Hiệu quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diod 810 nm trên mắt glôcôm phức tạp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG THỂ MI BẰNG<br /> LASER DIOD 810 nm TRÊN MẮT GLÔCÔM PHỨC TẠP<br /> Vũ Anh Tuấn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi (QĐTM)<br /> bằng laser diod 810 nm trên những mắt glôcôm đã thất bại hoặc có nguy cơ thất bại cao khi<br /> điều trị bằng nhiều phương pháp khác.<br /> Đối tượng và phương pháp: 191 mắt glôcôm phức tạp của 189 bệnh nhân (BN) đã được<br /> QĐTM bằng laser diod 810 nm để hạ nhãn áp, từ tháng 5 - 2008 đến 5 - 2012. Mức năng lượng<br /> được sử dụng tuỳ theo mức độ nhãn áp cuả BN.<br /> Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng, 1 liều điều trị laser diod làm hạ nhãn áp<br /> trung bình từ 33,08 mmHg xuống còn 18,85 mmHg. Sau đợt điều trị thứ hai cho 26 mắt, nhãn<br /> áp trung bình giảm xuống 16,6 mmHg. Tỷ lệ thành công hoàn toàn không cần dùng thuốc<br /> 92,7%. Tỷ lệ thành công với thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung 97,9%. Chỉ có 4 trường hợp<br /> không thể khống chế được nhãn áp (2,1%). Các biến chứng không nhiều và không nguy hiểm.<br /> Kết luận: QĐTM bằng laser diod là phương pháp điều trị có hiệu quả cao và an toàn cho<br /> những trường hợp glôcôm phức tạp.<br /> * Từ khóa: Quang đông thể mi; Laser diod; Glôcôm phức tạp.<br /> <br /> EFFICACY OF TRANSSCLERAL DIODE LASER 810 nm<br /> CYCLoPHOTOCOAGULATION IN REFRACTORY GLAUCOMA<br /> summary<br /> Aims: to determine the efficacy and the safety of diode laser 810 nm cyclophotocoagulation<br /> (cyclodiode) treatment in refractory glaucoma.<br /> Methods: 191 eyes of refractory glaucoma was treated by transscleral diode laser 810 nm<br /> cyclophotocoagulation to reduce IOP. The power of energy depends on the level of patient’s IOP.<br /> Results: after a follow up minimum of 12 months, a single cyclodiode treatment lowered<br /> mean IOP from 33.08 mmHg to 18.85 mmHg. After retreatment of 26 eyes, mean IOP was<br /> reduced to 16.6 mmHg. The absolute success rate was 92.7%. The success rate with antiglaucomatous medical was 97.9%. There are only 4 cases uncontrolled IOP. The complication<br /> is not much and not serious.<br /> Conclusion: laser diode appears relatively safe and effective at lowering IOP in eyes with<br /> refractory glaucoma.<br /> * Key words: Cyclophotocoagulation; Cyclodiode; Refractory glaucoma.<br /> * Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Anh Tuấn (vuanhtuan64@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 06/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/04/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/04/2014<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trên thế giới, QĐTM bằng laser diod<br /> xuyên củng mạc được công nhận là<br /> phương pháp an toàn và hiệu quả trong<br /> điều trị BN glôcôm phức tạp. Những năm<br /> gần đây, biện pháp này ngày càng được<br /> phổ biến và dần thay thế cho các phẫu<br /> thuật khác điều trị hình thái glôcôm không<br /> đáp ứng với phương pháp phẫu thuật lỗ<br /> rò [2, 3, 4]. QĐTM an toàn hơn phương<br /> pháp phá huỷ thể mi khác (điện đông,<br /> lạnh đông...) ở chỗ hạn chế được nguy<br /> cơ nhãn áp thấp và teo nhãn cầu do phá<br /> huỷ quá mức thể mi [5].<br /> Từ năm 2006, Bệnh viện Mắt TW áp<br /> dụng phương pháp này để điều trị glôcôm<br /> nguyên phát đã thất bại sau nhiều lần<br /> phẫu thuật trước đó, hoặc những hình<br /> thái glôcôm đặc biệt tiên lượng rất khó<br /> khăn nếu chỉ điều trị bằng biện pháp<br /> thông thường như glôcôm tân mạch, tăng<br /> nhãn áp thứ phát sau chấn thương, sau<br /> phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác<br /> mạc... và thu được những thành công rất<br /> đáng khích lệ [1].<br /> Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất<br /> về một quy trình điều trị tối ưu, nên kết<br /> quả của laser diod rất khó đoán trước, có<br /> khi phải làm lại nhiều lần mới đạt được<br /> nhãn áp mong muốn. Vì vậy, nghiên cứu<br /> này được tiến hành với mục đích: Đánh<br /> giá kết quả hạ nhãn áp và độ an toàn của<br /> phương pháp QĐTM trên những mắt glôcôm<br /> phức tạp sau một liều điều trị phù hợp.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> 191 mắt glôcôm phức tạp của 189 BN<br /> (107 nam, 82 nữ), tuổi trung bình 52,71<br /> (ít nhất 10 tuổi, nhiều nhất 89 tuổi) đã<br /> được QĐTM bằng laser diod 810 nm để<br /> hạ nhãn áp tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện<br /> Mắt TW từ tháng 5 - 2008 đến 5 - 2012.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> - Những trường hợp glôcôm nguyên<br /> phát góc đóng hoặc góc mở nhãn áp<br /> không điều chỉnh với thuốc điều trị tối đa<br /> sau phẫu thuật lỗ rò trước đó.<br /> - Những trường hợp glôcôm thứ phát<br /> nguy cơ thất bại cao, nếu phẫu thuật lỗ rò<br /> hoặc đã phẫu thuật nhưng thất bại như<br /> glôcôm tân mạch, tăng nhãn áp thứ phát<br /> sau chấn thương, sau viêm màng bồ đào,<br /> sau phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác<br /> mạc...<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu.<br /> * Kỹ thuật:<br /> Thực hiện QĐTM dưới tê cạnh nhãn<br /> cầu bằng lidocain 2%, dùng máy laser<br /> Oculight SLX diod bán dẫn 810 nm.<br /> Chùm ánh sáng laser dẫn qua sợi cáp<br /> quang thạch anh đường kính 600 m đến<br /> đầu tiếp xúc G-probe. Áp đầu G-probe<br /> vào vị trí cách rìa 1,2 mm để chùm tia<br /> laser hướng về phía thể mi. Tiến hành<br /> quang đông trên 270o thể mi, trừ vị trí 3<br /> giờ và 9 giờ nơi có động mạch mi dài đi<br /> qua. Mức năng lượng sử dụng phụ thuộc<br /> vào mức độ nhãn áp (nhãn áp kế Maclakov<br /> quả cân 10 g).<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> - Nếu nhãn áp từ 25 - 30 mmHg: 1,5 W<br /> x 2 giây x 20 nốt = 60 J.<br /> - Nếu nhãn áp từ 31 - 40 mmHg: 1,5 W<br /> x 2 giây x 24 nốt = 72 J.<br /> - Nếu nhãn áp > 40 mmHg: 1,5 W x 2<br /> giây x 30 nốt = 90 J.<br /> Sau đợt điều trị, BN được dùng thuốc<br /> giảm đau đường uống trong 2 ngày, thuốc<br /> hạ nhãn áp acetazolamide 0,5 g/ngày trong<br /> 2 ngày và thuốc tra mắt dexamethasone<br /> 0,1% 4 lần/ngày trong 1 tháng.<br /> BN được khám lại ở thời điểm 1 tuần,<br /> 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm<br /> sau đợt điều trị. Điều trị được nhắc lại<br /> nếu nhãn áp vẫn > 25 mmHg, mặc dù đã<br /> dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung sau thời<br /> gian theo dõi tối thiểu 1 tháng với liều<br /> tương đương đợt điều trị đầu tiên.<br /> * Xử lý số liệu: bằng chương trình<br /> SPSS version 16.0. Ghi nhận số liệu về<br /> nhãn áp, thị lực trước và sau laser, thuốc<br /> điều trị glôcôm đang được sử dụng và<br /> các biến chứng sau điều trị.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 107 nam và 82 nữ. BN cao tuổi nhất 89,<br /> BN ít tuổi nhất 10, tuổi trung bình 52,71.<br /> 1. Các hình thái glôcôm đã đƣợc<br /> điều trị.<br /> <br /> Glôcôm nguyên phát đã mổ cắt bè: 62<br /> BN (32,5%); glôcôm tân mạch: 57 BN<br /> (29,8%); tăng nhãn áp sau chấn thương:<br /> 24 BN (12,6%); tăng nhãn áp sau phẫu<br /> thuật dịch kính-võng mạc: 16 BN (8,4%);<br /> tăng nhãn áp sau ghép giác mạc: 6 BN<br /> (3,1%); tăng nhãn áp trên mắt đã phẫu<br /> thuật T3: 9 BN (4,7%); tăng nhãn áp trên<br /> mắt viêm màng bồ đào cũ: 15 BN (7,9%);<br /> glôcôm bẩm sinh: 2 BN (1%).<br /> Hầu hết những hình thái glôcôm khó<br /> điều trị đều gặp trong nghiên cứu này. Đa<br /> số BN đã phẫu thuật nhiều lần, áp dụng<br /> nhiều kỹ thuật điều trị khác nhau và dùng<br /> nhiều loại thuốc, nhưng nhãn áp vẫn liên<br /> tục cao, không thể điều chỉnh được.<br /> 2. Số đợt điều trị đã thực hiện.<br /> 165 mắt (86,4%) chỉ cần 1 đợt điều trị,<br /> 17 mắt (8,9%) cần 2 đợt điều trị, 9 mắt<br /> (4,7%) phải điều trị đến đợt thứ ba. Tổng<br /> số đợt điều trị đã được tiến hành là<br /> 226 đợt.<br /> 3. Kết quả về thị lực.<br /> 24 mắt (12,6%) có thị lực đếm ngón<br /> tay ≥ 3 m. Sau điều trị, hầu hết số mắt<br /> này vẫn duy trì thị lực ban đầu, duy nhất 1<br /> trường hợp thị lực giảm từ 6/10 xuống 1/10,<br /> nguyên nhân được xác định là do phù<br /> hoàng điểm dạng nang. Sau điều trị nội<br /> khoa, thị lực lại hồi phục về mức ban đầu.<br /> <br /> Bảng 1:<br /> HÌNH THÁI<br /> <br /> 1 ĐỢT<br /> <br /> 2 ĐỢT<br /> <br /> 3 ĐỢT<br /> <br /> TỔNG SỐ<br /> <br /> Glôcôm nguyên phát<br /> <br /> 53 (85,5%)<br /> <br /> 5 (8,1%)<br /> <br /> 4 (6,4%)<br /> <br /> 62<br /> <br /> Glôcôm tân mạch<br /> <br /> 44 (77,2%)<br /> <br /> 8 (14%)<br /> <br /> 5 (8,8%)<br /> <br /> 57<br /> <br /> Tăng nhãn áp sau chấn thương<br /> <br /> 23 (95,8%)<br /> <br /> 1 (4,2%)<br /> <br /> 24<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> Tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kính-võng mạc<br /> <br /> 16 (100%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc<br /> <br /> 5 (83,3%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp trên mắt đã phẫu thuật T3<br /> <br /> 9 (100%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào cũ<br /> Glôcôm bẩm sinh<br /> Tổng số<br /> <br /> 16<br /> 1 (16,7%)<br /> <br /> 6<br /> 9<br /> <br /> 14 (93,3%)<br /> <br /> 1 (6,7%)<br /> <br /> 15<br /> <br /> 1 (50%)<br /> <br /> 1 (50%)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 165<br /> <br /> 17<br /> <br /> 9<br /> <br /> 191<br /> <br /> 4. Kết quả về nhãn áp.<br /> Nhãn áp ghi nhận trước điều trị từ 25 - 45 mmHg, trung bình 33,08 mmHg.<br /> Bảng 2: Kết quả nhãn áp sau đợt điều trị đầu tiên.<br /> NHÃN ÁP (mmHg)<br /> <br /> Trước điều trị<br /> <br /> 64 (35,5%)<br /> <br /> 127 (64,5%)<br /> <br /> 191<br /> <br /> Sau điều trị 1 tuần<br /> <br /> 10 (5,2%)<br /> <br /> 153 (80,1%)<br /> <br /> 8 (4,2%)<br /> <br /> 12 (6,3%)<br /> <br /> 8 (4,2%)<br /> <br /> 191<br /> <br /> Sau điều trị 2 tuần<br /> <br /> 11 (5,8%)<br /> <br /> 157 (82,2%)<br /> <br /> 5 (2,6%)<br /> <br /> 11 (5,8%)<br /> <br /> 7 (3,6%)<br /> <br /> 191<br /> <br /> Sau điều trị 1 tháng<br /> <br /> 3 (1,6%)<br /> <br /> 164 (85,9%)<br /> <br /> 9 (4,7%)<br /> <br /> 7 (3,6%)<br /> <br /> 8 (4,2%)<br /> <br /> 191<br /> <br /> Sau điều trị 3 tháng<br /> <br /> 8 (4,5%)<br /> <br /> 159 (90,3%)<br /> <br /> 3 (1,7%)<br /> <br /> 4 (2,3%)<br /> <br /> 2 (1,2%)<br /> <br /> 176<br /> <br /> Sau điều trị 6 tháng<br /> <br /> 7 (4,2%)<br /> <br /> 157 (92,5%)<br /> <br /> 2 (1,1%)<br /> <br /> 4 (2,2%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 170<br /> <br /> Sau điều trị 1 năm<br /> <br /> 8 (4,8%)<br /> <br /> 155 (93,4%)<br /> <br /> 2 (1,2%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (0,6%)<br /> <br /> 166<br /> <br /> Sau 1 tháng điều trị, vẫn còn 15 mắt<br /> nhãn áp chưa điều chỉnh, mặc dù đã dùng<br /> thuốc hạ nhãn áp bổ sung. Sau 3 tháng có<br /> thêm 6 mắt, sau 6 tháng có thêm 4 mắt và<br /> sau 1 năm có thêm 1 mắt nhãn áp tăng trở<br /> lại. Tổng cộng 26 trường hợp nhãn áp<br /> chưa điều chỉnh sau đợt QĐTM đầu tiên.<br /> Tiếp tục điều trị đợt 2 cho 26 mắt này,<br /> kết quả: 19 mắt nhãn áp điều chỉnh tốt, 7<br /> <br /> mắt nhãn áp tăng trở lại cần điều trị đợt 3.<br /> Sau điều trị đợt 3, chỉ có 3 mắt nhãn áp<br /> được điều chỉnh, còn lại 4 mắt không<br /> thể khống chế được nhãn áp, trong đó có<br /> 2 mắt đau nhức nhiều, không còn chức<br /> năng nên chúng tôi đã quyết định bỏ<br /> nhãn cầu. 2 trường hợp còn lại cũng là<br /> những mắt glôcôm tuyệt đối, chúng tôi chỉ<br /> theo dõi, không can thiệp gì thêm.<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả sau 3 đợt QĐTM.<br /> NHÃN ÁP ĐIỀU CHỈNH<br /> <br /> NHÃN ÁP KHÔNG ĐIỀU CHỈNH<br /> <br /> TỔNG SỐ<br /> <br /> QĐTM đợt 1<br /> <br /> 165<br /> <br /> 26<br /> <br /> 191<br /> <br /> QĐTM đợt 2<br /> <br /> 19<br /> <br /> 7<br /> <br /> 26<br /> <br /> QĐTM đợt 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7<br /> <br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> Tỷ lệ thành công ở lần khám cuối cùng là 97,9%, trong đó 177 mắt (92,7%) nhãn áp<br /> điều chỉnh không cần dùng thuốc, 10 mắt (5,2%) cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp tra<br /> mắt bổ sung.<br /> Bảng 4: Kết quả lần khám cuối cùng.<br /> TỶ LỆ THÀNH CÔNG KHÔNG<br /> DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP<br /> <br /> TỶ LỆ THÀNH CÔNG CÓ<br /> DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP<br /> <br /> 59/62 (95%)<br /> <br /> 61/62 (98,4%)<br /> <br /> Glôcôm tân mạch<br /> <br /> 51/57 (89,5%)<br /> <br /> 54/57 (94,7%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp sau chấn thương<br /> <br /> 23/24 (95,8%)<br /> <br /> 24/24 (100%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kínhvõng mạc<br /> <br /> 15/16 (93,8%)<br /> <br /> 16/16 (100%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc<br /> <br /> 5/6 (83,3%)<br /> <br /> 6/6 (100%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp trên mắt đã phẫu thuật T3<br /> <br /> 8/9 (88,9%)<br /> <br /> 9/9 (100%)<br /> <br /> Tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ<br /> đào cũ<br /> <br /> 14/15 (93,3%)<br /> <br /> 15/15 (100%)<br /> <br /> 2/2 (100%)<br /> <br /> 2/2 (100%)<br /> <br /> 177/191 (92,7%)<br /> <br /> 187/191 (97,9%)<br /> <br /> HÌNH THÁI<br /> <br /> Glôcôm nguyên phát<br /> <br /> Glôcôm bẩm sinh<br /> Tỷ lệ chung<br /> <br /> 5. Biến chứng.<br /> Biến chứng gặp trên 25 mắt (12,5%),<br /> cụ thể: xuất huyết tiền phòng: 2 BN (1%),<br /> phù hoàng điểm dạng nang: 1 BN (0,5%),<br /> viêm màng bồ đào: 2 BN (1%), đau kéo<br /> dài: 10 BN (5%), nhãn áp thấp: 10 BN (5%),<br /> teo nhãn cầu: 0 BN. Các biến chứng xuất<br /> huyết tiền phòng, phù hoàng điểm dạng<br /> nang và viêm màng bồ đào được giải<br /> quyết sau 1 đợt điều trị nội khoa. Những<br /> mắt đau kéo dài cũng dần được giải quyết<br /> bằng thuốc tra mắt có corticosteroid và<br /> non-steroid. 10 trường hợp nhãn áp thấp,<br /> nhưng không mắt nào bị teo nhãn cầu.<br /> BÀN LUẬN<br /> Ngày nay, phương pháp QĐTM xuyên<br /> củng mạc bằng laser diod 810 nm đang<br /> <br /> được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Các<br /> tác giả đều thống nhất đây là phương<br /> pháp cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt ngay<br /> cả trên những mắt glôcôm không thể điều<br /> chỉnh được nhãn áp với biện pháp điều trị<br /> khác nhau, đồng thời đây cũng là biện<br /> pháp khá an toàn, ít biến chứng vì chùm<br /> tia laser chỉ tác động chọn lọc lên tế bào<br /> biểu mô sắc tố của thể mi, nhờ đó có tác<br /> dụng làm giảm tiết thủy dịch, nhưng không<br /> gây tổn hại đối với mô khác của nhãn cầu<br /> [6, 7, 8]. Từ 4 - 2006, Khoa Glôcôm, Bệnh<br /> viện Mắt TW đã ứng dụng phương pháp<br /> này. Sau một thời gian áp dụng thử trên<br /> mắt glôcôm mù và đau nhức, đạt được<br /> hiệu quả rất cao, các biến chứng gặp phải<br /> ở mức độ chấp nhận được [1], chúng tôi<br /> đã mở rộng chỉ định điều trị cho cả những<br /> 5<br /> <br />