Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG  <br /> TRONG MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT <br /> Nguyễn Thị Kim Hà*, Nguyễn Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thanh**, Lê Hữu Bình***,  <br /> Nguyễn Anh Thư*** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐8% thai kỳ, có thể gây tử <br /> vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Sự phong bế hệ thống giao cảm mạnh khi gây tê tủy sống (TTS) cùng với sự giảm <br /> thể tích tuần hoàn ở các sản phụ TSG có thể gây hạ huyết áp nên sẽ ảnh hưởng đến mẹ và con. Tê tủy sống với <br /> bupivacaine kết hợp fentanyl và morphine để giảm tụt huyết áp, giảm đau tốt, kéo dài sau mổ.  <br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ, xác <br /> định tỉ lệ hạ huyết áp, các tác dụng phụ sau TTS và sự an toàn trên con.  <br /> Đối  tượng  và  phương  pháp  nghiên  cứu: Báo cáo loạt trường hợp. Gây TTS TSG với liều 7 – 8,5 mg <br /> bupivacaine ưu trọng 0,5% phối hợp với 15mcg fentanyl và 0,1mg morphine cho 124 sản phụ TSG mổ lấy thai <br /> trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013 tại bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh.  <br /> Kết quả: Chất lượng giảm đau trong mổ tốt là 97,7%; Chất lượng phẫu thuật tốt là 100%. Thời gian giảm <br /> đau hiệu quả kéo dài sau mổ 24 giờ là 94,4%. Tình trạng huyết động trong mổ ổn định, tỉ lệ hạ huyết áp trong <br /> mổ 28,2%; Tỉ lệ buồn nôn và nôn là 21%. Tỉ lệ lạnh run là 27,4%. Tỉ lệ ngứa là 10,5%. Không ghi nhận trường <br /> hợp nào suy hô hấp trong và sau mổ, không ảnh hưởng đến Apgar thai nhi. <br /> Kết luận: Tê tủy sống mổ lấy thai ở sản phụ TSG là phương pháp vô cảm hiệu quả, ít tụt huyêt áp, ít có tác <br /> dụng phụ. <br /> Từ khóa: tê tủy sống, tiền sản giật, mổ lấy thai. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EFFECTIVENESS OF SPINAL ANESTHESIA  <br /> FOR CESAREAN SECTION IN PREECLAMPTIC PARTURIENTS <br /> NguyenThi Kim Ha, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Thi Phuong Thao, Le Huu Binh, Nguyen Anh Thu <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 168 ‐ 174 <br /> Background: Preeclampsia is a complex medical syndrome, accounting for 5 ‐8% of pregnancy, can be fatal <br /> to both the mother and child. Sympathetic block during spinal anesthesia together with a reduction circulating <br /> volume  in  preeclamptic  parturients  can  cause  hypotension.  Spianal  anesthesia  with  bupivacaine  combined <br /> fentanyl and morphine reduced hypotesion and prolonged postoperative analspinal. <br /> Objectives:  To  assess  the  quality  of  perioperative  anesthesia,  postoperative  analgesia,  hypotension,  side <br /> effects of spinal anesthesia and the safety of child. <br /> Methods: Case‐series. Spinal anesthesia with 7‐8,5 mg bupivacaine combined 15 mcg fentanyl and 0.1 mg <br /> morphine  was  used  for  caesarean  section  in  124  preeclamptic  parturients  during  the  period  from  10/2012  to <br /> 04/2013 at Hung Vuong Hospital. <br /> * Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, ** Bộ môn gây mê hồi sức –Đại học Y Phạm Ngọc Thạch  <br /> *** Bộ môn gây mê hồi sức Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Hà  ĐT: 0908365774 Email: nguyenthikimha77@yahoo.com.vn<br /> <br /> 168<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: Good perioperative anesthesia was 97.7%. Good surgical quality was 100%. Effective postoperative <br /> analgesia during first 24 hours was 94.4%. Stable hemodynamic during surgery. The rate of hypotension was <br /> 28.2%;  nausea  and  vomiting  was  21%;  shivering  was  27.4%;  itching  was  10.5%.  No  respiratory  depression <br /> during and after surgery. No changes Apgar scores. <br /> Conclusion: Spinal anaesthesia for cesarean section in preeclamptic parturients is considered effective, safe <br /> and less side effects. <br /> Keywords: Spinal anesthesia, preeclampsia, cesarean section <br /> chúng  tôi  hy  vọng  sẽ  góp  phần  làm  sáng  tỏ <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> phương pháp vô cảm trên cho bác sĩ gây mê hồi <br /> Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí <br /> sức sản khoa trong thực hành lâm sàng. <br /> phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐ 8% thai kỳ, có thể gây tử <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh(6). TSG nặng gây <br /> Đánh giá chất lượng vô cảm trong mổ, chất <br /> tăng nguy cơ tử vong cho bà mẹ là 0,2% và tăng <br /> lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ. <br /> tỉ  lệ  mẹ  mắc  các  bệnh  kèm  theo  là  5%  như  co <br /> giật,  phù  phổi,  suy  thận  cấp,  suy  gan,  xuất <br /> huyết, rối loạn đông máu nội mạc, đột quỵ(9). Do <br /> đó, việc chấm dứt thai kỳ và lấy nhau thai ra là <br /> chỉ  định  điều  trị  duy  nhất(6).Vô  cảm  để  mổ  lấy <br /> thai  an  toàn  ở  sản  phụ  TSG  là  một  thách  thức <br /> lớn  đối  với  các  nhà  gây  mê  hồi  sức  sản  khoa. <br /> Trước đây, tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ TSG nặng <br /> lên đến 85% và gây mê toàn diện thường được <br /> áp dụng. Ngày nay, gây tê tủy sống (TTS) trong <br /> mổ lấy thai là phương pháp vô cảm được chọn <br /> lựa  vì  nó  tránh  được  những  bất  lợi  do  gây  mê <br /> toàn thân gây ra như gia tăng áp lực động mạch <br /> chủ,  động  mạch  phổi,  tăng  đáp  ứng  tim  mạch <br /> quá mức và có thể gặp đặt nội khí quản khó(13). <br /> Vì các mối nguy hiểm liên quan đến đường thở <br /> khó và hậu quả huyết động khi đặt nội khí quản <br /> nên gây mê toàn diện chỉ được chọn khi gây tê <br /> vùng chống chỉ định(5,7). Mặc khác, sự co mạch là <br /> một  yếu  tố  phổ  biến  trong  TSG,  thì  phong  bế <br /> thần kinh gây giãn mạch khi gây tê vùng là một <br /> lựa  chọn  hợp  lý.  Tuy  nhiên,  sự  phong  bế  hệ <br /> thống giao cảm mạnh khi gây TTS cùng với sự <br /> giảm  thể  tích  tuần  hoàn  ở  các  sản  phụ  TSG  có <br /> thể gây hạ huyết áp nặng hơn nên sẽ ảnh hưởng <br /> đến  mẹ  và  con  hơn.  Đây  là  vấn  đề  cần  được <br /> nghiên cứu đánh giá để từng bước hoàn thiện kĩ <br /> thuật,  nắm  chắc  những  ứng  dụng  lâm  sàng <br /> trong kĩ thuật gây TTS ở sản phụ TSG. <br /> Chính  vì  lý  do  trên,  chúng  tôi  thực  hiện <br /> nghiên cứu “Hiệu quả của gây tê tủy sống trong <br /> mổ  lấy  thai  ở  sản  phụ  tiền  sản  giật”,  qua  đó <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Xác định tỉ lệ% hạ huyết áp và các tác dụng <br /> phụ sau gây TTS. <br /> Xác định sự an toàn trên con. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Nghiên cứu các trường hợp bệnh <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Các  sản  phụ  được  chẩn  đoán  TSG  có  chỉ <br /> định  mổ  lấy  thai  tại  bệnh  viện  Hùng  Vương, <br /> trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu <br /> Tiêu chuẩn nhận vào <br /> Sản phụ được chẩn đoán TSG dựa trên lâm <br /> sàng  và  cận  lâm  sàng,  có  chỉ  định  mổ  lấy  thai <br /> cấp cứu hoặc chương trình, có chỉ định TTS. <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Đã có biến chứng trên mẹ (xuất huyết não, <br /> sản  giật,  phù  phổi,  HC  HELLP,  nhau  bong <br /> non… hoặc trên thai như thai chết lưu), có rối <br /> loạn đông máu, tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đa <br /> thai,  thai  bất  thường,  bệnh  lý  nội  khoa  nặng <br /> (bệnh  về  tim,  phổi  nặng,  thiếu  máu  nặng…), <br /> nguy  cơ  chảy  máu  trong  mổ  (nhau  tiền  đạo, <br /> nhau bong non), dị ứng thuốc tê, không đồng <br /> ý tham gia nghiên cứu, bệnh tâm thần, không <br /> hợp tác. <br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Cỡ mẫu <br /> Chúng tôi lấy cỡ mẫu 124 trường hợp trong <br /> nghiên cứu này. <br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu <br /> Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương <br /> <br /> Phương pháp tiến hành <br /> Sau  khi  được  chấp  thuận  của  Hội  đồng <br /> duyệt  đề  cương,  Hội  đồng  y  đức  trường  Đại <br /> Học  Y  Dược,  Hội  đồng  khoa  học  bệnh  viện <br /> Hùng  Vương  124  sản  phụ  tiền  sản  giật  trong <br /> tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  được  đưa  vào  nhóm <br /> nghiên cứu của chúng tôi. Sau đó, các sản phụ <br /> được  kiểm  tra  hồ  sơ  bệnh  án,  xem  xét  các  xét <br /> nghiệm, giấy cam đoan phẫu thuật, giấy đồng <br /> thuận tham gia nghiên cứu và được giải thích <br /> rõ về phương pháp tê tủy sống. Sản phụ được <br /> nghe tim phổi, kiểm tra vùng gây tê trước khi <br /> làm thủ thuật. Sản phụ được truyền dung dịch <br /> Ringerlactat 300 ‐ 500ml, được ghi nhận mạch, <br /> huyết  áp,  Sp02  trước  khi  gây  tê  tủy  sống.  Sản <br /> phụ  được  hướng  dẫn  nằm  nghiêng,  cúi  gập <br /> người cong thắt lưng ra sau, đầu nằm trên một <br /> gối  mềm.  Bác  sĩ  gây  mê  tiến  hành  gây  tê  tủy <br /> sống  với  liều  7‐  8,5  mg  Marcain  heavy  0,5% <br /> (theo chiều cao) phối hợp với fentanyl 15 mcg <br /> và  0,1mg  morphine.  Sau  tê  sản  phụ  được  đặt <br /> nằm  nghiêng  trái  15  độ,  được  thở  oxy  3  lít/ <br /> phút. Sản phụ mất vận động và mất cảm giác <br /> từ T10 trở lên thì có thể tiến hành phẫu thuật. <br /> <br /> độ  1:  vừa  đủ  sức  gập  gối  lại  và  2  bàn  chân  cử <br /> động tự do, độ 2: không đủ sức gập gối lại, 2 bàn <br /> chân  cử  động  tự  do,độ  3:  không  cử  động  cả  2 <br /> chân và bàn chân). <br /> Chất  lượng  vô  cảm  được  đánh  giá  bởi <br /> người nghiên cứu theo thang điểm NACS: rất <br /> tốt  (sản  phụ  cảm  thấy  thoải  mái  trong  suốt <br /> cuộc  mổ  hoặc  không  đau),  tốt  (khó  chịu  hoặc <br /> đau ít, không cần thêm thuốc giảm đau), trung <br /> bình  (đau  mà  yêu  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau), <br /> kém  (đau  rất  nhiều  yêu  cầu  thêm  thuốc  giảm <br /> đau hơn hoặc chuyển sang gây  mê  toàn  diện) <br /> và  chất  lượng  phẫu  thuật  (mức  độ  dãn  cơ) <br /> đánh giá theo mức độ hài lòng của phẫu thuật <br /> viên: rất tốt, tốt, trung bình (chấp nhận được), <br /> kém (thất bại). <br /> Thời gian gây tê, thời gian chờ tác dụng, thời <br /> gian  mổ,  thời  gian  đạt  phong  bế  cảm  giác  đến <br /> T4,  thời  gian  tác  dụng  của  thuốc,  thời  gian  liệt <br /> vận động, thời gian giảm đau hiệu quả sau mổ <br /> được  ghi  nhận.  Sử  dụng  thước  VAS  (Visual <br /> analog  score)  từ  0  (không  đau)  đến  10  (đau <br /> nhiều  nhất),  để  đánh  giá  mức  độ  đau  sản  phụ <br /> sau  mổ.  Perfalgan  1g  /100ml  truyền  tĩnh  mạch <br /> khi VAS ghi nhận lớn hơn hoặc bằng 4. <br /> <br /> Hạ  huyết  áp  được  định  nghĩa  khi  huyết  áp <br /> tâm  thu  giảm  hơn  30%  hoặc  giảm  dưới  100 <br /> mmHg so với huyết áp ghi nhận trước khi gây <br /> TTS  khi  đó  sản  phụ  được  xử  trí  6mg  Ephedrin <br /> Aguettant  tiêm  tĩnh  mạch  để  nâng  HA.  Nhịp <br /> tim  chậm  được  định  nghĩa  nhịp  tim  dưới  50 <br /> nhịp/ phút và được điều trị với Atropin 0,5 mg <br /> tiêm tĩnh mạch. Huyết áp, mạch, Sp02, điện tim <br /> dược theo dõi 2 phút/lần trong 10 phút đầu và 5 <br /> phút/lần liên tục cho đến cuối cuộc mổ. <br /> <br /> Ghi  nhận  các  tác  dụng  phụ:  buồn  nôn  và <br /> nôn  (Primperan  10mg  /  ống  tiêm  tĩnh  mạch <br /> trong trường hợp nôn hoặc sau hai lần buồn nôn <br /> liên tiếp), ngứa, lạnh run được theo dõi (điều trị <br /> bằng  sưởi  ấm  hoặc  Pethidine  25mg  tiêm  tĩnh <br /> mạch  chậm),  mức  độ  an  thần  được  theo  dõi <br /> trong  và  sau  mổ:  0  (tỉnh  táo),  1  (buồn  ngủ),  2 <br /> (ngủ  nhưng  dễ  dàng  đánh  thức),  3  (ngủ  và <br /> không dễ dàng đánh thức). Suy hô hấp (khi nhịp <br /> thở  dưới  10  lần  /phút,  hoặc  Sp02  giảm  dưới <br /> 90%).  Bí  tiểu  không  được  đánh  giá  vì  các  sản <br /> phụ  TSG  khi  mổ  lấy  thai  đều  được  đặt  ống <br /> thông  tiểu  24  giờ  đầu  sau  mổ.  Ghi  nhận  trọng <br /> lượng  thai  nhi,  điểm  số  Apgar  phút  thứ  1và <br /> phút thứ 5 của bé sau khi lấy bé ra khỏi tử cung. <br /> <br /> Sản  phụ  được  theo  dõi  mức  phong  bế  cảm <br /> giác  da  bằng  phương  pháp  nhiệt  lạnh,  mức  ức <br /> chế  vận  đông  được  đánh  giá  theo  thang  điểm <br /> Bromage (độ 0: cử động cả 2 chân và bàn chân, <br /> <br /> Các số liệu được ghi nhận vào bản thu thập <br /> số liệu được in sẵn cho từng bệnh nhân. Số liệu <br /> được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Tính giá <br /> trị trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến định <br /> <br /> 170<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> lượng,  tần  số  và  tỉ  lệ  phần  trăm  cho  các  biến <br /> định  tính.  Kết  quả  được  trình  bày  dưới  dạng <br /> bảng và biểu đồ. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ephedrin sử dụng trung vị là 6mg. Có 49 trường <br /> hợp (39,5%) không sử dụng ephedrin.  <br /> <br /> KẾT QUẢ  <br /> Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu <br /> Trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013, <br /> có 124 sản phụ TSG được mổ lấy thai dưới gây <br /> tê tủy sống tại bệnh viện Hùng Vương gồm TSG <br /> nhẹ 58 BN (46,8%) và TSG nặng 66 BN (53,2%). <br /> Tuổi trung bình là 31,03 ± 5,75 tuổi, nhỏ nhất 18 <br /> tuổi,  lớn  nhất  45  tuổi.  Chiều  cao  trung  bình  là <br /> 155,4 ± 4,96 cm, thấp nhất 144 cm, cao nhất 170 <br /> cm.  Cân  nặng  trung  bình  là  69,06  ±  12,08  kg; <br /> thấp nhất là 45 kg, cao nhất là 116 kg. BMI trung <br /> bình  là  28,6  4,4  kg/m2.  Tỉ  lệ  sản  phụ  béo  phì <br /> chiếm 32,3%. Sanh lần 1 là 79 BN (63,7%).  <br /> <br />  <br /> <br /> Biểu đồ 1: Thay đổi mạch, HA tâm thu, tâm trương <br /> trong mổ. <br /> <br /> Bảng 1: Chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, <br /> hiệu quả giảm đau sau mổ: <br /> Chất lượng vô cảm trong mổ<br /> Rất tốt<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Kém<br /> Chất lượng phẫu thuật<br /> Rất tốt<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Kém<br /> Giảm đau 24 giờ sau mổ<br /> <br /> Số trường hợp Tỉ lệ<br /> (%)<br /> 100<br /> 80<br /> 22<br /> 17,7<br /> 2<br /> 1,6<br /> 0<br /> 0<br /> 93<br /> 31<br /> 0<br /> 0<br /> 117<br /> <br /> 75<br /> 25<br /> 0<br /> 0<br /> 94,4<br /> <br /> Chúng  tôi  ghi  nhận  vô  cảm  rất  tốt  100 <br /> trường  hợp  (80%),  22  trường  hợp  vô  cảm  tốt <br /> (17,7%), vô cảm mức trung bình có 2 trường hợp <br /> (1,6%)  và  yêu  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau  thêm <br /> trong  mổ,  không  có  trường  hợp  nào  chuyển <br /> sang phương pháp vô cảm khác.  <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 2: Điểm VAS trung bình của sản phụ trong <br /> 24 giờ đầu sau mổ. <br /> Thời  gian  trung  bình  yêu  cầu  thuốc  giảm <br /> đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường hợp <br /> (94,4%) không dùng thêm thuốc giảm đau trong <br /> 24 giờ đầu sau mổ, 7 trường hợp (5,6%) cần phải <br /> dùng thêm thuốc giảm đau sau mổ.  <br /> Bảng 2: Các tác dụng phụ trong và sau mổ: <br /> TRONG MỔ<br /> SAU MỔ<br /> Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ%<br /> 8<br /> 6,5<br /> 5<br /> 4<br /> 5<br /> 4<br /> 8<br /> 6,5<br /> 2<br /> 1,6<br /> 11<br /> 8,9<br /> 11<br /> 8,9<br /> 23<br /> 18,5<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 35<br /> 28,2<br /> <br /> Buồn nôn<br /> Nôn<br /> Ngứa<br /> Lạnh run<br /> Suy hô hấp<br /> Hạ HA<br /> <br /> Thay đổi mạch, huyết áp trong mổ <br /> <br /> Đặc điểm thai <br /> <br /> Tỉ  lệ  hạ  HA  trong  NC  chúng  tôi  là  28,2%. <br /> HA  tâm  thu,  HA  tâm  trương,  HA  trung  bình <br /> đều  giảm  dần  sau  gây  tê,  giảm  nhiều  nhất  ở <br /> phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ. <br /> Không có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và <br /> mức  độ  hạ  HA  trung  bình  dưới  30%.  Lượng <br /> <br /> Trọng  lượng  trung  bình  của  trẻ  sơ  sinh  là <br /> 2827,6 ± 88, thấp nhất 750 g, cao nhất 6000 g.  <br /> Bảng 3: Điểm số Apgar của trẻ sơ sinh <br /> Điểm số Apgar<br /> <br /> Trung vị<br /> <br /> 1 phút<br /> 5 phút<br /> <br /> 7<br /> 8<br /> <br /> Tối thiểu –<br /> tối đa<br /> 3-8<br /> 4-9<br /> <br /> Dưới 7*<br /> 9 (10,5)<br /> 4 (3,2)<br /> <br /> * Số trường hợp (tỉ lệ phần trăm) <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 171<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu <br /> Tuổi  là  một  trong  những  yếu  tố  nguy  cơ <br /> quan trọng ở sản phụ TSG. Phụ nữ càng lớn tuổi <br /> nguy  cơ  TSG  càng  cao.  Trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng  tôi,  nhóm  từ  20  đến  40  tuổi  chiếm  tỉ  lệ <br /> 97,6%; nhóm tuổi dưới 20 tuổi là 0,8% và trên 40 <br /> tuổi  là  2,4%.  Tỉ  lệ  mẹ  lớn  hơn  35  tuổi  là  34,7%. <br /> Tình trạng béo phì là một vấn đề khó khăn đối <br /> với người gây mê khi chọn lựa phương pháp vô <br /> cảm.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỉ  lệ  sản <br /> phụ  béo  phì  là  32,3%,  béo  phì  bệnh  lí  chiếm <br /> 1,6%.  TSG  là  một  yếu  tố  nguy  cơ  cao  khi  đặt <br /> NKQ, là một trong những nguyên nhân gây tử <br /> vong  cho  cả  mẹ  lẫn  con.  Từ  đó  gây  tê  vùng  có <br /> nhiều  thuận  lợi  thiết  thực  tránh  được  nguy  cơ <br /> đặt NKQ khó ở sản phụ béo phì. Tuy nhiên, khó <br /> xác  định  mốc  giải  phẫu  khi  gây  tê  tủy  sống  ở <br /> người béo phì.  <br /> Chúng tôi ghi nhận chất lượng vô cảm rất <br /> tốt  ở  100  trường  hợp  (80%),  vô  cảm  tốt  ở  22 <br /> trường hợp (17,7%), vô cảm mức trung bình 2 <br /> trường hợp (1,6%) phải dùng thêm thuốc giảm <br /> đau  trong  mổ,  không  có  trường  hợp  nào <br /> chuyển  sang  phương  pháp  vô  cảm  khác.  Khi <br /> gây  tê  vùng,  các  thuốc  nhóm  á  phiện  liên  kết <br /> trực  tiếp  với  các  receptor  làm  tăng  tác  dụng <br /> giảm  đau(2).  Do  đó,  có  thể  phối  hợp  thêm  các <br /> thuốc  nhóm  á  phiện  để  giảm  liều  thuốc  tê <br /> bupivacain  mà  vẫn  đạt  được  giảm  đau  mong <br /> muốn. Có thể do kĩ thuật gây tê cũng có thể do <br /> liều  thuốc  tê  thấp  mà  chúng  tôi  không  đạt <br /> được giảm đau hoàn toàn 100%. <br /> Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây <br /> tê tủy sống trong mổ lấy thai, phải tính đến độ <br /> dãn cơ của thành bụng, tạo điều kiện cho phẫu <br /> thuật  viên  khi  lấy  thai,  đặc  biệt  trong  các <br /> trường  hợp  sơ  sinh  non  yếu  như  trong  TSG <br /> nặng  thì  những  sang  chấn  khi  lấy  thai  có  thể <br /> gây xuất huyết não cho trẻ sơ sinh. Liều thuốc <br /> tê cao hay thấp có thể sẽ  ảnh  hưởng  đến  chất <br /> lượng  phẫu  thuật.  NC  của  chúng  tôi  sử  dụng <br /> bupivacain liều thấp nhưng vẫn đạt 100% chất <br /> lượng  phẫu  thuật  tốt  có  thể  do  chúng  tôi  có <br /> <br /> 172<br /> <br /> phối  hợp  thêm  fentanyl  và  morphine  khi  gây <br /> tê.  Trong  NC  của  chúng  tôi  thì  chất  lượng <br /> phẫu  thuật  đạt  tỉ  lệ  rất  tốt  là  93  trường  hợp <br /> (75%), tốt 31 trường hợp (25%). <br /> Hạ HA khi gây TTS mổ lấy thai là tác dụng <br /> không mong muốn thường gặp do ức chế thần <br /> kinh giao cảm, làm gia tăng sức chứa mạch máu <br /> tĩnh mạch, giảm trương lực mạch máu hệ thống, <br /> giảm máu tĩnh mạch trở về tim làm giảm cung <br /> lượng  tim.  Theo  Chestnut(13),  gây  TTS  ở  TSG <br /> nặng  có  thể  gây  hạ  HA  nhiều  do  các  sản  phụ <br /> TSG  nặng  thường  có  giảm  thể  tích  trong  lòng <br /> mạch. NC trên đối tượng TSG đặc biệt có cả TSG <br /> nặng  thì  tỉ  lệ  hạ  HA  trong  NC  chúng  tôi  là <br /> 28,2%. HA tâm thu, HA tâm  trương,  HA  trung <br /> bình đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất <br /> ở phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ. <br /> Không có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và <br /> mức  độ  hạ  HA  trung  bình  dưới  30%.  Sự  khác <br /> biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ hạ huyết áp <br /> và mức độ hạ huyết áp của sản phụ TSG trong <br /> nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Đào <br /> Trọng  Thắng(3)  (27,62%),  Nguyễn  Đức  Lam(11) <br /> (21,6%),  Aya(1)  (24,6%).  Aya  đã  thực  hiện  nhiều <br /> nghiên  cứu  để  tìm  hiểu  về  tình  trạng  các  sản <br /> phụ  TSG  ít  hạ  huyết  áp  khi  gây  tê  tủy  sống  so <br /> với sản phụ bình thường. Tác giả đã làm nghiên <br /> cứu  so  sánh  sản  phụ  TSG  với  sản  phụ  mổ  lấy <br /> thai  thiếu  tháng,  tác  giả  ghi  nhận  trọng  lượng <br /> thai hay kích thước nhỏ của tử cung của sản phụ <br /> TSG  không  liên  quan  với  mức  độ  hạ  huyết  áp. <br /> Tác  giả  Aya  cho  rằng  còn  nhiều  yếu  tố  ảnh <br /> hưởng đến sự ít hạ huyết áp của sản phụ TSG. Ở <br /> sản  phụ  TSG  có  tình  trạng  tăng  sức  cản  mạch <br /> máu,  đưa  đến  tăng  huyết  áp.  Sự  co  mạch  máu <br /> đưa  đến  đáp  ứng  viêm  quá  mức  với  thai.  Kết <br /> hợp  với  sự  rối  loạn  chức  năng  nội  mạc  mạch <br /> máu,  đưa  đến  tăng  sản  xuất  endothelin  và <br /> thrombaxan  và  giảm  tổng  hợp  chất  dãn  mạch <br /> (NO,  prostacyclin).  Sự  thay  đổi  này  không  bị <br /> ảnh hưởng bởi sự phong bế giao cảm của tê tủy <br /> sống,  vì  thế,  sản  phụ  TSG  vẫn  có  trương  lực <br /> mạch  máu  ở  mức  cao.  Điều  này  góp  phần  hạn <br /> chế  sự  tụt  huyết  áp  ở  sản  phụ  TSG  khi  tê  tủy <br /> sống.  <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br />