Hiện tượng kháng có liên quan đến tiến trình chậm làm sạch ký sinh trùng plasmodium falciparum sau điều trị thuốc dihydroartemisinin‐piperaquine tại một vùng sốt rét lưu hành có giao lưu biên giới Campuchia, 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆN TƯỢNG KHÁNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TIẾN TRÌNH <br />  CHẬM LÀM SẠCH KÝ SINH TRÙNG PLASMODIUM FALCIPARUM <br /> SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC DIHYDROARTEMISININ‐PIPERAQUINE <br />  TẠI MỘT VÙNG SỐT RÉT LƯU HÀNH CÓ GIAO LƯU BIÊN GIỚI <br /> CAMPUCHIA, 2013 <br /> Huỳnh Hồng Quang*, Nguyễn Văn Chương* <br /> TÓM TẮT <br /> <br /> Đặt vấn đề: Sốt rét (SR) hiện vẫn là vấn đề y tế công cộng tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, kể cả Việt <br /> Nam. Sự xuất hiện kháng thuốc artemisinins do Plasmodium falciparumtại Campuchia, Thái Lan, Việt Nam và <br /> Mianma gần đây có thể đe dọa chiến lược loại trừ và các thành quả vốn đạt được trong phòng chống sốt rét.  <br /> Mục  tiêu:  Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá hiệu lực thuốc phối hợp dihydroartemisinin‐piperaquine <br /> (DHA‐PPQ) trong điều trị sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng.  <br /> Phương pháp: Thiết kế thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, tự chứng đánh giá hiệu lực theo phân loại <br /> của Tổ chức Y tế thế giới: Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR), thất bại điều trị sớm (ETF), thất <br /> bại lâm sàng muộn (LCF), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) và tỷ lệ ký sinh trùng dương tính ngày D3 như <br /> một chỉ điểm kháng thuốc.  <br /> Kết quả: Toàn bộ dữ liệu cho thấy tỷ lệ chữa khỏi của DHA‐PPQ là 100%, không có ca thất bại điều trị sớm <br /> (ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF) và thất bại ký sinh trùng muộn (LPF). Đặc biệt, tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng <br /> ngày D3 là 26,1% như một chỉ điểm nguy cơ kháng thuốc cao (thông qua đường cong làm sạch ký sinh trùng).  <br /> Kết luận: Hiệu lực thuốc DHA‐PPQ rất cao, lý tưởng cho điều trị sốt rét do P. falciparum, nhưng sự làm <br /> sạch ký sinh trùng chậm đáng kể sau điều trị DHA‐PPQ, cho thấy hoặc là đã xuất hiện kháng thuốc DHA‐PPQ <br /> tại điểm Đăk Nông, hoặc lan rộng kháng thuốc đến điểm này từ nguồn biên giới Campuchia. Phác đồ thuốc này <br /> cần phải giám sát hiệu lực để có thay đổi chính sách thuốc tốt hơn. Điều này cho thấy cần có những nỗ lực ngăn <br /> chặn kháng theo Hướng dẫn của Mạng lưới kháng thuốc sốt rét toàn cầu.  <br /> Từ khóa: Plasmodium falciparum, kháng thuốc, hiệu lực. <br /> ABSTRACT <br /> <br /> DRUG RESISTANCE ASSOCIATED WITH DELAYED CLEARANCE OF PLASMODIUM <br /> FALCIPARUM FOLLOWING DIHYDROARTEMISININ‐PIPERAQUINE TREATMENT  <br /> IN MALARIAL ENDEMIC ZONE IN THE VIETNAM‐CAMBODIA BORDER, 2013 <br /> Huynh Hong Quang, Nguyen Van Chuong  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 247 ‐ 252 <br /> Background:  Malaria  in  the  tropics  and  subtropics  regions,  including  Vietnam,  remains  a  public  health <br /> problem. The recent emergence of artemisinin resistant Plasmodium falciparum malaria in Cambodia, Thailand, <br /> Vietnam, and Myanmar (WHO, 2013) could threaten the prospects of malaria elimination and the achievements <br /> in malaria control program.  <br /> Objectives:  The  study  aims  to  determine  whether  the  efficacy  of  dihydroartemisinin‐piperaquine  (DHA‐<br /> * Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn <br /> Tác giả liên lạc: Ts. Huỳnh Hồng Quang   <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> ĐT: 0905103496 <br /> <br /> Email: huynhquangimpe@yahoo.com <br /> <br /> 247<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br /> PPQ) for the treatment of patients with uncomplicated P. falciparum malaria in an endemic zone on the Vietnam‐<br /> Cambodia border.  <br /> Methods:  A  non‐randomized  controlled  clinical  trial  of  in  vivo  was  applied.  Outcome  of  treatment  was <br /> defined  according  to  WHO  classification,  including  primary  outcome  of  ACPR  (Adequate  clinical  and <br /> parasitological  response),  ETF  (Early  treatment  failure),  LTF  (Late  treatment  failure,  including  LPF_Late <br /> parasitological failure and LCF_Late clinical treatment) and secondary outcome of proportion of positive asexual <br /> parasite on day 3 as an indirect clinical resistant marker.  <br /> Results: The overall data showed that the cure rate of DHA‐PPQ was 100% in Daknong sentinel, without <br /> case  in  ETF, LCF,  and  LPF.  Particularly,  with  26.1%  positive  parasite  on  or  after  D3  after  commencement  of <br /> ACTs treatment as indirect clinical marker for resistance high risk (by parasite clearance slope).  <br /> Conclusion:  DHA‐PPQ  was  efficacious  and  it  seemed  as  a  potential  candidate  for  first‐line  treatment  of <br /> uncomplicated P. falciparum malaria. Delayed Plasmodium falciparum clearance following DHA‐PPQ treatment <br /> suggested the emergence of DHA‐PPQ resistance in Daknong, Vietnam or the spread of it from Cambodia to this <br /> location. Therefore, the efforts to prevent resistance according to the Worldwide Antimalarial Resistance Network <br /> guidelines are needed.  <br /> Key words: Plasmodium falciparum, drug resistance, efficacy <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Sốt  rét  ‐  bệnh truyền  nhiễm  tiếp tục đe dọa <br /> đến nhân loại với gánh nặng bệnh tật và tử vong <br /> cao hàng năm. Thành công của phòng chống sốt <br /> rét  không  thể  không  kể  đến  sự  đóng  góp  quan <br /> trọng  của  thuốc  có  hiệu  lực  cao(7).  Thuốc  phối <br /> hợp  có  gốc  artemisinin  (ACTs_artemisinin <br /> combination therapies) là lựa chọn đầu tay trong <br /> điều  trị  SR  do  Plasmodium  falciparum  đa  kháng <br /> thuốc, góp phần giảm đi con số tử vong và tỷ lệ <br /> chuyển sang sốt rét ác tính đáng kể do đặc tính <br /> thuốc  tác  động  nhanh  trên  thể  vô  tính  và  phân <br /> liệt. Song, gần đây xuất hiện chủng P. falciparum <br /> kháng thuốc artemisinine tại các vùng biên giới <br /> Việt Nam ‐ Campuchia ‐ Thái Lan ‐ Mianma như <br /> một mối đe dọa quan trọng(7), có thể làm thất bại <br /> nhiều  thành  quả  đạt  được  trước  đây  và  sẽ  là <br /> thách  thức  lớn  trong  quản  lý  ca  bệnh  do  thuốc <br /> mới  và  vắc‐xin  vẫn  còn  đang  trong  giai  đoạn <br /> nghiên cứu.  <br /> Nhiều kinh nghiệm cho thấy kháng thuốc sẽ <br /> dẫn đến rút ngắn tuổi thọ thuốc, nếu không áp <br /> dụng  các  biện  pháp  ngăn  chặn  thì  việc  đầu  tư <br /> phát triển thuốc mới là vô nghĩa. Việt Nam chia <br /> sẻ  một  dải  dài  biên  giới  Campuchia  –  quốc  gia <br /> tập  trung  chủng  P. falciparum  đa  kháng,  nên  sẽ <br /> có “cơ hội” chia sẻ và lan rộng động lực kháng <br /> 248 <br /> <br /> thuốc  sớm.  Do  vậy,  việc  nghiên  cứu  phát  hiện <br /> sớm  thực  trạng  nhạy  kháng  thuốc  là  cần  thiết <br /> nhằm thay đổi chính sách thuốc quốc gia(1,2). Đề <br /> tài này tiến hành nhằm mục tiêu đánh giá hiệu <br /> lực  thuốc  phối  hợp  dihydroartemisinin‐<br /> piperaquine trong điều trị sốt rét do P. falciparum <br /> chưa biến chứng. <br /> ĐỐI  TƯỢNG ‐  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Địa điểm và thời gian <br /> Địa điểm: xã Đăk Drong và Cư Knia, huyện <br /> Cư Jut, tỉnh Đăk Nông;  <br /> Thời gian: từ tháng 3/2013 ‐ 12/2013. <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, tự <br /> chứng  theo  đề  cương  Mạng  lưới  kháng  thuốc <br /> toàn cầu (WWARN, 2012)(6). <br /> Cỡ mẫu <br /> Trong  nghiên  cứu  này,  tỷ  lệ  thất  bại  thuốc <br /> phối hợp DHA‐PPQ theo một nghiên cứu trước <br /> đây là 10%, thì tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể <br /> ước  tính  là  p  (10%),  CI:  95%,  độ  chính  xác  (d): <br /> 10%.  Khi  đó  cỡ  mẫu  tối  thiểu  cần  nghiên  cứu <br /> đánh giá: n  50 bệnh nhân. <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ(5,6) <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn <br /> Các bệnh nhân tuổi từ 15 trở lên đến dưới 70 <br /> tuổi,  nhiễm  đơn  loài  P.  falciparum,  mật  độ  ký <br /> sinh  trùng  sốt  rét  (KSTSR)  thể  vô  tính  P. <br /> falciparum  trong  máu  từ  1.000  ‐  100.000/μl  máu, <br /> nhiệt  độ  nách  hoặc  tai  ≥  37,5°C  hoặc  nhiệt  độ <br /> dưới lưỡi/ đại tràng ≥ 38°C, chưa dùng một loại <br /> thuốc SR nào (kiểm tra qua thử nước tiểu), bệnh <br /> nhân,  hoặc  người  thân,  hoặc  giám  hộ  đồng  ý <br /> hợp tác nghiên cứu. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại <br /> Phụ nữ đang có thai, hoặc đang cho con bú, <br /> người  đang  có  bệnh  rối  loạn  tâm  thần  kinh, <br /> động kinh, nôn mửa, tiêu chảy trầm trọng hoặc <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thể  trạng  không  hấp  thu  được  thuốc,  sốt  rét  có <br /> biến chứng hoặc mắc các bệnh nhiễm trùng phối <br /> hợp.  Nhiễm  sốt  rét  phối  hợp  P.  falciparum  +  P. <br /> vivax  hoặc  loài  khác,  bệnh  nhân  đã  dùng  TSR <br /> hoặc kháng sinh có hoạt tính chống sốt rét trong <br /> 48 giờ trước đó. <br /> Phân tích và xử lý số liệu <br /> Kết quả nghiên cứu thu thập được tổng hợp, <br /> phân tích và xử lý theo phần mềm in vivo phiên <br /> bản 7.1 Pascal Ringwald, TCYTTG (2009). <br /> Thời  gian  sạch  KSTSR  (được  định  nghĩa  là <br /> khoảng thời gian tính bằng giờ kể từ liều điều trị <br /> đầu  tiên  cho  đến  khi  xét  nghiệm  có  2  lam  máu <br /> liên tiếp âm tính với thể vô tính P. falciparum). <br /> <br /> Đánh giá về mặt hiệu lực theo Tổ chức Y tế thế giới (2009) <br /> Bảng 1: Phân loại kết quả về đánh giá hiệu lực thuốc (TCYTTG, 2009) <br /> Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn TCYTTG (2009)<br /> Thất bại điều trị sớm<br /> Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày D1, xuất hiện D2<br /> (ETF_Early Treatment Failure)<br /> hoặc D3, kèm có mặt KSTSR trong máu<br /> KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt<br /> Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37,5ºC<br /> KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với mật độ KSTSR ngày D0<br /> Thất bại điều trị muộn<br /> Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ<br /> Thất bại lâm sàng muộn<br /> (LTF_Late Treatment Failure), (LCF_Late Clinical Failure) ngày nào từ D4 đến D42 với sự có mặt của KSTSR trong máu,<br /> không có tiêu chuẩn nào của ETF trước đó<br /> Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37,5ºC hoặc có tiền sử<br /> sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày<br /> nào từ D4 đến D42, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước<br /> đó<br /> Thất bại ký sinh trùng muộn Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D42 và<br /> (LPF_Late Parasitological thân nhiệt < 37,5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và<br /> LCF trước đó.<br /> Failure)<br /> Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ - Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D42, bất luận nhiệt độ nách thế nào và không có<br /> (ACPR_Adequate Clinical and<br /> bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đó.<br /> Parasitological Response)<br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> <br /> Đặc  điểm  chung  về  lâm  sàng  và  cận  lâm <br /> sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. <br /> Về mặt lâm sàng, phần lớn số ca có sốt hoặc <br /> có  tiền  sử  bị  sốt  trong  48  giờ  trước  khi  vào <br /> nghiên cứu, lần lượt 58,7% và 34,8%; thân nhiệt <br /> trung bình là 38,20C. Số ngày có sốt trung bình là <br /> 2,5 ngày. Số ca có lách lớn chủ yếu là độ I và độ <br /> II chiếm 26,1%. Mật độ thể vô tính trung bình P. <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> falciparum là 26.274/ L máu, số ca có giao bào là <br /> 8,7%. <br /> Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và ký sinh trùng trên <br /> bệnh nhân nghiên cứu <br /> Đặc điểm nhóm bệnh nhân<br /> Thân nhiệt (0C)<br /> - Số bệnh nhân có sốt trên 37,50C<br /> - Số ca có sốt trong vòng 48 giờ<br /> - Không có tiền sử/ hoặc sốt hiện tại<br /> - Nhiệt độ trung bình bệnh nhân<br /> <br /> Thời điểm bắt đầu<br /> nghiên cứu n (%)<br /> 27 (58,7%)<br /> 16 (34,8%)<br /> 3 (6,5%)<br /> 38,20C<br /> <br /> 249<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br /> Thời điểm bắt đầu<br /> nghiên cứu n (%)<br /> 2,5 (ngày)<br /> - Số ngày có sốt trung bình trước<br /> D0<br /> Tình trạng lách<br /> - Bệnh nhân có lách lớn<br /> 12 (26,1%)<br /> - Bệnh nhân không có lách lớn<br /> 34 (73,9%)<br /> - Bệnh nhân cắt lách toàn/bán phần<br /> 0 (0%)<br /> Mật độ thể vô tính P. falciparum<br /> 26.274<br /> - Mật độ KSTSR thể vô tính/L (TB<br /> ± ĐLC)<br /> 4 (8,7%)<br /> - Số bệnh nhân có giao bào ngày<br /> D0<br /> - Mật độ KST thể giao bào<br /> 25 (6 - 44)<br /> Đặc điểm nhóm bệnh nhân<br /> <br /> Nhận  xét:  với  46  ca  phân  tích  hiệu  lực  làm <br /> sạch  KSTSR  và  cải  thiện  sốt  cho  thấy  thời  gian <br /> cắt  sốt  trung  bình  là  30  giờ;  thời  gian  làm  sạch <br /> KST trong 36 giờ. <br /> Bảng 5: Số ca tồn tại KSTSR P. falciparum sau 3 <br /> ngày điều trị <br /> Kết quả phân tích<br /> Giá trị các thông số<br /> 12 26,1% Vô tính<br /> Số trường hợp tồn tại KSTSR<br /> ngày D3<br /> Số trường hợp còn tồn tại KSTSR 1 2,17% Vô tính +<br /> sau D3<br /> giao bào<br /> <br /> Nhận  xét:  Số  liệu  có  12/46  ca  sau  điều  trị <br /> <br /> Hiệu  lực  phác  đồ  DHA‐PPQ  trong  điều  trị <br /> bệnh nhân sốt rét do P. falciparum <br /> <br /> thuốc  DHA‐PPQ  liệu  trình  3  ngày  vẫn  còn  tồn <br /> <br /> Hiệu lực phác đồ thuốc Dihydroartemisinine ‐ <br /> piperaquine phosphate <br /> <br /> đến ngày D4 và sang D5 mới sạch hoàn toàn.  <br /> <br /> Hiệu lực<br /> <br /> Bảng 3: Phân loại hiệu lực phác đồ DHA‐PPQ đối <br /> với sốt rét P. falciparum <br /> Chỉ số đánh giá<br /> ETF, LCF, LPF<br /> ACPR<br /> Tổng số phân tích<br /> Rút khỏi nghiên cứu<br /> Mất theo dõi (sau D4 - 7)<br /> Tổng số nghiên cứu<br /> <br /> Số lượng<br /> 0<br /> 33<br /> 33<br /> 1<br /> 12<br /> 46<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 0<br /> 100%<br /> <br /> 26,1%<br /> <br /> Nhận xét: phân tích 46 trường hợp, có 1 ca rút <br /> khỏi nghiên cứu  và 12  ca mất  theo dõi từ ngày <br /> D4  trở  đi.  Tỷ  lệ  đáp  ứng  lâm  sàng  và  ký  sinh <br /> trùng  đầy  đủ  là  tuyệt  đối  100%  trong  số  33  ca <br /> phân  tích  đến  42  ngày,  chưa  phát  hiện  ca  nào <br /> thất bại điều trị.  <br /> <br /> Hiệu lực làm sạch ký sinh trùng và cắt sốt của <br /> thuốc DHA‐PPQ <br /> Bảng 4: Hiệu lực cắt sốt và làm sạch KSTSR P. <br /> falciparum của DHA‐PPQ <br /> Kết quả phân tích<br /> Tổng số ca phân tích (n = 46)<br /> Số ngày sốt TB trước nghiên cứu<br /> Mật độ KSTSR trung bình ngày D0<br /> Thời gian sạch KSTSR trung bình<br /> (PCT)<br /> Nhiệt độ cơ thể TB ngày Do<br /> Thời gian cắt sốt trung bình (FCT)<br /> <br /> 250 <br /> <br /> Thông số thời<br /> gian(giá trị trung<br /> bình)<br /> 2,5 ± 1,5 ngày<br /> 26.274/L (12.121 49.862)<br /> 59,5 giờ (36,2 - 79,6)<br /> 38,20C (36,2 - 40,5)<br /> 30,7 giờ (29,0-32,4)<br /> <br /> tại  thể  vô  tính  P. falciparum  và  1  ca  còn  tồn  tại <br /> Bảng 6: Tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng thể vô tính P. <br /> falciparum sau điều trị 3 ngày <br /> Diễn tiến làm sạch KSTSR<br /> P. falciparum<br /> STT Code Tuổi<br /> D0<br /> D1<br /> D2 D3 D4 D5<br /> Phác đồ DHA-PPQ (Arterakine)<br /> 1 01DNAK 52 48.006 57.901 219 16 0 0<br /> 2 06DNAK 16 38.878 9.856 920 497 26 0<br /> 3 08DNAK 45 15.450 5.228 459 28 0 0<br /> 4 10DNAK 21 35.474 4.447 200 20 0 0<br /> 5 14DNAK 27 1.762 400<br /> 48 36 0 0<br /> 6 26DNAK 18 7.781 3.500 695 60 0 0<br /> 7 29DNAK 19 10.973 1.360 620 28 0 0<br /> 8 30DNAK 19 29.580 14.440 891 24 0 0<br /> 9 33DNAK 25 62.866 26.010 2.860 420 0 0<br /> 10 35DNAK 33 37.913 5.380 560 52 0 0<br /> 11 41DNAK 25 27.314 3.013 600 28 0 0<br /> 12 44DNAK 21 94.045 11.053 1.700 52 0 0<br /> MĐKSTSRtrung bình<br /> 34.170 11.882 814 105 2 0<br /> D0/L<br /> Mã bệnh nhân<br /> <br /> Sự  tồn  tại  và  giảm  dần  mật  độ  KSTSR  theo <br /> từng ngày qua mỗi 24 giờ đã giảm dần, không có <br /> phản ứng tăng KSTSR sau điều trị, nhất là ngày <br /> D1, song tốc độ giảm chậm. Tính trung bình, mật <br /> độ  KSTSR  thể  vô  tính  giảm  theo  từng  ngày <br /> 34.170    11.882    814    105    2    0/  mm3 <br /> máu  ngoại  vi  (từ  ngày  D0    D1    D2    D3   <br /> ngày D4). <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> BÀN LUẬN <br /> <br /> Đặc điểm chung về lâm sàng và ký sinh trùng <br /> trên nhóm nghiên cứu <br /> Về mặt lâm sàng, nhóm bệnh nhân đưa vào <br /> nghiên  cứu,  phần  lớn  có  biểu  hiện  sốt  hiện  tại <br /> hoặc/ và có tiền sử bị sốt trong vòng 48 giờ trước <br /> khi  đưa  vào  nghiên  cứu.  Số  bệnh  nhân  có  sốt <br /> trên 37,50C hiện tại là 27 ca (58,7%), số ca có tiền <br /> sử  sốt  trong  vòng  48  giờ  qua  là  16  (34,8%)  và <br /> thân  nhiệt  trung  bình  của  bệnh  nhân  là  38,20C. <br /> Số ngày có sốt trung bình trước khi điều trị là 2,5 <br /> ngày,  điều  này  cho  thấy  sự  tiếp  cận  của  bệnh <br /> nhân với cơ sở y tế vẫn còn chậm, dễ dẫn đến sốt <br /> rét ác tính nếu không can thiệp kịp thời. Số bệnh <br /> nhân  có  lách  lớn  chủ  yếu  là  lách  độ  I  và  độ  II <br /> chiếm 26,1% và số ca có lách trong giới hạn bình <br /> thường là 73,9%, chưa phát hiện bệnh nhân nào <br /> cắt lách, kể cả qua siêu âm bụng kiểm tra.  <br /> Liên  quan  đến  KSTSR  thể  vô  tính  P. <br /> falciparum, mật độ trung bình của thể vô tính là <br /> 26.274/  L  máu  ngoại  vi,  số  bệnh  nhân  có  giao <br /> bào  là  4  trường  hợp  (8,7%)  với  mật  độ  trung <br /> bình của giao bào thấp chỉ là 25 (6 ‐ 44), cho thấy <br /> mật độ như thế là lý tưởng trong đánh giá hiệu <br /> lực trên thử nghiệm in vivo và ở đây chỉ số giao <br /> bào chỉ là thông số mô tả chứ không nhằm mục <br /> đích  đánh  giá  hiệu  lực  của  nó  trong  việc  làm <br /> sạch  giao  bào  vì  bản  thân  thuốc  DHA‐PPQ <br /> không giết giao bào.  <br /> Hiệu lực phác đồ DHA‐PPQ trong điều trị SR <br /> do P. falciparum <br /> Qua  phân  tích  đánh  giá  46  trường  hợp  P. <br /> falciparum  chưa  biến  chứng  điều  trị  bằng  thuốc <br /> phối  hợp  arterakine,  liệu  trình  3  ngày.  Số  liệu <br /> cũng cho thấy có 1 ca rút khỏi nghiên cứu và 12 <br /> trường hợp mất theo dõi từ ngày D4 trở đi, điều <br /> này cho thấy các nghiên cứu in vivo hiện nay rất <br /> khó khăn trong vấn đề theo dõi đủ liệu trình cần <br /> thiết tối thiểu. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh <br /> trùng đầy đủ cao, tuyệt đối 100% trong số 33 ca <br /> phân  tích  đủ  liệu  trình  đến  42  ngày,  chưa  phát <br /> hiện ca nào thất bại điều trị sớm (ETF), thất bại <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lâm sàng muộn (LCF) hay thất bại ký sinh trùng <br /> muộn (LPF).  <br /> Vì tất cả 46 ca đều theo dõi được đến D4, sau <br /> đó mới có 12 ca mất theo dõi nên tất cả đều đưa <br /> vào phân tích hiệu lực làm sạch KSTSR và cắt sốt <br /> đầy  đủ.  Với  46  trường  hợp  phân  tích  hiệu  lực <br /> làm sạch KSTSR và cắt sốt, cải thiện triệu chứng <br /> lâm sàng cho thấy số ngày trung bình bệnh nhân <br /> có sốt ở nhà là 2,5 ± 1,5 ngày, thân nhiệt ngày Do <br /> là 38,20C và sau khi dùng thuốc, có thời gian cắt <br /> sốt  khoảng  30  giờ.  Đồng  thời  mật  độ  KSTSR <br /> ngày D0 chỉ 28.244/ L, sau đó hiệu lực làm sạch <br /> KST trong 36 giờ, nghĩa là chưa đến 2 ngày. <br /> Trong số 46 ca, có đến 12 ca sau điều trị liều <br /> thuốc đặc hiệu DHA‐PPQ đầu tiên kéo dài liệu <br /> trình  3  ngày  vẫn  còn  tồn  tại  thể  vô  tính  của  P. <br /> falciparum với nhiều mức độ khác nhau và trong <br /> số đó có 1 ca còn tồn tại thể vô tính đến ngày D4 <br /> và sang ngày D5 mới sạch hoàn toàn thể vô tính <br /> (ở đây không đánh giá sự làm sạch giao bào). Sự <br /> tồn tại và giảm dần của mật độ KSTSR theo từng <br /> ngày qua mỗi 24 giờ, không có ca nào phản ứng <br /> tăng  KSTSR  sau  điều  trị,  nhất  là  từ  D0  chuyển <br /> sang ngày D1, song tốc độ giảm chậm đến ngày <br /> D3.  Tính  trung  bình  chung,  cho  thấy  mật  độ <br /> KSTSR thể vô tính giảm của các bệnh nhân giảm <br /> theo từng ngày từ D0 đến D4 như sau: 34.170  <br /> 11.882  814  105  2  0/ mm3 máu ngoại vi <br /> (từ  ngày  D0    D1    D2    D3    ngày  D4).  Điều <br /> này  chỉ  ra  một  nguy  cơ  cao  phát  triển  kháng <br /> thuốc  do  áp  lực  thuốc  trong  vùng  này  (tại  chỗ) <br /> hoặc  có  nguồn  gốc  từ  chủng  ký  sinh  trùng <br /> Campuchia sang. <br /> Thử nghiệm in vivo về hiệu lực DHA‐PPQ là <br /> hỗ trợ cho các kết quả dựa trên chứng cứ nhằm <br /> thay đổi chính sách thuốc tại Việt Nam. Số liệu ở <br /> đây  chỉ  ra  thuốc  DHA‐PPQ  đang  sử  dụng  tại <br /> Việt Nam như lựa chọn ưu tiên có hiệu lực cao <br /> và  dung  nạp  tốt.  Theo  định  nghĩa  của  Chương <br /> trình  sốt  rét  toàn  cầu  của  Tổ  chức  Y  tế  thế  giới <br /> (WHO/Global  Malaria  Programme)  và  Mạng <br /> lưới  kháng  thuốc  sốt  rét  toàn  cầu  (World  wide <br /> antimalarial <br /> drug <br /> resistance <br /> <br /> 251<br /> <br />