Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
………………. Ngµy……… th¸ng……… n¨m 20……
GiÊy x¸c nhËn
VÒ thêi gian, ®Þa bµn phôc vô trong qu©n ®éi
cã hëng phô cÊp khu vùc
C¨n cø C«ng v¨n sè ………/BHXH-CSXH ngµy ………/………/………… cña B¶o hiÓm x·
héi ViÖt Nam;
C¨n cø §¬n ®Ò nghÞ cña ®ång
chÝ/«ng/bµ……………………………………………………………… vµ hå s¬ gèc do ®¬n vÞ qu¶n lý,
§¬n vÞ (1): …………………………………………………………
X¸c nhËn vÒ thêi gian ®ãng qu©n, lµm viÖc ë c¸c ®Þa ph¬ng cã hëng phô cÊp
khu vùc ®èi víi:
§ång chÝ: ……………………………………………………………………, sinh ngµy: ………/………/
…………;
sè sæ BHXH ……………………………………, nguyªn (2)
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………p
Cã bè/mÑ/vî/chång/con lµ ……………………………………………………………………………………..…… ……
(3),
HiÖn c tró t¹i (4): ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………; sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã) ………………………………..
……………
Thêi gian
Sè
th¸ng
CÊp bËc, chøc
vô
§¬n vÞ, ®Þa ®iÓm ®ãng
qu©n
(ghi ®Çy ®ñ ®Þa danh x·,
huyÖn, tØnh)
Ghi
chó
Tõ th¸ng
n¨m
§Õn th¸ng
n¨m
……………………, ngµy……… th¸ng……… n¨m…………
Thñ trëng ®¬n vÞ
……………………………………………
§¬n vÞ (1): ………………………………
Sè: /XNKV
MÉu sè 02-BHKV
(Ký ghi râ hä tªn, chøc danh, ®ãng dÊu)