Hiệu quả của thuốc kháng đông trong đièu trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là một trong những nguy cơ gây tử vong cao nhất và chỉ đứng sau bệnh lý nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não. Mục tiêu xác định hiệu quả và độ an toàn trong dự phòng VTE của thuốc Xarelto so với Lovenox sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả của thuốc kháng đông trong đièu trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRONG ĐIÈU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG HOẶC KHỚP GỐI Lê Văn Chung*, Lê Chí Dũng**, TÓM TẮT Nguyễn Thành Chơn*, Ñaët vaán ñeà: Töø 6/2011- 6/2013, Beänh vieän Saøi Goøn – ITO, TP HCM nghieân cöùu Nguyễn Thị Thanh*** tieâm döôùi da Lovenox hoaëc uoáng Xarelto ñeå döï phoøng thuyeân taéc huyeát khoái tónh BVSÀI GÒN – ITO, maïch (VTE) sau moå thay khôùp haùng hoaëc khôùp goái vôùi muïc tieâu xaùc ñònh hieäu quaû vaø TP. Hồ Chí Minh ñoä an toaøn cuûa hai thuoác neâu treân. Phöông phaùp: Tieán cöùu moâ taû phaân nhoùm ngaãu nhieân. Moãi beänh nhaân (BN) cuûa E.mail: nhoùm X, uoáng 10 mg Xarelto sau moå 6 giôø, uoáng moãi ngaøy 10 mg trong 8,5±7,2 ngaøy lechung_07@yahoo. (250 BN) vaø moãi BN cuûa nhoùm L, tieâm döôùi da 40 mg Lovenox sau moå 4 giôø, moãi com.vn ngaøy duøng 40 mg trong 7,5±8,2 ngaøy ( 258 BN). Keát quaû: Laâm saøng khoâng coù VTE ( treân 95%- 97% cuûa caû 2 nhoùm), sieâu aâm maïch maùu caû 2 nhoùm khoâng ghi nhaän VTE. Nhoùm L coù tyû leä chaûy maùu tieâu hoaù naëng (0,38%) so vôùi 0% cuûa nhoùm X; chaûy maùu tieâu hoaù nheï (1,16%) so vôùi 0,8% ôû nhoùm X; ñaùi ra maùu gaëp 0,38% so vôùi 0,8% cuûa nhoùm X. Khoâng gaëp suy gan, thaän cuûa caû 2 nhoùm. Keát luaän: Xarelto vaø Lovenox coù hieäu quaû gaàn nhö nhau trong döï phoøng VTE sau moå thay khôùp haùng hoaëc khôùp goái, ít bieán chöùng chaûy maùu, khoâng gaëp bieán chöùng suy gan, suy thaän sau duøng thuoác. Keát luaän: Xarelto vaø Lovenox coù hieäu quaû gaàn nhö nhau trong döï phoøng VTE sau moå thay khôùp haùng hoaëc khôùp goái, ít bieán chöùng chaûy maùu, khoâng gaëp bieán chöùng suy gan, suy thaän sau duøng thuoác. THE EFFICACY OF ANTICOAGULANT REGIMENS FOR THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER HIP OR KNEE REPLACEMENT SURGERY Lê Văn Chung*, Lê Chí Dũng**, ABSTRACT Nguyễn Thành Chơn*, Background: From June 2011 to June 2013, the SAIGON –ITO Hospital study compared Nguyễn Thị Thanh*** Xarelto oral drinking and Lovenox subcutaneous injection for prevention of venous thromboembolism (VTE) as an elective after hip or knee replacement surgery. Purpose: The effect of Xarelto and Lovenox are on symptomatic VTE and all cause mortality and bleeding events. Methods: Prospective randomized study. Group X ( 250 patients): each patient, taking 10 mg postoperation 6hours, then 10 mg per day in 8.5±7.5 days. Group L ( 258 patients): each patient, subcutaneously injected 40 mg postoperation 4hours, then 40 mg per day in 7.5 ± 7.2 days. Phần 3. Phần chấn thương chung 203
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Result: Reduction of the composite of symptomatic VTE elective after hip or knee arthroplasty (>95% for two groups). Major internal bleeding occurred 1 (0.38%) patient, any bleeding in 3 (1.16%) patients and haematuria in 1( 0.38%) patient of group L versus 0(0%) patient, 2 (0.8%) patients and 2 (0.8) patients of group X (in order) . Conclusion: Xarelto regimens is efficiently equal to Lovenox, reduction of the composite of symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty with a small increase in bleeding, and no signs of compromised liver safety and fewer serious adverse events. Key word: AR (anticoagulant regimens), PE (pulmonary embolism), CSE (combined spinal-epidural) ĐẶT VẤN ĐỀ Xử lý số liệu bằng thuật toán T-test, tính biến định Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) lượng bằng thuật toán trung bình và độ lệch chuẩn, là một trong những nguy cơ gây tử vong cao nhất biến định tính bằng tần suất tỷ lệ %. và chỉ đứng sau bệnh lý nhồi máu cơ tim và tai biến KẾT QUẢ NGHI ÊN CỨU mạch máu não. Hàng năm tại Châu Âu có khoảng Tổng số 508 BN, từ 24 - 97 tuổi, trung bình 500.000 bệnh nhân tử vong liên quan đến VTE. Tại 79,4 ±14,3; 72,8% từ 70 tuổi trở lên. BN nữ chiếm Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đầy 67,3%, bệnh tăng huyết áp là 29,3%, đái tháo đường đủ và cho ra khuyên cáo trong vấn đề dự phòng điều là 18,6%, bệnh mạch vành có 27,4%. trị bệnh lý nguy hiểm này. Chúng tôi nghiên cứu từ Nhóm L có 258 trường hợp (TH) gồm 185 TH tháng 6/2011 đến 6/2013 với mục tiêu xác định hiệu mổ thay khớp háng và 73 TH mổ thay khớp gối. quả và độ an toàn trong dự phòng VTE của thuốc Xarelto so với Lovenox sau mổ thay khớp háng hoặc Nhóm X có 250 TH gồm 195 TH mổ thay khớp khớp gối.. háng và 55 TH mổ thay khớp gối. Các phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phần lớn là gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng phối hợp (CSE), giảm đau sau mổ với ống thông ở Tại Bệnh viện Sài Gòn – ITO,TP. HCM từ tháng khoang (NMC): 440 bệnh nhân(86,6%). 6/2011 đến 6/2013 nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức Giảm đau bằng ống thông đặt trong khoang thần của Bệnh viện và được sự đồng ý của BN mổ thay kinh đùi: 68 BN (13.4%). khớp háng hoặc khớp gối. Bệnh nhân nhập viện Thời gian dùng thuốc và hiệu quả điều trị của được khám trước gây mê, khám nội khoa và đánh giá Xarelto và Lovenox tình trạng chung, làm các xét nghiệm trước mổ và các Nhóm L: trung bình 7,5± 8,2 ngày và nhóm X là: xét nghiệm chuyên sâu, cho sử dụng Lovenox 40 mg 8,5±7,2 ngày. tiêm dưới da mỗi ngày và ngưng trước mổ 12 giờ. Trên siêu âm mạch máu sau 7 ngày sử dụng Loại khỏi nghiên cứu các BN rối loạn đông máu thuốc: không ghi nhân trường hợp nào có tắc mạch và chảy máu tiêu hóa nặng, bệnh lý tim mạch nặng, chi dưới. suy gan, thận nặng chưa điều trị, phản ứng với các Trên lâm sàng: sưng phù 2 chân có 8 trường hợp thành phần của thuốc. Nghiên cứu theo phương pháp (3,1%) với nhóm L, và 6 trường hợp (2,4%) với tiến cứu mô tả phân nhóm ngẫu nhiên. Nhóm L(258 nhóm X. BN) tiêm dưới da 40 mg Lovenox sau mổ 4 giờ, dùng Tác dụng không mong muốn trong điều trị. mỗi ngày 40 mg trong 7,5 ± 7,2 ngày, nhóm X (250 BN) uống 10 mg Xarelto sau mổ 6 giờ, mỗi ngày 10 mg trong 8.5±7,5 ngày. 204
Bảng1: Biến chứng của sử dụng thuốc kháng đông Nhoùm L Nhoùm X Taùc duïng khoâng mong muoán ( soá löôïng vaø tyû leä %) ( soá löôïng vaø tyû leä %) Xuaát huyeát tieâu hoaù nheï, vaø vöøa 3(1,16) 2(0,8) Xuaát huyeát tieâu hoaù naëng 1(0,38) 0 Xuaát huyeát nheï choã tieâm 18(6,9) 0 Phuø neà, chaûy maùu veát moå 1(0,38) 0 Ñaùi ra maùu 1(0,38) 2(0,8) BÀN LUẬN không ghi nhận trường hợp nào suy gan hoặc suy thận sau Thời gian và hiệu quả của thuốc kháng đông trong thời gian dùng thuốc. điều trị VTE. Alexantder G [4] báo cáo của 2 nhóm sử dụng thuốc Trong nghiên cứu này cho thấy kết quả trên lâm sàng kháng đông trong điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp của 2 nhóm sử dụng Lovenox trung bình 7,5+ 8,2 ngày và háng hoặc khớp gối có chảy máu lớn vùng mổ phải mổ lại nhóm sử dụng Xarelto trung bình 8,5+ 7,2 ngày là tương là 0,2% ở nhóm dùng Rivaroxaban so với 0,1% ở nhóm sử đương nhau với tỷ lệ trên 95% ( với nhóm X) và 97% ( dụng Enoxaparin, tác giả cũng ghi nhận những TH chảy với nhóm L), trên siêu âm cả 2 nhóm không ghi nhận có máu qua dẫn lưu, thấm băng của cả 2 nhóm là tương đương thuyên tắc tĩnh mạch sau mổ 7 ngày. với tỷ lệ 1,6-1,7%, có 9 TH xuất huyết dạ dày trong hơn 12.000 TH, ngoài ra còn có tăng men gan gấp 3 lần ( 3,7% Theo O’meara và cộng sự[12,14,15,16], tỷ lệ thuyên ) ở nhóm Xarelto, và 4,6% ở nhóm Enoxaparin, cũng như tắc mạch sau mổ thay khớp háng là 50-60%, thay khớp tăng bilirubin gấp 2 lần với tỷ lệ 0,1% ở cả 2 nhóm [5]. gối chiếm tỷ lệ 84%.. Theo Alexander G và cộng sự (năm Biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi dường như rất 2011) nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân thay khớp háng và thấp, có lẽ do số liệu còn ít hơn các tác giả. khớp gối có sử dụng thuốc kháng đông dự phòng VTE, trung bình 12± 2 ngày gặp 0,39% VTE của nhóm dùng Bàn luận khác. Rivaroxaban so với 0,84% của nhóm dùng Enoxaparin, tỷ Trong nghiên cứu gặp lứa tuổi từ 24 tuổi đến 97( trung lệ tắc mạch phổi của nhóm dùng Rivaroxaban là 0,11% so bình 79,4±14,3), tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ cao(72,8%), với 0,26% ở nhóm sử dụng Enoxaparin và tỷ lệ tử vong bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn BN nam (trên 67,3%) của nhóm sử dụng Rivaroxaban là 0,1% thấp hơn so với của cả 2 nhóm. Số liệu này cũng phù hợp với các tác nhóm sử dụng Enoxaparin (0,16%)[1,2,3,9]. giả, ở lứa tuổi này mật đô xương thoái hoá theo quy luật Với thời gian sử dụng thuốc kháng đông trong nghiên [1,9]. Hầu hết các BN ở nhóm trên 70 đều có bệnh lý nội cứu của chúng tôi dường như có hiệu quả rất đáng kể trong khoa kèm theo, như tăng huyết áp (29,3 %), bệnh mạch điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng và hoặc vành ( 27,4%), đái tháo đường ((18,6%) cho cả 2 nhóm. khớp gối. Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của các tác Theo y văn, BN trên 60 tuổi thì có ít nhất một bệnh lý nội giả nêu trên lớn hơn nhiều so với nghiên cứu này. khoa[1,6,7,8, 13]. Sự an toàn khi sử dụng thuốc kháng đông. Số lượng BN mổ thay khớp háng 380 trên tổng số 508 TH ( 75,3% của cả 2 nhóm ) cao hơn mổ thay khớp Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp tỷ lệ nhỏ xuất gối( 24%). Bệnh nhân đều được giảm đau sau mổ với ống huyết tại chỗ tiếm thuốc gặp 6,9% của nhóm sử dụng thông đặt trong khoang ngoài màng cứng (NMC), chiếm Lovenox. Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ sau điều trị tỷ lệ 86,6% ( 440/508 TH) hoặc khoang thần kinh đuì với ngày thứ 3 gặp 0,8% của nhóm xử dụng Xarelto, và 1,16% 68 TH chiếm tỷ lệ 13,4% (cho các TH mổ thay khớp gối). của nhóm sử dụng Lovenox. Có 1 bệnh nhân (0,38%) của Sau mổ BN không đau nên được vận động và tập đi sớm, nhóm L bị xuất huyết dạ dày mức độ nặng biểu hiện có góp phần đáng kể trong việc điều trị dự phòng VTE sau nôn ra máu và đại tiện phân đen. Cũng trong nghiên cứu mổ [1,10,11,12]. ghi nhân biến chứng đái ra máu sau sử dụng thuốc kháng đông có 1 trên 258 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,38% ( nhóm Theo Waewick và nhiều tác giả khác [5,11,14,15] chỉ L), và 2 trên 250 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8% ( nhóm X), vận động sớm sau mổ thay khớp háng và khớp gối thì tỷ lệ Phần 3. Phần chấn thương chung 205
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 tắc mạch giảm từ 50% xuống chỉ còn 18%, nên cho Không gặp các biến chứng suy gan, thận cũng như các BN vận động sớm, thở sâu, ngồi dậy và tập đi sớm. tác dụng không mong muốn khác trong nghiên cứu. KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ Trên lâm sàng cũng như siêu âm mạch máu ghi Cần sử dụng điều trị dự phòng VTE sau phẫu nhận hiệu quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh thuật rộng rãi ở các cơ sở phẫu thuật nhất là phẫu mạch của 2 nhóm là như nhau và đạt kết quả trên thuật Chỉnh hình. 95-97%, nhóm thuốc Xarelto sử dụng thuận lợi hơn. Tài liệu tham khảo 1. Lê Chí Dũng, Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 9. Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al, Extended sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: phòng ngừa duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin và điều trị , tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, for the prevention of venous thromboembolism after Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI hội Chấn total hip arthroplasty: a double-blind, randomised thương Chỉnh hình Việt Nam. 2012; tr: 223-226. controlled trial. Lancet. 2008 ; 372: 31–39. 1. Phạm Quang Minh, Nguyễn Hữu Tú, Tắc tĩnh mạch 10. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al, Rivaroxaban sâu,Y học thực hành- Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam. versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total 2012; số 835, 836/2012; tr: 37-42. knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008; 358: 2776– 2786. 2. Nguyễn Vĩnh Thống, Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, Thời sự Y Dược học. 2011; (62): 3-5. 11. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, et al, Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee 3. Alexander G, Turpie1 AG, et al, Rivaroxaban for the replacement surgery. N Engl J Med. 2009 ; 361: 594– prevention of venous thromboembolism after hip or 604. knee arthroplasty.Chest. 2011: 1-12. 12. Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA, et al, Population 4. Cohen AT et al, Venous thromboembolism (VTE) in pharmacokinetics and pharmacodynamics of Europe. The number of VTE events and associated rivaroxaban-an oral, direct Factor Xa inhibitor-in morbidity and mortality, Thromb and Haem. 2008; patients undergoing major orthpaedic surgery. 2008; (98): 756-764. 47(3): 203-216. 5. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, et al, Reduction 13. O’Meara et al, Prophylaxis for Venous in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A review. by perioperative administration of subcutaneous Orthopaedics. 1990;13:173-178. heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery, Engl J 14. Preventing venous thromboembolic disease in Med, 2008; 318: 1162–1173. patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. Journal of the AAOS. 2011;19 (12): 768-776. 6. Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG, et al, Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic 15. The New AAOS Clinical Practice Guidelines on venous thromboembolism after elective hip and knee Venous Thromboembolic Prophylaxis: How to replacement surgery. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91: adapt them to your practice. in Journal of the AAOS. 636–644. 2011;19(12): 717-721. 7. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al, Prevention 16. Warwick D, Friedman RJ, Agnelli G, et al, Insufficient of venous thromboembolism: American College of duration of venous thromboembolism prophylaxis Chest Physicians evidence-based clinical practice after total hip or knee replacement surgery when guidelines (8th Edition), Chest. 2008; 133: 381S-453S. compared with the time course of thromboembolic events: findings from the Global Orthopaedic Registry. 8. Gordon H. Guyatt F, Elie A. et al. For the American J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: 799–807. College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl): 7S–47S. 206