Góp phần nghiên cứu điều trị bảo tồn vở lách do chấn thương

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> GOÙP PHAÀN NGHIEÂN CÖÙU ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN<br /> VÔÛ LAÙCH DO CHAÁN THÖÔNG<br /> Phaïm Ngoïc Lai *, Phan Minh Trí**, Nguyeãn Theá Hieäp ***<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû ban ñaàu cuûa ñieàu trò baûo toàn laùch (BTL) baèng khaâu (KL) hay caét laùch baùn<br /> phaàn (CLBP) vaø theo doõi khoâng moå (TDKM) cuûa laùch vôõ do chaán thöông töø 1996 ñeán 30/6/2001.<br /> Phöông phaùp: Tieàn cöùu, moâ taû caét ngang khoâng nhoùm chöùng.<br /> Keát quaû: Coù 176 tröôøng hôïp vôû laùch ñieàu trò taïi beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh (BVNDGÑ) töø 1996 ñeán<br /> 30/6/2001. Trong ñoù coù 52 tröôøng hôïp (TH) (30 %) BTL thaønh coâng, ñaõ khoâng coù töû vong, khoâng coù bieán<br /> chöùng vaø khoâng coù truyeàn maùu trong nhoùm khoâng moå, 10 (19, 2 %) TDKM, 8 (15, 4 %) soi oå buïng (SOB), 34<br /> (65, 4 %) KL vaø CLBP. 124 (70 %) caét laùch toaøn phaàn do toån thöông nhu moâ laùch naëng, vì raùch tôùi cuoáng<br /> laùch, coù toån thöông phoái hôïp hoaëc laùch to beänh lyù. Coù 2 ca moå laïi ôû nhoùm moå hôû vi` khoâng khaâu. Phaàn lôùn<br /> chaán thöông laø do tai naïn löu thoâng (TNLT) vaø ñaû thöông. Thôøi gian naèm vieän trung bình 8 ngaøy.<br /> Keát luaän: Phöông phaùp ñieàu trò BTL cuûa chuùng toâi coù theå aùp duïng ñöôïc vôùi ñieàu kieän chæ ñònh ñuùng, xöû<br /> trí phuø hôïp theo beänh caûnh laâm saøng vaø thöông toån. Tuy nhieân khoâng theå chaáp nhaän töû vong do BTL gaây ra,<br /> caàn phaûi thaän troïng vaø chæ ñöôïc pheùp BTL ôû nhöõng beänh nhaân oån ñònh vaø khoâng neân do döï chuyeån moå hôû ñeå<br /> khaâu laùch. Ñaõ coù nhieàu tieán boä trong BTL vaø gia taêng töøng naêm. Trong töông lai caàn phaûi hoaøn thieän caùc kyõ<br /> thuaät ñaõ coù vaø phaùt trieån theâm caùc kyõ thuaät khaùc nhaèm gia taêng tyû leä BTL.<br /> <br /> SUMMARY<br /> STUDY OF PRESERVATIVE THERAPY OF RUPTURED SPLEEN DUE TO TRAUMA<br /> Pham Ngoc Lai, Phan Minh Trí, Nguyen The Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement<br /> of No 1 * 2003: 68 - 74<br /> <br /> Objective: To evaluate the primitive results of splenic preservation by suture or partial splenectomy and<br /> nonoperative observation of ruptured spleen for trauma from 1996 to June 30, 2001.<br /> Methods: Prospective, cross-sectional descriptive study without comparing.<br /> Results: There were 176 cases of ruptuned spleen that was treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital<br /> from 1996 to June 30, 2001: Fifty-two (30 %) splenic conservation successfully. There were no death, no<br /> complication and no blood transfusion in the nonoperative group. Ten (19, 2 %) nonoperative management,<br /> eight (15, 4 %) laparoscopic surgery, thirty-four (65, 4 %) splenorrhaphy or partial splenectomy. One<br /> hundred and twenty-four (70%) splenectomies were performed because of either complete destruction of<br /> the splenic pulp, or separation of the spleen from its blood supply at the helium, or associated injuries, or<br /> pathological splenomegaly. There were two reoperative cases for nosplenorrhaphy The majority of splenic<br /> trauma was moto vehicle accidents and engagement. The time of hospital stay was mean eight days.<br /> Conclusion: Our preservative therapeutic methods can be applied successfully on condition that: correct<br /> indication and reasonable treatment in the clinical state and its lesions. Any mortality from the conservation<br /> * BS khoa ngoaïi toång hôïp 2 – Bv Nhaân Daân Gia Ñònh.<br /> ** BS boä moân ngoaïi toång quaùt ÑHYD.<br /> *** Giaùm ñoác BVND Gia Ñònh.<br /> <br /> 68<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> of splenic injury is unacceptable. The indication is prudent only for the stable patient and there should be no<br /> hesitation to proceed with laparotomy and splenic repair. There were progressing very much in splenic<br /> preservation and increasing for year. In the future, the requirement for perfection of available techniques<br /> and the development of other techniques to increase splenic preservative ratio.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> <br /> Muïc tieâu nghieân cöùu:<br /> <br /> - Vôõ laùch do chaán thöông laø 1 caáp cöùu ngoaïi<br /> khoa thöôøng gaëp ôû nöôùc ta vaø treân theá giôùi. Laùch laø<br /> taïng deã bò toån thöông (4, 11). Tröôùc 1900, töû vong do<br /> chaán thöông laùch gaây ra khaù cao. Naêm 1911, Kocher<br /> ñaõ nhaän xeùt: “ Neân caét boû laùch bò chaán thöông, laáy<br /> boû noù khoâng coù haïi gì, söï nguy hieåm cuûa chaûy maùu<br /> phaûi ñöôïc chaám döùt 1 caùch hieäu quaû”. Töø ñoù caét laùch<br /> ñöôïc xem nhö phöông phaùp ñieàu trò kinh ñieån ñeå<br /> cöùu soáng ngöôøi beänh (5, 12). Töø 10 naêm trôû veà tröôùc taïi<br /> Vieät Nam caét laùch ñöôïc thöïc hieän 1 caùch heä thoáng<br /> trong chaán thöông, ôû BVNDGÑ cuõng khoâng ngoaïi leä.<br /> <br /> - Xaùc ñònh khaû naêng BTL (ôû nhöõng möùc ñoä khaùc<br /> nhau) trong ñieàu trò toån thöông laùch do chaán<br /> thöông.<br /> <br /> - Cô sôû ñeå thöïc hieän phöông phaùp ñieàu trò BTL<br /> laø söï hieåu bieát ñaày ñuû veà giaûi phaåu hoïc vaø sinh lyù<br /> beänh cuûa laùch. Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, nhôø tieán<br /> boä y hoïc, vai troø cuûa laùch ñoái vôùi heä thoáng taïo maùu<br /> vaø heä mieãn dòch ñaõ ñöôïc bieát roõ (1, 3, 12). 1952, King vaø<br /> Schumacher phaùt hieän hoäi chöùng nhieãm khuaån<br /> naëng sau caét laùch (OPSS) (1, 2). Töø ñoù vaán ñeà BTL<br /> ñöôïc ñaët ra ôû haàu heát caùc khoa ngoaïi treân theá giôùi.<br /> - 1953, Nguyeãn Höõu nghieân cöùu söï phaân boá<br /> maïch maùu laùch vaø caáu truùc cuûa laùch, nhôø ñoù coù theå<br /> caét laùch 1 phaàn (13, 14).<br /> - 1984, Van Der Werken nhaän thaáy cuõng nhö<br /> moâ gan söï laønh seïo cuûa laùch phaùt trieån töø moâ haït<br /> thaønh moâ xô. Toå chöùc xô coù chöùc naêng nhö bao laùch<br /> môùi sau 3 thaùng töø khi laùch bò vôõ. Baèng thöïc<br /> nghieäm oâng ñaõ chöùng minh neáu ñöôïc khaâu, söï laønh<br /> seïo nhanh hôn (8).<br /> - Hieän nay BTL ñaõ trôû thaønh phoå bieán vaø ñöôïc<br /> vieát vaøo saùch giaùo khoa, coù nhieàu kyõ thuaät töø khoâng<br /> moå ñeán moå hôû. Trong nöôùc cuõng ñaõ coù nhieàu coâng<br /> trình nghieân cöùu, tuy nhieân baèng TDKM chæ thaáy<br /> thöïc hieän ôû treû em, ñaëc bieät chöa coù ñeà taøi naøo veà<br /> SOB ñöôïc coâng boá. Taïi BVND Gia Ñònh, chuùng toâi ñaõ<br /> thöïc hieän caû 3 kyõ thuaät: TDKM, SOB vaø moå hôû ñeå<br /> BTL.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> - Ñaùnh giaù vai troø cuõa sieâu aâm (SAÂ) cuõng nhö<br /> SOB trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò BTL baøêng TDKM.<br /> - Xaây döïng qui trình theo doõi chaán thöông laùch.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Thieát keá:<br /> Tieàn cöùu, moâ taû caét ngang khoâng nhoùm chöùng.<br /> Thöïc hieän kyõ thuaät vaø theo doõi baûo toàn laùch vôõ do<br /> chaán thöông ôû nhöõng beänh nhaân (BN) coù moå vaø<br /> khoâng moå:<br /> Thôøi gian thöïc hieän töø 1996 - 30/6/2001 taïi<br /> BVND Gia Ñònh.<br /> Ñoái töôïng:<br /> Tieâu chuaån choïn beänh:<br /> <br /> - Beänh nhaân coù chaán thöông buïng kín (CTBK)<br /> hoaëc veát thöông thaáu buïng. Tuoåi töø 15 - 55, laâm<br /> saøng coù caùc trieäu chöùng vôõ laùch do chaán thöông:<br /> Ñaïu buïng ¼ treân traùi, (±) gaõy söôøn traùi, (±) daáu hieäu<br /> Kehr. SAÂ ghi nhaän toån thöông laùch coù hay khoâng coù<br /> dòch oå buïng. Tuøy vaøo sinh hieäu, tình traïng buïng vaø<br /> möùc ñoä toån thöông maø thöïc hieän kyû thuaät BTL nhö:<br /> TDKM, SOB hoaëc moå hôû.<br /> Tieâu chuaån loaïi tröø:<br /> <br /> - Coù tieàn caên beänh maõn tính naëng, beänh maùu<br /> khoâng ñoâng.<br /> - Coù thay ñoåi tri giaùc, choaùng maát maùu naëng.<br /> Luùc moå toån thöông laùch ñoä IV, V hoaëc toån thöông taïi<br /> cuoáng laùch, chaûy maùu khoâng kieãm soaùt noåi.<br /> - Coù phoái hôïp caùc thöông toån khaùc naëng neà,<br /> thuûng taïng roãng.<br /> - BTL thaát baïi, phaûi moå laïi.<br /> <br /> 69<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> - Kyõ thuaät<br /> <br /> Phöông phaùp<br /> <br /> Khaâu laùch:<br /> <br /> Theo doõi khoâng moå:<br /> - Laâm saøng oån, khoâng ñoøi hoûi truyeàn maùu (Hct<br /> ≥ 30 %). Khoâng choïn nhöõng beäng nhaân coù veát<br /> thöông thaáu buïng.<br /> - Sieâu aâm thaáy thöông toån laùch < 20 % theå tích<br /> laùch (theo tieâu chuaån cuûa Hieäp hoäi ngoaïi chaán<br /> thöông Hoa Kyø= AAST).<br /> - Ñöôïc löu taïi caáp cöùu 3 - 6 giôø, sau ñoù oån seõ<br /> chuyeån traïi theo doõi veà laâm saøng, Hct vaø SAÂ. Xuaát<br /> vieän sau 5 - 7 ngaøy. Taùi khaùm vaø theo doõi taïi ña<br /> khoa, heïn SAÂ sau 3 thaùng.<br /> Soi oå buïng quan saùt:<br /> - Gioáng nhö tieâu chuaån theo doõi khoâng moå,<br /> nhöng löôïng dòch nhieàu treân SAÂ vaø nghi ngôø thöông<br /> toån laùch chöa thaät söï oån ñònh, caàn quan saùt tröïc<br /> tieáp, huùt bôùt maùu ñoïng, daãn löu.<br /> o<br /> <br /> Maùy noäi soi Olympus, oáng soi 0 vaø caùc duïng cuï:<br /> keàm khoâng sang chaán, oáng huùt, caùc trocar ∅: 5 mm<br /> vaø 10 mm. Beänh nhaân naèm ngöõa, ñaët sonde daï daày,<br /> thoâng baøng quang. Phöông phaùp voâ caûm meâ toaøn<br /> thaân hoaëc teâ taïi choã + tieàn meâ saâu, aùp löïc CO2 ñieàu<br /> chænh tuøy phöông phaùp voâ caûm: teâ (8 mmHg), meâ<br /> (10 - 12 mmHg). Vò trí trocar: taïi roán ∅ 10 mm (ñaët<br /> oáng soi), haï söôøn phaûi ∅ 5 mm, haï söôøn traùi ∅ 10<br /> mm, cho pheùp thao taùc thaùm saùt oå buïng. Khi thaùm<br /> saùt laùch, coù theå chuyeån camera töø roán sang haï söôøn<br /> traùi.<br /> - Chi tieát ghi nhaän: Thaùm saùt theo trình töï kinh<br /> ñieån cuûa moå hôû, toång keâ caùc toån thöông. Ñaùnh giaù<br /> löôïng dòch, thöông toån beà maët cuûa laùch, maùu coù coøn<br /> ñang chaûy khoâng. Töø ñoù quyeát ñònh baûo toàn khoâng<br /> moå hay moå hôû khaâu hoaëc caét laùch.<br /> Moå hôû khaâu hoaëc caét laùch baùn phaàn:<br /> - Caùc beänh nhaân TDKM, SOB quan saùt, neáu dieãn<br /> tieán laâm saøng khoâng caûi thieän hoaëc nghi ngôø maùu<br /> coøn ñang chaûy hoaëc / vaø coù trieäu chöùng cuûa choaùng<br /> maát maùu laø chuyeãn moå hôû.<br /> - Thöïc hieän truyeàn maùu hoaøn hoài khi maùu maát<br /> ≥ 500 ml vaø coù ñoä taùn huyeát (-).<br /> <br /> 70<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Ñöôøng moå giöõa treân roán. Neáu cuoáng laùch ñuû daøi<br /> (thöôøng ¾ cuoáng laùch ñuû daøi), trình dieän laùch ôû<br /> ñöôøng giöõa baèng caùch ñoän töø 3-5 mieáng gaïc buïng ôû<br /> hoá laùch. Duøng chæ chromic hoaëc vicryl loaïi lieàn kim<br /> soá 0 hay 00. Khaâu muõi ñôn, chöõ u hoaëc X coù hay<br /> khoâng coù ñaép maïc noái lôùn. Ñaët daãn löu hoá laùch.<br /> Caét laùch baùn phaàn<br /> Kyõ thuaät trình dieän laùch vaø chæ khaâu cuõng nhö<br /> khaâu laùch. Boäc loä nhaùnh maïch maùu nuoâi laùch, caét,<br /> coät töøng phaàn moät theo vuøng toån thöông ôû cöïc treân<br /> hay döôùi. Quan saùt söï ñoåi maøu cuûa laùch vaø caét boû<br /> phaàn ñoåi maøu taïi ranh giôùi ghi nhaän. Khaâu eùp maët<br /> caét theo kieåu chöõ u. Ñaët daãn löu hoá laùch.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> - Trong 5 naêm röôûi (töø 1996 ñeán 30/6/2001),<br /> khoa ngoaïi BVND Gia Ñònh tieáp nhaän 176 chaán<br /> thöông laùch. 52 (30 %) BTL thaønh coâng vaø khoâng coù<br /> töû vong: 10 (19, 2 %) TDKM, 8 (15, 4 %) SOB quan<br /> saùt, 34 (65, 4 %) moå hôû trong ñoù khaâu laùch = 30<br /> hoaëc CLBP = 4. 124 (70 %) caét boû laùch toaøn phaàn:<br /> 50 ñöôøng raùch ñi vaøo cuoáng laùch; 29 laùch vôõ nhieàu<br /> maûnh; 10 coù toån thöông phoái hôïp ñi keøm; 13 laùch to<br /> beänh lyù, soát reùt, lymphoma; 2 tuï maùu lôùn döôùi bao.<br /> Taát caû laùch caét boû ñeàu gôûi GPBL, keát quaû ghi nhaän<br /> 20 laùch coù toån thöông noâng, nheï, ña soá cuûa caùc naêm<br /> 96, 97.<br /> 52 BTL coù tyû leä nam/ nöõ = 2:1, tuoåi trung bình:<br /> 26, 29 ± 9, 64, ña soá do TNLT = 24 (46 %), ñaû<br /> thöông = 16 (31 %), ruûi ro trong sinh hoaït = 10<br /> (19 %) vaø tai naïn lao ñoäng (TNLÑ) = 2 (4 %). Thôøi<br /> gian naèm vieän töø 5 - 12 ngaøy, trung bình 8 ngaøy. Coù<br /> 1 tröôøng hôïp keùo daøi 22 ngaøy do ña chaán thöông,<br /> gaõy xöông, phaûi moå laàn 2 keát hôïp xöông.<br /> Theo doõi khoâng moå<br /> Baét ñaàu aùp duïng töø naêm 1998, coù 15 tröôøng hôïp<br /> (TH) ñöôïc choïn ñeå theo doõi thaønh coâng döïa vaøo<br /> trieäu chöùng laâm saøng cuûa chaán thöông laùch vaø keát<br /> quaû SAÂ. Tuy nhieân chæ ñöa vaøo nghieân cöùu coù 10<br /> TH, trong ñoù coù 7 TH SAÂ ghi nhaän löôïng maùu ít, 3<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> TH löôïng maùu vöøa vaø khoâng coù TH naøo löôïng maùu<br /> nhieàu ñöôïc choïn. Thöông toån thaáy ñöôïc chuû yeáu ôû 2<br /> cöïc vaø maët hoaønh (8 TH) vaø roán laùch (2 TH). 5 TH<br /> <br /> coøn laïi bò loaïi ra khoûi nghieân cöùu vì keát quaû sieâu aâm<br /> khoâng ñuû keát luaän coù thöông toån laùch, chæ thaáy dòch<br /> oå buïng vaø dòch quanh laùch.<br /> <br /> BN<br /> <br /> 35<br /> <br /> 35<br /> 30<br /> 25<br /> 20<br /> 15<br /> 10<br /> 5<br /> <br /> Chaán thöông laùch<br /> Caét laùch<br /> Baûo toàn laùch<br /> <br /> 35<br /> 30<br /> <br /> 26<br /> <br /> 29<br /> <br /> 23<br /> <br /> 3<br /> 96<br /> <br /> 26<br /> 14<br /> <br /> 6<br /> 97<br /> <br /> 25 176<br /> <br /> 25<br /> <br /> 9<br /> 98<br /> <br /> 124<br /> <br /> 19<br /> <br /> 11<br /> <br /> 11<br /> <br /> 99<br /> <br /> 00<br /> <br /> 13 52<br /> 12<br /> <br /> 6/2001<br /> <br /> Naêm<br /> <br /> Hình 1 : Bieåu ñoà so saùnh baûo toàn laùch vaø caét laùch töø 1996 ñeán nay<br /> 3 raùch gan, 2 raùch hoaønh, 1 vôõ thaän vaø gaõy xöông<br /> Soi oå buïng quan saùt<br /> caúng chaân, 1 tuï maùu sau phuùc maïc. 28 tröôøng hôïp<br /> Thöïc hieän töø 11/1997, coù 11 TH chaán thöông<br /> duøng chæ vicryl 0 vaø 00, 6 TH duøng chromic. Coù 4<br /> laùch ñöôïc SOB ñeå coù chaån ñoaùn vaø ñaùnh giaù thöông<br /> TH ñaõ söû duïng maïc noái lôùn ñeå ñaép leân choã khaâu. 1<br /> toån beà maët cuûa laùch. 8 TH ñaõ baûo toàn ñöôïc laùch<br /> TH khaâu laùch thaát baïi, phaûi caét laùch. 2 TH thaáy toån<br /> thaønh coâng maø khoâng phaûi chuyeãn moå hôû, chæ huùt<br /> thöông laùch nhoû, ñaõ ngöng chaûy maùu neân khoâng<br /> bôùt maùu vaø ñaët daãn löu ñeå theo doõi. Khi quan saùt,<br /> khaâu vaø ñaõ ñöôïc moå laïi ñeå caét laùch vì chaûy maùu thöù<br /> löôïng maùu oå buïng ghi nhaän töø 100 - 1000 ml, trung<br /> phaùt ôû ngaøy haäu phaåu thöù hai.<br /> bình khoaûng 400 ml. Ña soá ñoïng ôû hoá laùch, ít ôû raûnh<br /> Vaán ñeà truyeàn maùu<br /> ñaïi traøng, döôùi gan vaø Douglas. Coù 1 TH keøm daäp<br /> ñuoâi tuïy. 3 TH soi thaát baïi, trong ñoù 2 TH phaûi moå<br /> - 18 TDKM vaø SOB quan saùt: khoâng coù tröôøng<br /> hôû vì maùu ñang chaûy (1 khaâu laùch thaønh coâng vaø 1<br /> hôïp naøo phaûi ñoøi hoûi truyeàn maùu. Trong 34 moå hôû<br /> caét laùch toaøn phaàn), 1 khoâng quan saùt ñöôïc roõ toån<br /> khaâu laùch vaø caét laùch baùn phaàn: 7 truyeàn maùu hoaøn<br /> thöông laùch, chæ thaáy ñoïng 1 ít maùu ôû hoá laùch).<br /> hoài töø 500 - 1200 ml vaø 2 truyeàn maùu döï tröõ töø 2 - 4<br /> ñôn vò.<br /> Moå hôû khaâu laùch vaø caét laùch baùn phaàn<br /> Baét ñaàu töø naêm 1996, trong naêm ñaàu chæ coù 3<br /> TH ñöôïc thöïc hieän, ñeán nay ñaõ coù 30 TH khaâu laùch,<br /> trong ñoù toån thöông ôû 2 cöïc chieám ña soá (17 TH),<br /> chæ coù 5 toån thöông ôû gaàn roán laùch ñaõ ñöôïc khaâu<br /> thaønh coâng (khaâu taêng cöôøng muõi chöõ X treân muõi<br /> chöõ U), 8 TH coøn laïi laø ôû maët hoaønh. Coù 4 TH caét 1<br /> phaàn laùch thì 3 xaûy ra ôû cöïc döôùi. Trong 34 tröôøng<br /> hôïp moå hôû coù 7 toån thöông phoái hôïp ñöôïc ghi nhaän:<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> - Trong baùo caùo naøy gaàn 80 % chaán thöông laùch<br /> vaøo beänh vieän laø do TNLT vaø ñaû thöông. Soá löôïng<br /> chaán thöông laùch ngaøy caøng gia taêng, chæ rieâng 6<br /> thaùng ñaàu naêm 2001 ñaõ baèng caû naêm 96 hoaëc 99.<br /> Nhôø ña daïng hoùa caùc kyõ thuaät maø tæ leä BTL do chaán<br /> thöông cuõng taêng töø 11, 5 % (1996) ñeán nay ñaõ ñaït<br /> <br /> 71<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> ñöôïc 48 % vaø giaûm ñaùng keå soá tröôøng hôïp phaûi caét<br /> laùch toaøn phaàn (xem bieåu ñoà so saùnh).<br /> Chæ ñònh<br /> Tröôùc ñaây khi ñaõ coù chaån ñoaùn toån thöông laùch<br /> laø moå caét laùch, neáu ghi nhaän coù maùu trong xoang<br /> buïng laø phaûi môû buïng thaêm doø. Ngöôïc laïi ngaøy nay<br /> cuõng coù moät soá baùo caùo cho thaáy hoï baûo toàn laùch<br /> khoâng moå moät caùch roäng raõi hôn, thaäm chí ngay caû<br /> phaûi truyeàn maùu. Khoâng theå cöïc ñoan veà moät phía<br /> naøo giöõa moå hôû vaø TDKM, caàn phaûi caân nhaéc, coù chæ<br /> ñònh roõ raøng, cuï theå vaø khoâng ngaàn ngaïi chuyeån moå<br /> hôû sôùm ñeå khaâu laùch neáu ñe doïa phaûi truyeàn maùu.<br /> Daãu sao cuõng coøn coù theå baûo toàn ñöôïc laùch, coøn hôn<br /> laø choïn 1 giaûi phaùp maø tính an toaøn cuûa noù luoân bò<br /> thaùch thöùc.<br /> - 1886 Evans ñöa ra yù nghó, laùch coù theå chaûy<br /> maùu laïi döõ doäi vaøo thôøi ñieåm xa cuûa chaán thöông vì<br /> bao laùch moûng, neân döôùi aùp löïc lieân tuïc cuûa ñoäng<br /> maïch vaø nhu moâ laùch bò chaán thöông, tuï maùu ñaõ<br /> khoâng theå chòu noåi. Chuùng toâi coù chæ ñònh khaù chaët<br /> cheõ, nhaát laø ñoái vôùi BTL baèng TDKM, keå caû vôùi bieän<br /> phaùp xaâm nhaäp toái thieåu nhö SOB (laâm saøng oån<br /> ñònh, Hct > 30% vaø sieâu aâm khoâng coù tuï maùu lôùn<br /> döôùi bao). Chính trieäu chöùng laâm saøng vaø tình<br /> traïng huyeát ñoäng hoïc cuûa BN chöù khoâng phaûi keát<br /> quaû SAÂ hay CT Scan môùi quyeát ñònh BTL baèng<br /> TDKM hay moå hôû(7). Trong quaù trình theo doõi phaûi<br /> luoân nhôù raèng khaû naêng chaûy maùu thöù phaùt coù theå<br /> xaûy ra baát cöù luùc naøo trong 2 tuaàn ñaàu (Baudet<br /> 1907). Do ñoù daën doø BN tröôùc khi xuaát vieän laø raát<br /> caàn thieát vaø baét buoäc.<br /> Vaán ñeà truyeàn maùu<br /> - Töø 1981 -1986 taïi BV nhi ôû Toronto coù 75 chaán<br /> thöông laùch treû em: 10 (13 %) moå hôû caét laùch hay<br /> khaâu laùch, 65 (87 %) thaønh coâng baèng TDKM trong<br /> ñoù coù 23 % ñoøi hoûi truyeàn maùu. Do söï gia taêng cuûa<br /> nhöõng beänh truyeàn nhieãm thoâng qua vieäc söû duïng<br /> maùu vaø nhöõng saûn phaåm töø maùu, caâu hoûi ñaët ra laø<br /> coù neân truyeàn maùu nhieàu cho nhöõng BN TDKM<br /> khoâng (7).<br /> - Baùo caùo cuûa chuùng toâi khoâng coù tröôøng hôïp<br /> naøo phaûi truyeàn maùu ôû nhoùm khoâng moå. Coøn ôû<br /> <br /> 72<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> nhoùm moå hôû, chuùng toâi aùp duïng truyeàn maùu hoaøn<br /> hoài, nhôø ñoù ñaõ laøm lôïi cho BN veà caû 2 maët laø taøi<br /> chaùnh vaø an toaøn trong truyeàn maùu.<br /> Giaù trò cuûa sieâu aâm trong theo doõi<br /> khoâng moå<br /> - Moät soá lôùn taùc giaû nöôùc ngoaøi choïn CT Scan ñeå<br /> ñaùnh giaù toån thöông khi BTL baèng TDKM. Vì khaùch<br /> quan chuùng toâi khoâng theå thöïc hieän ñöôïc, do ñoù SAÂ<br /> ñaõ ñöôïc thay theá. Sieâu aâm laùch coù theå cung caáp roõ<br /> raøng maùu töï do oå buïng vaø tuï maùu quanh bao laùch<br /> vôùi ñoä chính xaùc cao(6, 9). ÔÛ Chaâu AÂu, ñaëc bieät laø ôû<br /> Ñöùc, ñaõ coù nhieàu kinh nghieäm ñoái vôùi SAÂ trong chaán<br /> thöông laùch. Trong 15 baùo caùo taïi Ñöùc ghi nhaän ñoä<br /> nhaïy cuûa sieâu aâm töø 60 - 100%(10). Do SAÂ coù caùc öu<br /> ñieåm: giaù reû, deã söû duïng, cô ñoäng, coù theå laäp laïi<br /> nhieàu laàn, ñaëc bieät noù theo doõi löôïng dòch xoang<br /> buïng toát khoâng keùm gì CT Scan vaø coù theå thaáy ñöôïc<br /> thöông toån daäp hay tuï maùu nhu moâ laùch.<br /> Trong nghieân cöùu naøy SAÂ ñaõ ñöôïc söõ duïng ñeán<br /> nhö laø moät phöông tieän hoå trôï vaø keát hôïp vôùi laâm<br /> saøng ñeå TDKM.<br /> Soi oå buïng quan saùt<br /> - Vì sieâu aâm khoù phaùt hieän caùc toån thöông beà<br /> maët cuûa laùch vaø khoâng xaùc ñònh ñöôïc maùu coù coøn<br /> ñang chaûy hay khoâng. Neân chuùng toâi aùp duïng theâm<br /> kyõ thuaät SOB ñeå khaéc phuïc 2 nhöôïc ñieåm naøy. Ñoàng<br /> thôøi qua ñoù coøn giaûi quyeát ñöôïc 2 vaán ñeà maø TDKM<br /> khoâng theå thöïc hieän ñöôïc: huùt bôùt phaàn lôùn löôïng<br /> maùu ñoïng trong xoang phuùc maïc vaø ñaët ñöôïc daãn<br /> löu ñeå theo doõi caùc ngaøy sau. ÔÛ nhöõng beänh nhaân<br /> naøy haäu phaåu caûm thaáy deã chòu hôn so vôùi nhoùm chæ<br /> TDKM.<br /> Moå hôû<br /> - Thöïc hieän kyõ thuaät khaâu muõi ñôn, U hay X<br /> baèng chæ tan chromic hay vicryl lieàn kim vaø nhaän<br /> thaáy khoâng bò toån thöông do kim khaâu gaây ra,<br /> chuùng toâi khoâng phaûi duøng ñeán mieáng ñeäm vaø môõ<br /> chaøi cuõng ít khi duøng (chæ coù 4/30 TH), 1 TH khaâu<br /> thaát baïi, maùu vaãn chaûy vaø ñaõ caét laùch ngay. Coù 1 TH<br /> do khoâng khaâu vaø ñaõ moå laïi ngaøy thöù 2. Ruùt kinh<br /> nghieäm tröôøng hôïp naøy chuùng toâi cho raèng moät khi<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br />