Hiệu quả giảm đau của gây tê đám rối cổ nông hai bên bằng Bupivacaine 0.5% trong mổ bướu giáp nhân đơn thuần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI CỔ NÔNG HAI BÊN <br /> BẰNG BUPIVACAINE 0.5% TRONG MỔ BƯỚU GIÁP NHÂN ĐƠN THUẦN <br /> Danh Đức Thuận*, Nguyễn Cao Cương** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu và mục tiêu: Bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp cần được thực hiện giảm đau. Gây tê đám rối cổ <br /> nông (GTĐRCN) hai bên đã chứng tỏ cải thiện giảm đau hậu phẫu. Mục tiêu nghiên cứu này là đánh giá hiệu <br /> quả và tính an toàn của GTĐRCN hai bên với bupivacain 0,5% trong phẫu thuật bướu giáp nhân đơn thuần. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không mù trên 100 trường <br /> hợp, chia làm 2 nhóm, nhóm gây tê đám rối cổ nông hai bên thực hiện trước phẫu thuật và dưới gây mê nội khí <br /> quản với 10 ml bupivacain 0,5% mỗi bên và nhóm chứng chỉ thực hiện gây mê nội khí quản đơn thuần. Đau hậu <br /> phẫu được đánh giá bằng thang điểm đau VAS. Phân tích thống kê và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS. <br /> Kết quả: Điểm đau trung bình VAS sau mổ của nhóm GTĐRCN hai bên ở mức thấp 0,38 – 3,1 so với 2,66 <br /> – 4,76 ở nhóm chứng và kéo dài 24 giờ sau mổ. Tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau ở nhóm GTĐRCN hai <br /> bên là 14% so với 82% ở nhóm chứng. Tỉ lệ tai biến là 16% chủ yếu là chạm mạch. <br /> Kết luận: GTĐRCN hai bên có tác dụng giảm đau trong và sau mổ bướu tuyến giáp, và đây là thủ thuật ít <br /> tai biến. <br /> Từ khóa: giảm đau, fentanyl, bupivacain, gây tê đám rối cổ nông hai bên, phẫu thuật cắt tuyến giáp, hậu <br /> phẫu <br /> <br /> ABSTRACT <br /> THE ANALGESIC EFFICACY OF BILATERAL SUPERFICIAL CERVICAL PLEXUS BLOCK  <br /> BY BUPIVACAIN 0.5% FOR THYROIDECTOMY  <br /> Danh Duc Thuan, Nguyen Cao Cuong  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 387 ‐ 392 <br /> Background  and  objectives: Patients undergoing thydroidectomy need postoperative pain management. <br /> Bilateral  superficial  cervical  plexus  block  (Bscpb)  has  been  shown  to  improve  postoperative  analgesia.  The <br /> objectives of this study were to evaluate the effectiveness and the safeness of bilateral superficial cervical plexus <br /> block with bupivacain 0.5% for thyroidectomy. <br /> Method:  Clinical  randomized  trial  with  control  group,  without  blind.  100  patients  were  assigned  to  two <br /> group, Bscpb group was performed before surgery and under general anesthesia with 10 ml bupivacain 0.5% each <br /> side, and control group was performed general anesthesia without Bscpb. Postoperative pain was assessed by the <br /> use of pain score VAS. Statistical analysis with SPSS software. <br /> Results: The verbal analogue pain scores of Bscpb were low during 24 hours after surgery with VAS 0.38‐<br /> 3.1 vs 2.66‐4.76 in control group. The proportion of given pain relief drug patients was 14% in Bscpb vs 82% in <br /> control group. The proportion of complications was 16% and insert the vascular mostly. <br /> Key  words:  analgesia,  fentanyl,  bupivacain,  bilateral  superficial  cervical  plexus  block,  thyroidectomy, <br /> postoperation <br /> * Bệnh viện đa khoa Tỉnh Kiên Giang <br />  ** Bệnh viện Bình Dân <br /> Tác giả liên lạc: Bs Danh Đức Thuận  ĐT: 0989974397, email: behaikg@yahoo.com <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát <br /> <br /> 387<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Phẫu thuật bướu tuyến giáp gây ra mức độ <br /> đau  trung  bình  và  thời  gian  đau  không  kéo <br /> dài(9,16). Phần lớn bệnh nhân chịu sự ảnh hưởng <br /> đau trong ngày đầu sau phẫu thuật. Đã có nhiều <br /> thảo  luận  để  phòng  tránh  và  điều  trị  đau  với <br /> nhiều  cách  khác  nhau  như  dùng  opiod  hay <br /> kháng viêm Non steroid hoặc gây tê vùng. Tuy <br /> cường độ đau ở múc trung bình và thời gian đau <br /> diễn  ra  ngắn  nhưng  nghiên  cứu  của  Gozal  và <br /> cộng sự cho thấy chỉ số đau của bệnh nhân là 6,9 <br /> trên thang điểm VAS (visual analogue scale) và <br /> 90%  yêu  cầu  giảm  đau  bằng  opioid(4).  Hay <br /> nghiên  cứu  của  Dieudonne  cũng  chỉ  ra  90% <br /> bệnh nhân có chỉ số đau NRS ≥ 4 (numeric rating <br /> scale  NRS  –  11)  và  yêu  cầu  giảm  đau  bằng <br /> morphine(3). <br /> Gây  tê  đám  rối  thần  kinh  cổ  nông  là  một <br /> trong những phương pháp giảm đau vùng đã <br /> và  đang  được  nhiều  tác  giả  nước  ngoài  áp <br /> dụng  thực  hiện  với  các  mục  đích:  giảm  đau <br /> trong  mổ  để  giảm  liều  opoid  nhằm  làm  giảm <br /> buồn  nôn  và  nôn  sau  mổ(15),  giảm  liều  opioid <br /> trong  mổ  cũng  phòng  tránh  hiện  tượng  tăng <br /> đau sau mổ(2,5); mục đích nữa là giảm đau sau <br /> mổ  với  kỹ  thuật  gây  tê  đám  rối  cổ  nông  hai <br /> bên thực hiện đơn giản, kết quả mang lại khả <br /> quan. Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê đám rối cổ <br /> nông  hai  bên  còn  chưa  phổ  biến,  một  vài  tác <br /> giả như Lê Việt Trung(10), Huỳnh Hữu Nghĩa(6), <br /> Phạm Xuân Lượng(14) đã thực hiện để mổ bướu <br /> giáp  đơn  thuần  hay  bệnh  Basedow  không  kết <br /> hợp với gây mê. Có ít đề tài nghiên cứu về tác <br /> dụng giảm đau sau mổ của phương pháp cũng <br /> như những biến chứng của nó . <br /> Chúng  tôi  thực  hiện  đề  tài  này  nhằm  mục <br /> đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây <br /> tê đám rối thần kinh cổ nông hai bên trong phẫu <br /> thuật bướu tuyến giáp với các mục tiêu sau: <br /> Xác định điểm đau trung bình VAS vào các <br /> thời điểm sau mổ. <br /> Xác định tỉ lệ sử dụng thêm thuốc giảm đau <br /> trong và sau mổ. <br /> <br /> 388<br /> <br /> Xác định tỉ lệ tai biến, tác dụng phụ. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Thực  nghiệm  lâm  sàng  có  nhóm  chứng <br /> không mù. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm G <br /> là  nhóm  chứng;  nhóm  BG  là  nhóm  được <br /> GTĐRCN  hai  bên  kết  hợp  với  gây  mê  nội  khí <br /> quản. <br /> <br /> Chọn mẫu <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu <br /> Bệnh nhân bướu giáp nhân đơn thuần độ 2, <br /> 3 và có chỉ định phẫu thuật. <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Trường hợp không thực hiện theo đúng qui <br /> trình theo dõi và chăm sóc. <br /> Thời gian và địa điểm nghiên cứu <br /> Từ  tháng  8/2012  đến  tháng  5/2013  tại  khoa <br /> gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa Kiên Giang. <br /> Qui trình nhiên cứu <br /> Bệnh nhân được khám tiền mê ngày trước <br /> mổ,  được  giải  thích  rõ  về  kỹ  thuật  cũng  như <br /> các tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể <br /> xảy trong và sau mổ của phương pháp gây tê <br /> đám rối cổ nông hai bên và kí cam kết đồng ý <br /> thực hiện. <br /> Bệnh  nhân  được  gây  mê  và  đặt  nội  khí <br /> quản  với  midazolam  0,05  mg/kg,  fentanyl  2 <br /> mcg/kg,  propofol  2  mg/kg,  rocuronium  0,6 <br /> mg/kg.  Duy  trì  mê  với  isofluran.  Sau  khi  gây <br /> mê  nội  khí  quản  bệnh  nhân  được  GTĐRCN <br /> hai bên. Xác định mốc tê điểm giữa bờ sau của <br /> cơ  ức  đòn  chũm.  Sát  trùng  da  bằng  povidin, <br /> thực  hiện  GTĐRCN  hai  bên  bằng  ống  tiêm <br /> chứa 20 ml bupivacain 0,5% kim 24G, đâm kim <br /> thẳng góc với mặt da tại điểm giữa, bờ sau cơ <br /> ức  đòn  chũm.  Hướng  kim  lên  trên  1  cm  hút <br /> thử  không  có  máu,  bơm  3  ml  thuốc  tê  để <br /> phong bế nhánh thần kinh chẩm bé, nhánh tai <br /> lớn.  Lui  kim  ra  đâm  theo  hướng  mặt  phẳng <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> ngang  độ  sâu  1‐1,5  cm  tiêm  4  ml  thuốc  tê  để <br /> phong  bế  nhánh  thần  kinh  tai  lớn,  cổ  ngang. <br /> Lui kim đâm hướng xuống dọc theo bờ sau cơ <br /> ức  đòn  chũm  tiêm  3ml  thuốc  tê  để  phong  bế <br /> nhánh  thần  kinh  tai  lớn,  cổ  ngang.  Trong  quá <br /> trình mổ, bệnh nhân được cho thêm fentanyl 1 <br /> mg/kg  để  giảm  đau  khi  M,  HA  tăng  20  %  so <br /> với  số  căn  bản.  Sau  mổ,  bệnh  nhân  được <br /> chuyển  đến  phòng  hồi  tỉnh  theo  dõi,  rút  nội <br /> khí quản khi tỉnh mê hoàn toàn. <br /> Đánh giá điểm đau bằng thước chia độ đau <br /> VAS vào các thời điểm: 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ sau <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xem có ý nghĩa thống kê. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ <br /> Đặc điểm<br /> Tuổi*<br /> Giới (%) Nam<br /> Nữ<br /> Cân nặng (kg)*<br /> Chiều cao (cm)*<br /> ASA**<br /> I<br /> II<br /> Tphẫu thuật(giờ)*<br /> **<br /> <br /> Nhóm G<br /> (n=50)<br /> 40,3±11,2<br /> 3(6)<br /> 47(44)<br /> 50,1±4,9<br /> 157,4±2,7<br /> 34( 68)<br /> 16( 32)<br /> 56,4±9,3<br /> <br /> Nhóm BG<br /> (n=50)<br /> 41,4±10,6<br /> 3(6)<br /> 47(44)<br /> 49,3±5,1<br /> 156,3±2,7<br /> 35(70)<br /> 15( 30)<br /> 55,1±9,4<br /> <br /> P<br /> 0,6<br /> >0,05<br /> >0,05<br /> >0,05<br /> >0,05<br /> >0,05<br /> >0,05<br /> <br /> mổ.  Nếu  VAS  trên  3  điểm,  bệnh  nhân  được <br /> <br /> (*)Trung bình±độ lệch chuẩn, (**) trường hợp (phần trăm) <br /> <br /> cho thêm giảm đau 1g perfalgan (paracetamol) <br /> <br /> Bảng 2: Điểm đau trung bình VAS qua các thời điểm <br /> <br /> truyền tĩnh mạch. Nếu vẫn còn đau sẽ lần lượt <br /> <br /> Thời điểm<br /> T1<br /> T2<br /> T4<br /> T8<br /> T12<br /> T24<br /> <br /> cho thêm ketorolac 30mg TM, morphin 2‐3 mg <br /> TM. <br /> Các số liệu cần thu thập <br /> Đặc  điểm  về  dịch  tễ:  tuổi,  cân  nặng,  chiều <br /> cao,ASA, thời gian phẫu thuật. <br /> Điểm đau VAS khi tỉnh mê ở các thời điểm <br /> <br /> Nhóm G (n=50)<br /> 0,4±0,7<br /> 0,8±0,6<br /> 1,2±0,7<br /> 2,1±0,9<br /> 2,8±0,5<br /> 3,1±0,4<br /> <br /> Nhóm BG (n=50)<br /> 2,7±0,6<br /> 4,7±1,2<br /> 3,1±0,9<br /> 5,2±0,8<br /> 3,1±0,3<br /> 4,8±0,7<br /> <br /> Số liệu được trình bày: trung bình ± độ lệch <br /> chuẩn <br /> <br /> 1, 2, 4, 8, 12, 24. <br /> Tổng liều fentanyl trong mổ, các thuốc giảm <br /> đau sử dụng thêm sau mổ ngày thứ 1. <br /> Các tai biến (chạm mạch, ngộ độc, hội chứng <br /> Claude Bernard Horner). <br /> Các  số  liệu  được  thu  thập  vào  phiếu  thu <br /> thập  số  liệu  cho  từng  trường  hợp.  Phân  tích  số <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 1: Trung vị điểm đau VAS qua các thời điểm  <br /> <br /> liệu bằng phần mềm SPSS 18.0.  <br /> <br /> Bảng 3: Lượng fentanyl sử dụng trong mổ <br /> <br /> Các  biến  số  liên  tục  có  phân  phối  chuẩn <br /> được  tính  bằng  số  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn, <br /> được phân tích bằng Student’s test. Các biến số <br /> định  tính  được  trình  bày  bằng  tần  suất  và  tỉ  lệ <br /> phần  trăm,  được  phân  tích  bằng  Chi  bình <br /> phương  test.  Các  biến  số  có  phân  phối  không <br /> chuẩn  được  phân  tích  bằng  phép  kiểm  Mann <br /> <br /> Liều ( mcg/kg)*<br /> Trung bình(µg)*<br /> Thêm fentanyl**<br /> <br /> kiểm  ANOVA  một  chiều.  Giá  trị  p