Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG <br />
TRONG MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT <br />
Nguyễn Thị Kim Hà*, Nguyễn Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thanh**, Lê Hữu Bình***, <br />
Nguyễn Anh Thư*** <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Đặt vấn đề: Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐8% thai kỳ, có thể gây tử <br />
vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Sự phong bế hệ thống giao cảm mạnh khi gây tê tủy sống (TTS) cùng với sự giảm <br />
thể tích tuần hoàn ở các sản phụ TSG có thể gây hạ huyết áp nên sẽ ảnh hưởng đến mẹ và con. Tê tủy sống với <br />
bupivacaine kết hợp fentanyl và morphine để giảm tụt huyết áp, giảm đau tốt, kéo dài sau mổ. <br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ, xác <br />
định tỉ lệ hạ huyết áp, các tác dụng phụ sau TTS và sự an toàn trên con. <br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt trường hợp. Gây TTS TSG với liều 7 – 8,5 mg <br />
bupivacaine ưu trọng 0,5% phối hợp với 15mcg fentanyl và 0,1mg morphine cho 124 sản phụ TSG mổ lấy thai <br />
trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013 tại bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh. <br />
Kết quả: Chất lượng giảm đau trong mổ tốt là 97,7%; Chất lượng phẫu thuật tốt là 100%. Thời gian giảm <br />
đau hiệu quả kéo dài sau mổ 24 giờ là 94,4%. Tình trạng huyết động trong mổ ổn định, tỉ lệ hạ huyết áp trong <br />
mổ 28,2%; Tỉ lệ buồn nôn và nôn là 21%. Tỉ lệ lạnh run là 27,4%. Tỉ lệ ngứa là 10,5%. Không ghi nhận trường <br />
hợp nào suy hô hấp trong và sau mổ, không ảnh hưởng đến Apgar thai nhi. <br />
Kết luận: Tê tủy sống mổ lấy thai ở sản phụ TSG là phương pháp vô cảm hiệu quả, ít tụt huyêt áp, ít có tác <br />
dụng phụ. <br />
Từ khóa: tê tủy sống, tiền sản giật, mổ lấy thai. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
EFFECTIVENESS OF SPINAL ANESTHESIA <br />
FOR CESAREAN SECTION IN PREECLAMPTIC PARTURIENTS <br />
NguyenThi Kim Ha, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Thi Phuong Thao, Le Huu Binh, Nguyen Anh Thu <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 168 ‐ 174 <br />
Background: Preeclampsia is a complex medical syndrome, accounting for 5 ‐8% of pregnancy, can be fatal <br />
to both the mother and child. Sympathetic block during spinal anesthesia together with a reduction circulating <br />
volume in preeclamptic parturients can cause hypotension. Spianal anesthesia with bupivacaine combined <br />
fentanyl and morphine reduced hypotesion and prolonged postoperative analspinal. <br />
Objectives: To assess the quality of perioperative anesthesia, postoperative analgesia, hypotension, side <br />
effects of spinal anesthesia and the safety of child. <br />
Methods: Case‐series. Spinal anesthesia with 7‐8,5 mg bupivacaine combined 15 mcg fentanyl and 0.1 mg <br />
morphine was used for caesarean section in 124 preeclamptic parturients during the period from 10/2012 to <br />
04/2013 at Hung Vuong Hospital. <br />
* Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, ** Bộ môn gây mê hồi sức –Đại học Y Phạm Ngọc Thạch <br />
*** Bộ môn gây mê hồi sức Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br />
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Hà ĐT: 0908365774 Email: nguyenthikimha77@yahoo.com.vn<br />
<br />
168<br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Results: Good perioperative anesthesia was 97.7%. Good surgical quality was 100%. Effective postoperative <br />
analgesia during first 24 hours was 94.4%. Stable hemodynamic during surgery. The rate of hypotension was <br />
28.2%; nausea and vomiting was 21%; shivering was 27.4%; itching was 10.5%. No respiratory depression <br />
during and after surgery. No changes Apgar scores. <br />
Conclusion: Spinal anaesthesia for cesarean section in preeclamptic parturients is considered effective, safe <br />
and less side effects. <br />
Keywords: Spinal anesthesia, preeclampsia, cesarean section <br />
chúng tôi hy vọng sẽ góp phần làm sáng tỏ <br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
phương pháp vô cảm trên cho bác sĩ gây mê hồi <br />
Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí <br />
sức sản khoa trong thực hành lâm sàng. <br />
phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐ 8% thai kỳ, có thể gây tử <br />
Mục tiêu nghiên cứu <br />
vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh(6). TSG nặng gây <br />
Đánh giá chất lượng vô cảm trong mổ, chất <br />
tăng nguy cơ tử vong cho bà mẹ là 0,2% và tăng <br />
lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ. <br />
tỉ lệ mẹ mắc các bệnh kèm theo là 5% như co <br />
giật, phù phổi, suy thận cấp, suy gan, xuất <br />
huyết, rối loạn đông máu nội mạc, đột quỵ(9). Do <br />
đó, việc chấm dứt thai kỳ và lấy nhau thai ra là <br />
chỉ định điều trị duy nhất(6).Vô cảm để mổ lấy <br />
thai an toàn ở sản phụ TSG là một thách thức <br />
lớn đối với các nhà gây mê hồi sức sản khoa. <br />
Trước đây, tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ TSG nặng <br />
lên đến 85% và gây mê toàn diện thường được <br />
áp dụng. Ngày nay, gây tê tủy sống (TTS) trong <br />
mổ lấy thai là phương pháp vô cảm được chọn <br />
lựa vì nó tránh được những bất lợi do gây mê <br />
toàn thân gây ra như gia tăng áp lực động mạch <br />
chủ, động mạch phổi, tăng đáp ứng tim mạch <br />
quá mức và có thể gặp đặt nội khí quản khó(13). <br />
Vì các mối nguy hiểm liên quan đến đường thở <br />
khó và hậu quả huyết động khi đặt nội khí quản <br />
nên gây mê toàn diện chỉ được chọn khi gây tê <br />
vùng chống chỉ định(5,7). Mặc khác, sự co mạch là <br />
một yếu tố phổ biến trong TSG, thì phong bế <br />
thần kinh gây giãn mạch khi gây tê vùng là một <br />
lựa chọn hợp lý. Tuy nhiên, sự phong bế hệ <br />
thống giao cảm mạnh khi gây TTS cùng với sự <br />
giảm thể tích tuần hoàn ở các sản phụ TSG có <br />
thể gây hạ huyết áp nặng hơn nên sẽ ảnh hưởng <br />
đến mẹ và con hơn. Đây là vấn đề cần được <br />
nghiên cứu đánh giá để từng bước hoàn thiện kĩ <br />
thuật, nắm chắc những ứng dụng lâm sàng <br />
trong kĩ thuật gây TTS ở sản phụ TSG. <br />
Chính vì lý do trên, chúng tôi thực hiện <br />
nghiên cứu “Hiệu quả của gây tê tủy sống trong <br />
mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật”, qua đó <br />
<br />
Sản Phụ Khoa<br />
<br />
Xác định tỉ lệ% hạ huyết áp và các tác dụng <br />
phụ sau gây TTS. <br />
Xác định sự an toàn trên con. <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Thiết kế nghiên cứu <br />
Nghiên cứu các trường hợp bệnh <br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu <br />
Các sản phụ được chẩn đoán TSG có chỉ <br />
định mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương, <br />
trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013. <br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn mẫu <br />
Tiêu chuẩn nhận vào <br />
Sản phụ được chẩn đoán TSG dựa trên lâm <br />
sàng và cận lâm sàng, có chỉ định mổ lấy thai <br />
cấp cứu hoặc chương trình, có chỉ định TTS. <br />
Tiêu chuẩn loại trừ <br />
Đã có biến chứng trên mẹ (xuất huyết não, <br />
sản giật, phù phổi, HC HELLP, nhau bong <br />
non… hoặc trên thai như thai chết lưu), có rối <br />
loạn đông máu, tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đa <br />
thai, thai bất thường, bệnh lý nội khoa nặng <br />
(bệnh về tim, phổi nặng, thiếu máu nặng…), <br />
nguy cơ chảy máu trong mổ (nhau tiền đạo, <br />
nhau bong non), dị ứng thuốc tê, không đồng <br />
ý tham gia nghiên cứu, bệnh tâm thần, không <br />
hợp tác. <br />
<br />
169<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
Cỡ mẫu <br />
Chúng tôi lấy cỡ mẫu 124 trường hợp trong <br />
nghiên cứu này. <br />
<br />
Địa điểm nghiên cứu <br />
Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương <br />
<br />
Phương pháp tiến hành <br />
Sau khi được chấp thuận của Hội đồng <br />
duyệt đề cương, Hội đồng y đức trường Đại <br />
Học Y Dược, Hội đồng khoa học bệnh viện <br />
Hùng Vương 124 sản phụ tiền sản giật trong <br />
tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nhóm <br />
nghiên cứu của chúng tôi. Sau đó, các sản phụ <br />
được kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem xét các xét <br />
nghiệm, giấy cam đoan phẫu thuật, giấy đồng <br />
thuận tham gia nghiên cứu và được giải thích <br />
rõ về phương pháp tê tủy sống. Sản phụ được <br />
nghe tim phổi, kiểm tra vùng gây tê trước khi <br />
làm thủ thuật. Sản phụ được truyền dung dịch <br />
Ringerlactat 300 ‐ 500ml, được ghi nhận mạch, <br />
huyết áp, Sp02 trước khi gây tê tủy sống. Sản <br />
phụ được hướng dẫn nằm nghiêng, cúi gập <br />
người cong thắt lưng ra sau, đầu nằm trên một <br />
gối mềm. Bác sĩ gây mê tiến hành gây tê tủy <br />
sống với liều 7‐ 8,5 mg Marcain heavy 0,5% <br />
(theo chiều cao) phối hợp với fentanyl 15 mcg <br />
và 0,1mg morphine. Sau tê sản phụ được đặt <br />
nằm nghiêng trái 15 độ, được thở oxy 3 lít/ <br />
phút. Sản phụ mất vận động và mất cảm giác <br />
từ T10 trở lên thì có thể tiến hành phẫu thuật. <br />
<br />
độ 1: vừa đủ sức gập gối lại và 2 bàn chân cử <br />
động tự do, độ 2: không đủ sức gập gối lại, 2 bàn <br />
chân cử động tự do,độ 3: không cử động cả 2 <br />
chân và bàn chân). <br />
Chất lượng vô cảm được đánh giá bởi <br />
người nghiên cứu theo thang điểm NACS: rất <br />
tốt (sản phụ cảm thấy thoải mái trong suốt <br />
cuộc mổ hoặc không đau), tốt (khó chịu hoặc <br />
đau ít, không cần thêm thuốc giảm đau), trung <br />
bình (đau mà yêu cầu thêm thuốc giảm đau), <br />
kém (đau rất nhiều yêu cầu thêm thuốc giảm <br />
đau hơn hoặc chuyển sang gây mê toàn diện) <br />
và chất lượng phẫu thuật (mức độ dãn cơ) <br />
đánh giá theo mức độ hài lòng của phẫu thuật <br />
viên: rất tốt, tốt, trung bình (chấp nhận được), <br />
kém (thất bại). <br />
Thời gian gây tê, thời gian chờ tác dụng, thời <br />
gian mổ, thời gian đạt phong bế cảm giác đến <br />
T4, thời gian tác dụng của thuốc, thời gian liệt <br />
vận động, thời gian giảm đau hiệu quả sau mổ <br />
được ghi nhận. Sử dụng thước VAS (Visual <br />
analog score) từ 0 (không đau) đến 10 (đau <br />
nhiều nhất), để đánh giá mức độ đau sản phụ <br />
sau mổ. Perfalgan 1g /100ml truyền tĩnh mạch <br />
khi VAS ghi nhận lớn hơn hoặc bằng 4. <br />
<br />
Hạ huyết áp được định nghĩa khi huyết áp <br />
tâm thu giảm hơn 30% hoặc giảm dưới 100 <br />
mmHg so với huyết áp ghi nhận trước khi gây <br />
TTS khi đó sản phụ được xử trí 6mg Ephedrin <br />
Aguettant tiêm tĩnh mạch để nâng HA. Nhịp <br />
tim chậm được định nghĩa nhịp tim dưới 50 <br />
nhịp/ phút và được điều trị với Atropin 0,5 mg <br />
tiêm tĩnh mạch. Huyết áp, mạch, Sp02, điện tim <br />
dược theo dõi 2 phút/lần trong 10 phút đầu và 5 <br />
phút/lần liên tục cho đến cuối cuộc mổ. <br />
<br />
Ghi nhận các tác dụng phụ: buồn nôn và <br />
nôn (Primperan 10mg / ống tiêm tĩnh mạch <br />
trong trường hợp nôn hoặc sau hai lần buồn nôn <br />
liên tiếp), ngứa, lạnh run được theo dõi (điều trị <br />
bằng sưởi ấm hoặc Pethidine 25mg tiêm tĩnh <br />
mạch chậm), mức độ an thần được theo dõi <br />
trong và sau mổ: 0 (tỉnh táo), 1 (buồn ngủ), 2 <br />
(ngủ nhưng dễ dàng đánh thức), 3 (ngủ và <br />
không dễ dàng đánh thức). Suy hô hấp (khi nhịp <br />
thở dưới 10 lần /phút, hoặc Sp02 giảm dưới <br />
90%). Bí tiểu không được đánh giá vì các sản <br />
phụ TSG khi mổ lấy thai đều được đặt ống <br />
thông tiểu 24 giờ đầu sau mổ. Ghi nhận trọng <br />
lượng thai nhi, điểm số Apgar phút thứ 1và <br />
phút thứ 5 của bé sau khi lấy bé ra khỏi tử cung. <br />
<br />
Sản phụ được theo dõi mức phong bế cảm <br />
giác da bằng phương pháp nhiệt lạnh, mức ức <br />
chế vận đông được đánh giá theo thang điểm <br />
Bromage (độ 0: cử động cả 2 chân và bàn chân, <br />
<br />
Các số liệu được ghi nhận vào bản thu thập <br />
số liệu được in sẵn cho từng bệnh nhân. Số liệu <br />
được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Tính giá <br />
trị trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến định <br />
<br />
170<br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
lượng, tần số và tỉ lệ phần trăm cho các biến <br />
định tính. Kết quả được trình bày dưới dạng <br />
bảng và biểu đồ. <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ephedrin sử dụng trung vị là 6mg. Có 49 trường <br />
hợp (39,5%) không sử dụng ephedrin. <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu <br />
Trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013, <br />
có 124 sản phụ TSG được mổ lấy thai dưới gây <br />
tê tủy sống tại bệnh viện Hùng Vương gồm TSG <br />
nhẹ 58 BN (46,8%) và TSG nặng 66 BN (53,2%). <br />
Tuổi trung bình là 31,03 ± 5,75 tuổi, nhỏ nhất 18 <br />
tuổi, lớn nhất 45 tuổi. Chiều cao trung bình là <br />
155,4 ± 4,96 cm, thấp nhất 144 cm, cao nhất 170 <br />
cm. Cân nặng trung bình là 69,06 ± 12,08 kg; <br />
thấp nhất là 45 kg, cao nhất là 116 kg. BMI trung <br />
bình là 28,6 4,4 kg/m2. Tỉ lệ sản phụ béo phì <br />
chiếm 32,3%. Sanh lần 1 là 79 BN (63,7%). <br />
<br />
<br />
<br />
Biểu đồ 1: Thay đổi mạch, HA tâm thu, tâm trương <br />
trong mổ. <br />
<br />
Bảng 1: Chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, <br />
hiệu quả giảm đau sau mổ: <br />
Chất lượng vô cảm trong mổ<br />
Rất tốt<br />
Tốt<br />
Trung bình<br />
Kém<br />
Chất lượng phẫu thuật<br />
Rất tốt<br />
Tốt<br />
Trung bình<br />
Kém<br />
Giảm đau 24 giờ sau mổ<br />
<br />
Số trường hợp Tỉ lệ<br />
(%)<br />
100<br />
80<br />
22<br />
17,7<br />
2<br />
1,6<br />
0<br />
0<br />
93<br />
31<br />
0<br />
0<br />
117<br />
<br />
75<br />
25<br />
0<br />
0<br />
94,4<br />
<br />
Chúng tôi ghi nhận vô cảm rất tốt 100 <br />
trường hợp (80%), 22 trường hợp vô cảm tốt <br />
(17,7%), vô cảm mức trung bình có 2 trường hợp <br />
(1,6%) và yêu cầu thêm thuốc giảm đau thêm <br />
trong mổ, không có trường hợp nào chuyển <br />
sang phương pháp vô cảm khác. <br />
<br />
<br />
Biểu đồ 2: Điểm VAS trung bình của sản phụ trong <br />
24 giờ đầu sau mổ. <br />
Thời gian trung bình yêu cầu thuốc giảm <br />
đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường hợp <br />
(94,4%) không dùng thêm thuốc giảm đau trong <br />
24 giờ đầu sau mổ, 7 trường hợp (5,6%) cần phải <br />
dùng thêm thuốc giảm đau sau mổ. <br />
Bảng 2: Các tác dụng phụ trong và sau mổ: <br />
TRONG MỔ<br />
SAU MỔ<br />
Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ%<br />
8<br />
6,5<br />
5<br />
4<br />
5<br />
4<br />
8<br />
6,5<br />
2<br />
1,6<br />
11<br />
8,9<br />
11<br />
8,9<br />
23<br />
18,5<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
35<br />
28,2<br />
<br />
Buồn nôn<br />
Nôn<br />
Ngứa<br />
Lạnh run<br />
Suy hô hấp<br />
Hạ HA<br />
<br />
Thay đổi mạch, huyết áp trong mổ <br />
<br />
Đặc điểm thai <br />
<br />
Tỉ lệ hạ HA trong NC chúng tôi là 28,2%. <br />
HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung bình <br />
đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất ở <br />
phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ. <br />
Không có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và <br />
mức độ hạ HA trung bình dưới 30%. Lượng <br />
<br />
Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh là <br />
2827,6 ± 88, thấp nhất 750 g, cao nhất 6000 g. <br />
Bảng 3: Điểm số Apgar của trẻ sơ sinh <br />
Điểm số Apgar<br />
<br />
Trung vị<br />
<br />
1 phút<br />
5 phút<br />
<br />
7<br />
8<br />
<br />
Tối thiểu –<br />
tối đa<br />
3-8<br />
4-9<br />
<br />
Dưới 7*<br />
9 (10,5)<br />
4 (3,2)<br />
<br />
* Số trường hợp (tỉ lệ phần trăm) <br />
<br />
Sản Phụ Khoa<br />
<br />
171<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu <br />
Tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ <br />
quan trọng ở sản phụ TSG. Phụ nữ càng lớn tuổi <br />
nguy cơ TSG càng cao. Trong nghiên cứu của <br />
chúng tôi, nhóm từ 20 đến 40 tuổi chiếm tỉ lệ <br />
97,6%; nhóm tuổi dưới 20 tuổi là 0,8% và trên 40 <br />
tuổi là 2,4%. Tỉ lệ mẹ lớn hơn 35 tuổi là 34,7%. <br />
Tình trạng béo phì là một vấn đề khó khăn đối <br />
với người gây mê khi chọn lựa phương pháp vô <br />
cảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sản <br />
phụ béo phì là 32,3%, béo phì bệnh lí chiếm <br />
1,6%. TSG là một yếu tố nguy cơ cao khi đặt <br />
NKQ, là một trong những nguyên nhân gây tử <br />
vong cho cả mẹ lẫn con. Từ đó gây tê vùng có <br />
nhiều thuận lợi thiết thực tránh được nguy cơ <br />
đặt NKQ khó ở sản phụ béo phì. Tuy nhiên, khó <br />
xác định mốc giải phẫu khi gây tê tủy sống ở <br />
người béo phì. <br />
Chúng tôi ghi nhận chất lượng vô cảm rất <br />
tốt ở 100 trường hợp (80%), vô cảm tốt ở 22 <br />
trường hợp (17,7%), vô cảm mức trung bình 2 <br />
trường hợp (1,6%) phải dùng thêm thuốc giảm <br />
đau trong mổ, không có trường hợp nào <br />
chuyển sang phương pháp vô cảm khác. Khi <br />
gây tê vùng, các thuốc nhóm á phiện liên kết <br />
trực tiếp với các receptor làm tăng tác dụng <br />
giảm đau(2). Do đó, có thể phối hợp thêm các <br />
thuốc nhóm á phiện để giảm liều thuốc tê <br />
bupivacain mà vẫn đạt được giảm đau mong <br />
muốn. Có thể do kĩ thuật gây tê cũng có thể do <br />
liều thuốc tê thấp mà chúng tôi không đạt <br />
được giảm đau hoàn toàn 100%. <br />
Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây <br />
tê tủy sống trong mổ lấy thai, phải tính đến độ <br />
dãn cơ của thành bụng, tạo điều kiện cho phẫu <br />
thuật viên khi lấy thai, đặc biệt trong các <br />
trường hợp sơ sinh non yếu như trong TSG <br />
nặng thì những sang chấn khi lấy thai có thể <br />
gây xuất huyết não cho trẻ sơ sinh. Liều thuốc <br />
tê cao hay thấp có thể sẽ ảnh hưởng đến chất <br />
lượng phẫu thuật. NC của chúng tôi sử dụng <br />
bupivacain liều thấp nhưng vẫn đạt 100% chất <br />
lượng phẫu thuật tốt có thể do chúng tôi có <br />
<br />
172<br />
<br />
phối hợp thêm fentanyl và morphine khi gây <br />
tê. Trong NC của chúng tôi thì chất lượng <br />
phẫu thuật đạt tỉ lệ rất tốt là 93 trường hợp <br />
(75%), tốt 31 trường hợp (25%). <br />
Hạ HA khi gây TTS mổ lấy thai là tác dụng <br />
không mong muốn thường gặp do ức chế thần <br />
kinh giao cảm, làm gia tăng sức chứa mạch máu <br />
tĩnh mạch, giảm trương lực mạch máu hệ thống, <br />
giảm máu tĩnh mạch trở về tim làm giảm cung <br />
lượng tim. Theo Chestnut(13), gây TTS ở TSG <br />
nặng có thể gây hạ HA nhiều do các sản phụ <br />
TSG nặng thường có giảm thể tích trong lòng <br />
mạch. NC trên đối tượng TSG đặc biệt có cả TSG <br />
nặng thì tỉ lệ hạ HA trong NC chúng tôi là <br />
28,2%. HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung <br />
bình đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất <br />
ở phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ. <br />
Không có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và <br />
mức độ hạ HA trung bình dưới 30%. Sự khác <br />
biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ hạ huyết áp <br />
và mức độ hạ huyết áp của sản phụ TSG trong <br />
nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Đào <br />
Trọng Thắng(3) (27,62%), Nguyễn Đức Lam(11) <br />
(21,6%), Aya(1) (24,6%). Aya đã thực hiện nhiều <br />
nghiên cứu để tìm hiểu về tình trạng các sản <br />
phụ TSG ít hạ huyết áp khi gây tê tủy sống so <br />
với sản phụ bình thường. Tác giả đã làm nghiên <br />
cứu so sánh sản phụ TSG với sản phụ mổ lấy <br />
thai thiếu tháng, tác giả ghi nhận trọng lượng <br />
thai hay kích thước nhỏ của tử cung của sản phụ <br />
TSG không liên quan với mức độ hạ huyết áp. <br />
Tác giả Aya cho rằng còn nhiều yếu tố ảnh <br />
hưởng đến sự ít hạ huyết áp của sản phụ TSG. Ở <br />
sản phụ TSG có tình trạng tăng sức cản mạch <br />
máu, đưa đến tăng huyết áp. Sự co mạch máu <br />
đưa đến đáp ứng viêm quá mức với thai. Kết <br />
hợp với sự rối loạn chức năng nội mạc mạch <br />
máu, đưa đến tăng sản xuất endothelin và <br />
thrombaxan và giảm tổng hợp chất dãn mạch <br />
(NO, prostacyclin). Sự thay đổi này không bị <br />
ảnh hưởng bởi sự phong bế giao cảm của tê tủy <br />
sống, vì thế, sản phụ TSG vẫn có trương lực <br />
mạch máu ở mức cao. Điều này góp phần hạn <br />
chế sự tụt huyết áp ở sản phụ TSG khi tê tủy <br />
sống. <br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />