Hiệu quả bước đầu của kỹ thuật tiêm xơ trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KỸ THUẬT TIÊM XƠ TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT<br /> TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Lê Xuân Thắng*; Đào Trường Giang*; Dương Xuân Nhương*<br /> Thái Bá Có*; Phí Văn Khoa**<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu và tính an toàn của kỹ thuật tiêm xơ<br /> trong điều trị bệnh nhân (BN) xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (TMPV)<br /> có chỉ định tiêm xơ qua nội soi từ 6 - 2011 đến 7 - 2013. Các BN được theo dõi sau 3 - 6 tháng<br /> tại Bệnh viện Qu©n y 103. Kết quả: 27 BN gồm 24 nam và 3 nữ, tuổi trung bình 53 ± 11 (36 - 72).<br /> Kỹ thuật tiêm xơ TMPV thành công 100%. Thành công trong cầm máu cấp cứu: 8/8 BN (100%).<br /> Tác dụng phụ và biến chứng sau tiêm xơ TMPV: sốt 14,8%, đau thượng vị 18,5%, không có<br /> trường hợp nào nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ xuất huyết tái phát: sau 1 tháng 3,7%, sau 3 tháng<br /> 28,5%, sau 6 tháng 29,6%. Có 3 trường hợp tử vong. Tỷ lệ tiệt trừ búi giãn TMPV sau 3 tháng:<br /> 96,3%. Nội soi tiêm xơ vỡ giãn TMPV là kỹ thuật an toàn và hiệu quả, có thể áp dụng rộng rãi<br /> tại các bệnh viện.<br /> * Từ khoá: Xuất huyết tiêu hoá; Tiêm xơ; Giãn tĩnh mạch phình vị; Histoacryl.<br /> <br /> PRIMARY EFFICACY OF HISTOACRYL ENDOSCOPIC INJECTION IN<br /> MANAGEMENT OF GASTRIC VARICEAL BLEEDING AT 103 HOSPITAL<br /> summary<br /> This study aims to review the primary efficacy and the safety of sclerosis injection therapy in<br /> management of gastric variceal bleeding in 103 Hospital.<br /> All selective patients with gastric variceal bleeding who underwent sclerosis injection therapy<br /> from 06 - 2011 to 07 - 2013 are included in the study. Patients are followed up for 6 months.<br /> Results: of 27 patients, included 24 men and 3 women, with mean age of 53 ± 11. The technical<br /> success rate was 100%. Haemostasis in emergency was 8/8 patients (100%). Complications:<br /> fever 14.8%; epigastric pain 18.5%; there was no case of septicemia; haemorrhage recurrent<br /> rate was 3.7% after 1 month, 28.5% after 3 month, 29.6% after 6 months. Three patients died.<br /> Disappearance of gastric varices after sclerosis injection within three months was 96.3%.<br /> Sclerosis injection therapy is an effective and safe technique in treatment of gastric variceal<br /> bleeding, and can be widely used in Vietnam.<br /> * Key words: Gastric variceal bleeding; Sclerosis injection therapy, Gastric varices; Hytoasryl.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện 105<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lª Xu©n Th¾ng (bsxuanthang@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/03/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/03/2014<br /> <br /> 50<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các<br /> bệnh đường tiêu hóa nói chung, bệnh gan<br /> mật nói riêng [1, 2]. Xơ gan có thể bị tử<br /> vong do 4 nguyên nhân chính sau: chảy<br /> máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch, ung<br /> thư gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự<br /> phát, hôn mê gan.<br /> Tỷ lệ CMTH do giãn vỡ TMPV chiếm<br /> 14 - 17% trong chảy máu đường tiêu hóa<br /> trên [1, 3, 5] và nếu không điều trị kịp<br /> thời, tỷ lệ tử vong có thể từ 30 - 70% [8].<br /> Giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm khoảng<br /> 20% trong tổng số BN xơ gan có tăng áp<br /> lực tĩnh mạch cửa [1]. Mức độ chảy máu<br /> do vỡ giãn TMPV thường nặng, tỷ lệ tái<br /> phát và tử vong cao [9]. Trên thế giới,<br /> đã có một số biện pháp điều trị CMTH do<br /> giãn vỡ TMPV ở BN xơ gan như: sử dụng<br /> sonde Sengstaken-Blakemore, tiêm xơ qua<br /> nội soi, phân lưu cửa chủ trong gan qua<br /> đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular<br /> intrahepatic portosystemic shunt: TIPS) và<br /> kỹ thuật nút tĩnh mạch dạ dày ngược dòng<br /> (Balloon occluded retrograde transvenous<br /> obliteration: B-RTO). Tuy nhiên, các kỹ thuật<br /> can thiệp này phức tạp, đòi hỏi có trình độ<br /> chuyên sâu về can thiệp mạch và có nhiều<br /> các biến chứng sau điều trị [10].<br /> Năm 1984, Zimmerman, Ramond và<br /> CS lần đầu tiên đưa ra phương pháp<br /> pháp tiêm chất keo sinh học N-butyl-2cyanoacrylate (biệt dược histoacryl) qua<br /> nội soi để điều trị CMTH ở BN xơ gan có<br /> giãn vỡ TMPV. Từ đó đến nay, histoacryl<br /> đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và<br /> Hội nghị đồng thuận điều trị tăng áp lực<br /> <br /> tĩnh mạch cửa trên thế giới (Baveno,<br /> 2010) chấp nhận cho điều trị CMTH do vỡ<br /> TMPV ở BN xơ gan.<br /> Ở Việt Nam, phương pháp điều trị này<br /> vẫn chưa được áp dụng phổ biến cũng<br /> như chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh<br /> vực này. Do vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu quả và<br /> các tai biến, biến chứng của phương pháp<br /> điều trị XHTH do vỡ giãn TMPV bằng cách<br /> tiêm keo sinh học histoacryl qua nội soi.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> BN xơ gan có CMTH do giãn vỡ TMPV<br /> có hoặc không kèm theo giãn tĩnh mạch<br /> thực quản.<br /> * Đối tượng loại trừ:<br /> - BN có giãn TMPV, chưa bị CMTH.<br /> - Xơ gan có biến chứng hôn mê gan.<br /> - Phụ nữ đang mang thai.<br /> - BN mới bị tai biến mạch máu não.<br /> 2. Ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, theo<br /> dõi dọc.<br /> * C¸c lo¹i m¸y mãc, trang thiÕt bÞ:<br /> - Máy nội soi dạ dày, hiệu OLYMPUS CV 180.<br /> - Dung dịch tiêm xơ: histoacryl (B.Braun Đức).<br /> - Dung dịch lipiodol 10 ml (Braun - Đức).<br /> - Kim tiêm xơ dùng 01 lần loại 23G,<br /> dài 6 mm.<br /> - Các dụng cụ phụ trợ khi thực hiện<br /> nội soi.<br /> * Nơi thực hiện nghiên cứu: Bệnh viện<br /> Quân y 103.<br /> * Chuẩn bị BN:<br /> 52<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> - Với BN đang có CMTH cấp tính phải:<br /> + Hồi sức tích cực trước khi can thiệp<br /> nội soi tại phòng cấp cứu.<br /> + Làm đủ xét nghiệm cơ bản: công thức<br /> máu, chức năng đông máu, điện tim.<br /> + Giải thích cho BN, hoặc người nhà BN,<br /> viết cam kết làm thủ thuật.<br /> - Với BN CMTH đã tạm cầm:<br /> + Làm đủ xét nghiệm trước khi can thiệp<br /> nội soi.<br /> + Dùng kháng sinh điều trị dự phòng<br /> (ceftriaxone hoặc levofloxacin).<br /> + Nhịn ăn trước 6 giờ, giải thích cho BN<br /> và viết cam kết.<br /> * Chuẩn bị dụng cụ: 01 khay gồm:<br /> histoacryl 0,5 ml (2 - 3 ống); lipiodol:<br /> 10 ml (1 ống); nước cất: 100 ml; bơm<br /> tiêm: 2,5 ml (6 ống); bơm tiêm: 10 ml<br /> (3 ống); kim tiêm: 23G, 6 mm (1 dây);<br /> kính bảo vệ: 2 cái.<br /> * Cách pha chế: dùng bơm tiêm 3 ml<br /> hút 0,8 ml lipiodol + hút 0,5 ml histoacryl.<br /> Sau đó, lắc đều cho histoacryl hòa đều<br /> với lipiodol.<br /> - Hút 1 ml lipiodol vào bơm tiêm 1 ml x<br /> 2 - 3 ống.<br /> - Hút 5 ml nước cất vào bơm tiêm 10 ml<br /> x 2 - 3 ống.<br /> * Tiến hành kỹ thuật:<br /> - Khảo sát phần TMPV: xác định vị trí,<br /> đánh giá kiểu giãn, số lượng búi giãn và<br /> ước lượng số mũi tiêm cần tiêm.<br /> - Bơm 2 ml lipiodol vào để tráng kênh<br /> thủ thuật (kinh sinh thiết) và 1 ml tráng<br /> dây kim.<br /> - Điều khiển máy soi tiếp cận với búi<br /> giãn TMPV (quặt ngược máy).<br /> - Đâm kim vào búi giãn TMPV.<br /> - Bơm 1,3 ml hỗn hợp histoacryl/lipiodol.<br /> <br /> - Tiếp tục bơm thật nhanh 1 ml lipiodol<br /> (chú ý: kim tiêm vẫn còn lưu trong tĩnh<br /> mạch), cần phải bơm nhanh để tránh<br /> tắc kim.<br /> - Rút kim từ từ ra khỏi búi tĩnh mạch.<br /> - Bơm nhanh 5 ml nước cất (đựng trong<br /> bơm tiêm 10 ml) (cho nước chảy vào lòng<br /> dạ dày) rút kim ra khỏi máy.<br /> - Lặp lại mũi tiêm thứ 2, 3 nếu cần<br /> thiết.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.<br /> n<br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> n<br /> <br /> 53 ± 11 (36 - 72)<br /> <br /> 27<br /> (100%)<br /> <br /> Nguyên nhân xơ gan<br /> Do virut B, C<br /> <br /> 12<br /> <br /> 2<br /> <br /> 14 (51,9)<br /> <br /> Do rượu<br /> <br /> 12<br /> <br /> 0<br /> <br /> 12 (44,4)<br /> <br /> Có carcinoma tế bào gan<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 5 (18,5)<br /> <br /> Kèm giãn tĩnh mạch thực<br /> quản<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4 (14,8)<br /> <br /> Không giãn tĩnh mạch<br /> thực quản<br /> <br /> 20<br /> <br /> 3<br /> <br /> 23 (85,2)<br /> <br /> Dạng 1 polýp<br /> <br /> 6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8 (29,6)<br /> <br /> Dạng nhiều polýp<br /> <br /> 13<br /> <br /> 0<br /> <br /> 13 (48,2)<br /> <br /> Nếp ngoằn ngoèo<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6 (22,2)<br /> <br /> Đang xuất huyết<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> <br /> 8 (29,6)<br /> <br /> Cấp cứu có trì hoãn<br /> <br /> 17<br /> <br /> 2<br /> <br /> 19 (70,4)<br /> <br /> Giãn tĩnh mạch thực quản<br /> <br /> Phân loại búi giãn<br /> <br /> Tính chất<br /> <br /> 27 BN gồm 24 nam và 3 nữ, tuổi trung<br /> bình: 53 ± 11 (36 - 72). Số lượng BN giãn<br /> TMPV không kèm giãn tĩnh mạch thực<br /> quản: 23 BN (85,2%), có kèm giãn tÜnh<br /> m¹ch thùc qu¶n 4 BN (14,8%). Nguyên<br /> 53<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> nhân xơ gan chủ yếu do virut B, C (51,9%),<br /> <br /> BN ít kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản,<br /> <br /> do rượu (44,4%), trong đó, 5 BN ung thư<br /> <br /> do đó, chúng tôi không thắt tĩnh mạch<br /> <br /> gan (18,5%).<br /> <br /> thực quản.<br /> <br /> 8 BN đang xuất huyết, chúng tôi tiến<br /> hành tiêm xơ TMPV, ngăn chặn quá trình<br /> <br /> Bảng 3: Hiệu quả của tiêm xơ giãn vỡ<br /> TMPV sau 6 tháng theo dõi.<br /> <br /> chảy máu. Kết quả này cao hơn so với<br /> nghiên cứu của Gin-Ho Lo và CS (87%)<br /> và tương đương với kết quả của F. MalufFilho và Hiroaki Iwase (100%). Như vậy,<br /> tiêm xơ TMPV có hiệu quả cầm máu rất<br /> tốt, do đó những trường hợp XHTH do<br /> <br /> Tỷ lệ tái<br /> xuất huyết<br /> <br /> 4 (= 5)<br /> (18,5%)<br /> <br /> 3 (= 8)<br /> (29,6%)<br /> <br /> Tỷ lệ tiệt<br /> búi giãn<br /> <br /> vỡ giãn TMPV (thường xuất huyết ồ ạt<br /> <br /> 1 lần tiêm<br /> <br /> đe dọa tính mạng), nếu can thiệp nhanh<br /> <br /> 2 lần tiêm<br /> <br /> chóng BN sẽ sớm ổn định huyết động,<br /> <br /> 3 lần tiêm<br /> <br /> rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> điều trị.<br /> <br /> 1 (3,7%)<br /> <br /> 13 (48,1%)<br /> 8 (29,6%)<br /> 6 (22,2%)<br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổng hợp 3 nghiên cứu của các tác<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả của kỹ thuật tiêm xơ<br /> giãn vỡ TMPV.<br /> <br /> giả tại Nhật Bản, Hồng Kông và Đài Loan<br /> cho thấy: hiệu quả cầm máu đạt từ<br /> 94 - 97% [3, 9, 11]. Nghiên cứu của<br /> chúng tôi, tỷ lệ BN đạt được triệt tiêu búi<br /> <br /> Kết quả kỹ thuật<br /> Thành công<br /> <br /> 24<br /> <br /> 3<br /> <br /> 27 (100)<br /> <br /> tĩnh mạch giãn sau 3 tháng theo dõi là<br /> <br /> Thất bại<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> 21/27 (77,8%), tỷ lệ xuất huyết tái phát<br /> <br /> 1 mũi<br /> <br /> 7<br /> <br /> 2<br /> <br /> 9 (33,3)<br /> <br /> 2 mũi<br /> <br /> 15<br /> <br /> 1<br /> <br /> 16 (59,3)<br /> <br /> 5 BN (18,5%), sau 6 tháng: 8 BN (29,6%).<br /> <br /> 3 mũi<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2 (7,4)<br /> <br /> Kết quả này tương đương với kết quả<br /> <br /> Có thắt<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> 3 tháng: 1 BN tử vong do ung gan giai<br /> <br /> Không thắt<br /> <br /> 24<br /> <br /> 3<br /> <br /> 27 (100)<br /> <br /> đoạn cuối, 2 BN xơ gan giai đoạn cuối.<br /> <br /> Số mũi tiêm<br /> <br /> sau 1 tháng: 1 BN (3,7%), sau 3 tháng:<br /> <br /> của một số tác giả. 3 BN tử vong sau<br /> <br /> Thắt TMTQ<br /> <br /> Kỹ thuật tiêm xơ cho kết quả tốt, tỷ lệ<br /> thành công cao (100%). Số mũi tiêm chúng<br /> <br /> BN này không tử vong do nguyên nhân<br /> xuất huyết.<br /> <br /> tôi sử dụng trung bình là 2 mũi/BN (59,3%).<br /> <br /> 54<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> Bảng 4: Hiệu quả của keo sinh học trong điều trị CMTH do giãn vỡ TMPV.<br /> n<br /> <br /> Lee và CS (2000)<br /> <br /> 47<br /> <br /> 95,7%<br /> <br /> 12,8%<br /> <br /> 17%<br /> <br /> 24<br /> <br /> Kind và CS (2000)<br /> <br /> 174<br /> <br /> 97,1%<br /> <br /> 15,5%<br /> <br /> 19,5%<br /> <br /> 36<br /> <br /> Battaglia và CS (2002)<br /> <br /> 32<br /> <br /> 96,8%<br /> <br /> 34,4%<br /> <br /> 18,7%<br /> <br /> 45,4<br /> <br /> Huang và CS (2000)<br /> <br /> 90<br /> <br /> 93,3%<br /> <br /> 23,3%<br /> <br /> 2,2%<br /> <br /> 13<br /> <br /> Sarin SK và CS (2002)<br /> <br /> 11<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 27%<br /> <br /> 9%<br /> <br /> -<br /> <br /> Greenwald và CS (2003)<br /> <br /> 44<br /> <br /> 95%<br /> <br /> 18%<br /> <br /> 22%<br /> <br /> 12<br /> <br /> Fry và CS (2008)<br /> <br /> 33<br /> <br /> 88%<br /> <br /> 15%<br /> <br /> 3%<br /> <br /> 60<br /> <br /> Bảng 5: Tác dụng phụ và biến chứng của tiêm xơ TMPV trong các nghiên cứu.<br /> n<br /> <br /> n<br /> n<br /> <br /> n<br /> <br /> n<br /> <br /> Sốt<br /> <br /> 4 (14,8%)<br /> <br /> 3 (17,6%)<br /> <br /> 4 (11%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Đau thượng vị<br /> <br /> 5 (18,5%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 30%<br /> <br /> 0<br /> <br /> Đau ngực kiểu màng phổi<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Nhiễm trùng huyết<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (2,7%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Thuyên tắc xa<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (3,4%)<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau tiêm xơ TMPV, sốt 4 BN (14,8%), có đau<br /> thượng vị 5 BN (18,5%), tuy nhiên, các triệu chứng này thường nhẹ, tự hết sau 3 - 5<br /> ngày theo dõi. Không có BN nào có biến chứng nhiễm trùng huyết.<br /> Biến chứng nguy hiểm nhất của thủ thuật tiêm xơ giãn TMPV là biến chứng thuyên<br /> tắc, bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách, tuy nhiên, nh÷ng biến chứng<br /> này rất hiếm xảy ra, không gặp trường hợp nào có biến chứng này.<br /> Bảng 6: Tỷ lệ triệt tiêu búi tĩnh mạch giãn sau tiêm xơ giãn TMPV trong một số<br /> nghiên cứu.<br /> n<br /> <br /> Chúng tôi<br /> <br /> 27<br /> <br /> 96,3%<br /> <br /> Hiroaki Iwase<br /> <br /> 37<br /> <br /> 57%<br /> <br /> Radha K Dhiman<br /> <br /> 29<br /> <br /> 93,1%<br /> <br /> D’Imperio<br /> <br /> 54<br /> <br /> 87%<br /> <br /> Yuk Tong Lee<br /> <br /> 54<br /> <br /> 79,6%<br /> <br /> Akahosh<br /> <br /> 52<br /> <br /> 84,6%<br /> <br /> 56<br /> <br />