Giáo trình dịch tễ học y học part 5

Chia sẻ: Safskj Aksjd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

182
lượt xem 36
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sau khi rửa thì bôi cồn sát trùng hay dung dịch Iode. Sát khuẩn vết thương để chống bội nhiễm và giảm đến mức tối thiểu lượng virus dại xâm nhập. 6.2.2.Tiêm vaccine Điều trị cần được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bị cắn nhưng các trường hợp đến muộn dù bao lâu cũng vẫn điều trị cho họ. - Nếu trường hợp vết cắn nhẹ, xa thần kinh trung ương (như ở cẳng chân) và tại thời điểm cắn con vật vẫn bình thường thì không cần tiêm vaccine mà chỉ cần theo dõi...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình dịch tễ học y học part 5

thể bị nhiễm virus dại). Sau khi rửa thì bôi cồn sát trùng hay dung dịch Iode. Sát khuẩn vết thương để chống bội nhiễm và giảm đến mức tối thiểu lượng virus dại xâm nhập. 6.2.2.Tiêm vaccine Điều trị cần được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bị cắn nhưng các trường hợp đến muộn dù bao lâu cũng vẫn điều trị cho họ. - Nếu trường hợp vết cắn nhẹ, xa thần kinh trung ương (như ở cẳng chân) và tại thời điểm cắn con vật vẫn bình thường thì không cần tiêm vaccine mà chỉ cần theo dõi con vật trong vòng 10 ngày. Trong thời gian theo dõi nếu thấy con vật bỏ ăn, chết, mất tích hoặc bị bán mổ thịt thì phải được tiêm vaccine dại ngay. Nếu theo dõi sau 10 ngày, con vật vẫn sống bình thường thì không cần tiêm. - Cần tiêm vaccine ngay sau khi bị cắn trong những trường hợp sau: + Vết cắn nhẹ, xa thần kinh trung ương nhưng không theo dõi được con vật. + Vết cắn không nặng lắm và xa thần kinh trung ương nhưng tại thời điểm cắn con vật đang bị ốm. + Con vật nghi dại hoặc đang lên cơn dại. + Vết cắn ở đầu, mặt cổ, đầu chi nơi có nhiều dây thần kinh, bộ phận sinh dục dù vết cắn rất nhẹ. + Có nhiều vết cắn + Vết cắn sâu. - Vaccine Fuenzalida: do Việt Nam sản xuất. + Tác dụng phụ không đáng kể: có thể có vài biểu hiện tại chỗ tiêm như ngứa, mẩn đỏ, đôi khi mệt hoặc đau đầu nhẹ, triệu chứng sẽ hết sau khi ngừng tiêm. + Chỉ định tiêm: Những người sau khi bị súc vật dại hoặc nghi ngờ mắc dại cắn, kể cả phụ nữ có thai và trẻ em đều có thể tiêm được nhưng phải dưới sự hướng dẫn, theo dõi của bác sĩ chuyên khoa. + Liều tiêm: Tiêm trong da 6 liều, mỗi liều cách nhau 2 ngày Từ 15 tuổi trở lên: mỗi liều tiêm 0,2 ml. Dưới15 tuổi: mỗi liều tiêm 0,1ml. Tiêm nhắc lại vào ngày thứ 21 và 30 sau mũi tiêm thứ nhất. - Vaccine Verorab: của viện Pasteur (Pháp) + Tác dụng phụ: Phản ứng tại chỗ nhẹ nơi tiêm: đỏ, hơi cứng. Hiếm khi có sốt. + Chỉ định tiêm: Những người sau khi bị súc vật dại hoặc nghi ngờ mắc dại cắn. + Liều tiêm: Tiêm dưới da hoặc trong da 5 liều, mỗi liều 0,5ml vào các ngày N 0, N 3, N 7, N 14, N 30. Tiêm nhắc lại 1 liều vào ngày thứ 90. 6.2.3. Huyết thanh kháng dại - Chỉ định: Trong những trường hợp sau cần phải tiêm đồng thời cả vắc xin và huyết thanh kháng dại: + Con vật nghi dại hoặc đang lên cơn dại. + Vết cắn ở đầu, mặt cổ, đầu chi nơi có nhiều dây thần kinh, bộ phận sinh dục dù vết cắn rất nhẹ. + Có nhiều vết cắn + Vết cắn sâu. Tiêm huyết thanh kháng dại càng sớm càng có hiệu quả cao, nếu chậm quá cũng không nên quá 7 ngày sau khi bị cắn. - Cách tiêm và liều lượng: Trước khi tiêm phải thử phản ứng. Huyết thanh kháng dại được dùng cùng lúc với liều vaccine đầu tiên. Huyết thanh kháng dại phải đựợc ngấm sâu vào vết thương và tiêm quanh vết thương. Ttiêm một liều duy nhất. 143
Có 2 loại: + Loại chế từ huyết thanh người: dùng 20UI/kg cân nặng. + Loại chế từ huyết thanh ngựa: dùng 40UI/kg cân nặng. Bảng 1: Tóm tắt cách xử trí khi bị súc vật nghi dại cắn Tình trạng Tình trạng súc vật Điều trị vết cắn (kể cả chó đã được tiêm phòng) Lúc cắn Trong vòng 10 ngày Không điều trị Da lành Da bị xước ở gần Bình thường Tiêm vaccine ngay và thôi thần kinh trung tiêm nếu ngày thứ 10 súc ương vật vẫn sống bình thường Da bị xước Bình thường Ốm có xuất Tiêm vaccine ngay nếu hiện triệu xuất hiện triệu chứng dại ở chứng dại súc vật Vết cắn nhẹ -Có triệu chứng dại Tiêm vaccine ngay khi bị -Mất tích không theo cắ n dõi được chó Nếu bị vết thương Nghi dại Vẫn sống bình Tiêm vaccine ngay và thôi và có tiếp xúc đồ thường tiêm nếu ngày thứ 10 súc vật có dính nước dãi vật vẫn sống bình thường của súc vật -Vết cắn gần đầu Bình thường Vẫn sống bình Tiêm huyết thanh kháng -Vết cắn sâu thường dại. Tiêm vaccine dại và -Có nhiều vết cắn thôi tiêm nếu ngày thứ 10 súc vật vẫn sống bình thường Vết cắn ở nơi có -Dại Tiêm huyết thanh kháng dại nhiều dây thần kinh -Mất tích và tiêm vaccine phòng dại. (đầu chi, bộ phận -Đã bán sinh dục) 6.3. Điều trị khi đã lên cơn dại Hiện nay chưa có thuốc gì có thể cứu sống bệnh nhân khi đã lên cơn dại. Chỉ điều trị triệu chứng: an thần, để nơi yên tỉnh, riêng biệt. Bệnh dại được coi là bệnh tối nguy hiểm nên khi săn sóc phải mặc đầy đủ trang bị (mũ, khẩu trang, găng tay, ủng, quần áo dài tay), rửa tay bằng xà phòng kỹ sau khi săn sóc rồi sát trùng bằng cồn. Các đồ dùng của bệnh nhân cần đốt hủy. Cần lau rửa giường, sàn nhà... bằng xà phòng và phun thuốc khử trùng. 144
DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HIV/AIDS Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam. 2. Trình bày được các phương thức lây và không lây truyền HIV. 3. Trình bày được các biện pháp phòng chống nhiễm HIV/AIDS. I. MỞ ĐẦU AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. AIDS là một đại dịch nguy hiểm đối với toàn nhân loại cũng như ở nước ta, là mối hiểm hoạ đối với sức khoẻ, tính mạng cũng như tương lai nòi giống của các dân tộc trên thế giới; ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế xã hội, chính trị của từng quốc gia nhất là các nước đang phát triển. - Chưa có thuốc điều trị hay phòng AIDS có hiệu quả. - Vaccine vẫn còn đang là hướng nghiên cứu trước mắt và trong tương lai. - Phòng chống căn bệnh, đẩy lùi hiểm họa là trách nhiệm của toàn thế giới, toàn xã hội và mỗi người. - Làm cho mọi người hiểu biết hiểm họa HIV/AIDS để phòng tránh bằng các phương tiện giáo dục truyền thông. II. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐẠI DỊCH HIV/AIDS Diễn biến của HIV/AIDS trên thế giới có thể tóm tắt qua 3 giai đoạn: 1. Thời kỳ yên lặng Trường hợp AIDS đầu tiên được phát hiện vào năm 1981. Do thời gian ủ bệnh trung bình 8-10 năm cho thấy HIV đã xâm nhiễm con người từ thập kỷ 70 về trước và hoàn toàn nằm ngoài sự quan tâm chú ý của y học. 2. Thời kỳ phát hiện AIDS (1981-1985) Những trường hợp AIDS đầu tiên được phát hiện năm 1981 đã kết thúc thời kỳ yên lặng, mở đầu cho thời kỳ thứ 2 của lịch sử AIDS: thời kỳ phát hiện AIDS. Trong thời kỳ này, phương thức truyền bệnh đã được xác định, virus đã được phân lập, kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV trong máu đã được phát triển. Những mốc quan trọng trong thời kỳ này là: - 8/1981: Những trường hợp AIDS đầu tiên được mô tả ở Los Angeles bởi Michael Gottlieb. - 5/1983: Luc Montagier ở viện Pasteur Paris lần đầu tiên phân lập được virus gây AIDS ở Trung Phi. - 5/1984: Robert Galo ở viện nghiên cứu ung thư Mỹ cũng phân lập được virus gây AIDS. - 3/1985: Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV trong máu đã được phát triển. - 3/1985: Luc Montagier và cộng sự phân lập được virus khác cúng gây AIDS ở Tây Phi, được gọi là HIV-2. - 3/1987: Thuốc điều trị AIDS đầu tiên được thử nghiêm lâm sàng là Azidothymidine 3. Thời kỳ động viên toàn thế giới chống AIDS Chương trình phòng chống AIDS toàn cầu đã được thiết lập vào ngày 1/2/1987 với 3 mục tiêu: - Phòng nhiễm HIV 145
- Giảm ảnh hưởng cá nhân và xã hội của nhiễm HIV. - Hợp nhất các cố gắng quốc gia và quốc tế chống AIDS. Đứng trước sự phát triển ngày càng nghiêm trọng của đại dịch HIV/AIDS, tháng 12/1994, liên hiệp quốc đã quyết định thành lập chương trình liên hiệp phòng chống AIDS. III. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/AIDS TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới Nhiễm HIV/AIDS đang trở thành vấn đề nghiêm trọng cho y tế công cộng trên toàn thế giới và ở Việt Nam. Kể từ những trường hợp AIDS đầu tiên được phát hiện tại Mỹ vào tháng 6/1981 đến nay, dịch HIV/AIDS đã lan tràn khắp nơi trên thế giới và trở thành đại dịch của toàn cầu. Theo UNAIDS tính đến cuối năm 2005, tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn sống là 40,3 triệu, trong đó có 38,0 triệu người lớn và 2,3 triệu trẻ em. Trong số 38,0 triệu người lớn nhiễm HIV/AIDS có 17,5 triệu phụ nữ. Số người mới nhiễm HIV/AIDS trong năm 2005 là 4,9 triệu trong đó có 4,2 triệu người lớn và 0,7 triệu trẻ em. Số người chết vì AIDS là 3,1 triệu, trong đó 26 triệu người lớn và 0,57 triệu trẻ em. Bảng1: Thống kê HIV/AIDS theo từng khu vực năm 2005 Khu vực Năm 2005 Cận Sahara, Châu Phi 25,8 triệu Nam và Đông Nam Á 7,4 triệu Mỹ La tinh 1,8 triệu Đông Âu và Trung Á 1, 6 triệu Bắc Mỹ 1,2 triệu Đông Á 870.000 Châu Đại Dương 74.000 Tây và Trung Âu 720.000 Bắc Phi và Trung Đông 510.000 Caribe 300.000 2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam - Ở Việt Nam, trường hợp phát hiện nhiễm HIV đầu tiên là một phụ nữ ở thành phố Hồ Chí Minh (12/1990) nhưng đến năm 1993 dịch HIV/AIDS thật sự bùng nổ trong những nhóm người nghiện chích ma tuý ở miền Nam, đặc biệt ở Nha Trang và TP. Hồ Chí Minh; đến năm 1998 dịch đã lan tràn trên phạm vi toàn quốc.Tính đến mgày 31/07/2005: + Tổng số trường hợp được phát hiện: 97.800 + Tổng số trường hợp đã chuyển sang AIDS: 15.957 + Tổng số người chết do AIDS: 9.126 Về địa dư xuất hiện dịch HIV/AIDS thì cho đến nay tất cả 64/64 tỉnh, thành phố trong toàn quốc đã xuất hiện các trường hợp nhiễm HIV. - Một số đặc điểm đáng chú ý của tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam + Nam đang ở giai đoạn dịch tập trung, tỷ lệ nhiễm HIV cao trong các nhóm ma: tuý, gái mại dâm và thấp trong các nhóm dân cư. + Dịch xảy ra chủ yếu trong giới trẻ 95% - 98% ở độ tuổi 15 - 49. + Nhiễm HIV/AIDS không chỉ xảy ra trong nhóm nghiện chích ma tuý và mua bán dâm mà ngày càng có dấu hiệu chứng tỏ HIV/AIDS đã lan rộng ra cộng đồng dân cư bình thường. + Nhiễm HIV/AIDS không chỉ khu trú trong các khu vực đô thị mà đã lan ra các vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa. 146
IV. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM RIÊNG CỦA ĐẠI DỊCH 1. Hiện tượng tảng băng nổi Thời gian từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS dài ngắn khác nhau ở từng bệnh nhân. Thời gian nhiễm HIV không triệu chứng kéo dài, đa số người nhiễm HIV trông khoẻ mạnh và họ là nguồn lây nhiễm rất lớn. Khi có một bệnh nhân AIDS thì thực tế đã có hàng trăm người nhiễm HIV không triệu chứng trong cộng đồng. Đây chính là hiện tượng “Tảng băng nổi “: phần rất nhỏ nổi trên mặt nước là số bệnh nhân AIDS, còn phần nặng rất lớn chìm dưới nước là số người nhiễm HIV không triệu chứng và những bệnh nhân ở giai đoạn nhiễm trùng cơ hội. 2. Nhiễm HIV là nhiễm suốt đời Khi HIV xâm nhập vào cơ thể nó sẽ tồn tại suốt đời trong cơ thể người bị nhiễm và làm lây lan cho người khác trong quần thể. 3. Những hinh thái dịch tễ học Tổ chức Y tế thế giới và chương trình toàn cầu phòng chống AIDS đã mô tả các hình thái dịch tễ học dựa trên 2 yếu tố: thời gian những trường hợp bị nhiễm HIV xuất hiện và bắt đầu lan tràn ra các quần thể dân cư và phương thức lây truyền. - Hình thái I: Xảy ra ở các nước công nghiệp phát triển như Bắc Mỹ, Uc, Tây Âu. Dịch HIV bắt đầu xuất hiện cuối những năm 70 và đầu những năm 80, lây truyền ban đầu chủ yếu qua tình dục đồng giới và tiêm chích ma túy. - Hình thái II: Ở vùng cận Sahara-Châu Phi, dịch HIV bắt đầu xuất hiện cuối những năm 70 và đầu những năm 80, lây truyền chủ yếu qua tình dục khác giới. - Hình thái III: Bao gồm những khu vực coin lại như Nam và Đông Nam Á, Đông Á và Thái Bình Dương, Bắc Phi và Trung Đông, Đông Âu và Trung Á..Dịch HIV xuất hiện và bắt đầu lan rộng ra cuối những năm 80, phương thức lây truyền chủ yếu qua tình dục khác giới và tiêm chích ma túy. V. TÁC NHÂN GÂY BỆNH - HIV (Human Immunodeficiency Virus) là căn nguyên của AIDS. - HIV lần đầu tiên do một nhóm các nhà khoa học Pháp ở viện Pasteur Paris phân lập từ máu của một bệnh nhân năm 1983 và gọi là virus có liên quan với viêm hạch (Lymphadenopathy Associated Virus). Năm 1984, các nhà khoa học Mỹ cũng phân lập được virus gây AIDS và gọi nó là virus hướng tế bào lympho T ở người. Về thực chất cả hai laọi trên đều là một loại virus mà sau đó năm 1986 Hội nghị định danh quốc tế về virus đã thống nhất tên gọi là HIV-1. Cùng năm đó, các nhà khoa học Pháp đã phân lập được HIV-2 ở Tây Phi. Trong khi HIV-1 phân bbố trên khắp thế giới thì HIV-2 chỉ khu trú ở một số nước Tây Phi và TâyẤn Độ. Hai virus này cùng gây nên AIDS với bệnh cảnh lâm sàng không thể phân biệt được. Đường lây hoàn toàn giống nhau nhưng chúng khác nhau về cấu tạo di truyền. - Về cấu trúc có 3 lớp : + Lớp vỏ ngoài là màng lipid trên đó có các gai nhú glycoprotein (GP), đặc biệt là GP120 và GP 41 có tính kháng nguyên cao. + Lớp vỏ trong gồm 2 lớp protein, đặc biệt các protein có trọng lượng phân tử là 24 kilodalton (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV. - Khi vào trong cơ thể HIV có khả năng xâm nhập vào nhiều loại tế bào nhưng chủ yếu tấn công và gây tổn thương tế bào lympho T CD4, dẫn đến gây suy giảm miễn dịch vì tế bào T CD4 là trụ cột của hệ thống miễn dịch. Tế bào T CD4 không còn khả năng giúp đỡ tế bào lympho B sinh kháng thể, không kích hoạt tế bào lympho T CD8 trở thành T CD8 hoạt hóa để tiêu diệt tế bào đích mang HIV; giảm số lượng và chức năng của T CD8, lympho B, tế bào diệt tự nhiên, giảm chức năng đại thực bào. Kết quả là hệ thống miễn dịch suy giảm, cơ 147
thể không được bảo vệ, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng mà bình thường một người khỏe mạnh có thể chống đỡ được. - HIV dễ dàng bị bất hoạt bởi các yếu tố vật lý, hóa chất và nhiệt độ. Trong dung dịch nó bị phá hủy ở 56oC sau 20 phút. Ở dạng đông khô nó bị mất hoạt tính ở 68 oC sau 2 phút. Với các hóa chất như ethanol, hypoclorit, phenol, hydrogen peroxid HIV nhanh chóng bị bất hoạt. VI. TIẾN TRIỂN CỦA QUÁ TRÌNH NHIỄM HIV Quá trình nhiễm HIV thường tiến triển qua các giai đoạn: - Nhiễm trùng cấp tính (sơ nhiễm): Xảy ra sau khi nhiễm HIV vài tuần đến vài tháng. Khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng nhiễm trùng cấp giống như cúm. Các triệu chứng thường gặp là: sốt, viêm họng, mệt mỏi, sưng hạch, nổi mẩn đỏ ở da...và tự khỏi. Đây cũng là lúc mà cơ thể sản xuất ra kháng thể và người ta có thể phát hiện được bằng xét nghiệm. - Nhiễm HIV không triệu chứng: kéo dài trung bình 8-10 năm, có kháng thể trong máu. Những người này đóng vai trò rất quan trọng về mặt dịch tễ học. - Giai đoạn có các biểu hiện lâm sàng từ nhẹ là các bệnh có liên quan với HIV đến nặng là AIDS điển hình là giai đoạn cuối cùng của nhiễm HIV. Bệnh bộc phát nghiêm trọng gây tử vong do: + Nhiễm trùng cơ hội. + Viêm não do HIV + Gầy mòn + Ung thư: các ung thư thường gặp là Sarcoma Kaposi, u lympho Khoảng thời gian từ khi chẩn đoán AIDS đến khi chêt là khác nhau tùy thuộc vào các điều kiện chẩn đoán sớm, điều trị đặc hiệu HIV, điều trị nhiễm trùng cơ hội và ung thư. VII. XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN NHIỄM HIV Người bị nhiễm HIV, nói chung nhìn bề ngoài không có gì đặc biệt, họ trông vẫn khỏe mạnh bình thường, khó mà chẩn đoán lâm sàng, chỉ có xét nghiệm máu mới biết bị nhiễm HIV hay không. 1. Xét nghiệm phát hiện kháng thể - Xét nghiệm sàng lọc: sử dụng 2 kỹ thuật SEORDIA và ELISA - Xét nghiệm khẳng định nếu làm xét nghiệm phát hiện ELISA 2 lần đều (+) thì phải khẳng định bằng một trong các xét nghiệm sau: + Phương pháp Western Blot + Kỹ thuật kết tủa miễn dịch phóng xạ + Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang 2. Xét nghiệm phát hiện trực tiếp sự có mặt của HIV - Phát hiện kháng nguyên HIV - Phân lập virus. - Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR) 3. Quy định xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV Bộ Y tế (5/2000) quy định xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở nước ta hiện nay như sau: 3.1. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV đối với người lớn và trẻ em ≥18 tháng tuổi Một mẫu máu được gọi là có kháng thể HIV dương tính khi cả 3 lần xét nghiệm với 3 loại sinh phẩm có chế phẩm kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau đều dương tính. Ví dụ: - Lần xét nghiệm thứ nhất: Serodia-HIV hoặc Quick test (+). 148
- Lần xét nghiệm thứ hai: ElISA-HIV (+). - Lần xét nghiệm thứ ba: ELISA-Gencreen-HIV (+). Kết luận: Kháng thể kháng HIV (+). 3.2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi Trẻ em dưới 18 tháng tuổi khi kháng thể kháng HIV (+) cần gửi mẫu huyết thanh về Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương hoặc Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh để xét nghiệm kháng nguyên p24 hoặc kỹ thuật PCR. VIII. CÁC PHƯƠNG THỨC LÂY VÀ KHÔNG LÂY TRUYỀN HIV Bệnh nhân AIDS và người nhiễm HIV là nguồn truyền nhiễm duy nhất của nhiễm HIV. Không có ổ chứa nhiễm trùng ở động vật. Tất cả mọi người đều có khả năng cảm nhiễm HIV. 1. Các phương thức lây truyền HIV HIV đã được phân lập từ máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu và các dịch khác của cơ thể, nhưng nhiều nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, tinh dịch và dịch tiết âm đạo đóng vai trò quan trọng trong việc làm lây truyền HIV. Do đó chỉ có 3 phương thức làm lây truyền HIV. 1.1. Lây truyền theo đường tình dục Đường tình dục là một trong những đường lây truyền chủ yếu của đại dịch HIV/AIDS. Ước tính tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS trên thế giới qua đường tình dục chiếm khoảng 75% trong tổng số người bị nhiễm HIV/AIDS. HIV lây truyền qua giao hợp với người nhiễm HIV. Nguy cơ lây nhiễm HIV qua một lần giao hợp với người nhiễm HIV là 0,1% đến 1%. Người nhận tinh dịch trong giao hợp thì có nguy cơ nhiễm HIV nhiều hơn. Người nào có nhiều bạn tình, đồng thời quan hệ tình dục không an toàn thì càng có nguy cơ lây nhiễm HIV. Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (giang mai, lậu...) đều làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV lên gấp 20 lần. 1.2. Lây truyền theo đường máu HIV có trong máu toàn phần và các thành phần của máu như hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương, các yếu tố đông máu. Do đó HIV có thể được truyền qua máu hay các sản phẩm của máu có nhiễm HIV. Nguy cơ lây truyền qua đường máu có tỷ lệ rất cao, trên 90%. Kể từ năm 1985, sau khi có các xét nghiệm sàng lọc phát hiện kháng thể kháng HIV, nguy cơ lây truyền theo đường máu ở nhiều nước đã giảm đi rõ rệt. Tuy nhiên ngay cả khi xét nghiệm máu cho kết quả âm tính, khả năng lây nhiễm HIV vẫn có thể xảy ra, do máu được lấy ở người mới bị nhiễm HIV, người đó đang ở trong “thời kỳ cửa sổ” của quá trình nhiễm HIV. Nguy cơ này xảy ra nhiều ở nơi có tỷ lệ nhiễm HIVcao, đặc biệt ở những nơi người cho máu chuyên nghiệp cao và họ thường thay đổi địa điểm cho máu. HIV cũng truyền qua các dụng cụ xuyên, chích qua da chưa được tiệt trùng như bơm kim tiêm (tiêm chích ma túy), kim xâu tai, dao cạo râu...khi các dụng cụ đó có HIV. Lây truyền trong chăm sóc y tế: Việc sử dụng các dụng cụ trong tiêm chích, chữa răng, phẩu thuật...trong y tế mà không được tiệt trùng cẩn thận cũng có khả năng làm lây truyền HIV. Chăm sóc, cứu chữa bệnh nhân HIV/AIDS khi tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch mà bản thân người chăm sóc bị trầy xước da. HIV có thể lây truyền qua việc cấy truyền cơ quan tổ chức và cho tinh dịch, do đó cần phải xét nghiệm, sàng lọc máu của những người cho trước khi cấy truyền. 1.3. Lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh 149
- Khi thai còn trong tử cung: Virus HIV được truyền từ mẹ sang thai nhi ở giai đoạn rất sớm ngay từ tuần thứ 8 và kéo dài trong suốt thời gian mang thai. Cấy máu cuống rốn đã phân lập được HIV ở những trẻ sơ sinh mà người mẹ có phản ứng huyết thanh HIV dương tính. Mức độ virus càng tăng và dễ phân lập ở những đứa con của các bà mẹ bị bệnh AIDS. Người ta cũng tìm thấy virus HIV ở nhiều phủ tạng (gan, não, thận) ở cơ thể các thai nhi bị sẩy thai từ tuần thứ 13 ở những thai phụ có HIV(+). Như vậy HIV đã được truyền từ me sang thai qua bánh rau và được gọi là lây truyền dọc. Có từ 20- 30% số trẻ sơ sinh được truyền virus từ mẹ có HIV(+) theo con đường này. - Khi thai đi qua đường sinh dục: Nếu là cuộc đẻ khó, có sự can thiệp làm tổn thương đường sinh dục thì nguy cơ nhiễm virus sẽ tăng lên rất nhiều, ví dụ như Forceps, giác hút sản khoa, cắt nới tầng sinh môn. - Vấn đề lây truyền qua bú sữa mẹ: Các nhà khoa học đã phân lập được HIV từ sữa của người mẹ bị nhiễm HIV. HIV có thể lây qua khi trẻ bú mẹ: HIV có trong sữa mẹ, có thể qua các nứt ở núm vú xâm nhập vào trẻ khi trẻ đang mọc răng hoặc có tổn thương ở niêm mạc miệng. Nếu bà mẹ bị áp xe vú hay đau ở vú có thể làm tăng nguy cơ lây truyền HIV cho con qua bú sữa mẹ. Tỷ lệ lây nhiễm qua bú mẹ khoảng 15%, sẽ tăng lên khi ở giai đoạn cuối hoặc bị nhiễm HIV khi cho con bú vì nồng độ virus trong máu lúc này cao. Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con khác nhau tùy từng nước, từ 25-40% ở các nước kém hoặc đang phát triển, từ 15-20% ở các nước công nghiệp phát triển. Bảng 2: Nguy cơ nhiễm HIV theo hình thức phơi nhiễm và phân bố trên toàn cầu Hình thức phơi nhiễm Tỷ lệ truyền bệnh mỗi lần Tỷ lệ nhiễm phơi nhiễm trùng toàn cầu Truyền máu Hơn 90% 5% - 10% Mẹ truyền sang con 25% - 40% ở nước kém phát triển 2% - 3% 15% - 25% ở các nước phát triển hơn QHTD không bảo vệ 0,1 - 1,0% 70% - 80% Dưới 1,0% Tiêm chích ma úy Kim đâm và những phơi nhiễm Dưới 0,5% do chăm sóc y tế khác Người nhà có tiếp xúc phơi Hiếm Không đáng kể nhiễm với máu 2. Những phương thức không lây truyền HIV Ngoài 3 phương thức lây truyền nêu trên, hiện nay chúng ta không có bằng chứng về phương thức lây truyền nào khác. - HIV không lây qua đường hô hấp như ho, hắt hơi. - HIV không lây qua tiếp xúc sinh hoạt thông thường như nơi làm việc, trường học, rạp hát, bể bơi....HIV không lây truyền qua bắt tay, ôm hôn, mặc chung quần áo, dùng chung cốc, chén, bát, đĩa, thìa. - Muỗi đốt không làm lây truyền HIV. Thực tế ở Châu Phi cho thấy rằng những vùng bị sốt rét nặng nề không tường ứng với vùng có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Khi vào cơ thể muỗi, HIV bị dịch vị dạ dầy tiêu diệt, nó không thể sống và nhân lên trong cơ thể muỗi được. IX. BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG Nguyên tắc cơ bản phòng chống HIV/AIDS - Dự phòng nhiễm HIV. - Giảm tác động của HIV/AIDS đối với cá nhân và xã hội. - Huy động và thống nhất các nổ lực quốc gia, toàn cầu phòng chống HIV/AIDS. 150
1. Dự phòng nhiễm HIV 1.1. Phòng lây nhiễm HIV qua đường tình dục: Để phòng lây nhiễm HIV qua đường tình dục, cần phải thực hiện các biện pháp sau: - Giáo dục lối sống lành mạnh và thực hiện an toàn tình dục: + Biện pháp có hiệu quả nhất là quan hệ tình dục lành mạnh, chung thủy một vợ, một chồng. Không quan hệ tình dục bừa bãi. + Sử dụng bao cao su khi sinh hoạt tình dục giúp cho người nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm HIV tránh lây lan cho người bạn tình. + Giáo dục kiến thức về các bệnh lây truyền qua đường tình dục, khuyến khích họ đến các cơ sở y tế khám, điều trị khi nghi ngờ mắc bệnh. - Cung cấp các dịch vụ y tế và xã hội: + Mở rộng dịch vụ cung cấp bao cao su. + Các dịch vụ y tế xã hội nhằm xử lý các bệnh lây truyền qua dường tình dục. + Phát triển mạng lưới xét nghiệm HIV và tư vấn. - Khống chế nạn mại dâm đề phòng lây lan HIV từ các tệ nạn mại dâm. 1.2. Phòng lây nhiễm HIV qua đường máu - Qua truyền máu và các sản phẩm của máu: + Phát động phong trào hiến máu nhân đạo, tự nguyện để tăng nguồn máu dự trữ. + Mọi người cho máu phải được tư vấn để xác định không thuộc nhóm nguy cơ cao, kiểm tra tình trạng nhiễm HIV ở người cho máu, máu nghi ngờ HIV (+) phải loại bỏ ngay. Chỉ định truyền máu và các sản phẩm của máu chỉ khi thật cần thiết. + Các dụng cụ tiêm truyền phải được tiệt trùng theo đúng qui định. - Qua tiêm chích ma túy + Vận động không tiêm chích ma túy + Vận động và tổ chức cai nghiện, tạo và thu xếp công ăn việc làm cho những người sau khi đã cai nghiện, chống tái nghiện. + Giáo dục cho những người cai nghiện hiểu biết về HIV/AIDS để thực hiện các nguyên tắc vệ sinh tự bảo vệ mình và bảo vệ người khác, thực hiện an toàn tình dục. + Ngăn chặn và xử lý nghiêm những người buôn bán ma túy, chủ ổ tiêm chích. - Qua tiêm chích, thủ thuật và phẫu thuật + Các dụng cụ tiêm truyền và phẩu thuật, kim châm ...phải được tiệt trùng. + Nâng cao trình độ của các nhân viên y tế và có trang thiết bị đảm bảo vô trùng trong mọi dịch vụ y tế + Tuân thủ các nguyên tắc vệ sinh khi tiếp xúc với người nhiễm HIV /AIDS 1.3. Phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con Đa số phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ bị nhiễm HIVqua quan hệ tình dục, vì vậy việc phòng chống nhiễm HIV qua quan hệ tình dục đối với phụ nữ là chiến lược tốt nhất để phòng chống nhiễm HIV từ mẹ sang con. - Giáo dục tuyên truyền cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ phòng nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt là phụ nữ có hành vi nguy cơ cao. - Chẩn đoán sớm thai phụ bị nhiễm HIV bằng vận động những người có nguy cơ cao xét nghiệm để phát hiện HIV. - Phụ nữ đã nhiễm HIV khuyên họ không nên có thai vì sẽ tiến triển nhanh chóng tới AIDS, con sinh ra có khả năng bị AIDS. Nếu có thai nên nạo thai, sử dụng bao cao su trong quan hệ tình dục. - Nếu thai phụ muốn giữ thai thì phải gởi họ đến khoa sản bệnh viện tỉnh hoặc các tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý và điều trị dự phòng bằng các thuốc chống Retrovirus. 151
Việc một bà mẹ bị nhiễm HIV có tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ hay không cần phải được cân nhắc cẩn thận bởi vì ho bú sữa mẹ có nhiều ưu điểm sau: - Cung cấp chất bổ dưỡng tốt nhất cho trẻ - Cung cấp các kháng thể giúp cho trẻ chống lại các bệnh nhiễm trùng. - Cho con bú kích thích các hormon làm chậm rụng trứng tránh thụ thai, thực hiện kế hoạch hóa gia đình. - Cho bú sữa mẹ làm cho cả mẹ và con có cảm giác ấm áp và an toàn hơn. - Cho bú sữa bình dễ bị nhiễm trùng và làm cho trẻ có nguy cơ bị tiêu chảy. - Cho bú sữa mẹ có thể làm chậm hay ngăn sự tiến triển thành AIDS ở trẻ em bị nhiễm HIV. 2. Giảm tác động của dịch HIV/AIDS đối với cá nhân và xã hội 2.1. Chăm sóc, tư vấn và chữa bệnh tại gia đình và cộng đồng - Gia đình và cộng đồng phải chăm sóc người thân của mình bị nhiễm HIV/AIDS và những người bị nhiễm phải bảo vệ cho gia đình và cộng đồng. - Các dịch vụ y tế, xã hội phải dễ tiếp cận, đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân, với cán bộ có đủ trình độ chuyên môn và kinh nghiệm công tác xã hội. - Chăm sóc ngoại trú và tại nhà sẽ tạo mối liên lạc chặt chẽ giữa người bệnh với gia đình, cộng đồng và cơ quan y tế. 2.2. Hỗ trợ kinh tế, xã hội cho người bệnh và gia đình - AIDS đặc biệt đe dọa các nước đang phát triển, các nhóm người nghèo và gia đình họ. - Gánh nặng AIDS được nhân đôi cho phụ nữ vì họ có vai trò chăm sóc gia đình, ngoài việc chăm sóc con cái, họ phải chăm sóc người thân bị nhiễm HIV/AIDS. - Những người lãnh đạo cộng đồng và làm công tác xã hội, nhân đạo và tôn giáo là người hỗ trợ cho người nhiễm HIV/AIDS và gia đình của họ. - Cần có sự phối hợp ở cơ sở cộng đồng giữa chính quyền, y tế, xã hội, tư nhân trong việc hỗ trợ cho người nhiễm HIV/AIDS và gia đình họ. - Cần thành lập các tổ chức xã hội, nhân đạo ở cơ sở chuẩn bị chăm sóc trẻ mồ côi và người góa bụa, không nên phân biệt đối xử. 2.3. Giảm tác động kinh tế xã hội của dịch HIV/AIDS - Tác động kinh tế, xã hội của AIDS tại nhiều nước rất lớn - Mọi khu vực kinh tế, nhà nước, tư nhân phải góp phần giải quyết đại dịch này vì đó là quyền lợi chung. - Chống kỳ thị, phân biệt đối xử với người nhiễm HIV/AIDS - Cần nghiên cứu tác động của HIV/AIDS đến các ngành khác nhau, lên các hệ thống chăm sóc sức khỏe và liên quan giữa đại dịch với sự phát triển toàn bộ. 3. Huy động và sử dụng các nổ lực phòng chống HIV/AIDS của quốc gia, quốc tế - Để huy động các quốc gia tham gia phòng chống HIV/AIDS, cần phải chống lại thái độ phân biệt đối xử, sự từ chối và lạc quan thái quá của các nhà lãnh đạo, của cá nhân và gia đình họ. - Cam kết liên ngành rộng rãi - Huy động sự tham gia của các tổ chức phi chính phủ, các đoàn thể - Phối hợp quốc tế trong nghiên cứu 152
TIÊM CHỦNG Mục tiêu học tập 1. Trình bày được đối tượng và lịch tiêm chủng. 2. Trình bày được các nguyên tắc bảo quản và sử dụng vaccin 3. Tính được đối tượng tiêm chủng. I. CƠ SỞ KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA TIÊM CHỦNG Biện pháp tiêm chủng bằng vaccin đã cho y học những thành tựu to lớn trong phòng một số bệnh do virus và vi khuẩn gây ra. Cụ thể là con người đã tiêu diệt được bệnh đậu mùa, một hiểm họa trong những thế kỷ trước. (1) Sáu bệnh truyền nhiễm ở trẻ em là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong và tàn phế (Các bệnh ỉa chảy, suy dinh dưỡng và 6 bệnh, nó tạo 1 vòng xoắn luẩn quẩn) - Sáu bệnh này là: Lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt và sởi. - Đầu thập kỷ 80, có khoảng 2,2 triệu trẻ em chết do sởi, 1,6 triệu chết do ho gà và 1,2 triệu chết do uốn ván sơ sinh. Như vậy, cứ 6 giây có 1 đứa trẻ bị bệnh chết. (2) Sáu bệnh lây này có thể dự phòng được nhờ vaccin và các nước tiên tiến đã áp dụng nên những bệnh này ở các nước đó rất hiếm thậm chí không có. Từ tháng 10/1977 đến nay, đã thanh toán được bệnh đậu mùa. (3) Thực hiện tiêm chủng chi phí rất ít nhưng hiệu quả rất lớn. Ví dụ: Ở Mỹ, chi phí 1400 triệu USD để điều trị sởi, nhưng chỉ có chi 96 triệu USD để dự phòng sởi (Hiệu quả gấp khoảng 14 lần). Với các nước đang phát triển, hiệu quả này có thể lên đến 20 lần. Ở những năm 1980 khoảng 100 triệu trẻ em ở các nước đang phát triển cần phải tiêm chủng và như vậy cần khoảng 500 triệu USD cho vaccin và các chi phí khác. Tiêm chủng nhằm mục đích tạo miễn dịch cho tất cả trẻ em chống lại các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em và phụ nữ chống lại uốn ván sơ sinh. Vì vậy các bệnh này được gọi là các bệnh mục tiêu của tiêm chủng. II. DIỄN BIẾN CỦA TIÊM CHỦNG 1. Trên thế giới Có bước nhảy vọt nhờ: - Sự tham gia của cộng đồng - Sự quan tâm của chính quyền. - Sự tham mưu của y tế Nam Mỹ: Thanh toán được bệnh bại liệt năm 1993. 2. Ở Việt Nam - 1981 - 1982: Triển khai thí điểm. - 1983 - 1985: Phát triển ra 20 tỉnh. - 1985: Đẩy mạnh tiêm chủng trong toàn quốc (100% số tỉnh, huyện, 92% số xã phường), với sự cam kết của nhà nước, hoàn thành mục tiêu vào năm 1988. - 1990: Đạt được mục tiêu trên 80%. Tỷ lệ mắc chết do các bệnh giảm rõ rệt. 153
1990 - 2000: Triển khai tiêm chủng thanh toán bại liệt và uốn ván sơ sinh, tiếp tục duy trì - tỷ lệ tiêm chủng đạt được. Trong nhiều năm qua, tiêm chủng đã được triển khai rộng rãi có hiệu quả ở Việt Nam. Vượt qua nhiều khó khăn trở ngại, các cán bộ y tế đã đưa vaccin đến tận những vùng xa xôi hẻo lánh để tiêm chủng cho trẻ em. Các thành phố và các tỉnh vùng đồng bằng đã triển khai công tác tiêm chủng phòng bệnh thành hoạt động thường xuyên. Tỷ lệ tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ em dưới 1 tuổi ở nhiều tỉnh đã đạt gần 100%. Với những cố gắng vượt bậc đó, năm 2000, Việt Nam đã tuyên bố thanh toán bệnh bại liệt. Bảng 1. Kết quả tiêm chủng của trẻ em
Bảng 2. Mắc, chết một số bệnh truyền nhiễm của trẻ em BỆNH STT 1999 2000 2001 Mắc 81 113 133 Bạch Hầu 1. Chết 5 6 9 Mắc 839 1426 1242 2. Ho gà Chết 3 1 2 Liệt mềm cấp Mắc 503 465 341 3. Trong đó: BL xác định 0 0 0 Mắc 218 142 104 Uốn ván ss 4. Chết 158 98 75 Mắc 118 124 73 Uốn ván khác 5. Chết 17 10 1 Mắc 26 28 18 6. Lao màng não Chết 2 0 1 Mắc 83 91 72 7. Lao khác Chết 1 0 0 Mắc 13475 16512 12058 Sở i 8. Chết 8 10 6 III. ĐỐI TƯỢNG VÀ LỊCH TIÊM CHỦNG 1. Đối tượng tiêm chủng: (Target population) 1.1 Trẻ em dưới 1 tuổi và trẻ em 12 đến 23 tháng tuổi Trẻ em từ 0 đến 11 tháng tuổi là đối tượng chủ yếu của tiêm chủng, chỉ tiêu cần đạt 80% chính là đối tương này. Trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi là đối tượng tiêm nhắc lại nhằm củng cố miễn dịch cơ bản đã đạt được lúc dưới 12 tháng tuổi. Đây cũng chính là đối tượng tiêm bổ xung nếu dưới 12 tháng tuổi chưa được tiêm đầy đủ hoặc chưa tiêm. Tùy theo yêu cầu và khả năng từng năm mà người ta có chỉ định tiêm nhắc lại hoặc tiêm bổ xung. Người ta có thể ước tính số trẻ em dưới 1 tuổi trong trường hợp không biết số lượng cụ thể bằng cách lấy dân số nhân với tỷ lệ sinh hàng năm. Ví dụ, tỉnh A có dân số là 2.100.000 người, tỷ lệ sinh hàng năm là 2,5%. Vậy số trẻ sinh ra trong năm là 52.500 trẻ, trên thực tế số trẻ ít hơn và gần đây, số trẻ trên 1 tuổi không cần tiêm nhắc lại. (Theo Tổ chức y tế thế giới). 1.2. Phụ nữ có thai Người ta cũng có thể ước tính số phụ nữ có thai trong trường hợp không biết số lượng cụ thể bằng cách lấy dân số nhân với tỷ lệ sinh hàng năm. Dân số x (tỷ lệ sinh + 0,5%) = 2.100.000 x (2,5% + 0,5%) = 63.000 phụ nữ Với công thức này, hệ số 0,5% ở mỗi tỉnh, mỗi thành phố, mỗi địa phương có số nạo hút, sảy thai khác nhau. Vì vậy hệ số này có thể thay đổi. Tốt nhất với công thức trên nên lấy theo báo cáo định kỳ hoặc làm nghiên cứu trên mẫu để xác định. Với các công thức này chỉ áp dụng với tuyến tỉnh trở lên, hiện nay ít được áp dụng vì tình hình thống kê hiện nay tương đối tốt. Đối với tuyến xã cần phải cụ thể. 155
1.3. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) Bằng dân số x 25%. Ở mỗi tỉnh tốt nhất có số liệu này cho chính mình. Trong tiêm chủng, ưu tiên cho đối tượng từ 16 đến 35 tuổi bằng dân số nhân với khoảng 0,14. Từ các công thức trên, người ta có thể ước tính được số lần cần phải tiêm cho một đứa trẻ và cho số phụ nữ từ đó có thể ước tính số liều vaccin cần thiết để làm kế hoạch dự trù: Ví dụ: Số lượt đến tiêm chủng hàng tháng: Trẻ em dưới 1 tuổi = 52.500 x 5/12 = 21.875 Phụ nữ có thai = 63.000 x 2/12 = 10.500 2. Lịch tiêm chủng 2.1 Cho trẻ em dưới 1 tuổi - Sơ sinh: BCG + Viêm gan B 1 - Đủ 1 tháng Viêm gan B 2 - Đủ 2 tháng DPT1 + Sabin 1 Viêm gan B 3 - Đủ 3 tháng DPT2 + Sabin 2 - Đủ 4 tháng DPT3 + Sabin 3 - 9 đến 11 tháng Sởi - Trẻ cần được tiêm BCG càng sớm càng tốt, vì không có được miễn dịch thụ động do mẹ truyền sang, nguồn truyền nhiễm có sẵn vì vậy đứa trẻ dễ bị nhiễm lao trước khi được tiêm. - Sởi tiêm vào tháng thứ 9, nếu tiêm sớm, kháng nguyên vào, có kháng thể sẵn trong máu (do sữa mẹ truyền sang cho trẻ) làm trung hòa bớt kháng nguyên, điều này làm giảm tác dụng của kháng nguyên sởi (Thậm chí chỉ còn 50%). - Trẻ 12 đến 23 tháng tuổi còn được tiêm nhắc lại DPT và Sabin càng sớm càng tốt. - Trẻ đến tuổi đi học (5 tuổi còn được uống thêm Sabin). Hiện nay, ở Việt Nam đã đưa vaccin viêm gan B vào chương trình tiêm chủng và đang áp dụng thử một số lọai vaccin khác như Viêm não Nhật bản B, ... ở một số thành phố lớn. Tuy nhiên, với những trẻ do những điều kiện khác nhau không được tiêm đúng lịch, ta vẫn cố gắng vận động gia đình mang trẻ đến tiêm để làm sao cho các cháu được bảo vệ đầy đủ. Như vậy, nếu 1 đứa trẻ dưới 1 tuổi tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch nếu đứa trẻ đó được nhận: - 1 liều BCG lúc sơ sinh (phải có sẹo). - 3 liều vaccin viêm gan B - 3 liều vaccin Sabin, khoảng cách giữa các lần uống là 30 ngày. - 3 liều vaccin DPT, khoảng cách giữa các lần uống là 30 ngày. - 1 liều vaccin sởi lúc 9 đến 11 tháng tuổi. 2.2. Phụ nữ Với UV1: Tuy không gây miễn dịch cơ bản nhưng có tác dụng luyện tập cho các tế bào miễn dịch, vì vậy, trong thời gian từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9, ta tiêm mũi thứ 2 vào. Như vậy cơ thể có thể có phản ứng ngay để tạo kháng thể gây miễn dịch, tốt nhất tiêm mũi thứ 2 trước 1 tháng là quá vì còn có thể đẻ non, đẻ sớm, không nhớ ngày. Tiêm tháng thứ 3 của mũi 2 vì có thể nạo, sảy thai,... điều này bảo vệ cả cho cả bà mẹ. 156
Bảng 3. Lịch tiêm chủng vaccin uốn ván cho phụ nữ Thời gian tiêm Khoảng cách tối thiểu Thời gian miễn dịch Khi có thai càng sớm càng tốt UV1 0 Trước khi đẻ ít nhất 15 ngày 3 năm UV2 1 tháng Khi có thai lại 5 năm UV3 6 tháng Khi có thai lại 1 năm 10 năm UV4 Khi có thai lại 1 năm Su ố t đ ờ i UV5 IV. VACCIN - BẢO QUẢN VÀ SỬ DỤNG 1. Vài nét về miễn dịch 1.1. Miễn dịch tự nhiên Một đứa trẻ lên sởi, sẽ không bị mắc sởi. Cơ thể nó đã được miễn dịch đối với bệnh - sởi, đó là miễn dịch tự nhiên chủ động. Khi bị nhiễm sởi, cơ thể trẻ tạo ra kháng thể chống lại virus sởi. Các kháng thể này có - tính chất đặc hiệu, chỉ chống lại virus sởi chứ không chống lại các vi sinh vật khác. Trong những tháng tuổi đầu tiên, đứa trẻ được bảo vệ chống lại bệnh sởi và một số - bệnh nhiễm khuẩn khác nhờ có kháng thể của mẹ. Các kháng thể này truyền theo máu của mẹ qua rau thai vào cơ thể của con trước khi sinh ra. Trong sữa mẹ, nhất là sữa non, cũng có kháng thể. Đứa trẻ đã có được miễn dịch tự nhiên thụ động. Miễn dịch này giảm đi sau những tháng tuổi đầu tiên và đứa trẻ có nguy cơ mắc bệnh. - 1.2. Miễn dịch nhân tạo Virus sởi, vi khuẩn ho gà cũng như độc tố do vi khuẩn bạch hầu tiết ra được gọi là kháng - nguyên. Các kháng thể sẽ tiêu diệt các vi sinh vật gây bệnh hoặc các trung hòa độc tố của chúng. Vaccin là những chế phẩm được sản xuất từ các vi sinh vật gây bệnh hoặc độc tố của - chúng. Các thành phần này đã được làm biến đổi để trở nên vô hại cho cơ thể. Nhưng chúng vẫn đóng vai trò của kháng nguyên, nghĩa là chúng kích thích cơ thể sinh ra kháng thể. Miễn dịch do vaccin tạo ra gọi là miễn dịch nhân tạo chủ động. Mũi tiêm chủng đầu tiên - cho người chưa bao giờ tiếp xúc với kháng nguyên gây ra đáp ứng miễn dịch thường là IgM. Tuỳ thuộc vào khả năng đáp ứng và khoảng cách thời gian tiêm mũi 2 sẽ kích thích đáp ứng miễn dịch nhanh hơn và thường là IgG với mức độ cao hơn. Sau khi tiêm đủ các mũi cơ bản, miễn dịch sẽ duy trì ở mức cao trong nhiều tháng, nhiều năm và dù cho lượng kháng thể có thể giảm đi nhưng cơ chế miễn dịch trong nhiều trường hợp vẫn rất nhạy cảm giúp cơ thể có đáp ứng rất nhanh khi tiếp xúc lại với mầm bệnh. Trong trường hợp tiêm các kháng huyết thanh là những chế phẩm có sẵn kháng thể, miễn dịch được tạo ra gọi là miễn dịch nhân tạo thụ động. Ví dụ: Tiêm kháng huyết thanh uốn ván. 2. Các loại vaccin, bảo quản và sử dụng Kể từ khi E. Jenner 1798 tìm ra cách dùng đậu bò chủng cho người chống lại bệnh đậu mùa rồi đến phát minh của L. Pasteur dùng vi khuẩn chết hay đã làm giảm động lực để làm 157
vaccin đó là dựa trên nguyên lý của đáp ứng chủ động của hệ thống miễn dịch nhằm tạo ra kháng thể dịch thể hay tế bào chống lại các kháng nguyên. Nhờ những tiến bộ của khoa học và kỹ thuật mà một số vaccin được cải tiến có tác dụng tốt hơn, đặc hiệu hơn, nhưng vẫn phải đảm bảo 4 đặc tính là: - Tính sinh miễn dịch hay tính mẫn cảm, - Tính kháng nguyên hay tính sinh kháng thể, - Hiệu lực, - Tính không độc. Cho đến nay có thể tạm phân ra làm 3 loại: vaccin chết, vaccin sống làm giảm độc, vaccin dưới đơn vị. Vaccin chết: làm chết yếu tố gây bệnh (virus hoặc vi khuẩn) nhưng vẫn còn giữ được tính - mẫn cảm và tính kháng nguyên. Vaccin hay dùng hiện nay là: Vaccin tả, dại,... - Vaccin sống, giảm độc: loại vaccin được làm từ những chủng virus hoặc vi khuẩn không có hay không còn độc lực nhưng vẫn còn sống nghĩa là vẫn còn khả năng sinh sản trong cơ thể vật chủ. Vaccin hiện đang dùng là lao (BCG), bại liệt (Sabin), xưa nhất là vaccin đậu mùa. - Vaccin dưới đơn vị: Những kháng nguyên tương đối tinh khiết phân lập từ virus hoặc vi khuẩn gây bệnh. Vaccin uốn ván, bạch hầu, ho gà, viêm gan B. Một số điểm cần chú ý: Một vaccin có hiệu lực khi nó được bảo quản ở điều kiện thích hợp và có khả năng gây miễn dịch cho đứa trẻ; nếu bị hỏng, nó sẽ không gây miễn dịch nữa (gọi là mất hiệu lực). Nhiệt độ cao làm hỏng mọi loại vaccin nhất là vaccin Sabin và sởi. - Nhiệt độ đông băng làm hỏng vaccin DPT. - Nhiệt độ bảo quản thích hợp chung cho mọi loại vaccin là từ 2 đến 80C - BCG và sởi là vaccin đông khô, khi dùng phải pha với dung môi, vaccin nào pha với dung - môi của vaccin đó và dùng ngay khi pha, vaccin sẽ mất hiệu lực sau 4 - 6 giờ vì đã bị hoạt hóa, vì vậy sau khi pha phải dùng ngay trong 4 đến 6 giờ. BCG dễ bị nhiễm khuẩn, sau khi pha phải tránh ánh sáng. - Bảng 4. Các loại vaccin, nguồn gốc và cách sử dụng Nguồn gốc Yếu tố làm hỏng Vaccin Cách dùng Vi khuẩn lao làm giảm động lực Anh sáng, nhiệt độ (80C) 1 lần BCG Virus sống làm giảm động lực Nhiệt độ (80C) 3 lần cách nhau 1 tháng Sabin Giải độc tố D, T, vi khuẩn P chết Nhiệt độ đông băng 3 lần cách nhau 1 tháng DPT Sở i Virus sống làm giảm động lực Nhiệt độ 1 lần V. CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ PHẢN ỨNG PHỤ 1. Chống chỉ định Gần như không có, vaccin tiêm chủng cho trẻ rất an toàn, dù là trẻ bị ốm nhẹ. Nhiều trẻ bị mắc bệnh là do chúng không được tiêm chủng. Những trường hợp đang bị mắc các bệnh như hen phế quản, bệnh tim phổi mạn tính, bị hội chứng Down, bị nhiễm HIV hoặc trẻ đẻ thiếu tháng. Đối với những trẻ này cần xem xét 158
chỉ định một cách cẩn thận. Tổ Chức Y Tế Thế Giới khuyến cáo không nên sử dụng các vaccin sống như BCG, bại liệt, sởi cho những trẻ bị nhiễm HIV. 2. Phản ứng phụ - Là phản ứng liên quan đến tiêm chủng và xảy ra sau khi tiêm chủng. - Phân loại phản ứng phụ: Do vaccin, do sai sót khi thực hiện tiêm chủng, do trùng lặp, do sợ hãi hoặc đau vì tiêm và không rõ nguyên nhân. Một số phản ứng do vaccin: Trẻ có thể bị sốt, hơi đau, nóng chỗ tiêm là phản ứng bình thường của cơ thể. - Trẻ có thể co giật khi tiêm DPT (do thành phần ho gà gây ra). Trong trường hợp này chỉ - tiêm bạch hầu và uốn ván, nước ta không có loại vaccin này, nên trong trường hợp này bỏ tiêm. Trẻ có thể phát ban sau tiêm sởi. Trong trường hợp này nhẹ do vaccin sởi gây ra. - Liệt sau khi uống vaccin bại liệt, trường hợp này rất hiếm tỷ lệ khoảng 1 phần triệu. - Sưng Rò rỉ (Bình thường) Liền sẹo. Trường hợp loét sau - Tiêm BCG Loét hoặc có hạch, gửi đến chuyên khoa lao: Bôi mỡ Rimifon hoặc bột rifamicine. (Theo quan điểm của Tổ chức y tế thế giới, chỗ loét giữ sạch và băng lại). 159