nước và tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn. 3.1.5. Viêm ngoại tâm mạc - Tiếng cọ màng tim là một biểu hiện giai đoạn cuối cùng của suy thận mạn và là dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1 - 4 ngày nếu không được lọc máu hoặc điều trị tích cực. 3.1.6. Nôn, ỉa chảy - Triệu chứng tiêu hóa của suy thận mạn ở giai đoạn đầu thường là chán ăn, ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy. Có khi có xuất huyết tiêu hóa, có loét hoặc không loét. 3.1.7. Xuất huyết - Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da là thường gặp. Có trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì me máu sẽ tăng lên rất nhanh. 3.1.8. Ngứa Là một biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci trong da. Đây là triệu chứng gợi ý của cường cận giáp trạng thứ phát. 49
3.1.9. Chuột rút - Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm nghi và calci máu. 3.1.10. Viêm thần kinh ngoại vi - Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm. Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò. Các triệu chứng này rất khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận. 3.1. 11. Hôn mê - Hôn mê do mê máu tăng cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của suy thận mạn. Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có rối loạn tâm thần. Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, do đó dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán được bệnh suy thận mạn. 3.2. Biểu hiện cận lâm sàng 3.2.1. Mức lọc cầu thận giảm - Càng giảm nhiều suy thận càng nặng 3.2.2. Nitơphiprotein tăng cao - Urê máu trên 50mg% là bắt đầu tăng - Creatinin máu l, 5mg% là tăng rõ - Acid ước cũng tăng - Urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể (nhiễm khuẩn, xuất huyết, mất máu thường tăng nhanh). - U rê máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần. - U rê máu tăng nhiều và creatinin máu tăng ít là biểu hiện tăng mê ngoài thận 3.2.3. Natri máu thường giảm Kali máu bình thường hoặc giảm. Khi kali máu cao có biểu hiện đợt cấp có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu. 3.2.4. pH máu giảm Suy thận giai đoạn III - IV, pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm giảm. 3.2.5. Calci máu giảm Phospho máu tăng Có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát. 3.2.6. Protein niệu Ở suy thận mạn giai đoạn III-IV bao giờ cũng có nhưng không cao. Nếu là viêm thận bể thận thì chỉ dưới lg/24h, nếu là viêm cầu thận mạn thì khoảng 2 đến 3g/24h. 3.2.7. Hồng cầu niệu Nếu có đái máu thì phải nghĩ đến sỏi tiết niệu trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu. 50
3.2.8. Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu Trường hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn có khi có đái mủ. 3.2.9. Trụ niệu Có trụ hạt hoặc trụ trong là dấu hiệu của suy thận mạn. 3.2.10. Urê niệu Suy thận càng nặng mê niệu càng thấp, ở giai đoạn cuối chỉ đào thải được 64g/24h. 3.2. 11. Thể tích nước tiểu Giai đoạn đầu nước tiểu nhiều 2-3 lít/24h, đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn, suy thận mạn nặng nước tiểu vẫn được 500-800ml/24h. Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định Suy thận mạn do bệnh cầu thận: + Có tiền sử phù + Phù - cao huyết áp - thiếu máu + U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm. + Protein niệu 2 - 3g/24h. - Suy thận mạn do bệnh viêm thận bể thận mạn: + Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu + Cao huyết áp - thiếu máu. + U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm. + Protein niệu có nhưng ít không quá lg/24h. + Bạch cầu niệu bao giờ cũng có, vi khuẩn niệu có thể có hoặc không. Ở tuyến cơ sở có thể dựa vào các triệu chứng trên để nghĩ đến bệnh nhân bị suy thận mạn và nếu có điều kiện thì làm các xét nghiệm mê máu, creatinin máu để chẩn đoán xác định. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Đợt cấp của suy thận mạn dựa vào: + Tiền sử + Tỷ lệ urê máu / creatinin máu >40 + Mức độ thiếu máu tương xứng mức độ suy thận 4.3 Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn Mức lọc cầu Creatinin máu Lâm sàng Suy thận mạn thận (ml/phút) µmol/1 mg/dl 51
Bình thường 120 70-106 0,8-1,2 Bình thường I 60-41 < 130 < 1,5 Gần bình thường II 40-21 130-299 1,5-3,4 Gần bình thường thiếu máu nhẹ IIIa 20-11 300-499 3, -5,9 Chán ăn - thiếu máu vừa IIIb 10-05 500-900 6,0-10 Chán ăn - thiếu máu nặng, bắt đầu chỉ định lọc máu IV 900 > 10 Hội chứng urê máu cao, lọc máu là bắt buộc Dựa vào triệu chứng lâm sàng: thiếu máu và cảm giác ăn ở tuyến cơ sở có thể chẩn đoán sớm được giai đoạn của suy thận mạn để ra quyết định điều trị sớm. 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều trị bảo tồn 5.1.1. Chống các yếu tố gây nặng bệnh - Cao huyết áp - Nhiễm khuẩn (không dùng các thuốc kháng sinh độc với thận) - Điều chỉnh nước và điện giải - Không dùng thuốc độc cho thận 5.1.2. Tránh các sai sót thường mắc phải - Dùng lợi tiểu không đúng: Dùng Lasix gây mất nước, Hypothiazid gây giảm mức lọc cầu thận. - Ăn nhạt quá mức kéo dài không cần thiết gây giảm natri máu - Dùng thuốc độc cho thận gây giảm mức lọc cầu thận: Gentamycin, Kanamycin... - Dùng thuốc quá liều so với chức năng thận: Ví dụ: Digitoxin dễ gây loạn nhịp tim ở những bệnh nhân suy thận, mặc dù liều không cao so với người bình thường. 5.1.3. Điều trị theo giai đoạn - Suy thận giai đoạn 1 và 2 +Ăn ít đạm hơn bình thường. + Điều chỉnh huyết áp: Aldomet 250mg x 2-4viên/24h, có thể dùng Propranolol, Nifedipin... + ăn nhạt nếu có phù và cao huyết áp + Lợi tiểu nếu có phù và tăng huyết áp - Suy thận giai đoạn III: + Chế độ ăn là biện pháp chủ đạo để hạn chế mê máu tăng, protid = 0, 5kg/24h, đảm bảo vitamin, tăng cầm bằng bột ít đạm. Đảm bảo các acid quan 52
bằng trứng, sữa trong thức ăn. ở cuối giai đoạn 3 chỉ nên cho với một người sống: 20g protid đảm bảo 1800 - 2000 calo/24h. + Muối: ăn nhạt khi có phù, cao huyết áp. + Nước: chỉ uống bằng lượng nước tiểu 24h + Kali: giai đoạn đầu thường không tăng kim máu, ở cuối giai đoạn 3 có thể tăng kim máu nên hạn chế các rau quả và thức ăn có nhiều khu. + Calci: cho vitamin D và calci khi có calci máu giảm + Kiềm: cho khi có toan máu + Trợ tim: không dùng kéo dài, giảm liều lượng khi có suy thận nặng + Chống thiếu máu: có thể truyền máu, khối hồng cầu cho viên sắt, Erythropoietin - Suy thận giai đoạn IV + Lọc máu ngoài cơ thể là chỉ định bắt buộc, có điều kiện thì ghép thận 5.2. Lọc máu ngoài thận - Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV - Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb - Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn và kéo dài nhiều năm. Điều trị rất phức tạp và ít kết quả, có nhiều biến chứng nặng nề nên cần phải sớm phát hiện và điều trị sớm các bệnh tiết niệu để phòng dẫn đến suy thận mạn VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP, MẠN 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Viêm đài bể thận là nhiễm khuẩn ở tổ chức kẽ của thận nguyên nhân do vi khuẩn. Ở giai đoạn cấp của bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn nếu được loại bỏ nguy cơ và nguyên nhân gây bệnh. Nếu bị tái phát nhiều lần sẽ chuyển thành mạn, và hậu quả cuối cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn. Bệnh nhân có thể tử vong do biến chứng suy thận mạn, do đó nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và triệt để bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. 1.2. Đặc điểm dịch tễ Viêm đài bể thận cấp và mạn là một bệnh gặp nhiều ở nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhất là lứa tuổi lao động và hoạt động sinh dục nhiều. Nữ giới có sự liên quan với tình trạng có thai. Theo J.Conte khi nghiên cứu ở cộng đồng bệnh chiếm tỷ lệ 10% dân số. Tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai (1997- 2000) có 17% bệnh nhân bị suy thận là nguyên nhân do viêm đài bể thận mạn (PGS. Trần Văn Chất). Trong đó nhóm nguyên nhân do sỏi chiếm 27% và nhiều thống kê cho thấy viêm đài bể thận mạn là nguyên nhân đứng 53
hàng thứ hai dẫn đến suy thận. Qua trên ta thấy viêm đài bể thận mạn là bệnh hay gặp có nguy cơ dẫn đến suy thận do đó việc tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng những nguy cơ gây bệnh sẽ giảm bớt tỷ lệ mắc bệnh. 2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1. Nguyên nhân 2.1.1. Nguyên nhân do vi khuẩn - Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90% các trường hợp: + E. Coli: 60-70% + Klebsiella: 20% (15-20%) + Proteus mirabilis: 15% (l0-15%) + Enterobacter: 5- 10% + Và một số vi khuẩn Gram (-) khác. - Vi khuẩn Gram (+) chiếm < 10% + Enterocoque: 2% + Staphylocoque: 1% + Các vi khuẩn khác: 3-4%. 2.1.2. Nguyên nhân thuận lợi Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng. Vì vậy viêm đài bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu thường rất dai dẳng và nặng. - Các nguyên nhân thường gặp là: + Sỏi thận tiết niệu + U thận tiết niệu + U bên ngoài đè ép vào niệu quản + U tuyến tiền hệt + Dị dạng thận, niệu quản - Các nguyên nhân khác: + Thận đa nang + Thai nghén + Đái tháo đường Cần khám toàn diện, chụp thận không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, UPR để phát hiện các nguyên nhân thuận lợi điều trị triệt để tránh tiến triển bệnh nặng thêm. 2.2. Cơ chế bệnh sinh Chủ yếu là đường ngược dòng có thể là nhiễm khuẩn ngẫu nhiên. Ở nữ tỷ lệ 54
thường cao hơn, ở nam tỷ lệ thường ít gặp hơn do đường niệu đạo dài, hẹp hơn, ở xa lỗ hậu môn hơn. Chất tiết của tuyến tiền liệt cũng có khả năng sát khuẩn. - Vi khuẩn có thể đến gây viêm đài bể thận qua đường máu và đường bạch tuyết nhưng hiếm gặp hơn. 3. TRIỆU CHỨNG LÂM. SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN 3.1. Viêm đài bể thận cấp - Hội chứng bàng quang: đái truất, đái dắt, đái máu, đái mủ cuối bãi. Tuy nhiên hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có viêm đài bể thận cấp. Khi có triệu chứng viêm đài bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ nên dễ bỏ qua chẩn đoán. - Đau vùng thắt lưng + Thường đau một bên, nhưng cũng có khi đau cả hai bên + Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội thành từng cơn. + Vỗ hông lưng (+) là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ có đau một bên - Khám có thể thấy thận to và đau. - Triệu chứng toàn thân - Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sất cao, rét run, môi khô, lưu. bẩn, có thể thấy dấu hiệu mất nước do sốt. -Nước tiểu đục có thể có đái mủ đại thể, bạch cầu niệu dương tính, vi khuẩn niệu dương tính, Protein niệu có nhưng 38,50C có thể dương tính. - Siêu âm thận: + Thận hơi to hơn bình thường + Đài bể thận giãn + Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, thận đa nang... - X quang: + Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi. + Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài niệu. 3.2. Viêm đài bể thận mạn 3.2.1. Viêm đài bể thận mạn giai đoạn sớm - Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bể thận cấp nhiều lần hoặc có tiền sử 55
có bệnh gây tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu. - Đau vùng thắt lưng - Tiểu tiện về đêm tăng ít nhất một hoặc nhiều lần trong một đêm gợi ý chức năng cô đặc của thận giảm. - Có thể có cao huyết áp. - Thiếu máu nhẹ hoặc không. - Protein niệu thường xuyên nhưng thường < lg/24h - Bạch cầu niệu nhiều, bạch cầu đa nhân thoái hóa dương tính số bạch cầu đa nhân tăng khi có đợt cấp. - Vi khuẩn niệu dương tính khi có đợt cấp. - Khả năng cô đặc nước tiểu giảm: + Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷ trọng tối đa không vượt quá 1,025. + Lúc này mức lọc cầu thận còn bình thường gọi là có sự phân ly chức năng cầu thận, ống thận. Đây là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm thận mạn trong giai đoạn sớm. - Siêu âm thận có thể thấy bờ thận gồ ghề, thận teo nhỏ ít, đài bể thận giãn ít. - Chụp thận (UIV) thấy tổn thương đài bể thận ở mức độ khác nhau. 3.2.2. Viêm đài bể thận mạn giai đoạn muộn Ngoài những triệu chứng trên xuất hiện thêm: - Suy thận (Suy chức năng lọc): + Mức độ suy thận từ nhẹ đến nặng, khi suy thận mức độ nặng có thể có các triệu chứng của hội chứng mê máu cao trên lâm sàng và có thể có phù. + Urê máu tăng creatinin máu tăng: bệnh nhân đầy đủ triệu chứng của hội chứng tăng nhơ máu biểu hiện ở các cơ quan: tiêu hóa, thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, có thể có xuất huyết... + Mức lọc cầu thận giảm. - Thiếu máu rõ: mức độ nặng nhẹ của thiếu máu đi đôi với giai đoạn của suy thận mạn. - Da xanh, niêm mạc nhợt, số lượng hồng cầu hemoglchin và hematocrit máu giảm - Tăng huyết áp: (>80%) có thể tăng vừa hoặc tăng rất cao. - Siêu âm và X quang thận: hai thận teo nhỏ nhưng không đều, xơ hóa có thể thấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi, dị dạng đường niệu... 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định - Viêm đài bể thận cấp: 56
Dựa vào tam chứng cổ điển: + Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run. + Đau mỏi vùng thắt lưng + Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ, nước tiểu có bạch cầu, tế bào mủ và vi khuẩn. - Viêm đài bể thận mạn: Dựa vào các triệu chứng sau: + Có tiền sử viêm đài bể thận cấp tái phát nhiều lần + Suy thận: hội chứng tăng mê máu, tăng huyết áp, phù, thiếu máu. + Siêu âm thận hoặc chụp X quang thận thấy thận teo nhỏ không đều. 4.2. Chẩn đoán phân biệt 4.2.1. Viêm đài bể thận cấp phân biệt với đợt cấp cửa viêm đài bể thận mạn Viêm đài bể thận mạn đợt cấp có các triệu chứng của viêm đài bể thận cấp ngoài ra có thêm triệu chứng suy thận, siêu âm thận và X quang thận thấy thận teo nhỏ không đều. 4.1.2. Viêm đài bế thận mạn - Giai đoạn tiềm tàng phân biệt với các bệnh gây đái nhiều như: đái tháo đường, đái nhạt... Chủ yếu phân biệt dựa vào triệu chứng của các bệnh trên - Viêm thận kẽ do uống quá nhiều thuốc giảm đau, chống viêm: dựa vào tiền sử - Viêm thận bể thận kẽ do tăng acid ước máu, tăng calci máu: dựa vào điện giải đồ và không có triệu chứng nhiễm khuẩn. - Thận teo một bên bẩm sinh: thận teo nhỏ một bên nhưng không có triệu chứng nhiễm khuẩn, dựa vào X quang và siêu âm thận để chẩn đoán xác định. Như vậy ở tuyến cơ sở có thể dựa vào bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng bàng quang và đau mỏi vùng thắt lưng nghĩ tới viêm đài bể thận cấp. Nếu bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần, có hội chứng bàng quang và đi tiểu nhiều về đêm là có thể nghĩ đến viêm đài bể thận mạn. 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều trị viêm đài bể thận cấp Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn: - Tốt nhất là cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, dựa vào kết quả kháng sinh đồ để dùng kháng sinh cho thích hợp. Trong khi chờ kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ cần cho kháng sinh ngay. Nếu vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt sẽ điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. 57
- Các kháng sinh thường dùng hiện nay cho viêm đài bể thận cấp là: + Nhóm Quinolon: Peflacin, Nonoxacine... + Cephalosporin: Zinnat, Fortum... + Nhóm Aminosid: Amikacin, Gentamycin... + Nhóm βlactamin: Ampicillin, Unasyn... - Dùng liều cao và phối hợp kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh ít nhất là 2 tuần lễ. Trong trường hợp đặc biệt như trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu vàng hoặc khởi viêm từ tuyến tiền liệt, kháng sinh có thể dùng kéo dài 1 tháng. - Khi ngừng kháng sinh 5 ngày cấy lại nước tiểu tìm vi khuẩn niệu (âm tính), UIV không có tổn thương coi như khỏi hẳn. 5.2. Điều trị viêm đài bể thận mạn - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn dùng kháng sinh khi có đợt cấp của viêm đài bể thận mạn. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh không độc với thận, không làm giảm mức lọc của cầu thận và lưu ý chỉnh liều kháng sinh theo mức độ suy thận - Điều trị triệu chứng: + Điều trị tăng huyết áp + Điều trị thiếu máu + Điều trị suy thận bằng điều trị bảo tồn nội khoa hoặc điều trị thay thế thận suy tuỳ từng giai đoạn của suy thận. 5.3. Điều trị chung cho viêm đài bể thận cấp và mạn - Uống nhiều nước đảm bảo nước tiểu >l,5l/24h. - Loại bỏ được các nguyên nhân thuận lợi: mổ lấy sỏi, điều trị u tuyến tiền liệt... 6. PHÒNG BỆNH - Đảm bảo vệ sinh tránh viêm thận ngược dòng - Tránh các thủ thuật không cần thiết: thông đái... - Loại bỏ các yếu tố nguy cơ. - Khi có suy thận: + Đảm bảo chế độ ăn + Dùng kháng sinh không độc với thận + Điều trị tăng huyết áp, phù, thiếu máu (nếu có) VIÊM BÀNG QUANG, NIỆU ĐẠO 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa 58
Là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính ở bàng quang, niệu đạo. 1.2. Đặc điểm dịch tễ Viêm bàng quang, niệu đạo là một bệnh lý rất thường gặp với các triệu chứng đái dắt, khó đái và đái mủ, bệnh không dẫn đến tử vong nhưng gây khó chịu ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh, nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị sớm thì sẽ dẫn đến viêm thận ngược dòng và hậu quả cuối cùng dẫn đến suy thận mạn. Nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tránh được nguy cơ suy thận đáng tiếc xảy ra... Theo J. Con te nghiên cứu ở cộng đồng thấy viêm bàng quang, niệm đạo chiếm 10% dân số, bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam - 9/1. Ở tuổi già thì 2 giới bằng nhau. Bệnh không liên quan đến nơi sống, gặp rất nhiều ở lứa tuổi lao động và hoạt động sinh dục nhiều. 2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 2.1. Nguyên nhân vi khuẩn - E.coli: 60 - 70% - Liên cầu - Tụ cầu - Trục khuẩn mủ xanh - Lao - Các vi khuẩn khác 2.2. Yếu tố thuận lợi - Là nguyên nhân tắc nghẽn bài suất nước tiểu gây ứ trệ dòng nước tiểu tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng vì vậy viêm bàng quang, niệu đạo xảy ra trên bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu thường rất dai dẳng và nặng - Các nguyên nhân thường gặp là: + Sỏi bàng quang, niệu đạo. + U tuyến tiền liệt + Ung thư bộ phận sinh dục ngoài + Ung thư cổ bàng quang + Bí đái kéo dài - Các nguyên nhân khác: + Hẹp niệu đạo bẩm sinh + Lỗ thông bàng quang trực tràng + Thông đái 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1. Triệu chứng lâm sàng 59
Ba triệu chứng quan trọng là: - Đái dắt (hay đi tiểu) - Khó đái (đau trước, trong và sau đi tiểu) Cảm giác buốt mót lúc cuối, nhiều khi đau dữ dội, chuột rút lan tới quy đầu đến hai bẹn và hậu môn - Đái mủ: nước tiểu đục toàn bộ nhưng chủ yểu là đầu bãi và cuối bãi cặn vẩn đục khá đặc có khi lẫn đái máu nếu có viêm bàng quang xuất huyết. - Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân có thể có hội chứng nhiễm trùng cấp tính. 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm nước tiểu thấy tế bào biểu mô, tế bào mủ. - Cấy nước tiểu có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. - Soi bàng quang thấy niêm mạc xung huyết có những giả mạc và có nhiều vết loét. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định - Dựa vào đái mủ phối hợp với đái khó và đái dắt - Cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ 4.2. Chẩn đoán phân biệt Với các bệnh lây qua đường tình dục: - Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây - Xét nghiệm mủ để chẩn đoán xác định 5. ĐIỀU TRỊ - Loại trừ nguyên nhân gây cản trở đường bài niệu (nếu có thể) - Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ - Giảm đau, an thần, chống co thắt - Ngâm mông vào nước ấm Giai đoạn mạn tính các thứ thuốc kháng sinh thường không có hiệu quả thông đái để tháo sạch nước tiểu còn lại trong bàng quang rồi bơm các thuốc sát trùng (Nitrat bạc 0,05% hoặc 0,l%). 6. PHÒNG BỆNH - Điều trị triệt để đợt cấp. - Điều trị các nguyên nhân gây cản trở đường bài niệu - Vệ sinh cá nhân. 60
SỐC MỞ ĐẦU Danh từ sốc được dùng trong lâm sàng để chỉ các trường hợp tụt huyết áp, truỵ tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đề truỵ tim mạch còn có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổ chức bị suy sụp. Đây chính là căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Như vậy sốc chỉ là một biểu hiện nặng do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc xử trí sốc đòi hỏi phải khẩn trương, chính xác và cần tìm nguyên nhân để điều trị tận gốc. 1. ĐỊNH NGHĨA Sốc là tình trạng thiếu oxy tổ chức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là thiếu tưới máu tổ chức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu: - Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi và chậm trở lại - Da lạnh, mũi, các đầu chi lạnh, toát mồ hôi - Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt - Nhịp thở nhanh - Vô niệu (Dưới 50ml trong giờ đầu - ống thông) - Điện tâm đồ có rối loạn tái cực 2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 2.1. Lâm sàng - Hạ huyết áp: không có con số cứng nhắc cho huyết áp. Nếu biết được số huyết áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà không dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch. Trong sốc HA thường kẹt - khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ do có ứ trệ tuần hoàn. Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo dõi sốc. Thường từ 0-5cm nước. Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu tăng thường do suy tim hoặc ép tim cấp - Nhịp tim thường nhanh hoặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cờ tim mạch lại bình thường... - Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn thương sọ não - Da: da thường lạnh, toát mồ hôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do giãn mạch, đó là trường hợp sốc nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn) - Nước tiểu: nên theo dõi bằng ống thông. Thường trong sốc lượng nước tiểu 61
giảm hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt. - Thân nhiệt: thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó nhiệt độ có thể về bình thường. Chú ý cấy máu cho bệnh nhân khi sốt - Nhịp thở: khi có sốc nặng nhịp thở nhanh và sâu do tăng thông khí tiên phát. Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp - Các biểu hiện khác: khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên nhân: thăm âm đạo, trực tràng cẩn thận. Chú ý tìm dấu hiệu xuất huyết nội, dấu hiệu thủng tạng rỗng, dấu hiệu viêm tuỵ.... 2.2. Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: thường có rối loạn tái cực T (-) và ST (-). Nếu sốc do nhồi máu cơ tim sẽ có Q và QS là đặc hiệu. Cũng có thể thấy cơn nhịp nhanh hoặc tước như thất hoặc blốc nhĩ thất - Natri máu thay đổi, có thể thấy nam niệu giảm, kim máu tăng - Urê huyết tăng, mê niệu tăng hoặc giảm. Urê niệu cao chứng tỏ có suy thận chức năng nhưng nếu giảm có thể do tổn thương thận khi đó truyền dịch nhất là dịch có nghi phải cân nhắc kỹ. - Đường huyết thường tăng lúc đầu - Thăng bằng kiềm toan: thường không có rối loạn đáng kể về thăng bằng kiềm toan trong sốc nếu sốc nặng có thể thấy tăng lactat máu. - Men: CK, AST, ALT tăng trong sốc do nhồi máu cơ tim, có thể tăng trong một số sốc khác. Amylase tăng trong viêm tuỵ cấp - Đông máu: sốc nặng có thể dẫn đến đông máu trong mao mạch xét nghiệm có Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm... Đông máu nội mạch là hậu quả của sốc chứ không phải là nguyên nhân gây sốc 3. CHẨN ĐOÁN Trên lâm sàng khi có bệnh nhân truỵ mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ đến sốc. Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện như mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, da mặt... như đã nêu ở định nghĩa. Cần thăm khám các cơ quan, làm các xét nghiệm để tìm các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sốc. Khi điều kiện không cho phép không thể làm được các xét nghiệm người ta căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng nhất là huyết áp, tình trạng tuần hoàn, hô hấp để chẩn đoán sốc. Trên thực tế người ta phân ra các loại sốc theo nguyên nhân và mỗi loại sốc có đặc điểm riêng để có thể nhận thấy và xử trí kịp thời 4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sắc là đúng đắn và dễ hiểu nhất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc: sốc tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi 62