Giáo trình Điều trị đau – Cơ sở sinh học và bệnh học

Chia sẻ: | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:361

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Giáo trình Điều trị đau – Cơ sở sinh học và bệnh học" gồm 6 chương với các nội dung cơ chế đau; các thuốc điều trị đau; điều trị đau bằng phong bế và tiêm tại chỗ; điều trị đau bừng các phương pháp vật lý; điều trị đau bằng y học cổ truyền; bệnh học đau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Điều trị đau – Cơ sở sinh học và bệnh học

B¸c sÜ Mai Trung Dòng C¬ së sinh häc & BÖnh häc Hμ néi - 2006
Môc lôc Trang Lêi nãi ®Çu ............................................................................................................................... 3 Ch−¬ng 1. C¬ chÕ ®au ........................................................................................................ 4 C¬ së sinh häc cña c¶m gi¸c ®au............................................................................................... 4 Ph¶n øng viªm ......................................................................................................................... 20 L−îng gi¸ vµ ®iÒu trÞ ®au......................................................................................................... 23 Ch−¬ng 2. C¸c thuèc ®iÒu trÞ ®au [27].......................................................................... 35 Thuèc gi¶m ®au g©y nghiÖn (opiat)......................................................................................... 35 Gluco-corticoid........................................................................................................................ 43 Thuèc chèng viªm non-steroid ................................................................................................ 52 Thuèc ch÷a Goutte................................................................................................................... 67 Thuèc phong bÕ dÉn truyÒn ..................................................................................................... 69 C¸c thuèc hç trî vµ ®Æc hiÖu dïng trong ®iÒu trÞ ®au.............................................................. 75 Ch−¬ng 3. §iÒu trÞ ®au b»ng phong bÕ vµ tiªm t¹i chç [12] .................................. 88 Phong bÕ thÇn kinh .................................................................................................................. 88 Tiªm g©n vµ néi khíp ............................................................................................................ 113 Kü thuËt tiªm ®iÓm ®au kÝch thÝch ë c¬................................................................................. 136 Ch−¬ng 4. §iÒu trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý .......................................... 144 §iÒu trÞ ®au b»ng nhiÖt .......................................................................................................... 144 I. NhiÖt l¹nh........................................................................................................................ 144 II. NhiÖt nãng. .................................................................................................................... 144 1. NhiÖt dÉn truyÒn - Paraffin. ............................................................................................ 146 2. NhiÖt bøc x¹ - hång ngo¹i. ............................................................................................. 147 3. Néi nhiÖt - sãng ng¾n vµ vi sãng. ................................................................................... 147 4. NhiÖt c¬ häc - siªu ©m. ................................................................................................... 152 §iÒu trÞ ®au b»ng dßng ®iÖn .................................................................................................. 157 I. Dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu. ............................................................................................... 157 II. Dßng ®iÖn xung.............................................................................................................. 160 §iÒu trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p c¬ häc............................................................................ 168 I. Xoa bãp vµ vËn ®éng....................................................................................................... 168 II. KÐo gi·n cét sèng (Spinal traction)................................................................................ 173 III. T¸c ®éng cét sèng (Manipulation). .............................................................................. 182 §iÒu trÞ ®au b»ng ¸nh s¸ng .................................................................................................... 185 I. Tö ngo¹i. ......................................................................................................................... 185 II. LASER c«ng suÊt thÊp................................................................................................... 188 §iÒu trÞ ®au b»ng mét sè ph−¬ng ph¸p vËt lý kh¸c ............................................................... 192 I. Ion khÝ. ............................................................................................................................ 192 §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 1
II. TÜnh ®iÖn tr−êng............................................................................................................. 192 III. §iÖn tr−êng cao ¸p. ...................................................................................................... 193 IV. Ion tÜnh ®iÖn. ................................................................................................................ 194 V. Tõ tr−êng. ...................................................................................................................... 195 Ch−¬ng 5. §iÒu trÞ ®au b»ng y häc cæ truyÒn. ........................................................ 197 §iÒu trÞ ®au theo biÖn chøng luËn trÞ..................................................................................... 197 §iÒu trÞ ®au b»ng ch©m cøu................................................................................................... 204 Ch−¬ng 6. BÖnh häc ®au................................................................................................ 217 Tho¸i hãa khíp ...................................................................................................................... 217 §au th¾t l−ng h«ng ................................................................................................................ 223 I. §¹i c−¬ng ®au th¾t l−ng h«ng. ........................................................................................ 223 II. Tho¸i hãa cét sèng th¾t l−ng.......................................................................................... 236 III. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng. ............................................................................ 240 §au cæ vai.............................................................................................................................. 253 I. Héi chøng cæ vai c¸nh tay............................................................................................... 253 II. Héi chøng giao c¶m cæ sau (Barre-Lieow). ................................................................... 262 III. Héi chøng vai - bµn tay - ngãn tay. .............................................................................. 263 IV. Héi chøng c¬ bËc thang tr−íc....................................................................................... 266 V. Héi chøng s−ên ®ßn....................................................................................................... 267 VI. Héi chøng c¬ ngùc bÐ................................................................................................... 268 VII. Chøng vÑo cæ. ............................................................................................................. 268 BÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp (Bechterew) .......................................................................... 270 C¸c bÖnh mÊt v«i x−¬ng ........................................................................................................ 278 I. BÖnh lo·ng x−¬ng............................................................................................................ 278 II. BÖnh nhuyÔn x−¬ng. ...................................................................................................... 284 BÖnh viªm khíp d¹ng thÊp .................................................................................................... 286 BÖnh Goutte ........................................................................................................................... 299 Tæn th−¬ng phÇn mÒm quanh khíp ....................................................................................... 307 I. Viªm g©n. ........................................................................................................................ 307 II. Viªm quanh khíp vai. .................................................................................................... 309 III. Héi chøng ®au x¬ c¬..................................................................................................... 316 IV. Tæn th−¬ng d©y ch»ng do chÊn th−¬ng (bong g©n). [14] ................................................ 318 §au ®Çu.................................................................................................................................. 326 §au do c¨n nguyªn thÇn kinh ................................................................................................ 338 §au do bÖnh lý m¹ch m¸u ngo¹i biªn ................................................................................... 347 I. BÖnh gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi. [3] ........................................................................ 347 II. BÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch. [4] ......................................................................................... 353 Tµi liÖu tham kh¶o chÝnh ....................................................................................................... 359 §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 2
Lêi nãi ®Çu §au lµ mét héi chøng gÆp trong rÊt nhiÒu bÖnh lý kh¸c nhau vµ lµ nguyªn nh©n chñ yÕu lµm cho ng−êi bÖnh ph¶i ®i kh¸m vµ ®iÒu trÞ. C¸c héi chøng ®au ®−îc nghiªn cøu vµ ®iÒu trÞ trong nhiÒu chuyªn khoa nh−: ThÇn kinh, C¬ x−¬ng khíp, VËt lý trÞ liÖu – Phôc håi chøc n¨ng, Y häc cæ truyÒn d©n téc… Héi chøng ®au ë c¸c c¬ quan bé phËn tuy cã nh÷ng biÓu hiÖn triÖu chøng kh¸c nhau nh−ng viÖc ®iÒu trÞ ®Òu cã nh÷ng ®iÓm t−¬ng ®ång. §iÒu trÞ ®au b»ng thuèc gi¶m ®au chèng viªm lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc sö dông réng r·i, cã thÓ cho kÕt qu¶ gi¶m ®au nhanh chãng. Tuy nhiªn viÖc dïng thuèc l©u dµi cã thÓ g©y ra nhiÒu biÕn chøng ë hÖ tiªu hãa, huyÕt häc vµ néi tiÕt. Do ®ã ®iÒu trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p kh«ng dïng thuèc ®ang ngµy cµng ®−îc lùa chän nhiÒu h¬n víi c¸c ph−¬ng ph¸p hiÖu qu¶ vµ an toµn. Bëi vËy, c¶ thÇy thuèc néi khoa lÉn thÇy thuèc t¹i c¸c khoa VLTL-PHCN ®Òu cÇn cã nh÷ng kiÕn thøc tæng hîp vÒ ®iÒu trÞ ®au b»ng c¶ c¸c ph−¬ng ph¸p dïng thuèc vµ kh«ng dïng thuèc ®Ó cã thÓ ¸p dông hoÆc t− vÊn cho bÖnh nh©n khi cÇn thiÕt. Tr−íc yªu cÇu tù n©ng cao tr×nh ®é chuyªn m«n, chóng t«i ®· siªu tÇm vµ biªn so¹n tµi liÖu “§iÒu trÞ ®au” nµy bao gåm nhiÒu lÜnh vùc liªn quan ®Õn ®au nh− sinh lý th−êng, sinh lý bÖnh cho ®Õn d−îc lý l©m sµng vµ bÖnh häc ®au; tõ y häc cæ truyÒn, vËt lý trÞ liÖu ®Õn c¸c thñ thuËt néi khoa. Mong r»ng cuèn s¸ch nhá nµy cã thÓ gióp cho c¸c thÇy thuèc cã mét c¸i nh×n toµn diÖn h¬n vÒ ®iÒu trÞ ®au, vµ cã thÓ ¸p dông cã hiÖu qu¶ trong thùc hµnh ®iÒu trÞ. Do tr×nh ®é còng nh− kinh nghiÖm cßn cã h¹n nªn trong s¸ch kh«ng thÓ tr¸nh ®−îc nh÷ng sai sãt, rÊt mong c¸c b¹n ®ång nghiÖp gãp ý. Trong s¸ch chóng t«i còng cã sö dông mét sè tµi liÖu, bµi viÕt cña c¸c t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n−íc vµ ®· ®−îc chó thÝch ®Çy ®ñ, kÝnh mong ®−îc sù th«ng c¶m vµ cho phÐp cña c¸c t¸c gi¶ ®Ó tµi liÖu nµy ngµy cµng hoµn thiÖn vµ cã thÓ ®ãng gãp Ýt nhiÒu cho viÖc trau dåi chuyªn m«n cña c¸c b¹n ®ång nghiÖp. Chóng t«i xin ch©n thµnh c¸m ¬n! Mäi ý kiÕn ®ãng gãp xin liªn hÖ: B¸c sÜ Mai Trung Dòng Khoa Phôc håi chøc n¨ng - BÖnh viÖn 354 120 - §èc Ng÷ - Ba §×nh - Hµ Néi §T: 098.334.1506 Mailto:drmaitrungdung@gmail.com §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 3
Ch−¬ng 1. C¬ chÕ ®au C¬ së sinh häc cña c¶m gi¸c ®au I. §¹i c−¬ng vÒ ®au. 1. §Þnh nghÜa: HiÖp héi nghiªn cøu ®au quèc tÕ (International Association for the Study of Pain - IASP) ®· ®Þnh nghÜa: §au lµ mét c¶m gi¸c khã chÞu, xuÊt hiÖn cïng lóc víi sù tæn th−¬ng cña c¸c m« tÕ bµo. §au lµ kinh nghiÖm ®−îc l−îng gi¸ bëi nhËn thøc chñ quan tïy theo tõng ng−êi, tõng c¶m gi¸c vÒ mçi lo¹i ®au, lµ dÊu hiÖu cña bÖnh tËt vµ ph¶i t×m ra nguyªn nh©n ®Ó ch÷a. Nh− vËy ®au võa cã tÝnh thùc thÓ, lµ mét c¶m gi¸c b¸o hiÖu mét tæn th−¬ng thùc thÓ t¹i chç, l¹i võa mang tÝnh chñ quan t©m lý, bao gåm c¶ nh÷ng chøng ®au t−ëng t−îng, ®au kh«ng cã c¨n nguyªn hay gÆp trªn l©m sµng. 2. C¸c c¬ së cña c¶m gi¸c ®au: Charpentier (Ph¸p - 1972) ®−a ra c«ng thøc ®au: P = Che + Veg + Mot + Psy P: pain - ®au, Che: chemic - yÕu tè hãa häc, Veg: vegetable - ph¶n x¹ thùc vËt, Mot: motion - hµnh vi, Psy: psychology - yÕu tè t©m lý. 2.1. C¬ së sinh häc: C¬ së sinh häc cña c¶m gi¸c ®au bao gåm c¬ së gi¶i phÉu, sinh lý, sinh hãa, nã cho phÐp gi¶i m· ®−îc tÝnh chÊt, thêi gian, c−êng ®é vµ vÞ trÝ cña c¶m gi¸c ®au. C¶m gi¸c ®au xuÊt hiÖn t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng lµ mét ph¶n x¹ tÝch cùc ®Ó c¬ thÓ ph¶n x¹ ®¸p øng l¹i nh»m lo¹i trõ t¸c nh©n g©y ®au. Ng−êi ta vÝ c¶m gi¸c ®au cã ý nghÜa nh− “tiÕng khãc cña mét ®øa trÎ khi bÞ ®ãi s÷a” hay “tiÕng kªu cøu, tÝn hiÖu cÊp cøu cña mét c¬ quan bÞ tæn th−¬ng”. Tuy nhiªn, trong nhiÒu tr−êng hîp ®au chØ xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n tiÕn triÓn nh− trong ung th−. Hay trong mét sè tr−êng hîp ®au s©u, ®Æc biÖt lµ ë néi t¹ng, ®au th−êng chiÕu lªn mét vÞ trÝ nµo ®ã trªn da, vÝ dô ®au tim th−êng xuÊt chiÕu lªn mÆt trong c¸nh tay tr¸i... 2.2. C¬ së t©m lý: - YÕu tè c¶m xóc: C¶m xóc cã t¸c dông trùc tiÕp lªn c¶m gi¸c ®au lµm ®au cã thÓ t¨ng lªn hay gi¶m ®i. NÕu c¶m xóc vui vÎ, tho¶i m¸i cã thÓ lµm ®au gi¶m ®i, ng−îc l¹i nÕu c¶m xóc khã chÞu, bùc däc, buån ch¸n... cã thÓ lµm ®au t¨ng thªm. ThËm chÝ trong mét sè tr−êng hîp, yÕu tè c¶m xóc cßn ®−îc x¸c ®Þnh lµ mét nguyªn nh©n g©y ®au, vÝ dô ë ng−êi bÞ bÖnh m¹ch vµnh nÕu bÞ c¶m xóc m¹nh cã thÓ dÉn ®Õn bÞ lªn c¬n ®au th¾t ngùc cÊp tÝnh. Ng−îc l¹i, ®au l¹i cã t¸c ®éng trë l¹i c¶m xóc, nã g©y nªn tr¹ng th¸i lo l¾ng, ho¶ng hèt, c¸u g¾t... §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 4
- YÕu tè nhËn thøc: NhËn thøc ®ãng vai trß quan träng ¶nh h−ëng lªn qu¸ tr×nh tiÕp nhËn c¶m gi¸c nãi chung vµ c¶m gi¸c ®au nãi riªng. Tõ nh÷ng quan s¸t cæ ®iÓn cña Beecher, ng−êi ta biÕt ¶nh h−ëng cña sù biÓu hiÖn møc ®é ®au t−¬ng øng víi bÖnh lý: Nghiªn cøu so s¸nh hai nhãm ng−êi bÞ th−¬ng lµ nhãm qu©n nh©n vµ nhãm d©n sù, víi nh÷ng tæn th−¬ng gièng nhau, Beecher quan s¸t thÊy nhãm qu©n nh©n Ýt kªu ®au h¬n vµ ®ßi hái Ýt thuèc gi¶m ®au h¬n. Gi¶i thÝch sù kh¸c nhau nµy gi÷a hai nhãm lµ do chÊn th−¬ng ®· mang l¹i nh÷ng ý nghÜa hoµn toµn kh¸c nhau: biÓu hiÖn tÝch cùc ë nhãm qu©n nh©n (®−îc cøu sèng, kÕt thóc viÖc chiÕn ®Êu, ®−îc x· héi quý träng...), cßn ë nhãm d©n sù th× cã biÓu hiÖn tiªu cùc (mÊt viÖc lµm, mÊt thu nhËp, mÊt ®i sù hßa nhËp víi x· héi...). - YÕu tè hµnh vi th¸i ®é: Bao gåm toµn bé nh÷ng biÓu hiÖn b»ng lêi nãi vµ kh«ng b»ng lêi nãi cã thÓ quan s¸t ®−îc ë bÖnh nh©n ®au nh− than phiÒn, ®iÖu bé, t− thÕ gi¶m ®au, mÊt kh¶ n¨ng duy tr× hµnh vi b×nh th−êng. Nh÷ng biÓu hiÖn nµy cã thÓ xuÊt hiÖn nh− ph¶n øng víi t×nh tr¹ng ®au c¶m nhËn ®−îc, chóng t¹o nªn nh÷ng dÊu hiÖu ph¶n ¸nh tÇm quan träng cña vÊn ®Ò ®au, vµ còng ®¶m b¶o chøc n¨ng giao tiÕp víi nh÷ng ng−êi xung quanh. Nh÷ng biÓu hiÖn nµy phô thuéc vµo m«i tr−êng gia ®×nh vµ v¨n hãa d©n téc, chuÈn mùc x· héi, tuæi vµ giíi cña c¸ thÓ. Nh÷ng ph¶n øng cña ng−êi xung quanh cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn nh©n c¸ch øng xö cña bÖnh nh©n ®au vµ gãp phÇn vµo t×nh tr¹ng duy tr× ®au cña hä. II. C¬ së gi¶i phÉu, sinh lý thÇn kinh. 1. Sù nhËn c¶m ®au. 1.1. C¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au: - Sù nhËn c¶m ®au b¾t ®Çu tõ c¸c thô c¶m thÓ ph©n bè kh¾p n¬i trong c¬ thÓ, cã nhiÒu gi¶ thuyÕt vÒ vai trß vµ chøc n¨ng cña c¸c thô c¶m thÓ nµy, trong ®ã ®¸ng chó ý nhÊt lµ hai thuyÕt: + ThuyÕt vÒ c−êng ®é (hay thuyÕt kh«ng ®Æc hiÖu): Do Gold Scheider ®Ò xuÊt n¨m 1894. Theo thuyÕt nµy th× c¸c kÝch thÝch ®au kh«ng cã tÝnh ®Æc hiÖu mµ cã liªn quan ®Õn c−êng ®é kÝch thÝch: cïng mét kÝch thÝch ë c−êng ®é thÊp th× kh«ng g©y ®au nh−ng víi c−êng ®é cao th× l¹i g©y ®au. + ThuyÕt ®Æc hiÖu: Do Muller ®Ò xuÊt vµo gÇn cuèi thÕ kû 19, theo «ng mçi mét trong 5 gi¸c quan (vÞ gi¸c, khøu gi¸c, thÝnh gi¸c, thÞ gi¸c, xóc gi¸c) ®−îc nhËn c¶m vµ dÉn truyÒn theo mét ®−êng riªng vµ cã mét vïng ®Æc hiÖu trªn n·o nhËn c¶m vµ ph©n tÝch. ThuyÕt nµy ®−îc Frey ph¸t triÓn, «ng ®· chøng minh b»ng thùc nghiÖm c¸c c¶m gi¸c xóc gi¸c, nhiÖt nãng, nhiÖt l¹nh vµ ®au cã c¸c receptor nhËn c¶m kh¸c nhau. Theo thuyÕt ®Æc hiÖu, th«ng tin vÒ nhËn c¶m ®au do tæn th−¬ng b¾t ®Çu tõ c¸c thô c¶m thÓ (receptor) nhËn c¶m ®au chuyªn biÖt, ®ã lµ c¸c tËn cïng thÇn kinh tù do, ph©n bè ë kh¾p c¸c tæ chøc c¬ thÓ, chñ yÕu ë m« da, m« c¬, khíp vµ thµnh c¸c t¹ng. C¸c thô c¶m thÓ nµy trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng th× “im lÆng” kh«ng ho¹t ®éng, chØ bÞ kÝch thÝch khi m« bÞ tæn th−¬ng. Bao gåm c¸c lo¹i thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au sau: §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 5
• C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch c¬ häc. • C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch hãa häc. • C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch nhiÖt. • C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch ¸p lùc. - C¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au cã tÝnh kh«ng thÝch nghi: víi ®a sè c¸c lo¹i thô c¶m thÓ, khi bÞ kÝch thÝch t¸c ®éng liªn tôc th× cã hiÖn t−îng thÝch nghi víi kÝch thÝch ®ã, khi ®ã nh÷ng kÝch thÝch sau ph¶i cã c−êng ®é lín h¬n th× míi cã ®¸p øng b»ng víi kÝch thÝch tr−íc ®ã. Ng−îc l¹i, khi kÝch thÝch ®au t¸c ®éng liªn tôc th× c¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au ngµy cµng bÞ ho¹t hãa. Do ®ã ng−ìng ®au ngµy cµng gi¶m vµ lµm t¨ng c¶m gi¸c ®au. TÝnh kh«ng thÝch nghi cña c¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au cã ý nghÜa quan träng ë chç nã kiªn tr× th«ng b¸o cho trung t©m biÕt nh÷ng tæn th−¬ng g©y ®au ®ang tån t¹i. - Ng−ìng ®au lµ c−êng ®é kÝch thÝch nhá nhÊt cã thÓ g©y ra ®−îc c¶m gi¸c ®au. Mét c−êng ®é kÝch thÝch m¹nh sÏ g©y ra c¶m gi¸c ®au sau mét thêi gian ng¾n (1 gi©y), nh−ng c−êng ®é kÝch thÝch nhÑ ®ßi hái thêi gian dµi h¬n (vµi gi©y) míi g©y ®−îc c¶m gi¸c ®au. 1.2. C¸c chÊt trung gian hãa häc: - C¬ chÕ nhËn c¶m ®au cña c¸c thô c¶m thÓ ch−a ®−îc biÕt râ rµng. Cã thÓ c¸c t¸c nh©n g©y ®au ®· kÝch thÝch c¸c tÕ bµo t¹i chç gi¶i phãng ra c¸c chÊt trung gian hãa häc nh− c¸c kinin (bradykinin, serotonin, histamin), mét sè prostaglandin, chÊt P... C¸c chÊt trung gian nµy sÏ t¸c ®éng lªn thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au lµm khö cùc c¸c thô c¶m thÓ nµy vµ g©y ra c¶m gi¸c ®au. - Bradykinin: lµ mét trong c¸c kinin huyÕt t−¬ng, cã vai trß quan träng trong ph¶n øng viªm (g©y gi·n m¹ch, t¨ng tÝnh thÊm mao m¹ch, vµ g©y ®au); cïng víi histamin, leucotrien, prostaglandin, c¸c kinin còng lµ chÊt trung gian hãa häc cña qu¸ tr×nh viªm. Trong c¬ thÓ kalikreinogen (cña huyÕt t−¬ng, tôy t¹ng) ®−îc ho¹t hãa thµnh kalikrein lµ mét enzym, nã sÏ chuyÓn kininogen thµnh c¸c kinin (bradykinin, kalidin). Kalikreinogen cã thÓ ®−îc ho¹t hãa bëi yÕu tè Hageman (yÕu tè XII), ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ, viªm, chÊn th−¬ng, trypsin, plasmin, näc r¾n, m«i tr−êng acid vµ nhiÖt ®é. Nh÷ng t¸c nh©n ®ã còng ho¹t hãa vµ lµm gi¶i phãng kalikrein tõ tæ chøc (H×nh 1. 1). Kalikreinogen YÕu tè XII ChÊn th−¬ng Kininogen Kalikrein Hãa chÊt P.− KN-KT NhiÖt ®é... Lysin bradykinin Kalikrein Bradykinin Aminopeptidase H×nh 1.1. S¬ ®å sinh tæng hîp Bradykinin §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 6
- Prostaglandin (PG): N¨m 1935 Von Euler (Thôy §iÓn) lÇn ®Çu tiªn ph©n lËp ®−îc mét ho¹t chÊt tõ tinh dÞch vµ ®Æt tªn lµ prostaglandin v× cho r»ng chÊt nµy xuÊt ph¸t tõ tiÒn liÖt tuyÕn (prostate: tiÒn liÖt, glande: tuyÕn). Hormon Phospholipid mµng Globulin MD P.− KN-KT Phospholipase Thùc bµo ChÊn th−¬ng (-) Chèng viªm Non-steroid Thrombin Corticoid A.arachidonic 5 lypoxygenase (-) 12 lypoxygenase Cyclo-oxygenase (COX) PG endoperoxid 5 hydroxy eicosatetraenoic acid 12 hydroxy eicosatetraenoic acid Peroxydase Dehydrase PGH2 Leucotrien A4 PGE2 Leucotrien C4 Leucotrien B4 PGF2α Protacyclin (PGI2) Thromboxan A2 H×nh 1.2. S¬ ®å sinh tæng hîp c¸c prostaglandin vµ leucotrien. PG ®−îc sinh tæng hîp ngay t¹i mµng tÕ bµo tõ phospholipid (H×nh 1.2), vµ kh«ng ph¶i lµ mét chÊt ®¬n, mµ ngµy nay ®· biÕt ®Õn h¬n 20 lo¹i PG. §ã lµ nh÷ng nhãm c¸c acid bÐo kh«ng b·o hoµ, dÉn chÊt cña acid prostanoic, gåm 20 nguyªn tö cacbon cã cÊu tróc t−¬ng tù nhau nh−ng cã ho¹t tÝnh sinh häc kh¸c nhau, chóng cã tªn gäi nh− sau: • C¸c PG cæ ®iÓn: gåm c¸c lo¹i A, B, C, D, E, F. PGG vµ PGH kh¸c víi c¸c lo¹i trªn v× cã Oxy ë C15. • C¸c prostacyclin: PGI, cßn gäi lµ PGX. • C¸c thromboxan: TXA, TXB. Ch÷ sè ¶ rËp ®i theo ch÷ c¸i A, B (nh− PGA1, PGB2) lµ chØ sè ®−êng nèi kÐp cña chuçi nh¸nh: Lo¹i 1: cã 1 ®−êng nèi kÐp ë C13-14. Lo¹i 2: cã 2 ®−êng nèi kÐp ë C13-14 vµ C5-6. Lo¹i 3: cã 3 ®−êng nèi kÐp ë C13-14, C5-6, vµ C17-18. Ch÷ α (PGF2α) cã nghÜa lµ hai nhãm OH ë vÞ trÝ 9 vµ 11 ®Òu ë d−íi mÆt ph¼ng cña ph©n tö, cßn ch÷ β chØ nhãm OH ë C9 n»m trªn mÆt ph¼ng. §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 7
C¸c PG ®−îc tæng hîp ®Ó dïng ngay t¹i m«, nång ®é rÊt thÊp chØ kho¶ng vµi nanogam/gam m«. Chóng cã mÆt ë kh¾p n¬i trong c¬ thÓ, ph¹m vi t¸c dông sinh lý rÊt réng lín nªn cßn ®−îc gäi lµ hormon tæ chøc: + Mét sè PG cã t¸c dông g©y viªm vµ g©y ®au, ®Æc biÖt lµ PGE2 ®−îc gi¶i phãng do kÝch thÝch c¬ häc, hãa häc, nhiÖt, vi khuÈn cã t¸c dông lµm gi·n m¹ch, t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch g©y viªm vµ ®au. PGF1 g©y ®au xuÊt hiÖn chËm nh−ng kÐo dµi. PGI1 g©y ®au xuÊt hiÖn nhanh nh−ng nhanh hÕt. PG cßn lµm t¨ng c¶m thô cña thô c¶m thÓ víi c¸c chÊt g©y ®au nh− bradykinin. + Trªn tiªu hãa: PGE1 lµm gi¶m tiÕt dÞch vÞ g©y ra do histamin hoÆc pentagastrin, lµm t¨ng nhu ®éng ruét g©y Øa láng. Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec) lµ thuèc cã t¸c dông gièng PGE1 ®−îc dïng trong l©m sµng ®iÓ ®iÒu trÞ bÖnh lý d¹ dµy hµnh t¸ trµng. PGE2 g©y n«n vµ rèi lo¹n tiªu ho¸. + Trªn thµnh m¹ch: PGE vµ A g©y gi·n m¹ch nhá, lµm ®á mÆt, nhøc ®Çu, h¹ huyÕt ¸p. PGE1 cßn lµm t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch. + Trªn h« hÊp: cã sù c©n b»ng sinh lý gi÷a PGE1 vµ F2α. Lo¹i F lµm co phÕ qu¶n, cßn lo¹i E1 lµm gi·n, nhÊt lµ trªn ng−êi bÖnh hen. + Trªn tö cung: PGF lµm t¨ng co bãp tö cung nhÞp nhµng nªn cã t¸c dông thóc ®Î. PGE m¹nh h¬n F 10 lÇn. PGE2 vµ F2α ®−îc dïng trong l©m sµng ®Ó g©y sÈy thai vµ thóc ®Î. + PGE1 t¸c dông ë vïng ®åi thÞ nh− mét chÊt trung gian g©y sèt; Prostacyclin, Thomboxan A2 ®iÒu hßa sù kÕt tËp tiÓu cÇu; t¨ng ®é läc cÇu thËn... C¸c thuèc NSAID øc chÕ cyclo-oxygenase (COX), c¸c thuèc corticoid øc chÕ phospholipase lµm gi¶m tæng hîp PG nªn cã t¸c dông chèng viªm gi¶m ®au; c¸c chÊt acid antrinilic, mefenamic, flunamic ®èi kh¸ng víi t¸c dông cña PG. - ChÊt P (pain): lµ mét peptid cã 11 acid amin ®−îc tiÕt ra ë tñy sèng khi cã xung ®éng tõ sîi Aδ vµ C, tõ l©u ®−îc xem nh− chÊt trung gian thÇn kinh vÒ ®au. Tuy nhiªn, vÊn ®Ò cßn phøc t¹p h¬n v× ngay mét sîi thÇn kinh còng cã thÓ cã nhiÒu peptid kh¸c nhau (somatostatin, CGRP...) víi chøc n¨ng cßn ch−a ®−îc biÕt râ. H¬n n÷a nh÷ng sîi h−íng t©m ®−êng kÝnh nhá còng chøa nh÷ng acid amin kÝch thÝch m¹nh nh− Glutamate, còng gièng nh− chÊt P, nã cã thÓ kÝch thÝch nh÷ng neurone ë sõng sau tñy sèng. Ng−êi ta còng ®· chøng minh ®−îc r»ng, c¸c kÝch thÝch nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng cã thÓ g©y gi¶i phãng cïng mét lóc glutamate vµ chÊt P. 2. Sù dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au tõ ngo¹i vi vµo tñy sèng. Sù dÉn truyÒn c¶m gi¸c tõ ngo¹i vi vµo tñy sèng do th©n tÕ bµo neuron thø nhÊt n»m ë h¹ch gai rÔ sau ®¶m nhiÖm. C¸c sîi thÇn kinh dÉn truyÒn c¶m gi¸c (h−íng t©m) gåm c¸c lo¹i cã kÝch th−íc vµ tèc ®é dÉn truyÒn kh¸c nhau nh− sau: §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 8
Lo¹i Sîi thÇn Týp §−êng kÝnh Tèc ®é dÉn truyÒn kinh (μm) (m/s) Aα I 12 - 20 70 - 120 To Aβ II 6 - 12 30 - 70 Aγ II 5 - 12 30 - 50 Aδ III 1-6 6 - 30 Nhá B - 1-3 3 - 14 C IV 0,4 - 1,2 0,5 - 2 - C¸c sîi Aα vµ Aβ (týp I vµ II) lµ nh÷ng sîi to, cã bao myelin, tèc ®é dÉn truyÒn nhanh, chñ yÕu dÉn truyÒn c¶m gi¸c b¶n thÓ (c¶m gi¸c s©u, xóc gi¸c tinh). C¸c sîi Aδ (týp III) vµ C lµ nh÷ng sîi nhá vµ chñ yÕu dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au, nhiÖt vµ xóc gi¸c th«. Sîi Aδ cã bao myelin máng nªn dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au nhanh h¬n sîi C kh«ng cã bao myelin. V× vËy ng−êi ta gäi sîi Aδ lµ sîi dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au nhanh, cßn sîi C lµ sîi dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au chËm. - V× sîi thÇn kinh dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au cã hai lo¹i nh− vËy, nªn khi cã mét kÝch thÝch víi c−êng ®é m¹nh sÏ cho ta c¶m gi¸c ®au ®óp: ngay sau khi cã kÝch thÝch sÏ cã c¶m gi¸c ®au nhãi sau ®ã cã c¶m gi¸c ®au r¸t. C¶m gi¸c ®au nhãi ®Õn nhanh (do ®−îc dÉn truyÒn theo sîi Aδ) ®Ó b¸o cho ta biÕt ®ang cã mét kÝch thÝch nµo ®ã cã t¸c h¹i cho c¬ thÓ vµ cÇn ph¶i ®¸p øng ®Ó cã thÓ tho¸t khái kÝch thÝch cã h¹i ®ã. C¶m gi¸c ®au r¸t ®Õn chËm (do ®−îc dÉn truyÒn theo sîi C), nh−ng cã xu h−íng ngµy cµng m¹nh g©y cho ng−êi ta mét c¶m gi¸c ®au ®ín kh«ng chÞu næi ®Ó th«i thóc ng−êi ta sím lo¹i bá kÝch thÝch cã h¹i ®ã. 3. §−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au tõ tñy sèng lªn n·o. - §−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au, nhiÖt vµ xóc gi¸c th« (sîi Aδ vµ C) ®i tõ rÔ sau vµo sõng sau tñy sèng, ë ®ã c¸c axon cña neurone thø nhÊt hay neurone ngo¹i vi kÕt thóc vµ tiÕp xóc víi neurone thø hai trong sõng sau tñy sèng theo c¸c líp kh¸c nhau (líp Rexed). C¸c sîi Aδ tiÕp nèi synapse ®Çu tiªn trong líp I (viÒn Waldeyer) vµ líp V, trong khi sîi C tiÕp nèi synapse ®Çu tiªn trong líp II (cßn gäi lµ chÊt keo Rolando) (H×nh 1.3). I II III IV V VI VII X VIII IX IX H×nh 1.3. C¸c líp Rexed trong tñy sèng §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 9
Cã hai nhãm tÕ bµo chÝnh ®−îc ho¹t hãa bëi viÖc kÝch thÝch c¸c sîi nhá, m¶nh: + Nhãm c¸c neurone nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng kh«ng chuyªn biÖt: c¸c neurone nµy ®¸p øng cïng mét lóc võa víi c¸c kÝch thÝch c¬ häc nhÑ vµ võa víi nh÷ng kÝch thÝch nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng c¬ häc, nhiÖt vµ ®«i khi hãa häc, c¸c neurone nµy cã ®Æc tÝnh lµm t¨ng kiÓu ®au nh− luång ®iÖn giËt tïy theo c−êng ®é kÝch thÝch. + Nhãm neurone nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng chuyªn biÖt: c¸c neurone nµy chØ bÞ ho¹t hãa khi cã c¸c kÝch thÝch c¬ häc vµ kÝch thÝch nhiÖt d÷ déi, nghÜa lµ chØ bÞ ho¹t hãa bëi kÝch thÝch ®au tæn th−¬ng. §¸p øng Ho¹t hãa Nh©n ®åi thÞ sau bªn HÖ limbic §Þnh vÞ C¶m gi¸c Nh©n ®åi thÞ trong líp Nh©n ®åi thÞ sau Bã t©n gai thÞ Vïng d−íi ®åi Bã cùu gai thÞ Bã gai l−íi thÞ (®a synapse) ThÓ l−íi Sîi C Sîi Aδ H×nh 1. 4. S¬ ®å dÉn truyÒn ®au nhiÖt vµ xóc gi¸c th« §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 10
- C¸c sîi trôc cña neurone thø hai nµy ch¹y qua mÐp x¸m tr−íc vµ b¾t chÐo sang cét bªn phÝa ®èi diÖn råi ®i lªn ®åi thÞ t¹o thµnh bã gai thÞ. C¸c sîi b¾t chÐo ®i sang phÝa ®èi diÖn kh«ng ph¶i n»m trªn mét mÆt ph¼ng n»m ngang ngay ë møc khoanh tñy ®ã mµ ®i chÕch nghiªng lªn trªn kho¶ng 2-3 khoanh. V× vËy khi tæn th−¬ng cét bªn ë mét møc nµo ®ã th× giíi h¹n trªn cña rèi lo¹n c¶m gi¸c ®au, nhiÖt theo kiÓu ®−êng dÉn truyÒn ë bªn ®èi diÖn bao giê còng thÊp h¬n møc tæn th−¬ng thùc sù. Bã gai thÞ chia thµnh 3 bã nhá (H×nh 1.4): + Bã t©n gai thÞ: dÉn truyÒn lªn c¸c nh©n ®Æc hiÖu n»m ë phÝa sau ®åi thÞ, cho c¶m gi¸c vµ vÞ trÝ. + Bã cùu gai thÞ: dÉn truyÒn lªn c¸c nh©n kh«ng ®Æc hiÖu vµ lªn vá n·o mét c¸ch ph©n t¸n. + Bã gai l−íi thÞ: bã nµy cã c¸c nh¸nh qua thÓ l−íi råi tõ thÓ l−íi lªn c¸c nh©n kh«ng ®Æc hiÖu ë ®åi thÞ cã vai trß ho¹t hãa vá n·o. - Kh¸c víi ®−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au vµ nhiÖt, ®−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c c¬ khíp, rung vµ xóc gi¸c tinh (sîi Aα vµ Aβ) kh«ng ®i vµo chÊt x¸m tñy sèng (trõ c¸c sîi t¹o thµnh c¸c cung ph¶n x¹ khoanh) mµ vµo th¼ng cét sau cïng bªn ®i lªn häp thµnh bã Goll vµ Burdach, lªn hµnh n·o råi tiÕp xóc víi neurone thø hai ë trong c¸c nh©n Goll vµ Burdach. Tõ c¸c nh©n nµy cho c¸c sîi b¾t chÐo qua ®−êng gi÷a t¹o thµnh b¾t chÐo c¶m gi¸c hay d¶i Reil trong, råi lªn ®åi thÞ vµ vá n·o (H×nh 1.5). Vá n·o §åi thÞ (Neurone III) D¶i Reil trong Nh©n Goll vµ Burdach (Neurone II) Bã Goll vµ Burdach Bã gai thÞ H¹ch gai (neurone I) Sîi Aα vµ Aβ R Sîi Aδ vµ C Neurone II H×nh 1. 5. S¬ ®å c¸c neurone dÉn truyÒn c¶m gi¸c §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 11
4. Trung t©m nhËn c¶m ®au. §åi thÞ (thalamus) lµ trung t©m nhËn c¶m ®au trung −¬ng, cã c¸c tÕ bµo thuéc neurone c¶m gi¸c thø ba. Khi cã tæn th−¬ng ®åi thÞ, xuÊt hiÖn c¶m gi¸c ®au ®åi thÞ rÊt ®Æc biÖt ë nöa ng−êi bªn ®èi diÖn (héi chøng thalamic): c¶m gi¸c l¹nh hoÆc nãng báng rÊt khã chÞu hµnh h¹ mµ bÖnh nh©n khã cã thÓ m« t¶ vµ khu tró ®−îc; ®au th−êng lan táa vµ lan xiªn; kh«ng ®¸p øng víi c¸c thuèc gi¶m ®au th«ng th−êng; ®«i khi lóc ngñ l¹i ®au nhiÒu h¬n, vËn ®éng th× gi¶m. Kh¸m c¶m gi¸c nöa ng−êi bªn ®èi diÖn víi tæn th−¬ng thÊy hiÖn t−îng lo¹n c¶m ®au (hyperpathic). Tõ neurone thø ba ë ®åi thÞ cho c¸c sîi häp thµnh bã thÞ vá ®i qua 1/3 sau cña ®ïi sau bao trong, qua vµnh tia tíi vá n·o håi sau trung t©m (håi ®Ønh lªn vïng SI vµ SII) vµ thïy ®Ønh ®Ó ph©n tÝch vµ ra quyÕt ®Þnh ®¸p øng: - Vïng SI ph©n tÝch ®au ë møc ®é tinh vi. - Vïng SII ph©n biÖt vÒ vÞ trÝ, c−êng ®é, tÇn sè kÝch thÝch (g©y hiÖu øng vá n·o). 5. §−êng dÉn truyÒn xuèng chèng ®au. Th«ng tin ®au ®−îc h×nh thµnh ë chÊt keo Rolando do ®−êng dÉn truyÒn xuèng tõ th©n n·o, cÇu n·o vµ n·o gi÷a kiÓm so¸t. C¸c neurone ë th©n n·o sÏ tiÕt ra serotonin g©y øc chÕ c¸c neurone dÉn truyÒn ®au cña tñy lµm gi¶m hoÆc mÊt ®au. MÆt kh¸c nÕu tiªm mét l−îng nhá morphin vµo nh©n cña ®−êng ®an Magnus hoÆc c¸c cÊu tróc n»m kÒ chÊt x¸m quanh tñy sèng còng sÏ lµm gi¶m ®au, nh− vËy morphin cã thÓ ho¹t ho¸ chÝnh hÖ thèng dÉn truyÒn xuèng nµy ®Ó øc chÕ ®au. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i chØ cã mät hÖ thèng dÉn truyÒn xuèng duy nhÊt mµ cßn cã nhiÒu hÖ thèng kh¸c còng lµm øc chÕ ®au mµ cachs t¸c dông kh«ng gièng morphin. Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y ®· nãi ®Õn c¸c chÊt trung gian hãa häc kh«ng ph¶i opi nh− noradrenalin hoÆc dopamin do n·o chi phèi còng lµm gi¶m c¸c chøng ®au. 6. §Æc ®iÓm ®au néi t¹ng. Kh¸c víi c¶m gi¸c ®au da cã vÞ trÝ khu tró râ rµng, cßn triÖu chøng ®au néi t¹ng th× m¬ hå vµ ©m Ø, ®«i khi thµnh c¬n do b¶n chÊt lµ ®au co th¾t. Nh÷ng kÝch thÝch g©y ®au ë th©n thÓ nh− c¾t, nghiÒn, bãp nÕu t¸c ®éng vµo néi t¹ng sÏ kh«ng g©y ®au, nh−ng nh÷ng yÕu tè c¨ng tr−íng, thiÕu m¸u vµ viªm l¹i g©y ®au. §au tõ néi t¹ng bÞ chi phèi bëi c¸c sîi A delta vµ C. Nh÷ng sîi nµy cïng c¸c sîi thÇn kinh thùc vËt h−íng t©m ®i vµo tñy ë c¸c ®o¹n lång ngùc, l−ng vµ cïng råi t¸ch ra c¸c sîi ®i lªn trªn vµ d−íi tñy, tiÕn s©u vµo c¸c líp I vµ V råi ®i lªn n·o cïng trong c¸c bã thÇn kinh dÉn truyÒn c¸c th«ng tin ®au cña th©n thÓ. Do ®ã ®au néi t¹ng th−êng biÓu hiÖn b»ng ®au xuÊt chiÕu vµ kÕt hîp víi c¸c rèi lo¹n cña hÖ thÇn kinh thùc vËt. 7. Vai trß cña hÖ thÇn kinh giao c¶m. §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 12
Ngoµi c¸c chøng ®au néi t¹ng, mét sè chøng ®au nh− ®au do chÊn th−¬ng ë chi thÓ còng cã sù tham gia c¸c c¸c yÕu tè giao c¶m, g©y nªn c¸c hiÖn t−îng rèi lo¹n ®iÒu hßa vËn m¹ch, ra må h«i, thay ®æi nhiÖt ®é da, rèi lo¹n dinh d−ìng da, gi¶m vËn ®éng… lµm cho ®au cµng trÇm träng h¬n. C¸c neurone giao c¶m gi¶i phãng adrenalin cã thÓ ¶nh h−ëng tíi c¸c sîi thÇn kinh dÉn truyÒn ®au do t¸c ®éng cña noradrenalin ®Õn ngän thÇn kinh, däc theo sîi trôc hoÆc rÔ sau. Mét trong nh÷ng ®¸p øng thÇn kinh víi chÊn th−¬ng lµ sù t¨ng c−êng ho¹t ®éng cña c¸c thô thÓ gi¶i phãng adrenalin alpha (tøc thô thÓ alpha) t¹i c¸c neurone dÉn truyÒn ®au. II. C¸c c¬ chÕ kiÓm so¸t ®au. 1. KiÓm so¸t ®au ë tñy sèng vµ thuyÕt cæng kiÓm so¸t: ThuyÕt cæng kiÓm so¸t (gate control theory) do Melzack vµ Wall (1965) ®−a ra dùa trªn sù dÉn truyÒn vµ cÊu tróc gi¶i phÉu cña c¸c sîi thÇn kinh ë møc tñy sèng (H×nh 1.6), thuyÕt nµy cho r»ng: - Khi cã kÝch thÝch ®au, c¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng sÏ m· hãa vÒ sè l−îng, tÇn sè, kh«ng gian, thêi gian råi truyÒn vµo theo c¸c sîi thÇn kinh dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au h−íng t©m (sîi Aδ vµ C) qua h¹ch gai vµo sõng sau tñy sèng vµ tiÕp xóc víi tÕ bµo neurone thø hai hay tÕ bµo T (transmission cell - tÕ bµo dÉn truyÒn) tõ ®ã dÉn truyÒn lªn trung −¬ng. Tr−íc khi tiÕp xóc víi tÕ bµo T, c¸c sîi nµy cho ra mét nh¸nh tiÕp xóc víi neurone liªn hîp. Neurone liªn hîp ®ãng vai trß nh− mét kÎ g¸c cæng, khi h−ng phÊn th× g©y ra øc chÕ dÉn truyÒn tr−íc sinap cña sîi Aδ vµ C (®ãng cæng). Nh−ng lóc nµy xung ®éng tõ sîi Aδ vµ sîi C g©y øc chÕ neurone liªn hîp nªn kh«ng g©y ra øc chÕ dÉn truyÒn tr−íc sinap sîi Aδ vµ C (cæng më), do ®ã xung ®éng ®−îc dÉn truyÒn lªn ®åi thÞ vµ vá n·o cho ta c¶m gi¸c ®au. Sîi to Aα vµ Aβ Sîi nhá Aδ vµ C Neurone liªn hîp TÕ bµo T H×nh 1.6. S¬ ®å thuyÕt cæng kiÓm so¸t. §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 13
- C¸c sîi to (Aα vµ Aβ) chñ yÕu dÉn truyÒn c¶m gi¸c b¶n thÓ. C¸c sîi nµy còng cho mét nh¸nh tiÕp xóc víi neurone liªn hîp tr−íc khi ®i lªn trªn. C¸c xung ®éng tõ sîi to g©y h−ng phÊn neurone liªn hîp, do ®ã g©y øc chÕ dÉn truyÒn tr−íc sinap cña c¶ sîi to vµ sîi nhá (®ãng cæng), khi ®ã xung ®éng ®au bÞ chÆn l¹i tr−íc khi tiÕp xóc víi tÕ bµo T lµm mÊt c¶m gi¸c ®au. 2. KiÓm so¸t ®au trªn tñy vµ thuyÕt gi¶m ®au néi sinh. Sù kiÓm so¸t trªn tñy chñ yÕu t¹i mét sè vïng tõ th©n n·o trë lªn, c¸c neurone thuéc c¸c vïng nµy ph¸t xuÊt ra c¸c ®−êng øc chÕ ®i xuèng. Mét sè thÝ nghiÖm trªn chuét cho thÊy, nÕu kÝch thÝch vïng chÊt x¸m quanh r·nh sylvius sÏ t¹o ra t¸c dông gi¶m ®au m¹nh. Ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh r»ng t¸c dông gi¶m ®au nµy chñ yÕu lµ xuÊt ph¸t tõ vïng bông cña chÊt x¸m quanh r·nh sylvius, vïng nµy t−¬ng øng víi nh©n l−ng cña ®−êng ®an chøa nhiÒu th©n tÕ bµo serotoninergic. ViÖc kÝch thÝch chÊt x¸m quanh r·nh sylvius øc chÕ mét sè ph¶n x¹ nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng chøng tá t¸c dông gi¶m ®au mét phÇn do ®−êng øc chÕ ®i xuèng, ®iÒu nµy phï hîp víi chøng minh r»ng, víi sù kÝch thÝch nh− trªn sÏ lµm gi¶m mét c¸ch râ rÖt c¸c ®¸p øng cña c¸c neurone ë sõng sau ®èi víi nh÷ng kÝch thÝch nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng. H¬n n÷a ng−êi ta ®· chøng minh viÖc sö dông naloxone (®èi vËn cña opiat) sÏ lµm mÊt t¸c dông gi¶m ®au cã ®−îc do kÝch thÝch vïng chÊt x¸m quanh r·nh sylvius hay kÝch thÝch nh©n ®an lín, ®iÒu nµy chøng tá c¸c kÝch thÝch trung −¬ng g©y nªn sù phãng thÝch morphine néi sinh. Tõ c¸c d÷ kiÖn trªn, nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c nhau ®· cho r»ng cã sù hiÖn diÖn cña mét hÖ thèng gi¶m ®au néi sinh t¸c ®éng vµo c¸c cÊu tróc kh¸c nhau ë trung n·o, cÇu n·o vµ th©n n·o. HÖ thèng nµy tham gia vµo vßng t¸c ®éng øc chÕ ng−îc chiÒu ®−îc t¹o ra tõ c¸c kÝch thÝch d÷ déi dÉn ®Õn sù øc chÕ trë vÒ viÖc dÉn truyÒn c¸c th«ng tin nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng ë vïng tñy. ThuyÕt gi¶m ®au néi sinh: - Khi cã kÝch thÝch ®au ®−îc dÉn truyÒn vÒ, hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng sÏ tiÕt ra c¸c chÊt enkephalin cã t¸c dông lµm gi¶m ®au gièng nh− morphine, gäi lµ c¸c endorphine (endo = endogenous - néi sinh, orphin = morphine, tøc lµ morphine néi sinh). C¸c endorphine g¾n vµo c¸c receptor morphinic còng g©y gi¶m ®au vµ s¶ng kho¸i, nh−ng t¸c dông nµy hÕt nhanh do c¸c endorphine nhanh chãng bÞ hãa gi¸ng nªn kh«ng g©y nghiÖn (xem thªm bµi Thuèc gi¶m ®au g©y nghiÖn). - C¸c tr¹ng th¸i t©m lý vui vÎ, tho¶i m¸i, sung s−íng, h¹nh phóc, l¹c quan... cã t¸c dông kÝch thÝch gi¶i phãng endorphine rÊt m¹nh, t¹o cho c¬ thÓ c¶m gi¸c kho¸i c¶m l©ng l©ng. Mét sè bµi tËp thÓ dôc, xoa bãp, c¸c t¸c nh©n kÝch thÝch ®iÖn còng cã t¸c dông kÝch thÝch gi¶i phãng endorphine g©y gi¶m ®au. - VÒ mÆt sinh hãa, endorphine lµ c¸c peptid, lóc ®Çu ng−êi ta t×m thÊy hai lo¹i pentapeptid ë tuyÕn yªn bß vµ n·o lîn lµ: + Methionin - enkephalin (Met-enkaphalin) gåm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Met5. + Leucin - enkephalin (Leu-enkephalin) gåm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Leu5. §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 14
§Õn nay ®· t×m thªm nhiÒu lo¹i peptid ®Æc hiÖu kh¸c. TÊt c¶ c¸c peptid nµy (trõ leu- enkephalin) ®Òu cã thø tù s¾p xÕp c¸c acid amin nh− ë mét hormon tuyÕn yªn lµ β - lipotropin (β-LPH). β-LPH gåm 91 acid amin, ®ãng vai trß lµ mét ph©n tö tÝch lòy, khi ®−îc enzym t−¬ng øng xóc t¸c sÏ c¾t khóc ®Ó gi¶i phãng ra α, β vµ γ - endorphine. Nh÷ng endorphine nµy ®Òu chøa met-enkephalin trong ®u«i peptid cña chóng. α, β vµ γ - endorphine (râ nhÊt lµ γ) cã ¸i lùc víi receptor morphinic cßn m¹nh h¬n c¶ morphine, cã t¸c dông morphinic râ vµ bÒn h¬n c¶ chÝnh morphine. TuyÕn yªn cßn tiÕt ra mét peptid n÷a lµ anodynin, ®i vµo m¸u vµ t¸c ®éng lªn c¸c receptor ngo¹i biªn cña morphine, nh−ng còng cã thÓ theo m¸u ®Ó g¾n vµo receptor ë n·o. IV. Ph©n lo¹i ®au. 1. Ph©n lo¹i theo c¬ chÕ g©y ®au. Gåm: - §au do c¶m thô thÇn kinh (nociceptive pain). - §au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic pain). - §au do c¨n nguyªn t©m lý (psychogenic pain). 1.1. §au do c¶m thô thÇn kinh (nociceptive pain). - §au do c¶m thô thÇn kinh lµ ®au do th¸i qu¸ vÒ sù kÝch thÝch nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng mµ b¾t ®Çu tõ c¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng råi dÉn truyÒn h−íng t©m vÒ thÇn kinh trung −¬ng; lµ c¬ chÕ th−êng gÆp nhÊt trong phÇn lín c¸c chøng ®au cÊp tÝnh (chÊn th−¬ng, nhiÔm trïng, tho¸i hãa...). ë giai ®o¹n m¹n tÝnh, ng−êi ta nhËn thÊy c¬ chÕ nµy cã trong nh÷ng bÖnh lý tæn th−¬ng dai d¼ng, vÝ dô nh− trong c¸c bÖnh lý khíp m¹n, hay trong ung th−. - Khi th¨m kh¸m l©m sµng th−êng cã thÓ t×m thÊy nguyªn nh©n g©y ®au, ®éng t¸c g©y ®au, ®au cã biÓu hiÖn theo nhÞp sinh häc (®au t¨ng khi ho¹t ®éng thÓ lùc), hay theo nhÞp ®é viªm (ban ®ªm ®au t¨ng, ®au cøng khíp buæi s¸ng). - §au do c¶m thô thÇn kinh th−êng nh¹y c¶m víi c¸c thuèc gi¶m ®au ngo¹i vi hay trung −¬ng vµ c¸c ph−¬ng ph¸p phong bÕ v« c¶m. 1.2. §au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic pain). - Mét sè tr−êng hîp ®au thÇn kinh do bÞ chÌn Ðp th©n, rÔ hay ®¸m rèi thÇn kinh (nh− ®au thÇn kinh täa do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, héi chøng èng, u b−íu...). C¸c tr−êng hîp nµy thùc chÊt lµ ®au cã nguyªn nh©n thùc thÓ (®au tæn th−¬ng). - Mét sè tr−êng hîp kh¸c ®au kh«ng do chÌn Ðp kÐo dµi mµ x¶y ra trong bÖnh c¶nh di chøng tæn th−¬ng hay c¾t ®o¹n thÇn kinh ngo¹i vi (nh− trong hiÖn t−îng chi ma, zona, ®au d©y V, c¾t ®o¹n thÇn kinh, liÖt hai ch©n...). HiÖn t−îng nµy ®−îc gi¶i thÝch b»ng c¬ chÕ l¹c ®−êng dÉn truyÒn vµo nh− sau: Sau tæn th−¬ng hay c¾t ®o¹n c¸c ®−êng h−íng t©m ngo¹i vi, c¸c neurone ë sõng sau tñy sèng hay trªn tñy cã thÓ trë nªn t¨ng nh¹y c¶m do nh÷ng c¬ chÕ cßn ch−a biÕt §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 15
râ. Cã thÓ lµ: do suy gi¶m sù øc chÕ, do béc lé c¸c ®−êng kÝch thÝch, t¨ng nh¹y c¶m cña nh÷ng ®Çu thÇn kinh bÞ c¾t ®o¹n, sù dÉn truyÒn qua l¹i gi÷a c¸c sîi kÒ nhau tõ sîi nµy qua sîi kh¸c, mäc chåi thÇn kinh giao c¶m… TÝnh chÊt ®Æc biÖt cña c¸c hiÖn t−îng ®au lµ do yÕu tè giao c¶m bÞ l«i cuèn vµo qu¸ tr×nh bÖnh lý (®au giao c¶m). Theo M.I Axtvatxaturop, ®au ch¸y lµ kÕt qu¶ cña kÝch thÝch qu¸ møc ®åi thÞ. §©y lµ mét ®iÓn h×nh vÒ c¬ chÕ ®au trung −¬ng, ®èi lËp víi ®au do th¸i qu¸ nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng do kÝch thÝch ngo¹i vi. Tuy nhiªn thùc tÕ tÝnh phøc t¹p cña c¬ chÕ lµ võa trung −¬ng, võa ngo¹i vi, nªn ng−êi ta th−êng dïng thuËt ng÷ ®au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic) hay ®au do bÖnh lý thÇn kinh mµ kh«ng nghiªng vÒ phÇn ngo¹i vi hay trung −¬ng cña chøng ®au. Ngoµi ra, trong l©m sµng cßn th−êng gÆp chøng ®au hçn hîp (mixed pain) bao gåm c¶ c¬ chÕ ®au nhËn c¶m vµ ®au thÇn kinh. 1.3. §au do c¨n nguyªn t©m lý (psychogenic pain). - §au do c¨n nguyªn t©m lý cã ®Æc ®iÓm: lµ nh÷ng c¶m gi¸c b¶n thÓ hay néi t¹ng, ¸m ¶nh nhiÒu h¬n lµ ®au thùc thô, víi sù m« t¶ phong phó, kh«ng râ rµng hoÆc lu«n thay ®æi vµ th−êng lan táa, triÖu chøng häc kh«ng ®iÓn h×nh. §au chØ mÊt khi ng−êi bÖnh tËp trung chó ý mét vÊn ®Ò g× ®ã, thuèc chèng ®au kh«ng cã t¸c dông víi lo¹i ®au nµy. Th−êng gÆp trong c¸c tr−êng hîp nh−: bÖnh hysteri, bÖnh rèi lo¹n c¶m xóc (trÇm c¶m), tù kû ¸m thÞ vÒ bÖnh tËt, bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt... Khi ph¸t hiÖn ra nh÷ng tr−êng hîp ®au do c¨n nguyªn t©m lý, cÇn göi bÖnh nh©n ®Õn víi c¸c thÇy thuèc chuyªn khoa t©m lý hay t©m thÇn ®Ó ®iÒu trÞ. - §au trong bÖnh trÇm c¶m (depression) lµ héi chøng rÊt hay gÆp. NhiÒu tr−êng hîp trÇm c¶m lµ hËu qu¶ cña mét bÖnh ®au thùc thÓ cã tr−íc, sau ®ã chÝnh trÇm c¶m quay trë l¹i lµm bÖnh lý ®au ngµy cµng tåi tÖ h¬n, t¹o nªn mét vßng xo¾n bÖnh lý. BÖnh nh©n cã thÓ cã triÖu chøng ®au rÊt ®a d¹ng, kh«ng phï hîp víi tæn th−¬ng thùc thÓ s½n cã, kÌm theo mÖt mái, lo bÖnh, mÊt ngñ, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc, ®iÒu trÞ nhiÒu n¬i kh«ng cã kÕt qu¶. §iÒu trÞ c¸c kiÓu ®au nµy cÇn dïng thuèc chèng trÇm c¶m kÕt hîp víi t©m lý liÖu ph¸p. 2. Ph©n lo¹i theo thêi gian vµ tÝnh chÊt ®au. 2.1. §au cÊp tÝnh: - §au cÊp tÝnh (acute pain) lµ ®au míi xuÊt hiÖn, cã c−êng ®é m¹nh mÏ, cã thÓ ®−îc coi lµ mét dÊu hiÖu b¸o ®éng h÷u Ých. §au cÊp gióp viÖc chÈn ®o¸n cÇn thiÕt nh»m x¸c ®Þnh chøng ®au cã nguån gèc thùc thÓ hay kh«ng. - §au cÊp tÝnh bao gåm: • §au sau phÉu thuËt (post operative pain). • §au sau chÊn th−¬ng (pain following trauma). • §au sau báng (pain following burn). • §au s¶n khoa (obstetric pain). §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 16
2.2. §au m¹n tÝnh. - Ng−îc l¹i ®au m¹n tÝnh (chronic pain) lµ chøng ®au dai d¼ng t¸i ®i t¸i l¹i nhiÒu lÇn. Nã lµm cho c¬ thÓ bÞ ph¸ hñy vÒ thÓ lùc vµ c¶ vÒ t©m lý vµ x· héi. BÖnh nh©n ®au m¹n tÝnh th−êng ®i ®iÒu trÞ nhiÒu n¬i, víi nhiÒu thÇy thuèc vµ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau nh−ng cuèi cïng chøng ®au vÉn kh«ng khái hoÆc kh«ng thuyªn gi¶m. §iÒu ®ã lµm cho bÖnh nh©n lo l¾ng vµ mÊt niÒm tin vµ lµm cho bÖnh t×nh ngµy cµng trÇm träng h¬n. - §au m¹n tÝnh bao gåm: • §au l−ng vµ cæ (back and neck pain). • §au c¬ (muscular pain). • §au sÑo (scar pain). • §au mÆt (facial pain). • §au khung chËu m¹n tÝnh (chronic pelvic pain). • §au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic pain)… Theo quy −íc cæ ®iÓn, ng−êi ta Ên ®Þnh giíi h¹n ph©n c¸ch ®au cÊp vµ m¹n tÝnh lµ gi÷a 3 vµ 6 th¸ng. Cã thÓ so s¸nh ®au cÊp vµ ®au m¹n nh− sau: §au cÊp §au m¹n Môc ®Ých sinh häc Cã Ých - B¶o vÖ V« Ých - Ph¸ ho¹i C¬ chÕ g©y ®au §¬n yÕu tè §a yÕu tè Ph¶n øng cña c¬ thÓ Ph¶n øng l¹i ThÝch nghi dÇn YÕu tè c¶m xóc Lo l¾ng TrÇm c¶m Hµnh vi th¸i ®é Ph¶n øng T×m hiÓu KiÓu mÉu Y häc kinh ®iÓn §a chiÒu thùc thÓ - t©m lý - x· héi Môc ®Ých ®iÒu trÞ Ch÷a khái T¸i thÝch øng 2.3. §au ung th− vµ HIV. - §au ung th−: + Cã thÓ lµ ®au m¹n tÝnh hoÆc cÊp tÝnh do sù x©m lÊn vµ ®Ì Ðp cña tÕ bµo ung th− vµo m« lµnh g©y tæn th−¬ng m« vµ kÝch thÝch thô c¶m thÓ th©n thÓ vµ néi t¹ng. §au cã tÝnh chÊt ®au nhøc, ®Ëp nÈy, dao ®©m, chËt chéi, day døt… + Cã thÓ nh− chøng ®au thÇn kinh (trung −¬ng hoÆc ngo¹i vi): ®au báng r¸t, ï tai hoÆc tª liÖt, ®au xÐ, ®au ®iÖn giËt… - §au do bÖnh HIV: + HÖ tiªu hãa: ®au miÖng, häng, nÊm miÖng, loÐt miÖng, ®au vµ khã nuèt, ®i láng… §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 17
+ HÖ thÇn kinh: ®au ®Çu, ®au thÇn kinh ngo¹i vi kh«ng ®èi xøng, ®au ®a d©y thÇn kinh. + HÖ c¬ x−¬ng: viªm khíp, ®au khíp vµ c¬ do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c… 3. Ph©n lo¹i ®au theo khu tró. 3.1. §au côc bé (local pain). Lµ khi khu tró ®au c¶m thÊy trïng víi khu tró qu¸ tr×nh bÖnh lý. Ch¼ng h¹n, trong viªm d©y thÇn kinh, ®au c¶m thÊy suèt däc d©y thÇn kinh, t−¬ng øng ®óng víi vÞ trÝ gi¶i phÉu cña d©y thÇn kinh ®ã. 3.2. §au xuÊt chiÕu (referred pain). Lµ khu tró ®au kh«ng trïng víi khu tró cña kÝch thÝch t¹i chç trong hÖ c¶m gi¸c. VÝ dô, trong chÊn th−¬ng hoÆc u ë vïng ®Çu gÇn trung t©m cña th©n thÇn kinh, c¶m gi¸c ®au l¹i xuÊt hiÖn ë vïng ph©n bè cña ®Çu ngo¹i vi xa trung t©m cña d©y thÇn kinh ®ã. Nh− trong chÊn th−¬ng thÇn kinh trô ë vïng khíp khuûu l¹i thÊy ®au ë ngãn tay IV vµ V; kÝch thÝch c¸c rÔ sau c¶m gi¸c cña tñy sèng g©y ®au xuÊt chiÕu (®au b¾n tia) ë c¸c chi hoÆc vµnh ®ai quanh th©n mµ rÔ thÇn kinh ®ã chi phèi. Mét vÝ dô n÷a vÒ ®au kiÓu nµy lµ hiÖn t−îng ®au “chi ma” ë ng−êi bÞ c¾t côt chi thÓ, sù kÝch thÝch nh÷ng d©y thÇn kinh bÞ c¾t ®øt ë mám côt g©y mét c¶m gi¸c ¶o, ®au ë bé phËn ngo¹i vi cña chi mµ thùc tÕ kh«ng cßn n÷a. 3.3. §au lan xiªn. Lµ c¶m gi¸c ®au g©y ra do sù lan táa tõ mét nh¸nh d©y thÇn kinh nµy sang mét nh¸nh thÇn kinh kh¸c. VÝ dô khi kÝch thÝch ®au ë mét trong ba nh¸nh cña d©y thÇn kinh sinh ba (d©y V) cã thÓ ®au lan sang vïng ph©n bè cña hai nh¸nh kia; mét trong nh÷ng triÖu chøng ung th− thanh qu¶n cã thÓ lµ ®au tai, do kÝch thÝch d©y thÇn kinh thanh qu¶n trªn (lµ mét nh¸nh cña d©y X c¶m gi¸c cña thanh qu¶n), ®au lan sang vïng nh¸nh tai còng cña d©y X ph©n bè cho phÇn sau cña èng tai ngoµi. 3.4. §au ph¶n chiÕu (reflected pain). Còng lµ mét kiÓu ®au lan xiªn, nh−ng ë ®©y kÝch thÝch ®au xuÊt ph¸t tõ néi t¹ng ®−îc lan xiªn ®Õn mét vïng da nµo ®ã. HiÖn t−îng nµy ®−îc gi¶i thÝch b»ng thuyÕt ph¶n chiÕu (cßn gäi lµ c¬ chÕ ph¶n x¹ ®èt ®o¹n): T¹i líp V sõng sau tñy sèng, cã nh÷ng neurone ®au kh«ng ®Æc hiÖu gäi lµ neurone héi tô, t¹i ®©y sÏ héi tô nh÷ng ®−êng c¶m gi¸c ®au h−íng t©m xuÊt ph¸t tõ da, c¬ x−¬ng vµ vïng néi t¹ng, lµm cho n·o khi tiÕp nhËn th«ng tin tõ d−íi lªn sÏ kh«ng ph©n biÖt ®−îc ®au cã nguån gèc ë ®©u, vµ th−êng ®−îc hiÓu nhÇm lµ ®au xuÊt ph¸t tõ vïng da t−¬ng øng. KiÓu ®au nµy mang tªn hiÖn t−îng c¶m gi¸c - néi t¹ng, cßn khu vùc da xuÊt hiÖn ®au gäi lµ vïng Zakharin Head (H×nh 1.7). Ngoµi c¶m gi¸c ®au, ë ®©y cßn cã thÓ thÊy c¶ t¨ng c¶m gi¸c. VÝ dô: ®au th¾t ngùc biÓu hiÖn b»ng ®au mÆt trong c¸nh tay tr¸i, ®au quÆn gan biÓu hiÖn b»ng ®au ë vïng ®Ønh x−¬ng vai tr¸i... §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 18
B¶ng sau ®©y chØ râ nh÷ng khoanh ®o¹n t−¬ng øng víi c¬ quan néi t¹ng trong c¬ thÓ: Khoanh tñy cã Khoanh ®o¹n cã C¬ quan néi t¹ng thÓ ®au vµ t¨ng C¬ quan néi t¹ng thÓ ®au vµ t¨ng c¶m c¶m Tim D1 – D3 Bµng quang: D¹ dµy D6 – D9 + KÝch thÝch niªm S2 – S4 m¹c cæ bµng quang Ruét D4 – D12 + C¨ng thµnh bµng D9 – L1 quang khi qu¸ ®Çy Gan vµ tói mËt D7 – D10 Tinh hoµn, buång D10 trøng Tö cung: ThËn vµ niÖu D11 – L1 + Th©n D10 – L1 qu¶n + Cæ S1 – S4 Phæi Ruét Gan (bao) Tim Phæi PhÕ qu¶n Gan mËt D¹ dµy ThËn TiÕt niÖu Sinh dôc TiÓu trµng Tö cung NiÖu qu¶n Bµng quang H×nh 1.7. C¸c vïng t¨ng c¶m trong bÖnh néi t¹ng. §iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng 19