intTypePromotion=3

Hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Chia sẻ: ViHades2711 ViHades2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

0
2
lượt xem
0
download

Hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng. Phương pháp giảm đau đa mô thức giúp bệnh nhân trải qua cuộc mổ không đau trong và sau mổ.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC TRONG THAY KHỚP GỐI VÀ KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Tăng Hà Nam Anh*, Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Thị Lan Minh*, Nguyễn Thu Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: 351 bệnh nhân (BN) có ASA I đến III. Thực hiện giảm đau đa mô thức trong mổ thay khớp gối và khớp háng từ tháng 08/2014 đến tháng 09/2016 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả: BN dùng thuốc NSAID, Acetaminophen 500mg và pregabaline 75mg trước mổ 1h và sau mổ. Trong mổ bệnh nhân được tê tủy sống và ngoài màng cứng. Vị trí gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) tại vùng thắt lưng 3-4, luồn catheter ngoài màng cứng 5cm. Độ sâu khoang trung bình 5,61cm. Lưu catheter 78,32 giờ. Thời gian thực hiện CSE 7,5 phút. Thời gian tiềm phục 5,12  0,4 phút. VAS từ 0-2 điểm. Phạm vi vô cảm vùng mổ tốt 100%. Mổ không đau sau 17,25 phút. Thời gian mổ trung bình 77,62 phút (40-250 phút). Thời gian phục hồi vận động 120,29 phút. Tác dụng giảm đau hoàn toàn sau gây tê 220,96 phút. Vết mổ dài trung bình 15,67cm (10-20cm). Tỉ lệ thành công trong mổ không đau 100% và sau mổ có 96,30%. Đau nhẹ sau mổ 3,7% cần thêm 1 liều bolus. Thời gian lưu bệnh ở hồi sức 243,85 phút. Ăn uống lại bình thường sau 6h. Thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp, SpO2, ECG trong và sau mổ không đáng kể (p>0,05). Tỉ lệ biến chứng: mạch chậm
  2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 L3-4; catheter was inserting 5 cm into epidural with average depth about 5.61 cm, and held in this position about 78.32 hours. The anesthesia time is 7.5 min. worn off time is 5.12  0.4 min. VAS from 2 to 0 point, with 100% good blockage extent. Painless operation is performed after 17.25 min. the average duration for operation is 77.62 min (40-250 min). The duration for motor recovery is 120.29 min. After blockage, complete pain reduction is 220.96 min. The incision is 15.67cm (10-20 cm). Success rate during and after surgery are 100% and 96.30%. Moderate pain is 3.7% with a bolus. Time for post-operation is 243.85 min. Eating normal after 6 hours. There are some mild changes in pulse blood pressure, respiration, SpO2, ECG during and after operation. (p>0.05). The complications: slow pulse 50 beats/min in 8 patients (2.37%); hypotension 10 hours in 9 patients (2.56%). In addition, no change in important complications is noticed. Conclusions: CSE was the safe, efficacious, and excellent painless procedure for knee and hip Arthroplasty. No important complication. Impressive cost reduction of. Keyword: Spinal Analgesia, Epidural Analgesia, Combined Spinal and Epidural Anesthesia (CSE), Continuous epidural blocks, Arthroplasty, multimodal analgesia. ĐẶT VẤN ĐỀ thuật gia tăng đáng kể. Mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên và Bác sĩ gây mê hồi sức Phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối (GMHS) là chọn phương pháp vô cảm nào thích được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào hợp nhất, an toàn cao nhất nhằm mục đích giảm những năm 1930 và tại Việt Nam vào những đau tốt nhất trong và sau mổ cho người bệnh mà năm 1987, đến nay đã có những bước tiến bộ không làm gia tăng nguy cơ bệnh tật kèm theo. không ngừng giúp cho quá trình điều trị Xu hướng gây mê hiện đại ngày nay là áp dụng những bệnh nhân bị thoái hóa khớp, hư khớp mô hình giảm đau đa phương thức, ưu tiên chọn gối, hoại tử chỏm xương đùi hay gẫy cổ xương lựa là các kỹ thuật phối hợp dùng thuốc, gây tê đùi tránh được đau đớn, tàn phế, giúp họ có vùng, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng khả năng tự đi lại được tạo điều kiện thuận lợi hay CSE (Combined Spinal and Epidural trong sinh hoạt, giảm đi gánh nặng và sự Anaesthesia) bằng thuốc tê phối hợp liều nhỏ chăm sóc của người thân, góp phần không nhỏ thuốc giảm đau opioides kết hợp các thuốc giảm trong việc cải thiện cuộc sống với tinh thần đau acetaminophen hay non-steroides, COX-2, “lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động Gabapentin…cho phẫu thuật chi dưới đặc biệt là chăm sóc và điều trị”. trong chấn thương chỉnh hình. Vì những kỹ Tuy nhiên, đau trong và sau mổ thay khớp thuật này đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ biến vẫn là nổi ám ảnh của tất cả bệnh nhân và là một chứng tắc mạch và tỉ lệ tử vong cho người bệnh trong số những nguyên nhân khiến bệnh nhân đến 30% so với vô cảm toàn thân(6). Bởi vì khi gây không muốn thay khớp lần thứ 2 dù kết quả mê toàn thể phải đối mặt rất nhiều với những tai thay khớp rất tốt. biến - biến chứng của việc đặt nội khí quản, Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nhiều thuốc dùng trong gây mê, liệt ruột kéo dài, nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng nằm bất động lâu…bất lợi cho các bệnh nhân lớn kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi tuổi. Theo thống kê cho thấy tỉ lệ sốc phản vệ do sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và bệnh lý thuốc trong gây mê khoảng 1/10.000 - 1/20.000 kèm theo về nội khoa như: tăng huyết áp, thiếu trong đó do thuốc ngủ 7,4%; thuốc giãn cơ 62%; máu cơ tim, tiểu đường, COPD mạn, suy thận nhựa 16,5%; chất thay thế huyết tương 3,6%; mạn, thiếu máu, suy dinh dưỡng cơ Morphine 1,9%...đặc biệt hiếm thấy phản ứng thể,…thường làm cho nguy cơ Gây mê – Phẫu phản vệ do thuốc tê gây ra(7,8). 22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Việc áp dụng kĩ thuật giảm đau đa mô thức ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU bao gồm dùng các thuốc kháng viêm giảm đau Thiết kế nghiên cứu non- steroid, acetaminophen, pregabaline trước Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. mỗ và sau mổ kết hợp với gây tê vùng đã được áp dụng thành công ở nhiều trung tâm thay Đối tượng nghiên cứu khớp trên thế giơi. Kĩ thuật CSE phát triển từ Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật thay thập niên 1950, bao gồm sự kết hợp giữa 2 kĩ khớp háng hay khớp gối nhân tạo tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 08/2014 đến tháng thuật gây tê tủy sống vào vùng thắt lưng để bơm 09/2016. Nghiên cứu được phê duyệt thông qua lượng thuốc tê nhỏ vào khoang dưới nhện làm tê Hội đồng nghiên cứu khoa học và hội đồng y tạm thời các rễ thần kinh mà nó chi phối cảm đức Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho phép giác và vận động chi dưới đồng thời gây tê ngoài thực hiện. màng cứng có luồn một catheter vào khoang Kĩ thuật chọn mẫu ngoài màng cứng cho thuốc tê liên tục làm kéo dài thời gian giảm đau cho người bệnh trong 3 Tiêu chuẩn chọn bệnh ngày đầu sau mổ. Sự kết hợp như trên sẽ giảm Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống, được liều thuốc tê của mỗi kĩ thuật nên tỉ lệ tai gây tê ngoài màng cứng. biến - biến chứng rất thấp như nhiều tác giả Có chỉ định thay khớp gối hay khớp háng trong ngoài nước đã nghiên cứu và công bố. Tuy nhân tạo. nhiên sử dụng liều thuốc tê tủy sống bằng Bệnh nhân có yêu cầu làm giảm đau ngoài Marcaine 0,5% 10mg + Fentanyl 20 g và duy trì màng cứng liên tục trong và sau mổ. bơm điện qua catheter ngoài màng cứng liều Không có chống chỉ định các thuốc NSAID, Marcaine 0,125% (7,5mg/giờ) + Fentanyl Acetaminophen và Pregabaline. 1,25g/ml (7,5g/giờ) là liều rất thấp mà chưa tác Tiêu chuẩn loại trừ giả nào công bố có thực sự mang lại hiệu quả BN đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng giảm đau trong và sau mổ cho các bệnh nhân có sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn. chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm tại gối hay không? Chính vì lý do trên mà chúng tôi vùng định gây tê, có bệnh lý thần kinh trung thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm các mục ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các tiêu như sau: thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu. Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương BN kiên quyết từ chối thức giảm đau đa mô thức sau mổ thay khớp gối Thu thập thiếu số liệu và khớp háng. Dị ứng với các thuốc kể trên. Đánh giá hiệu quả vô cảm CSE bằng Phương tiện và trang thiết bị Marcaine + Fentanyl liều thấp trong và sau mổ Tại phòng mổ: máy gây mê, nguồn dưỡng thay khớp. khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các SpO2, ECG, mâm gây tê vô trùng, bộ dụng cụ phiền nạn có thể gặp trong thời điểm nào để có gây tê ngoài màng cứng Prerifix của hãng cách đề phòng, phát hiện, xử lý tình huống. B/Braun, kim gây tê tủy sống 25G, dung dịch Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến – biến sát trùng da, găng tay vô trùng, máy bơm tiêm điện, bơm tiêm 60 ml, dây nối bơm tiêm điện, chứng khi thực hiện vô cảm này. điện cực đo ECG… Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 23
  4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Thuốc gây mê và hồi sức: dịch truyền, dây Tiến hành kỹ thuật: BN nằm nghiêng về truyền dịch, dây ba chạc, kim luồn 18G, thuốc tê bên có chi phẫu thuật, tư thế “cong lưng tôm”, Marcaine for Spinal 0,5% 4ml, Marcaine 0,5% lọ người làm kỹ thuật rủa tay mang găng vô 20ml, Fentanyl 100g/2ml, Atropine sulfat, trùng và sát trùng da với betadine sau đó làm Ephedrine 30mg, Midazolam 5mg, hộp thuốc sạch da bằng cồn, xác định vị trí gây tê vùng chống sốc …và các thuốc gây mê hồi sức khác. thắt lưng 3-4, đường giữa, tê trong da với 1 ml Cách thức tiến hành marcaine 0,5%, gây tê tủy sống với kim 25G, khi có dịch não tủy trong chảy ra thì tiêm Sau khi có chỉ định phẫu thuật 10mg/2ml marcaine for spinal 0,5% + Fentanyl Tiếp cận bệnh nhân: khám tiền mê trước mổ 20 g, tiêm chậm sau đó rút kim ra và tiến đánh giá tình trạng sức khỏe BN, các bệnh kèm hành gây tê ngoài màngcứng cũng tại vị trí theo cần điều trị ổn định, các xét nghiệm tiền này, với kỹ thuật xác định “mất sức cản” là phẫu cho phép mổ được, không có chống chỉ dung dịch NaCl 0,9 . Khi hấy nhẹ tay thì định với gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng, luồn catheter vào và đặt trong khoang ngoài xếp loại ASA, Malampati, giải thích cách thức màng cứng khoảng 5cm, cố định bằng miếng tiến hành kỹ thuật CSE cho người bệnh biết để dán Askinase 10 x 12cm, cho BN nằm ngửa lại, yên tâm hợp tác, ký tên vào bảng cam kết mổ và kiểm tra sinh hiệu ổn định thì cho phẫu thuật có yêu cầu làm giảm đau. viên kê tư thế tiến hành sát trùng, trải săng và Khi BN vào phòng mổ: cho uống NSAID 1 bắt đầu mổ. Sau gây tê tủy sống 1 giờ, bơm viên theo liều khuyến cáo nhà sản xuất, liều bolus marcaine 0,125% 10mg + Fentanyl acetaminophen 500mg 1viên, pregabaline 75mg 20g qua catheter ngoài màng cứng để duy trì 1 viên 1 giờ trước khi gây tê.. Truyền dịch giảm đau trong mổ. Sau khi mổ xong, cho Lactate ringer’s hay NaCl 0,9% với kim luồn 18G thuốc vào bơm tiêm điện duy trì giảm đau liên hoặc 20G. Gắn monitoring và dán điện cực đo tục với liều giảm dần marcaine 0,125% + ECG, SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, cài đặt tự Fentanyl 1,25g/ml tốc độ 6ml/giờ ngày 1, động theo dõi mỗi 5 phút/lần trong suốt cuộc ngày 2: 5ml/giờ và ngày 3 4ml/giờ. Rút mổ, cho BN thở oxy qua mũi 3 lít/phút hay qua catheter ngoài màng cứng khi hết thuốc tê. mask 5 lít/phút Tổng lượng thuốc tê cho 3 ngày trung bình 4-5 lọ marcaine 20ml và 4-5 ống Fentanyl 100g. Hình 1, 2, 3, 4: Từ trên xuống dưới và từ trái qua phải minh họa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) có luồn Catheter. Phối hợp non steroides, acetaminophen dạng Ghi nhận các chỉ số theo dõi uống hoặc truyền với tổng liều tối đa 2g/1 ngày, Hô hấp, SpO2, mạch, huyết áp, mức tê, độ liệt pregabaline 75mg ngày 2 viên sáng chiều. vận động, mức độ đau theo VAS vào phiếu chườm lạnh sau mổ nghiên cứu qua các thời điểm: 24 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Trước gây tê (T1), sau gây tê (T2), kê tư thế Thu thập và xử lý số liệu (T3), rạch da (T4), bỏ chỏm hư (T5), đặt dụng cụ Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh nhân tạo (T6), đổ xi măng (T7), khâu vết mổ kèm, tình trạng sinh hiệu, huyết động trong và xong hay lúc xả garo đùi (T8), Hồi sức giờ đầu sau mổ, đánh giá vận động, thang điểm đau (T9), khi chuyển lại khoa (T10). VAS, hiệu quả giảm đau CSE của thuốc đang dùng trong và sau mổ, thuốc giảm đau khác bổ Thang điểm Bromage về phong bế vận động có sung, các tác dụng không mong muốn, các bất 4 độ thường có thể gặp…Nhập số liệu trên phần Độ 0: không phong bế, cử động hoàn toàn ở mềm SPSS 16.0 và xử lý theo phương pháp toán bàn chân và gối; thống kê. Có ý nghĩa p
  6. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Bảng 3: Bệnh kèm STT TÊN BỆNH SỐ BN TỈ LỆ % STT TÊN BỆNH SỐ BN TỈ LỆ % 8 Đã mổ TVDĐTL 5 1,42 1 Tăng huyết áp 195 55,55 9 Đã mổ KHX đùi 9 2,56 2 Bệnh tim TMCB 32 9,11 10 Bệnh khác 98 27,92 3 Bệnh van tim 14 3,98 Nhận xét: 4 Tiểu đường 48 13,67 Trên 2 bệnh kèm theo 212 BN (60,39%). 5 Loãng xương 168 47,86 6 COPD 14 3,98 Trên 80% người bệnh có kèm theo tối thiểu 1 7 Lao phổi cũ 8 2,27 bệnh nội khoa. Kết quả thu được qua theo dõi bệnh nhân trong và sau GM-PT Bảng 4: Thu thập các kết quả STT KẾT QUẢ THẤP NHẤT CAO NHẤT TRUNG BÌNH 1 Độ sâu khoang NMC (cm) 4 9 5,613,2 2 Thời gian làm kĩ thuật (phút) 5 10 7,54,6 3 Tác dụng giảm đau sau tê (phút) 3 5 5,120,4 4 Mổ được sau gây tê (phút) 15 20 17,257,04 5 Thời gian mổ (phút) 40 250 77,6227,83 6 Thời gian BN không đau sau tê (phút) 150 330 220,9630,58 7 Thời gian phục hồi vận động 80 180 120,2920,42 8 Chiều dài vết mổ (cm) 10 20 15,678,21 9 Dịch truyền (ml) 700 1500 1285209.53 10 Thời gian lưu ở hồi sức (phút) 180 450 243,8538,75 11 Số ngày BN nằm chờ mổ 1 24 6,284,79 12 Thời gian lưu catheter (giờ) 68 96 78,325,3 Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ Nhận xét: đa số bệnh nhân thay khớp háng Bảng 5: có mức tê đến T8 đạt vô cảm tốt. Hô hấp SpO2 MẠCH HATĐ HATT HATB Bảng 7: Độ liệt vận động theo Bromage T1 20 97 83,28 139,71 76,04 98,19 Theo Bromage 0 1 2 3 T2 18 99 82,75 128,58 71,32 91,46 Trong mổ 0 0 65 286 T3 18 100 82,52 124,13 69,04 87,71 Tỉ lệ % 0 0 18,52 81,48 T4 17 100 80,69 122,46 69,28 87,13 Sau mổ-ngày 3 351 0 0 0 T5 17 100 78,07 123,80 70,57 88,27 Tỉ lệ % 100 0 0 0 T6 18 100 78,28 123,93 70,25 88,67 Nhận xét: Trong mổ liệt vận động từ độ 2 T7 16 100 77,53 124,71 70,96 89,35 T8 17 100 77,48 125,91 69,80 89,13 đến độ 3 (p0,05). t 1,79 1,86 1,89 1,65 1,54 1,55 Bảng 8: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Score) p 0,51 0,38 0,32 0,34 0,45 0,33 Thang điểm đau 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10 Nhận xét: Các chỉ số theo dõi thay đổi không Trong mổ 351 0 0 0 0 nhiều, không có ý nghĩa thống kê vì p>0,05. Tỉ lệ % 100 0 0 0 0 Sau mổ-ngày 3 338 13 0 0 0 Đánh giá hiệu quả vô cảm Tỉ lệ % 96,3 3,7 0 0 0 Bảng 6: Mức tê: thử cảm giác trên da Nhận xét: Trong mổ 100% BN không đau. Mức tê T6 T8 T10 T12 Sau mổ có 338 BN/96,30% không đau; 13 Số BN 0 187 164 0 Tỉ lệ % 0 53,27 46,73 0 BN/3,7% đau nhẹ. 26 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016
  7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Tai biến – biến chứng trong và sau mổ Bảng 9: Tai biến – biến chứng STT Loại tai biến BN Tỉ lệ % Xuất hiện Xử trí 1 Mạch
  8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 nhất một bệnh nội khoa. Tất cả các BN này được (Marcaine) là thuốc tê có tác dụng kéo dài hơn điều trị bệnh kèm ở giai đoạn tạm ổn định mới Lidocaine gấp 3 lần, thuộc nhóm Amino xếp lịch mổ chương trình. Kĩ thuật CSE ít nhiều Amides. Liều tối đa trong tê ngoài màng cứng có nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp tim sau tê do cho phép là 400mg/24 giờ, 2,5mg/kg và 2,5mg/ml khả năng vận mạch bị giảm sút. Tuy nhiên kĩ thường được áp dụng để gây tê vùng phối hợp thuật này đã đem lại hiệu quả vô cảm giảm đau với Morphine hay opioids liều thấp nhằm tăng tối ưu, giảm tối thiểu sự mất cân bằng về huyết hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng động học, giảm tỉ lệ tai biến-biến chứng chu mà ít thấy tai biến-biến chứng nghiêm trọng xảy phẫu một cách có ý nghĩa liên quan đến tắc ra cho người bệnh nhất là tai biến trên tim mạch. mạch đặc biệt là tắc mạch phổi, nhồi máu cơ Trong phẫu thuật thay khớp háng, liều Marcaine tim…ở những BN phẫu thuật có nguy cơ cao, 0,5% 12mg đã được Hội gây mê hồi sức thế giới giảm nguy cơ tử vong đến 30% nhất là trong khuyến cáo sử dụng ở các nước phương Tây(1,2). phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Vì thế, kĩ Ben David B. dùng liều thấp Marcaine 0,5% 4- thuật gây tê vùng ngày nay thường được ưu tiên 5mg+Fentanyl 20g nhận thấy có đến 25% lựa chọn hơn là gây mê toàn thể(6). trường hợp không đủ giảm đau trong mổ(2). Đặc điểm về kĩ thuật và kết quả theo dõi có Phan Anh Tuấn sử dụng liều Bupivacaine 0,5% 8mg + Fentanyl 50g trong phẫu thuật chi dưới liên quan đến gây mê – phẫu thuật cho kết quả giảm đau từ 96,7-100% nhưng mềm Đặc điểm về kĩ thuật và liều thuốc tê sử cơ không tốt lắm(9). Bệnh viện ĐHYD TPHCM sử dụng: Kĩ thuật gây tê tủy sống được thực hiện từ dụng liều Marcaine 0,1%+Fentanyl 4g/ml tốc độ những năm đầu thế kỉ XIX. 1885, John Howard 2-6ml/giờ/3 ngày, tổng liều Fentanyl lại khá cao. Corning tiêm cocanie vào tủy sống của chó để Nghiên cứu của chúng tôi đề nghị gây tê tủy điều trị phát hiện chó bị mất cảm giác và liệt vận sống với liều Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl động 2 chi dưới và J.Leonhard Coming lần đầu 20g cho tất cả bệnh nhân thay khớp háng hay tiên thử gây tê ngoài màng cứng. 1898, August khớp gối đã đem lại hiệu quả giảm đau hữu Bier (Đức) mô tả và cho biết kết quả giảm đau tốt hiệu, tỉ lệ thành công 100% (Bảng 8,10), đã được bằng cocaine trong mổ vùng chi dưới. 1937, chứng minh hiệu quả trong thực tiễn. Sự giảm Soresi AL lần đầu tiên mô tả kỹ thuật gây tê tủy liều ở bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng có tên gọi luôn cần thiết nhưng phải đảm bảo vô cảm là CSE. 1949, Cubelo (Cuba) thực hiện kĩ thuật không đau suốt cuộc mổ và mềm cơ tốt cho phẫu CSE nhằm mục đích giảm đau kéo dài sau mổ. thuật viên thuận lợi trong thao tác phẫu thuật. 1977, Stientra gây tê tủy sống bằng Bupivacanie Theo chúng tôi liêu trên đây khá phù hợp cho cho 3000 trường hợp phẫu thuật chi dưới, niệu, người bệnh lớn tuổi trong nghiên cứu này. Để sản khoa cho kết quả giảm đau mĩ mãn và ít tai duy trì giảm đau ngay từ trong và sau mổ kéo biến được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay. dài 3 ngày, chúng tôi phối hợp kĩ thuật gây tê 1979, Curelaru I thử luồn catheter qua kim ngoài màng cứng có luồn catheter để cho thuốc Tuohy đặt lại trong khoang ngoài màng cứng. vào máy bơm tiêm điện liên tục, liều Marcacine + 1982, Coates MB áp dụng thành công CSE trong Fentanyl đã giảm được 50% so với liều khuyến phẫu thuật chi dưới không đau kéo dài sau mổ cáo mà kết quả vẫn đáp ứng được mục tiêu giảm 72 giờ. Các tác giả khác nhau không ngừng đau cho người bệnh. Hai kỹ thuật này phối hợp nghiên cứu, cải tiến theo thời gian với nhiều lại với nhau người ta gọi tắt là kỹ thuật CSE mà thuốc tê mới ra đời. Tại Việt Nam áp dụng từ ngày nay rất được các Bác sĩ phẫu thuật đánh giá những năm 1990 để phẫu thuật vùng bụng dưới cao và hài lòng với thành quả của người Bác sĩ và chi dưới trong các chuyên khoa ngoại, sản, Gây mê Hồi sức đem lại cho người bệnh. niệu, chấn thương chỉnh hình(3,4,5,9). Bupivacaine 28 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016
  9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Kết quả theo dõi (Bảng 4) trong nghiên cứu bệnh, do nằm nghiêng ít nhiều gây đau vùng này, độ sâu khoang ngoài màng cứng trung bình sang thương bên mổ. Khắc phục điểm này, 5,61 cm. Thời gian làm kỹ thuật trung bình 7,5 chúng tôi thường gây tê tủy sống trước để cho phút (5-10 phút) là khá nhanh hơn các nghiên người bệnh hết đau, tạo niềm tin và sự thoải mái cứu khác, nhanh chậm đều do sự khéo léo - cho BN rồi sau đó mới gây tê ngoài màng cứng, thành thạo thao tác của mỗi người. Thời gian luồn catheter hoàn toàn thuận lợi, có thể vì lý do tiềm phục sau tê ngắn 5,12 phút. Mổ sau tê trung này mà thời gian làm 2 kỹ thuật của chúng tôi bình 17,25 phút (15-30 phút). Thời gian mổ 77,62 thực hiện rất nhanh trung bình khoảng 7,5 phút. phút (40-250 phút) nhanh hơn các nghiên cứu Mặc dù mạch thay đổi nhưng không có ý nghĩa khác; mổ kéo dài trên 200 phút thường gặp ở thống kê vì p > 0,05. Kết quả này phù hợp với các bệnh nhân thay khớp lại do quá trình xử lý lấy nghiên cứu khác. khớp nhân tạo cũ ra, cắt lọc vùng mổ, đặt lại Tỉ lệ mạch chậm < 50 lần/phút 8 BN (2,37%) khớp mới nhưng vô cảm vẫn đáp ứng tốt. Thời xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút (bảng 9), xử gian phục hồi vận động 120,29 phút (80-180 trí Atropine sulfat 0,25-0,5mg IV sau đó mạch ổn phút), thông thường lúc mổ xong bệnh nhân còn định > 60 lần/phút. liệt vận động độ 1 nên có thể cử động được cổ Huyết áp động mạch trước tê trung bình bàn chân và nâng nhẹ khớp gối nên việc di 135/78 mmHg, sau tê và trong mổ khá ổn định chuyển qua giường bệnh khá thuận lợi. Các kết trong giới hạn 125/70mmHg đến cuối cuộc mổ, quả trên cũng tương ứng kết quả nhiều tác giả giảm khoảng 10mmHg, có sự thay đổi nhỏ trong khác nêu trong luận văn thạc sĩ của Phan Anh các thì nhưng không có ý nghĩa thống kê vì p > Tuấn đã so sánh. Chiều dài vết mổ trung bình 0,05. Kết quả giảm huyết áp thấp hơn so với 15,67 cm (10-20cm), mổ khớp gối đường mổ dài nhiều tác giả khác mà tài liệu(9) đã tổng kết. hơn, mức độ đau sau mổ nhiều hơn so với mổ Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp < 90/50mmHg khớp háng. Thời gian điều trị tại hồi sức trung có 11 BN (3,3%) (bảng 9), xuất hiện lúc nghiêng bình 243,85 giờ, có 14 BN điều trị truyền máu bệnh kê tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng (3,98%) nên thời gian lưu tại phòng hồi sức đến và trong thì xả garo đùi lúc mổ xong, máu dồn 6-7 giờ. Thời gian BN nằm điều trị các bệnh kèm về phần chi dưới nhiều, xử trí thuốc vận mạch ở các chuyên khoa đến ngày mổ trung bình 6,28 Ephedrine 5-10mg sau 1-2 phút huyết áp lên lại, ngày, trong đó có 3 BN điều trị 20-24 ngày tình không có trường hợp nào cần thêm điều trị tích trạng sức khỏe ổn định mới cho phép gây mê- cực khác. Tỉ lệ tụt huyết áp này thấp hơn các tác phẫu thuật được. Thời gian lưu catheter trung giả khác, thay đổi từ 16-63%(9). Ngoài ra chúng bình 78,32 giờ (68-96 giờ). Theo khuyến cáo của tôi cũng hiểu rằng thuốc tê Marcaine kết hợp với Hội gây mê Hồi sức thế giới khuyên nên lưu 72 Fentanyl gây ức chế dây tiền hạch giao cảm dẫn giờ. Tuy nhiên có 21 BN (5,98%) chúng tôi cho đến giãn mạch, tụt huyết áp, giảm lượng máu về duy trì giảm đau hơn 3 ngày để giúp người bệnh tim. Hạ huyết áp vừa phải cũng là một ưu điểm tập vận động khớp thuận lợi mà chưa thấy bất vì lúc mổ sẽ ít gây mất máu hơn. Chúng tôi lợi gì. Tại vùng catheter luôn khô sạch, không có thường truyền dịch tinh thể trước khoảng 500ml sự cố nào khi rút catheter xảy ra mặc dù y văn có để làm đầy mạch trước, có thể hạn chế được sự nêu catheter bị đứt, bị kẹt, bị nhiểm trùng… cố này. Dịch truyền trung bình 1.185 ± 209ml Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ (700-1.500ml/BN) trong mổ. (bảng 4), phù hợp Ảnh hưởng lên huyết động các nghiên cứu khác. Ngoài ra ở thì bỏ chỏm hư, Mạch: So sánh mạch trong các thời kỳ 83-75 đặt dụng cụ, đổ xi măng (T5, T6, T7) chưa phát lần/phút, giảm hơn lúc trước gây tê 5-8 lần/phút hiện thay đổi nào đáng kể trong nghiên cứu này. khoảng 5-6%, có lẻ do tâm lý lo âu của người (p > 0,05). Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 29
  10. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Ảnh hưởng trên hô hấp nghiên cứu khác từ 130-150 phút(9). Trong 3 ngày Tần số hô hấp từ 16-22 lần/phút, không gặp truyền thuốc tê giảm đau liên tục hầu hết 351BN biến chứng về hô hấp nhất là các bệnh nhân có đều không liệt vận động (100%) p > 0,05. BN có kèm theo bệnh lý hô hấp mạn như kết quả bảng thể vận động xoay trở thoải mái tại giường bệnh 3,5 đã thống kê. và duy trì chườm lạnh tại vùng mổ. Chỉ số bão hòa oxy qua theo dõi SpO2 luôn ở Điểm đau VAS (bảng 8): trong mổ 100% BN mức ổn định từ 97-100%. (bảng 5), có oxy mũi hoàn toàn không đau, VAS từ 0-1 điểm, không 3l/phút. Trong nghiên cứu có 14 BN kèm bệnh cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào. Sau mổ có COPD mạn và 8 BN bị lao phổi cũ (bảng 3) 13 BN (3,7%) thay khớp gối có VAS > 3 điểm, cần không có diễn biến hay trở ngại nào trên đường cho thêm liều bolus 6ml. Có 2 BN điều dưỡng thở và EtCO2 không vượt quá 45mmHg. Điều quên thay thuốc và cài đặt sai liều khi thay bơm này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả tiêm thuốc mới (bảng 9). Nhật nghiên cứu năm 1988 đã báo cáo. CSE tỏ ra Tác dụng không mong muốn khác trong và sau an toàn và rất phù hợp cho các bệnh nhân này. mổ (bảng 9) Fentanyl là dẫn chất của opioid nên khi tiêm Rét run sau gây tê tủy sống hay ngoài màng vào tủy sống có thể gây ức chế trung tâm hành cứng thường gặp do giãn mạch, cơ chế chính y tủy làm mất nhạy cảm của trung tâm này với sự văn cũng chưa xác định. Nghiên cứu này gặp 15 tăng CO2 có thể suy giảm hô hấp và suy hô hấp BN (4,27%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút, là biến chứng nguy hiểm nhất(5) mà tác giả Công chúng tôi xử trí Dolargan 25mg (Petidine) pha Quyết Thắng đã thống kê tỉ lệ 0,33 ± 5,5%(4). loãng thành 5ml IV sau vài phút khỏi. Các Trong nghiên cứu này không gặp trường hợp nghiên cứu khác có tỉ lệ từ 6,4 đến 18%(9). nào có biểu hiện suy giảm hô hấp có lẻ do liều Rối loạn cơ vòng thường gặp là bí tiểu sau Fentanyl 20g là liều khá thấp hơn một số báo mổ > 10 giờ có 15 BN (4,27%), xử trí chườm ấm cáo khác là 50g(9). vùng bàng quang không kết quả sau 30 phút thì Hiệu quả vô cảm đặt thông tiểu ngày hôm sau rút. Mức tê (bảng 6): trong mổ dựa vào cách Tóm lại: Việc kết hợp điều trị giảm đau đa thử cảm giác tê bì trên da sau gây tê chúng tôi mô thức về thời gian được khái niệm là việc cho nhận thấy có 164 BN (46,73%) có mức tê ngang thuốc tê và hoặc thuốc kháng viêm giảm đau rốn (T10) và 187 BN (53,27%) có mức tê ngang trước mổ hoặc trước khi các chất gây đau được hạ sườn (T8), có lẻ do người bệnh nằm phóng thích giúp giảm đau hiệu quả hơn. Kỹ nghiêng bên mổ nên thuốc tê lan cao hơn thuật CSE được sử dụng thuốc tê với liều thấp nhưng không ảnh hưởng đến sức thở (bảng 5). Fentanyl (hay nhóm opioide) làm giảm đau hiệu Mức tê này hoàn toàn bao phủ vùng mổ nhất quả, giảm nguy cơ biến chứng của gây mê toàn là BN thay khớp háng. Sau khi mổ xong trung thân, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. bình 90 phút kiểm tra lại thấy mức tê chỉ còn Chườm lạnh làm giảm viêm, giảm chuyển hóa, T12 trở xuống chân. chậm tốc độ dẫn truyền thần kinh, giảm đau tại Độ liệt vận động (bảng 7): thời gian tiềm vùng mổ. Acetaminophene, tác nhân giảm đau phục sau gây tê 5,12 ± 0,4 phút (bảng 4) BN có trung ương, biệt dược Pacertamol được Sinatra liệt vận động độ 2 và 3 (p < 0,05). Trong mổ RS (2005) chứng minh là thuốc duy trì giảm đau không đánh giá tiếp vì phẫu thuật viên đã trải hiệu quả cao trong phẫu thuật chấn thương săng. Thời gian ức chế cảm giác vận động hồi chỉnh hình, tối đa 4g/24 giờ. Nhóm NSAIDs làm phục dần sau mổ trung bình 120,29 ± 20,42 phút giảm sản xuất prostaglandine, cho trước mổ giúp (bảng 4) hồi phục vận động chân sớm hơn, giảm đau tốt hơn, giảm số lượng Morphine cần 30 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016
  11. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học dùng sau mổ, không làm tăng nguy cơ chảy máu KẾT LUẬN hay truyền máu và cũng không ảnh hưởng đến Phương pháp giảm đau đa mô thức kết hợp quá trình liền xương. COX-2 đại diện là thuốc NSAID, Acetaminophen, Pregabaline Celecoxib không có tác động lên sự ngưng tập trước và sau mổ, kết hợp với vô cảm CSE trong tiểu cầu và thời gian chảy máu cũng như không mổ và giảm đau ngoài màng cứng liên tục sau tác động đến lượng máu mất trong lúc phẫu mổ 3 ngày cùng với chườm lạnh đã đem lại hiệu thuật và 4 ngày sau mổ; ngoài ra các tác giả nước quả giảm đau tích cực trong và sau mổ. Phương ngoài cũng nhận thấy nhóm thuốc này không ức pháp giảm đau này an toàn cao, ít tai biến và chế sự tạo xương và ảnh hưởng quá trình hình biến chứng. Bệnh nhân dễ dàng tập luyện và vận thành xương mới sau mổ thay khớp chi dưới hay động để phục hồi cơ khớp sớm đồng thời cải cố định xương gãy. Gabapentin/Pregabaline thiện sức khỏe nhanh. Chi phí thấp đáng kể. cũng được Buvanendran A (2010) nghiên cứu có hiệu quả giảm đau tốt trước, trong và sau mổ, TÀI LIỆU THAM KHẢO giảm tỉ lệ đau mạn tính, giúp cải thiện gấp gối tốt 1. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al.(2002), Major complications of regional anesthesia in France. Anesthesiology; sau 3-6 tháng tập luyện nhưng phải chú ý đến 97:1274-80. tác dụng phụ lơ mơ, ngủ gà, chóng mặt, vì thế 2. Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T et al.(2000), Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair hip cần cẩn thận ở bệnh nhân lớn tuổi. fracture in the aged. Anesthesiology; 92:6-10. Nhận xét của phẫu thuật viên: 351 BN phẫu 3. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc tê, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 531-549. thuật không đau, mềm cơ tốt, an toàn, tạo điều 4. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tuỷ sống - tê ngoài màng kiện thuận lợi cho cuộc mổ thành công 100%. cứng, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr. 44-83. Sau mổ hài lòng với sự luyện tập cơ – khớp cho 5. Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau họ Morphine. Một số dẫn xuất Morphine sử dụng trong lâm sàng, Bài giãng Gây mê BN vì không gây đau nên người bệnh hợp tác, Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 407-423. giúp ích rất nhiều cho BN trong quá trình tập vật 6. Dupré LJ. ((1995), Blocking of the brachial plexus: which lý trị liệu mau chóng phục hồi chức năng vận technique(s) should be chosen?,Cah Anesthesiol. 43 (6), p-p: 587- 600. động khớp sau mổ, góp phần giảm tỉ lệ đau mạn 7. Mertes PM, Dewachter P, Mouton-faivre C, Laxenaire tính sau mổ. Toàn bộ chi phí 3 ngày điều trị MC.(2003), Choc anaphylactique. Confrences d’actualisation SFAR. 169 : p-p. 307 – 312. khoảng 500.000 đồng, có lẻ thấp hơn gấp 3-4 lần 8. Merts PM et al (2003), Choc anaphylactque. Conférences so với gây mê toàn thể và dùng kĩ thuật giảm d’actualisation, Congrès national d’anesthésie et de réanimation; đau khác. 45e, p-p: 308-323. 9. Phan Anh Tuấn (2008), Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng Nhận xét của BN: 96,30% hoàn toàn hài lòng Bupivacaine kết hợp với Morphine và Bupivacaine kết hợp với với kết quả cuộc mổ, với kỹ thuật giảm đau mà Fentanyl trong mổ chi dưới, Luận văn Thac sĩ y học chuyên ngành Gây mê Hồi sức, Học viện Quân y, Bộ Quốc phòng. Tr. Bác sĩ gây mê hồi sức đem lại, đã chia sẻ và giúp 10 – 75. họ vượt qua được cảm giác đau thực thể và tâm lý yên tâm, thoải mái hơn, ăn ngon, ngủ được, đã Ngày nhận bài báo: 10/10/2016 giúp họ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/12/2016 từng ngày. Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 31

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản