Hiệu quả của mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chia sẻ: ViYerevan2711 ViYerevan2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả của mifepristone (MFP) phối hợp với misoprostol (MSP) để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả của mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

VŨ VĂN KHANH, VŨ VĂN DU, NGUYỄN THỊ HỒNG MINH PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH HIỆU QUẢ CỦA MIFEPRISTON PHỐI HỢP VỚI MISOPROSTOL ĐỂ KẾT THÚC THAI NGHÉN TỪ 10 ĐẾN 20 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Vũ Văn Khanh, Vũ Văn Du, Nguyễn Thị Hồng Minh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Từ khóa: Mifepristone; Tóm tắt misoprostol; đình chỉ thai Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của mifepristone (MFP) phối hợp với nghén; hiệu quả. Keywords: Mifepristone; misoprostol (MSP) để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần. misoprostol; pregnancy Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu termination; efficacy. nhiên, không đối chứng, có so sánh. 230 phụ nữ có thai từ 10 đến 20 tuần xin đình chỉ thai nghén chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu (nhóm I-dùng MSP sau 24 giờ uống MFP, nhóm II-dùng MSP sau 48 giờ uống MFP. Kết quả: Tỷ lệ thành công là 100%, trong đó sẩy thai hoàn toàn ở nhóm I là 97,39% và nhóm II là 98,26%. Thời gian sẩy thai trung bình nhóm II ngắn hơn nhóm I là 5,35±2,76 và 6,38±2,81 giờ, 100% sổ rau tự nhiên, thời gian nằm viện trung bình của nhóm II là 1,43±0,5 ngày ngắn hơn nhóm I là 1,63±0,5 ngày. Kết luận: Phác đồ phối hợp mifepristone với misoprostol để đình chỉ thai nghén 10-20 tuần có hiệu quả cao ở cả 2 nhóm, tuy nhiên nhóm nghiên cứu II có một số yếu tố hiệu quả hơn nhóm I. Từ khóa: Mifepristone; misoprostol; đình chỉ thai nghén; hiệu quả. Abstract EFFECTIVENESS AND SAFETY OF REGIMEN USING MIFEPRISTONE PLUS MISOPROSTOL TO TERMINATE PREGNANCY FROM 10 TO 20 WEEKS OF GESTATIONAL AGE AT THE NATIONAL HOSPITAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Objective: To assess the effectiveness of mifepristone plus misoprostol Tác giả liên hệ (Corresponding author): to terminate pregnancy from 10 to 20 weeks of gestational age. Vũ Văn Khanh, Subjects and methods: A clinical trial, randomized, non-controlled and email: bskhanh77@gmail.com Ngày nhận bài (received): 03/05/2019 comparative research. 230 pregnant women were randomly assigned to Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): G-I and G-II (G-I vaginal insertion of 800 mcg MSP after 24 hrs, G-II vaginal 20/05/2019 insertion of 800 mcg MSP after 48 hrs oral administration of 200 mg MFP. Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 Results: The success rate in both groups was 100%. the complete 104
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), abortion rate of G-I is 97.39% and G-II is 98.26%Mean induction-to-abortion interval in G- II is shorter than that in G-I (5.35±2.76 vs 6.38±2.81 hrs); 100% women had spontaneous placenta expulsion; the mean hospital stay of G-II is shorter than that of G-I (1.43±0.50 vs 1.63±0.50 days). Conclusion: Combination on mifepristone & misoprostol is ahighly effective method to terminate the 14(01), 104 pregnancy from 10 to 20 weeks: efficacy is similar between Group I and Group II; however, some factors in Group II are more effective than those in Group I. XX-XX, Key words: Mifepristone; misoprostol; pregnancy termination; efficacy. - 108, 20162019 1. Đặt vấn đề Có thai ngoài ý muốn là vấn đề thường gặp trong Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản xã hội ở Việt Nam, đình chỉ thai nghén (ĐCTN) được Trung ương. coi là hợp pháp và luôn sẵn có tại mọi tuyến trong 2.2. Đối tượng nghiên cứu hệ thống y tế. Trong những năm gần đây tỷ lệ ĐCTN 230 bệnh nhân có thai từ 10 đến 20 tuần tuổi ở Việt Nam tiếp tục tăng cao. Theo hướng dẫn quốc lựa chọn ĐCTN bằng thuốc Mifepristone kết hợp gia Việt Nam về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Misoprostol theo phác đồ, và thỏa mãn tất cả các mới nhất thì có nhiều phương pháp ĐCTN được áp điều kiện sau: dụng cho tuổi thai từ 06 đến hết 22 tuần. Phương - Có nhu cầu đình chỉ thai ngoài ý muốn; pháp ĐCTN ngoại khoa có thể gặp những tai biến - Có 1 thai sống trong tử cung, tuổi thai từ 64 như băng huyết, thủng tử cung, rách cổ tử cung (CTC), đến 140 ngày tuổi tính từ chu kỳ kinh cuối cùng, có … Phương pháp nội khoa ít chấn thương và không đối chiếu bằng siêu âm; xâm lấn được người phụ nữ và thầy thuốc lựa chọn. - Lượng haemoglobin cao hơn 90 g/l; Hiện nay, Việt Nam có nhiều nghiên cứu về hiệu - Tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi đã quả ĐCTN với phác đồ sử dụng misoprostol (MSP) được cung cấp đầy đủ thông tin về mục tiêu, quy đơn thuần hoặc phối hợp mifepristone (MFP). Tuy trình nghiên cứu; nhiên chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả ĐCTN 2.3. Phương pháp nghiên cứu cho tuổi thai 10-12 tuần, và tỷ lệ thành công của Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu trước chưa thực sự cao và tỷ lệ phải ngẫu nhiên không đối chứng, có so sánh. nạo BTC còn cao, đặc biệt là khoảng cách dùng 230 ĐTNC được chia ngẫu nhiên vào nhóm I MSP sau uống MFP nhằm giảm thời gian chờ đợi và nhóm II: Sự ngẫu nhiên được thực hiện bởi nhà khi ĐCTN cho người phụ nữ đang là mối quan tâm cung cấp chính của nghiên cứu. của thầy thuốc. Chính vì những vấn đề trên, chúng - Nhóm I: Uống 200 mg MFP sau 24 giờ thì đặt tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo mỗi 03 giờ lại giá hiệu quả phương pháp ĐCTN bằng thuốc cho ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng 05 liều. tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 20 tuần. - Nhóm II: Uống 200 mg MFP sau 48 giờ thì đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo mỗi 03 giờ lại ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng 05 liều. 2. Đối tượng và phương pháp Nghiên cứu đã được Ban đánh giá các vấn đề nghiên cứu Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học - Bộ Y tế và 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương phê duyệt trước khi Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 Từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2016. thực hiện. 105
VŨ VĂN KHANH, VŨ VĂN DU, NGUYỄN THỊ HỒNG MINH PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH - Trong nhóm nghiên cứu I, thời gian sẩy thai 3. Kết quả nghiên cứu trung bình tăng dần theo tuổi thai. 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 5. Tỷ lệ bổ sung MSP để sổ rau theo tuổi thai Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nhóm I Nhóm II Tuổi thai (tuần) p n (bổ sung) n % n (bổ sung) n % Nội dung Nhóm I Nhóm II p 10-12 15 26 57,69 17 34 50,00 Tuổi trung bình 26,41±6,33 27,13±6,20 0,383 13-16 07 51 13,73 12 54 22,22 0,756 Tuổi thai trung bình 14,73±2,91 14,34±2,77 0,297 17-20 02 38 5,26 02 27 7,41 Tổng số 24 115 20,87 31 115 26,96 - Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16, lớn tuổi nhất là 48. Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ tuổi - Tất cả 230 phụ nữ tham gia nghiên cứu (chiếm giữa 2 nhóm nghiên cứu, với p>0,05. 100%) trong hai nhóm nghiên cứu đều sổ rau tự - Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi nhiên có thể sổ rau hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. thai giữa 2 nhóm nghiên cứu, p>0,05. - Tỷ lệ phải bổ sung MSP để sổ rau chiếm tỷ lệ 3.2. Hiệu quả đình chỉ thai nghén rất cao 57,69% ở nhóm I và 50% ở nhóm II với tuổi thai 10-12 tuần sau đó giảm dần khi tuổi thai tăng Bảng 2. Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn lên. Tỷ lệ này chỉ là 5,26% và 7,41% khi tuổi thai Nhóm I Nhóm II Chung Thành công p 17-20 tuần. n % n % n % Sẩy thai hoàn toàn 112 97,39 113 98,26 225 97,83 - Sự khác biệt về tỷ lệ phải bổ sung MSP để sổ 0,651 Sẩy thai không hoàn toàn 03 2,61 02 1,74 05 2,17 rau giữa hai nhóm nghiên cứu ở các nhóm tuổi thai Tổng số 115 100 115 100 230 100 không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. - Sẩy thai hoàn toàn chiếm tỷ lệ ở nhóm I là Bảng 6. Thời gian nằm viện trung bình 97,39% và nhóm II là 98,26%. Thời gian trung bình (ngày) - Không có sự khác biệt về tỷ lệ sẩy thai hoàn Tuổi thai Nhóm I Nhóm II p toàn ở hai nhóm, với p>0,05. (tuần) n ± SD n ± SD 10-12 26 1,00±0,00 34 1,03±0,17 0,373 Bảng 3. Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian 13-16 51 1,78±0,42 54 1,52±0,50 0,005 Nhóm I Nhóm II 17-20 38 1,87±0,41 27 1,74±0,45 0,231 Thành công n % % cộng dồn n % % cộng dồn Tổng số 115 1,63±0,50 115 1,43±0,50 0,002 < 3 (liều 1) 04 3,48 3,48 19 16,52 16,52 3-6 (liều 2) 63 54,78 58,26 65 56,52 73,04 - Thời gian nằm viện trung bình của nhóm II 6-9 (liều 3) 34 29,57 87,83 23 20,00 93,04 9-12 (liều 4) 08 6,96 94,79 04 3,48 96,52 ngắn hơn so với nhóm I có ý nghĩa thống kê. >12 (liều 5) 06 5,21 100 04 3,48 100 - Tuổi thai 10-12 tuần, thời gian nằm viện chỉ Tổng số 115 100 115 100 01 ngày. χ2; p χ2=13,67; p=0,008 - Trong cả hai nhóm nghiên cứu, thời gian nằm - Tỷ lệ sẩy thai ở nhóm II trong 03 giờ đầu sau viện trung bình tăng dần theo tuổi thai. khi dùng MSP là 16,52% cao hơn đáng kể so với nhóm I chỉ có 3,48%. - Tỷ lệ sẩy thai theo thời gian sau khi dùng MSP ở 4. Bàn luận nhóm II cao hơn nhóm I có ý nghĩa thống kê, với p
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), trong vòng 24 giờ sau khi dùng liều MSP đầu tiên Akkenapally (2016) là 6,19±2,70 giờ [6]. Nhóm ở cả 2 nhóm. uống MFP sau 48 giờ dùng MSP là 5,35±2,76 giờ Kết quả ở Bảng 2 cho thấy tỷ lệ sẩy thai hoàn tương đương với nghiên cứu của Hamoda (2005) toàn của nhóm I không khác biệt so với nhóm II là 5,4 giờ [7]. Các tác giả này phác đồ sử dụng 14(01), 104 (97,39% so với 98,26%, p=0,651). Nhóm I có liều thuốc điều trị và đường dùng thuốc tương tự 03 trường hợp sẩy thai không hoàn toàn (chiếm như phác đồ nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả của XX-XX, 2,61%) và nhóm II có 02 trường hợp sẩy thai chúng tôi thời gian sẩy thai trung bình ngắn hơn - 108, 2016 không hoàn toàn (chiếm 1,74%), đây là những so với hầu hết các tác giả khác: nhóm dùng MSP 2019 trường hợp này phải hút BTC do rong huyết kéo sau 24 giờ uống MFP của tác giả Nguyễn Thị Lan dài và siêu âm nghi ngờ sót rau trong BTC. Kết Hương (2012) là 8,32 giờ; Mentula và cs (2011) quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu là 8,5 giờ. Nhóm dùng MSP sau 48 giờ uống MFP của Nalini. S và cs (2017) [1] tuy nhiên ở nhóm thời gian trung bình gây sẩy thai thấp hơn so với khoảng cách MFP và MSP là 24 giờ thì kết quả các tác giả Agarwal. N (2014) là 06 giờ; Dickinson của chúng tôi cao hơn của tác giả mặc dù liều và cs (2014) là 7,4 giờ đến 9,5 giờ. Sự khác biệt lượng và đường dùng thuốc tương tự của chúng tôi này có thể nghiên cứu của các tác giả trên với tuổi nhưng khoảng cách giữa các liều MSP là 4 giờ. thai cao hơn hoặc dùng liều MSP đầu tiên thấp hơn Kết quả thành công của chúng tôi cao hơn so với (400 mcg so với 800 mcg MSP) so với nghiên cứu các tác giả khác như: Lokeland và cs (2010) [2]; của chúng tôi và các tác giả cũng dùng liều MSP Agarwal. N và cs (2014) [3] mặc dù cùng phác đầu tiên đặt âm đạo, các liều tiếp theo họ dùng đồ sử dụng lượng thuốc điều trị, điều này có thể đường đặt âm đạo hoặc uống còn chúng tôi dùng các tác giả này áp dụng cho tuổi thai cao hơn đường ngậm dưới lưỡi mà các nghiên cứu đã chỉ nghiên cứu của chúng tôi hoặc có thể do đường ra sau khi ra máu âm đạo khả năng hấp thu thuốc dùng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi ngậm sẽ giảm đi. dưới lưỡi MSP sau khi dùng liều MSP đầu tiên đặt Tất cả 100% phụ nữ tham gia nghiên cứu đều âm đạo hợp lý và hiệu quả hơn. sổ rau tự nhiên. Kết quả này đã chỉ ra rằng sau sẩy Theo Bảng 3 sự phân bố tỷ lệ sẩy thai theo thời thai không nhất thiết phải can thiệp vào BTC ngay gian có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu: ở nếu không chảy máu nhiều mà nên chờ đợi xem nhóm II có tới 16,52% trường hợp so với 3,48% rau có bong và sổ tự nhiên không? Trong một số trường hợp ở nhóm I sẩy thai trong 03 giờ đầu trường hợp cần thiết có thể bổ sung MSP để giúp sau khi dùng liều MSP đầu tiên, tỷ lệ sẩy thai ở rau bong và sổ tự nhiên. Theo Bảng 5 nhóm II có nhóm II cao hơn đáng kể so nhóm I trong 06 giờ 31 trường hợp (chiếm 26,96%) phải bổ sung MSP (73,04% so với 58,26%). Theo nghiên cứu Tang để sổ rau nhiều hơn so với nhóm I là 24 trường hợp O.S (2005) sẩy thai trong vòng 06 giờ là 58,6%; (chiếm 20,87%). Kết quả này tương tự theo nghiên Chai.J và cs (2008) sẩy thai trong vòng 03 giờ là cứu của Dickinson (2014) thì có 18-19,6% các 15,7% và trong vòng 06 giờ là 75,7% [4] tương trường hợp phải bổ sung từ 400 mcg đến 800 mcg đương nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này cao MSP để sổ rau [8] và nghiên cứu của Nguyễn Thị hơn so với nghiên cứu Agarwal. N (2014) sẩy thai Lan Hương (2012) có 19,64% phải bổ sung MSP trong vòng 03 giờ là 12,5%, trong vòng 06 giờ là để sổ rau. Cũng theo bảng này tỷ lệ phải bổ sung 57,5%; Nguyễn Thị Lan Hương (2012) tỷ lệ sẩy MSP để sổ rau đối với tuổi thai 10-12 tuần chiếm tỷ thai trong 06 giờ đầu sau dùng MSP là 21,85% và lệ rất cao 57,69% ở nhóm I và 50% ở nhóm II sau trong vòng 12 giờ là 65,54% [5]. đó giảm dần khi tuổi thai tăng lên, tỷ lệ này chỉ là Theo Bảng 4 thời gian sẩy thai trung bình của 5,26% và 7,41% khi tuổi thai 17-20 tuần. nhóm II ngắn hơn so với nhóm I có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm (5,35±2,76 giờ so với 6,38±2,81 giờ, p=0,005). viện được tính từ thời điểm người phụ nữ nhập Thời gian sẩy thai trung bình trong nghiên cứu của viện để sử dụng MSP đến khi ra viện sau khi đã chúng tôi ở nhóm uống MFP sau 24 giờ dùng MSP sẩy thai và sổ rau. Theo Bảng 6 thời gian nằm Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 là 6,38±2,81 giờ tương đương với nghiên cứu của viện trung bình của nhóm II ngắn hơn so với nhóm 107
VŨ VĂN KHANH, VŨ VĂN DU, NGUYỄN THỊ HỒNG MINH PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH I có ý nghĩa thống kê (1,43±0,50 ngày so với cho rằng với tuổi thai 10 - 12 tuần có thể áp dụng 1,63±0,50 ngày). Trong nghiên cứu thời gian phác đồ ĐCTN nội khoa này và điều trị ngoại trú nằm viện ngắn nhất là 01 ngày nhưng thực tế không cần nhập viện nhằm giảm chi phí và áp lực nhiều trường hợp chỉ nằm viện khoảng 05-06 về tinh thần cho người phụ nữ. giờ vì các trường hợp sau khi dùng liều MSP đặt âm đạo đã sẩy thai, sổ rau. Do đó, một số người phụ nữ sau khi sẩy thai và sổ rau khoảng 02-03 5. Kết luận giờ thấy ổn định đã xin ra viện. Nghiên cứu của 5.1. Hiệu quả giống nhau giữa nhóm chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Dickinson và cs I và nhóm II (2014) thời gian trung bình nằm viện là 25,8 giờ. - Tỷ lệ thành công ở của hai nhóm nghiên cứu Cũng theo bảng này thời gian nằm viện tăng dần là 100%. theo tuổi thai: nhóm tuổi thai 10-12 tuần thời gian - Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn của nhóm I là 97,39% nằm viện chỉ trong 01 ngày, có 01 trường hợp của nhóm II là 98,26%. duy nhất ở nhóm nghiên cứu II sau khi sẩy thai - Tỷ lệ sổ rau tự nhiên của hai nhóm nghiên cứu nhưng rau chưa sổ nên phải cho vào khoa ĐTTYC là 100%. Tỷ lệ phải bổ sung MSP để bong và sổ theo dõi tiếp và dùng bổ sung 400 mcg MSP sau rau ở tuổi thai 10-12 tuần là cao nhất sau đó giảm đó 02 giờ rau bong và sổ rau nên chúng tôi cho dần khi tuổi thai tăng. ra viện vào ngày hôm sau, nhóm tuổi thai 17-20 5.2. Một số yếu tố ở nhóm II hiệu quả tuần có thời gian trung bình nằm viện dài nhất hơn so với nhóm I điều này là tất yếu vì tuổi thai lớn nên khi ĐCTN - Thời gian trung bình sẩy thai của nhóm II là người phụ nữ chịu cảm giác đau đớn nhiều hơn và 5,35±2,76 giờ ngắn hơn nhóm I là 6,38±2,81giờ. nguy cơ chảy máu cao hơn, theo Allan Templeton - Thời gian nằm viện trung bình của nhóm II là chảy máu nặng cần nạo cấp cứu buồng tử cung 1,43±0,50 ngày ngắn hơn nhóm I là 1,63±0,50 tăng từ 0,4% ở tuổi thai 08-09 tuần lên 1,1-1,8% ngày và thời gian nằm viện ngắn nhất ở nhóm tuổi với tuổi thai 20 tuần. Từ kết quả trên, chúng tôi thai 10-12 tuần sau đó tăng dần theo tuổi thai. Tài liệu tham khảo 1. Sharma, N. and A.S. Singh. Different Time Schedules of Mifepristone 7. Nguyễn Thị Lan Hương. Nghiên cứu hiệu quả ĐCTN từ 13 đến 22 and tuần của misoprostol đơn thuần và mifepristone kết hợp misoprostol. 2. Misoprostol in Second Trimester Medical Abortion: A Comparative Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại Học Y Hà Nội. 2012. Study. Journal of Midwifery and Reproductive Health. 2017; p. 1-5. 8. Akkenapally, P.L. A Comparative Study of Misoprostol Only and 3. Lokeland, M., et al. Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Mifepristone Plus Misoprostol in Second Trimester Termination of Obstetrics & Gynecology. 2010; 115(5): p. 962-968. Pregnancy. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2016; 4. Chai, J., et al. A randomized trial to compare two dosing intervals 66(1): p. 251-257 of misoprostol following mifepristone administration in second trimester 9. Hamoda et al. A randomized trial of mifepristone in combination with medical abortion.Human Reproduction. 2008; 24(2): p. 320-324. misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion at 5. Agarwal, N., et al. Evaluation of mifepristone and misoprostol for 13–20 weeks gestation. Human Reproduction. 2005; 20.8: 2348-2354 medical 10. Dickinson, J.E et al. Mifepristone and oral, vaginal, or sublingual 6. termination of pregnancy between 13-20 weeks of gestation. Indian misoprostol for second-trimester abortion: a randomized controlled trial, Journal of Clinical Practice. 2014; Vol. 24, No. 9, p. 859-862. Obstetrics & Gynecology. 2014; 123(6): p. 1162-1168. Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 108