Giáo trình Ngoại khoa cơ sở - GS.TS. Phạm Gia Khánh

Chia sẻ: Vu Tu Nam | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:129

Thêm vào BST

Báo xấu

745
lượt xem 265
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình này được biên soạn với mục đích giúp sinh viên có kiến thức cơ bản và những triệu chứng ngoại khoa, rất cần thiết với sinh viên bắt đầu học ngoại khoa. Nội dung cuốn sách gồm 2 phần: Phần 1 cung cấp một số kiến thức cơ bản về ngoại khoa và phần 2 hướng dẫn sinh viên cách nhận biết các triệu chứng học về ngoại khoa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Ngoại khoa cơ sở - GS.TS. Phạm Gia Khánh

HỌC VIỆN QUÂN Y Chủ biên: GS.TS. Phạm Gia Khánh NGOẠI KHOA CƠ SỞ (Giáo trình giảng dạy đại học) Nhà xuất bản quân đội nhân dân Hà Nội - 2005 Nhà xuất bản mong bạn đọc góp ý kiến, phê bình
355 - 616 N QĐND - 2005 73 - 2005 Thư ký biên soạn: PGS.TS. Phạm Vinh Quang Tham gia biên soạn: 1. TS. Hoàng Mạnh An. Phó giám đốc Bệnh viện 103. 2. PGS.TS. Đỗ Tất Cường. Phó giám đốc Bệnh viện 103. 3. PGS.TS. Trần Đình Chiến. Chủ nhiệm bộ môn Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện 103. 4. TS. Hoàng Văn Chương. Giảng viên bộ môn Gây mê - Bệnh viện 103. 5. BS CKII. Lê Hồng Đức. Phó chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Bệnh Viện 103. 6. TS. Trần Minh Đức. Chủ nhiệm Phòng khám bệnh - Bệnh viện 103. 7. BS CKII. Nguyễn Văn Đại. Chủ nhiệm khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện 103. 8. PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng. Phó giám đốc Học viện Quân y - Giám đốc Bệnh viện 103. 9. PGS.TS. Lê Trung Hải. Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng - Bệnh viện 103. 10. TS. Mai Xuân Hiên 10
Chủ nhiệm khoa Hồi sức - Bệnh viện 103. 11. ThS. Lê Nam Hồng. Phó chủ nhiệm khoa Hồi sức - Bệnh viện 103. 12. Ths. Đặng Văn Hợi. Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Bệnh viện 103. 13. GS.TS. Phạm Gia Khánh. Giám đốc Học viện Quân y. 14. TS. Tô Vũ Khương. Phó chủ nhiệm bộ môn Hồi sức - Bệnh viện 103. 15. PGS.TS. Vũ Hùng Liên. Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện 103. 16. TS. Ngô Văn Hoàng Linh. Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện 103. 17. PGS.TS. Vũ Huy Nùng. Phó chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật bụng - Bệnh viện 103. 18. TS. Phạm Đăng Ninh. Phó chủ nhiệm bộ môn Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện 103. 19. PGS.TS. Nghiêm Đình Phàn. Chủ nhiệm bộ môn Ngoại dã chiến - Bệnh viện 103. 20. TS. Nguyễn Đức Thiềng. Chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Bệnh viện 103. 21. PGS.TS. Phạm Vinh Quang. Phó chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện 103. 22. PGS.TS. Bùi Quang Tuyển. Chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện 103. 23. BS CKII Vũ Thắng. Phó chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật tiết niệu - Bệnh viện 103. 24. TS. Nguyễn Văn Xuyên. Giáo vụ bộ môn Phẫu thuật bụng - Bệnh viện 103. 11
lời nói đầu N goạicơ bảncơ sở sinh viênchứng học ngoại khoa là những kiến thức rất khoa giúp và triệu đi thực tập lâm sàng có kết quả, nó đặc biệt cần thiết đối với sinh viên bắt đầu học ngoại khoa. Với mục đích đó các Bộ môn ngoại - Học viện Quân y đã biên soạn cuốn sách này. Cuốn sách gồm 2 phần: Phần 1 là một số kiến thức cơ bản về ngoại khoa và phần 2 là triệu chứng học về ngoại khoa. Cuốn sách được biên soạn khá công phu, sát với chương trình đào tạo. Tuy đã nhiều cố gắng nhưng có thể không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong được sự đóng góp của các quý độc giả để cuốn sách được hoàn hảo hơn. giám đốc học viện quân y 12
GS.TS. phạm gia khánh ngoại khoa cơ sở mục lục Tr ang Lời nói đầu Phần I: ngoại khoa cơ sở 9 1. Lịch sử phát triển ngoại khoa..........................................................… 11 2. Những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản............................................… 27 3. Vô khuẩn trong ngoại khoa............................................................…. 41 4. Đại cương gây tê................................................................................ 45 5. Gây mê............................................................................................... 51 6. Cân bằng nước, điện giải............................................................….... 65 7. Sốc..................................................................................................... 76 13
8. Cấp cứu ngừng tim phổi.............................….............................…… 84 9. Sự liền vết thương ........................................................….................. 89 10. Vận chuyển người bị thương............................................................... 93 11. Cố định tạm thời gãy xương............................................................... 97 12. Cầm máu tạm thời.............................................................................. 102 13. Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ…………………. 106 Phần II: triệu chứng học ngoại khoa 113 1. Triệu chứng học cơ quan vận động 115 1.1. Kỹ thuật và các nguyên tắc thăm khám cơ quan vận động.............. 115 1.2. Đại cương gẫy xương......................................................…………… 122 1.3. Đại cương sai khớp...................................................................……. 134 1.4. Khám chi trên.......................………………...........................………. 140 1.5. Khám khung chậu và chi dưới..........................................………..... 158 2. Triệu chứng học cơ quan tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục 180 2.1. Triệu chứng học và thăm khám bệnh thực quản......................…..... 180 Tr ang 2.2. Phương pháp khám bụng trong ngoại khoa......................…............ 187 2.3. Hội chứng tắc ruột.......................................................................…. 195 2.4. Triệu chứng chảy máu đường tiêu hoá............................................. 197 2.5. Hội chứng chảy máu trong......................................................…...... 200 2.6. Hội chứng vàng da tắc mật................……………………………....... 203 2.7. Hội chứng viêm phúc mạc...............…….......................................... 209 2.8. Triệu chứng học cơ quan tiết niệu - sinh dục.................................... 219 2.9. Khám xét cơ quan tiết niệu - sinh dục………………………………... 225 3. Triệu chứng học thần kinh 231 3.1. Triệu chứng tổn thương dây thần kinh ngoại vi......................…..…. 231 3.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ sống.............. . 238 3.3. Khám chấn thương sọ não............................................................... 246 14
4. Triệu chứng học ngoại khoa một số bệnh các cơ quan vùng cổ, ngực và mạch máu 260 4.1. Thăm khám và triệu chứng học khối u vùng cổ....................…........ 260 4.2. Triệu chứng học và các phương pháp thăm khám tuyến vú.....….... 271 4.3. Thăm khám và triệu chứng học chấn thương ngực kín và vết thương ngực 287 4.4. Thăm khám và triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi................ 295 Tài liệu tham khảo 309 15
Ngoại khoa cơ sở giáo trình giảng dạy đại học Chịu trách nhiệm xuất bản: Phạm Quang định Chịu trách nhiệm bản thảo: Học viện Quân y Biên tập: Phòng Biên tập sách quân sự-lịch sử NXBQĐND BS. Nguyễn Văn Chính BS. trịnh nguyên hoè Trần Thị Hường Trình bày: trịnh thị thung Bìa: BS. Nguyễn Văn Chính Sửa bản in: trần thị tường vi BS. trịnh nguyên hoè Trần Thị Hường .. tác giả .. nhà xuất bản quân đội nhân dân 23 - lý nam đế - hà nội - ĐT: 8455766 In xong và nộp lưu chiểu tháng 7 năm 2005. Số xuất bản 336-100/XB - QLXB. Số trang 312. Số lượng 1000 cuốn. Khổ sách 19 X 27. In và đóng xén tại xưởng in Học viện Quân y bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học tập I 16
Chịu trách nhiệm xuất bản: Phạm gia đức Biên tập: trần lưu việt BS. Nguyễn Văn Chính BS. trịnh nguyên hoè Trình bày: trịnh thị thung Bìa: BS. Nguyễn Văn Chính Sửa bản in: trần thị tường vi BS. trịnh nguyên hoè .. tác giả .. nhà xuất bản quân đội nhân dân 23 - lý nam đế - hà nội - ĐT: 8455766 In xong và nộp lưu chiểu tháng 6 năm 2005. Số xuất bản 336-100/XB - QLXB. Số trang 310. Số lượng 1000 cuốn. Khổ sách 19 X 27. In tại xưởng in Học viện Quân y 17
Phần I Ngoại khoa cơ sở 18
LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGOẠI KHOA Phạm Gia Khánh Phạm Vinh Quang 1. Lịch sử ngoại khoa. Ngoại khoa có một bề dày lịch sử và sự phát triển như ngày nay là nhờ sự đóng góp to lớn của nhiều lĩnh vực. ở thời tiền cổ, thuật ngữ "ngoại khoa" không chỉ là các phương pháp điều trị bệnh mà còn là các biện pháp để thực hiện các nghi lễ (cúng quỷ thần, lễ siêu thoát). Vào khoảng 4000 năm trước công nguyên, người cổ đại đã biết cách thắt và khâu buộc, cầm máu vết thương. Từ 3000 năm trước công nguyên, người Ai Cập đã biết sử dụng những loại chỉ được chế tạo từ ruột động vật để khâu vết thương và chữa gẫy xương, khoan sọ để giải thoát "thần kinh" cho người bệnh. Vào thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate (người Hi Lạp, sinh năm thứ 460 trước công nguyên) đã xuất bản hơn 70 cuốn sách y học về gẫy xương, sai khớp và những bệnh cần điều trị ngoại khoa. Trong thời kỳ của các nền văn minh cổ đại, Hippocrate đã biết dùng nước đun sôi để nguội và rượu để rửa các vết thương, cố định ổ gẫy để chữa gãy xương, nắn chỉnh để chữa sai khớp, áp nhiệt để đốt các búi trĩ và cầm máu bằng các dùi sắt nung đỏ, chích tháo mủ để điều trị các ổ áp xe... Trong cuốn sách 19
"Corpus Hippocratum", Ông đã mô tả các đặc điểm của thoát vị, bệnh loét dạ dày. Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhà bách khoa toàn thư người La Mã ở nửa đầu thế kỷ thứ nhất trước công nguyên đã mô tả tình trạng nhiễm trùng với 4 đặc điểm: "sưng, nóng, đỏ, đau”, về một số phương pháp điều trị ngoại khoa. ở thời kỳ này, nhà danh y Hi Lạp Herophile (sinh năm thứ 320 trước công nguyên) đã tiến hành phẫu tích tử thi để nghiên cứu về giải phẫu người. Erasistrate (sinh năm thứ 310 trước công nguyên) đã đề xuất phương pháp chữa tắc ruột và thoát vị nghẹt bằng mổ bụng. Clauduis Galen (sinh vào năm thứ 130 trước công nguyên) đã biết luộc dụng cụ trước khi sử dụng cho phẫu thuật, sử dụng chỉ để thắt mạch máu, chữa các vết thương cơ, thần kinh, mạch máu, gẫy xương, sai khớp và chích bỏ máu, mổ lợn, khỉ, bò để nghiên cứu về giải phẫu. A.C.Celsus (nửa đầu của công nguyên) đã biết cách thắt buộc mạch máu, chữa vết thương bụng, dùng bông và giấm để chữa vết thương. Hoa Đà (sinh năm 190 sau công nguyên) đã dùng bột gây tê để mổ vết thương, lấy mũi tên, mổ bụng, khoan sọ, thiến hoạn... Mặc dù ngoại khoa được tách ra thành một chuyên ngành của y học từ rất sớm (khoảng 200 năm trước công nguyên) nhưng không thể phát triển được trong suốt thời kỳ trung cổ do sự thống trị của đạo giáo và do Giải phẫu học - môn khoa học nền tảng của ngoại khoa vẫn chưa phát triển. Sự phát minh ra thuốc súng và những cuộc chiến tranh triền miên giữa các nhà nước phong kiến cùng với sự phát triển của chuyên ngành Giải phẫu đã tạo những điều kiện thuận lợi cho ngoại khoa phát triển. Môn Giải phẫu học trong thời kỳ này cũng rất phát triển nhờ các công trình nghiên cứu của Leonard de Vinci (1452 - 1519), Andreas Vealius (1514 - 1584), Andreas Vesalius (1514 - 1564), Gabriel Fallope (1523 - 1562) và các nghiên cứu về Sinh lý học với các công trình về tuần hoàn máu của William Harvey (1587 -1657), về tuần hoàn bạch huyết của Gaspard Aselli (1581-1626), Fean Pecquet (1622 - 1674) về tế bào và mao mạch của Marcelo Malpighi (1628 - 1694) Các thầy thuốc ngoại khoa lúc này đã tập hợp lại thành phường, hội để hành nghề. Trong những thế kỉ XIV, XV, XVI, nghề phẫu thuật vẫn chưa được xã hội công nhận chính thức. Phẫu thuật viên chỉ được coi như những người thợ cạo hành nghề chích bỏ máu, chích áp xe, nhổ răng, rạch mổ thoát vị. Từ năm 1540, nhờ đạt được thoả thuận về phạm vi hành nghề mà các phẫu thuật viên không phải làm nghề cắt tóc và những người thợ cắt tóc cũng chỉ được phép chữa răng. Phải đến những thập kỷ đầu của thế kỷ XVIII, chuyên ngành ngoại khoa mới chính thức được xã hội công nhận. Vào năm 1800, George III đã công nhận trường Đại học Ngoại khoa Hoàng Gia ở Luân Đôn. 20
ở nước Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 đã phê chuẩn thành lập Hội ngoại khoa. Ngày 2 tháng 7 năm 1748, Viện Hàn lâm phẫu thuật của nhà vua Pháp được thành lập. Chương trình đào tạo về ngoại khoa được Pierre Joseph Desault (1744 - 1795) xây dựng. Vào những thập kỷ sau của thế kỷ XIX, ngoại khoa đã có những bước tiến và sự phát triển đáng kể, làm tiền đề cho sự phát triển vượt bậc của ngoại khoa trong thế kỷ XX. Năm 1858, nhà giải phẫu bệnh Rudolf Virchow đã đưa ra lý thuyết về bệnh lý tế bào. Vào giữa thế kỷ XVIII, Morgagni tin rằng: mọi bệnh đều phát triển ở các cơ quan của cơ thể. Vào đầu thế kỷ XIX, phẫu thuật viên người Ph¸p Xavier Bichat đã khẳng định: các cơ quan của cơ thể đều được cấu tạo bởi các mô, giới hạn cuối cùng của các quá trình bệnh lý khu trú ở các tế bào. ở nước ta, từ thế kỷ XIV đến thế kỷ thứ XVIII, vào các thời đại nhà Lý, Trần, Lê đã có những bài thuốc y học cổ truyền chữa gẫy xương, viêm tấy phần mềm. Tuệ Tĩnh, vị danh y ở thế kỷ thứ XIV đã dùng cao dán để điều trị các vết thương do dao chém, các bài thuốc để chữa bỏng, để trị dòi, bọ tại vết thương, vết bỏng. Hải Thượng Lãn ông (1720 - 1791) đã có những bài thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng tại chỗ để điều trị các thương tích do bị đánh, bị thương (các vết đứt, vết chém), các vết bỏng. 2. Gây mê và khử trùng. Trước khi có các phát minh về tiệt trùng, khử khuẩn, thì tỉ lệ các vết thương bị nhiễm khuẩn và tình trạng tử vong do nhiễm khuẩn rất cao gây ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật trong nhiều thế kỷ. + Vào năm 1840, bác sỹ sản khoa người Hungari Ignaz Semmelweis và Oliver Wendell đã tiến hành khử trùng buồng đỡ và môi trường xung quanh bằng vôi và khử trùng tay người đỡ đẻ bằng dung dịch clo. + Việc ứng dụng phương pháp gây mê trong phẫu thuật vào năm 1840 được coi là phát minh vĩ đại nhất trong lịch sử của y học. Vào năm 1842, bác sĩ Crawford W. Long (người Georgia) đã sử dụng phương pháp gây mê ête để cắt bỏ những khối u nhỏ trên da. Năm 1844, H.Wells đã nghiên cứu sử dụng protoxydazot để gây mê. Năm 1898, Augurt Bier đã đề xuất phương pháp gây tê tủy sống. Năm 1947, J.Y. Simpson (người Anh) đã sử dụng cloroform để gây mê và dùng cocain để gây tê từ năm 1884. Năm 1904, Eichnom sử dụng novocain để gây tê tại chỗ. Việc Jame Young Simpson công bố phương pháp gây mê trong phẫu thuật đã mở ra một kỷ nguyên mới cho sự phát triển của ngoại khoa. + Mặc dù kính lúp và kính hiển vi đã được Leuenhook (1632 - 1723) phát minh từ những thế kỷ trước, nhưng mãi tới thế kỷ XIX mới có những phát hiện về vi sinh vật. Năm 1864, nhà khoa học người pháp, Louis Pasteur đã phát triển lý thuyết mầm bệnh và đề xuất phương pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn. 21
+ Joseph Listera (sinh năm 1827 ở Essex) là người đã có công phát triển và ứng dụng các nguyên lý khử trùng trong thực hành ngoại khoa. Quy trình khử trùng bằng cách nhúng dụng cụ phẫu thuật vào dung dịch axít carboxylic và xịt hơi nước để khử trùng môi trường trong phòng mổ đã được Lister công bố vào năm 1867. Năm 1882, Robert Kock đã phân lập được trực khuẩn lao. Từ năm 1881, phương pháp khử khuẩn bằng các nồi hơi với áp suất cao đã được áp dụng khá rộng rãi. William Halsted đã đề xuất sử dụng găng tay cao su dùng trong phẫu thuật từ năm 1890. Năm 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (người Hunggary) đã đề xuất: cần rửa sạch bàn và ngón tay bằng dung dịch clorua vôi trước khi phẫu thuật và giặt sạch các đồ vải, dụng cụ được sử dụng trong phẫu thuật 2. Phẫu thuật bụng. Lịch sử phát triển của phẫu thuật bụng đã có từ rất lâu. Từ thời kỳ cổ đại, Hippocrate đã có những tài liệu mô tả chứng thoát vị, loét dạ dày, tá tràng. Các danh y Hi Lạp khác như Era sistrate (sinh năm thứ 310 trước công nguyên), đã biết mổ bụng chữa tắc ruột và thoát vị. A.C Celsus (thế kỷ đầu của công nguyên) đã mô tả cách chữa vết thương bụng. Hoa Đà đã tiến hành mổ bụng và thiến, hoạn. Vào thế kỷ XIX, các phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm trước khi vỡ, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản và dạ dày của Billroth, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn cải tiến của Bassini và Halsted đã được giới y học thời kỳ này đánh giá cao. Vào những năm 1880 do chưa có những hiểu biết về khử trùng nên phẫu thuật viên không dám mở bụng để trị tắc ruột, thoát vị nghẹt. Năm 1809, bác sỹ Ephraim mcDowell người Kentucky đã dũng cảm cắt bỏ thành công một khối u buồng trứng lớn cho bà Jane Todd Crawford. Nếu phẫu thuật không thành công, Ông có thể bị những người dân trong thị trấn Danville, kentucky treo cổ. Nhưng nguyên lý cơ bản của kỹ thuật khâu nối ruột đã được phát minh từ đầu thế kỷ XIX nhưng phải tới vài thập kỷ sau kỹ thuật này mới được đưa vào sử dụng. Trong thời gian này, Guillaume Dupuytren (người Pháp) đã tiến hành những thí nghiệm liên quan đến kỹ thuật khâu nối ruột. Một sinh viên của Dupuytren là Antoine Lembert là người đã đề xuất mối khâu rời (sau này được mang tên ông - mối khâu Lembert) cho phép áp tối đa các mặt thanh mạc của ruột. ở châu Mỹ, những công trình nghiên cứu của nhà giải phẫu bệnh Reginald Heber Fitz cùng các phẫu thuật viên như Charles Mac-Burney, Henry B, Sands (New York), John B. Murphy (Chicago) đã góp phần quan trọng trong việc thúc đẩy sự phát triển của ngoại khoa. Năm 1886 Fitz đã chính thức đưa căn bệnh viêm ruột thừa vào giảng dạy. 22
Charles Mac-Burney, giáo sư ngoại khoa của trường Y, làm việc ở bệnh viện New York là người đã tìm ra điểm thăm khám phát hiện ruột thừa viêm vào năm 1889 (điểm này được gọi là điểm Mac-Burney), 5 năm sau ông lại công bố đường rạch da trong phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm (đường Mac-Burney). Sự kiện dẫn lưu thành công áp xe ruột thừa cho Vua Edward VII nước Anh, giúp cho Ông lên ngôi vua vào năm 1902 đã khiến cho dư luận quan tâm nhiều hơn đến vai trò của ngoại khoa, tạo điều kiện cho ngoại khoa phát triển. 3. Phẫu thuật thần kinh. Thế kỷ XIX đánh dấu sự phát triển đặc biệt của Phẫu thuật thần kinh, Phẫu thuật lồng ngực và Phẫu thuật cấy ghép tạng. Các công trình nghiên cứu của Harvey Cushing, Walter Dandy... đã mở ra một giai đoạn phát triển mới cho chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh. Phương pháp khoan sọ Trephin là một phẫu thuật xuất hiện sớm nhất trong lịch sử phát triển ngoại khoa, có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh. Khi mới xuất hiện, phương pháp này chỉ được dùng để điều trị chứng tâm thần, để làm giảm áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não hoặc để điều trị chứng động kinh. Harvey là người đã sáng chế ra một lược đồ giúp cho các bác sĩ gây mê có thể liên tục thu thập được những thông tin về hô hấp và huyết áp của bệnh nhân. Vài năm sau ông đã sáng chế ra máy đo huyết áp phục vụ cho các phòng mổ. Tại bệnh viện Johns Hopkins, Ông đã sáng lập ra các phòng phẫu thuật thực hành để có thể dạy cho sinh viên các phương pháp phẫu thuật thực nghiệm hiện đại trên chó. 4. Phẫu thuật lồng ngực. + Trước khi khâu thành công vết thương tim vào năm 1890, chuyên ngành Phẫu thuật lồng ngực mới chỉ thực hiện được các thủ thuật dẫn lưu mủ, máu màng ngoài tim. Các phương pháp điều trị ngoại khoa đối với những thương tổn của tim (chấn thương, bẩm sinh, thoái hóa, tổn thương sau nhiễm trùng) đã được đề cập đến khá chi tiết trong các cuốn sách của Meade, Richardson và Johnson. Năm 1902, từ kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, Lauder Brunton cho rằng: có thể điều trị được các bệnh van tim bằng phẫu thuật. Cho đến tận năm 1925, một đồng nghiệp của Lauder Brunton ở London là Henry Souttar đã thực hiện thành công phẫu thuật nong van hai lá bằng ngón tay qua đường tiểu nhĩ trái để điều trị bệnh hẹp lỗ van hai lá cho một cô gái 19 tuổi. Phẫu thuật van tim bắt đầu phát triển mạnh từ năm 1940. Năm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck đó tổng kết 12 trường hợp phẫu thuật van với tỷ lệ tử vong là 83%. Các thí nghiệm về phẫu thuật tim được bắt đầu từ những năm 1880. Năm 1882 M. H. Block- nhà phẫu thuật người Đức đó thông báo vể các dạng tổn thương tim. ông đã khâu thành công vết thương tim trên thỏ và khẳng định phương pháp phẫu thuật này có thể áp dụng trên người. 23
Phẫu thuật thay van động mạch chủ đã được một số tác giả tiến hành từ năm 1965. Một trong những người tiên phong trong chuyên ngành phẫu thuật tim là Michael E. DeBakey. Năm 1934, Ông đã phát minh ra loại bơm cuộn - đảm nhiệm chức năng cơ học của tim trong máy tim - phổi nhân tạo, chế tạo các loại động mạch nhân tạo. Ông là người đầu tiên tiến hành các phẫu thuật điều trị phồng động mạch chủ bụng và động mạch chủ ngực, phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong của động mạch chủ, động mạch cảnh (năm 1953), là người đầu tiên sử dụng các đoạn tĩnh mạch nông làm cầu nối để điều trị thành công bệnh tắc động mạch vành (năm 1964). Sự ra đời của phương pháp gây mê nội khí quản vào năm 1910 đã giải quyết được những khó khăn về kĩ thuật mà chuyên ngành Phẫu thuật lồng ngực đã gặp phải trong suốt một thời gian dài. Mặc dù John H. Gibbon đã bắt đầu nghiên cứu về máy tuần hoàn ngoài cơ thể từ trước chiến tranh thế giới lần thứ II, cho đến tận những năm cuối của thập kỷ 30 (thế kỷ XX), máy hô hấp nhân tạo, thiết bị hạ nhiệt và tim phổi nhân tạo mới ra đời. Vào những năm đầu thập niên 40 (thế kỷ XX), Blalock, Edwards A. Park Helen Taussig, Edwards A. Park, Helen Taussig và Vivien Thomas đã phát triển thành công phương pháp điều trị ngoại khoa tứ chứng Fallot. + Sơ lược lịch sử phát triển của máy tuần hoàn ngoài cơ thể: Năm 1812, LeGallois đã khẳng định tính khả thi của việc chế tạo máy tuần hoàn nhân tạo. Năm 1869, Ludwig và Schmidt đã tiến hành những thử nghiệm về khả năng cung cấp ôxy nhân tạo cho máu. Năm 1882, Schraeder là người đầu tiên đã chế tạo thành công thiết bị cung cấp ôxy cho máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (bubble oxygenator). Năm 1885, Frey và Gruber đã chế tạo thành công màng lọc ôxy (film oxygenator) đầu tiên. Năm 1916, McLean đã tìm ra heparin cho phép máu của cơ thể có thể chảy qua hệ thống các ống nhân tạo trong một thời gian dài (mà không bị đông lại). Năm 1934, DeBakey đã phát minh ra loại bơm cuộn (roller pump) dùng để bơm máu, thay cho chức năng cơ học của tim trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (máy tim - phổi nhân tạo). Năm 1937, Gibbon đã mô tả trong cuốn sách “Lịch sử ngoại khoa” một máy tim-phổi nhân tạo và thông báo về một trường hợp mổ thực nghiệm trên động vật với máy tim-phổi nhân tạo đầu tiên thành công. Năm 1944, Kolff đã phát triển phương pháp thẩm tách máu bằng “thận nhân tạo” (phương pháp điều trị bằng tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên được ứng dụng trên người trong lịch sử y học). Năm 1953, Gibbon đã mổ đóng lỗ thông liên nhĩ thành công cho một bệnh nhân nữ 18 tuổi dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 24
Năm 1956, ca phẫu thuật tim mở đầu tiên sử dụng máy tim-phổi nhân tạo được thực hiện thành công ở Đức (tại vùng Zenker thuộc thành phố Marburg). Năm 1965, Bramson đã chế tạo thành công màng lọc ôxy đầu tiên. Năm 1968, Raffert và cộng sự đã mô tả loại bơm máu ly tâm dùng cho máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Năm 1994, toàn thế giới đã mổ được trên 650.000 trường hợp với máy tuần hoàn ngoài cơ thể (trung bình mổ được gần 2000 trường hợp mỗi ngày). 5. phẫu thuật mạch máu, vi phẫu thuật. Sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu có thể chia ra làm hai thời kỳ: thời kỳ thắt mạch và thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lưu thông của các mạch máu. 6.1. Thời kỳ thắt mạch: Từ thời kỳ đế quốc La Mã, thời kỳ Phục Hưng tới giữa thế kỷ XX, phẫu thuật thắt mạch máu vẫn là phẫu thuật chính, cơ bản trong xử trí vết thương mạch máu. Từ thời kỳ Hippocrate, người ta đã tiến hành thắt buộc các mạch máu và cắt cụt để điều trị bệnh hoại thư các chi thể tại vị trí mà các mạch máu bị tắc để tránh biến chứng chảy máu. Antyllus đã đề nghị phương pháp điều trị ngoại khoa phồng động mạch bằng phương pháp thắt mạch máu ở đầu trung tâm của túi phồng. William Hunter đã đề nghị thắt động mạch ở đầu trung tâm của túi phồng để cầm máu. Kết quả nghiên cứu về các vòng tuần hoàn chi thể và những biện pháp cải thiện tuần hoàn bên của V.N. Tonkov, V.A. Oppel, B.A. Dolgo - Saburov, Port, Lerich... đã góp phần cải thiện kết quả phẫu thuật thắt mạch máu. 6.2. Thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lưu thông mạch máu: Năm 1759, Hallowel (nước Anh) đã khâu phục hồi thành công tổn thương mặt bên của động mạch cánh tay. Carrel đã đặt nền móng cho chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu vào cuối thế kỷ XIX, đầu thế kỷ XX, đề xuất 12 vấn đề chủ yếu cần chú ý trong điều trị thông động-tĩnh mạch làm cơ sở cho kỹ thuật cấy ghép tổ chức cơ quan sau này. Năm 1879, nhà phẫu thuật người Nga là EKK đã thực hiện thành công miệng nối bên-bên hai mạch máu (tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cửa). Năm 1882, Schede đã khâu hồi phục thành công một trường hợp rách thành bên tĩnh mạch. Năm 1895, I. Ph. Sabanhiev đã thực hiện lấy thử vật tắc ở động mạch đùi nhưng không thành công. Mãi tới năm 1911 tại Pháp, Labey mới tiến hành phẫu thuật lấy bỏ vật tắc ở động mạch đùi thành công. Sau đó phẫu thuật loại bỏ tắc mạch ở ngã ba động mạch chủ bụng được Bauer thực hiện thành công tại Thụy Điển. 25
Sự phát hiện ra heparin của Mc Lean năm 1916 và sử dụng nó vào trong lâm sàng ở cuối những năm 30 của thế kỷ XX cùng với kỹ thuật chụp cản quang mạch máu (C.A. Reiberg, 1924; Sicard và Foresetier, 1923; Dos Santos, 1925) và thành công trong lĩnh vực gây mê, tuần hoàn nhân tạo vào những năm 50 - 60 của thế kỷ XX là một bước phát triển nhảy vọt của chuyên ngành Ngoại khoa phục hồi mạch máu. Trong thời kỳ đại chiến thế giới lần thứ hai và những năm đầu sau chiến tranh, các nhà ngoại khoa tập trung chủ yếu vào việc nghiên cứu phương pháp điều trị ngoại khoa các vết thương mạch máu và phình mạch (B.V. Petrovski, A.P. Krymov, G.G. Karavanov, A.I. Arutynnov...). Năm 1903, Matas đã đề xuất phương pháp điều trị phồng động mạch (sau này mang tên Ông) bằng cách mở túi phồng và khâu kín lỗ động mạch từ bên trong lòng túi phồng. Năm 1906, Goyanes là người đầu tiên đã sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch tự thân để thay thế một túi phồng động mạch ở vùng khoeo. Govans (1906) và Lexer (1907) đã thay thế thành công đoạn khuyết động mạch bằng một đoạn tĩnh mạch tự thân . Năm 1916, Lexer đã sử dụng một đoạn tĩnh mạch hiển để thay thế cho một túi phồng động mạch nách sau chấn thương. Bernheim đã sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế thành công hai trường hợp phồng tĩnh mạch khoeo. Việc sử dụng các thuốc cản quang (nitrat iodua) tiêm vào trong lòng động mạch đã được Brooks đề xuất từ năm 1924. Năm 1927, Moniz và Santos đã sử dụng thuốc cản quang loại thorium dioxide bơm vào lòng động mạch để chụp động mạch não và động mạch chủ. Dos Santos (1947) đã đề nghị phẫu thuật loại bỏ nghẽn tắc động mạch, Kunlin (1949) đề xuất tạo đường lưu thông phụ (cầu nối) (by - bass) bằng tĩnh mạch qua chỗ tắc. Năm 1951, Dubost đã cắt bỏ thành công một phình động mạch chủ bụng, DeBakey và Bahnson đã cắt bỏ thành công một phồng động mạch chủ ngực. Năm 1953, Gibbon đã mổ thành công các phồng động mạch chủ bụng và động mạch chủ ngực với máy tuần hoàn ngoài cơ thể Năm 1952,Voorhees và Blakemore đã sử dụng động mạch nhân tạo (Vinyon-N, Dacron và Gore-Tex) vào thực hành lâm sàng. Từ năm 1960, Jacolson và Suarez đã tiến hành những nghiên cứu thực nghiệm về vi phẫu thuật. Nhờ sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật, với các kim khâu có kích thước từ 50 - 60 micron đường kính và các dụng cụ đốt cầm máu lưỡng cực, phẫu thuật viên có thể nối được các mạch máu có đường kính dưới 2mm. Sự phát triển của vi phẫu thuật đã cho phép nối mạch, nối dây thần kinh, nối các ngón chân, ngón tay bị đứt rời, nối mạch trong ghép các mạch tự do gồm 26
da và tổ chức dưới da có bó mạch thần kinh nuôi dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tạo hình phát triển. Carrel đã công bố kỹ thuật khâu nối mạch máu của mình vào năm 1902, khi Ông chưa đầy 30 tuổi. Với kỹ thuật khâu nối mạch máu đơn giản nhưng vô cùng hiệu quả này, Ông đã đoạt giải thưởng Nobel về Y học vào năm 1912. Năm 1965, Komatu và Tâmi đã khâu nối thành công một ngón tay cái bị cắt đứt hoàn toàn. J. Cobbelt đã tiến hành chuyển một ngón chân lên để thay thế cho một ngón tay bị đứt lìa thành công vào năm 1968. 7. Điện phân, cân bằng dịch thể, dinh dưỡng, hoá trị liệu, phẫu thuật nội tiết và X quang. Cho đến tận những năm 1850, nhờ kết quả các công trình nghiên cứu của Claude Bernard, vai trò của máu và các dịch thể trong cơ thể mới được hiểu biết một cách đầy đủ. Ông là người đầu tiên sử dụng từ “milieu” để chỉ tình trạng nội môi của cơ thể và chỉ ra được những tiêu chuẩn về sinh lý học cho phép các cơ quan có thể tồn tại một cách độc lập. Trong thế kỷ XX, Walter Cannon là người dã đưa ra luận thuyết về ổn định nội môi và Henderson là người đã đưa ra lí thuyết về cơ chế cân bằng acid-base trong cơ thể. Năm 1952 giáo sư ngoại khoa Moseley đã xuất bản cuốn sách về phản ứng trao đổi chất, về hiệu quả và tầm quan trọng của việc duy trì quá trình trao đổi chất đối với bệnh nhân sau phẫu thuật. Jonathan Rhoads, Stanley Dudrick là những người tiên phong nghiên cứu các vấn đề về dinh dưỡng đối với các bệnh nhân phẫu thuật, đưa ra khái niệm tổng thể về phương pháp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá. Năm 1940, Charles Huggins đã có những nghiên cứu về vai trò của các tuyến nội tiết trong bệnh học cũng như ảnh hưởng của nó đối với các bệnh ung thư. ông đã đoạt giải Nobel y học năm 1966 nhờ công trình nghiên cứu về vai trò của các thuốc kháng androgen, estrogen, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn đối với việc ngăn chặn sự phát triển của ung thư tiền liệt tuyến. Năm 1921, Alexander Fleming đó mô tả và tách chiết thành công loại men phân giải. Năm 1928, Fleming nhận thấy có một loại nấm mốc (penicillin) ở không khí trong phòng thí nghiệm có khả năng ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn. Từ khi Fleming phát hiện ra nấm penicillin, mãi tới năm 1935, Gerhard Domagk mới trưng bầy loại nấm này cùng với các chất diệt khuẩn khác và tới tận năm 1940 thì ngành Dược phẩm Mỹ mới chế tạo thành công thuốc penicillin và đưa vào thị trường sử dụng như là một sản phẩm thương mại. Sự kiện Rontgen tình cờ phát hiện ra tia X vào năm 1895 là một phát minh quan trọng, có một ý nghĩa rất lớn đối với sự phát triển của y học. Walter B. Cannon (1901) đã sử dụng tia X để nghiên cứu về quá trình hấp thụ thức ăn. 27
8. Phẫu thuật nội soi. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi có thể chia ra 3 giai đoạn: 8.1. Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên (từ thời Hippocrate đến năm 1805): Ngay từ những ngày đầu của nền văn minh nhân loại, người ta đã biết sử dụng các loại ống khác nhau trong thực hành y học. Thủ thuật thụt tháo và dùng các loại ống thông để đưa các chất dinh dưỡng vào cơ thể đã được tiến hành từ thời kỳ cổ xưa ở Ai Cập, Hi Lạp và La Mã cổ đại. Hippocrate đã mô tả phương pháp thăm khám nội soi trực tràng, âm đạo, cổ tử cung, tai, mũi từ những năm 460-357 trước công nguyên. Ngay từ những ngày đầu tiên của nền văn minh nhân loại, người ta đã biết sử dụng nguồn sáng tự nhiên để chiếu sáng các khoang nằm sâu trong cơ thể. 8.2. Thời kỳ sử dụng ánh sáng phản xạ tự nhiên hoặc sử dụng nguồn sáng nhân tạo (từ 1805 - 1957): + Giai đoạn 1: hệ thống ống mở (1805 - 1879). Vào năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bàng quang, trực tràng với sử dụng nguồn ánh sáng từ một ngọn nến được phản chiếu qua một hệ thống gương. Atoni J. Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi dạ dày và bàng quang, âm đạo và tử cung sử dụng nguồn sáng từ một ngọn đèn và một thấu kính để hội tụ ánh sáng. Bevan đã sử dụng ống soi thực quản để lấy dị vật thực quản từ năm 1868. Năm 1869, Pantaleoni đã soi tử cung và đốt polip bằng dung dịch nitrat bạc thành công cho một phụ nữ 60 tuổi. Năm 1874, Stain đã cải biên một chiếc máy chụp ảnh để chế tạo ra loại ống soi có khả năng chụp ảnh các tổn thương giải phẫu bệnh của bàng quang. Năm 1867, Bruck là người đầu tiên phát minh ra loại ống soi sử dụng nguồn sáng phát ra từ những sợi bạch kim nối với nguồn điện đặt ở trên đầu. + Giai đoạn 2: sử dụng ống soi cứng (1879 - 1936). Năm 1879, Max Nitze đã chế tạo thành công loại ống nội soi bàng quang sử dụng hệ thống các lăng kính và nguồn ánh sáng phát ra từ những sợi bạch kim đặt ở trên đầu. Năm 1880, Edison đã lắp một bóng đèn vào đầu ngoại vi của ống nội soi bàng quang và thiết kế một rãnh riêng trong lòng của ống nội soi dành cho phẫu thuật. Năm 1889, Boisseau du Rocher đã chế tạo thành công phần lăng kính gắn vỏ ở đầu ống nội soi. Năm 1881, Mikulicz sử dụng một loại bóng đèn nhỏ làm nguồn sáng để soi dạ dày. 28