Hình ảnh tế bào học trong viêm tuyến giáp de quervain: Qua 36 trường hợp chọc hút kim nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC TRONG VIÊM TUYẾN GIÁP<br /> DE QUERVAIN: QUA 36 TRƯỜNG HỢP CHỌC HÚT KIM NHỎ<br /> Trần Hòa*, Trần Việt Khoa**, ĐoànThị Trinh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Xác định đặc điểm tế bào học của viêm giáp De Quervain.<br /> Vật liệu và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 36 trường hợp viêm tuyến giáp De Quervain được<br /> ghi nhận tại khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện C Đà Nẵng qua phương pháp chọc hút kim nhỏ trong 5 năm từ<br /> 2001-2006.<br /> Kết quả: Viêm giáp De Quervain chiếm tỷ tệ 5%, tỷ lệ chẩn đoán phù hợp với kết quả mô bệnh học là<br /> 89%. Tế bào khổng lồ nhiều nhân có trong 89%, tế bào dạng biểu mô là 97%.<br /> Kết luận: Hình ảnh viêm hạt trên tiêu bản chọc hút kim nhỏ tuyến giáp cho phép nghĩ đến đầu tiên là<br /> viêm giáp De Quervain chẩn đoán tế bào học vẫn là một phương pháp hiệu quả có giá trị trong phân biệt<br /> giữa tổn thương viêm và u ở tuyến giáp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> FINE NEEDLE ASPIRATION OF DE QUERVAIN’S THYROIDITIS A CYTOLOGIC<br /> REPORT OF 36 CASES<br /> Tran Hoa, Tran Viet Khoa, Doan Thi Trinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 23 – 27<br /> Purpose: Describes mainly cytological features of De Quervain’s thyroiditis.<br /> Methods: Review 36 cases FNAs of thyroid from patients with De Quervain’s thyroiditis were<br /> examined in the Department of pathology of C Da Nang hospital, Viet Nam in 5 years (2001-2005).<br /> Results: De Quervain’s thyroiditis occupied 5%, cytological and pathologic results have the same<br /> diagnosis in 89% cases. The cytological appearances: multinucleated giant cells in 89 %, and epithelioid<br /> cells in 97 % of cases.<br /> Conclusion: The disease can be diagnosed with aspiration cytology, diagnosis is based on granuloma<br /> with giant cells, epithelioid cells and lymphocytes. The fine needle aspiration is a accurate and valuable<br /> method for the differentiated diagnosis between inflammation and neoplasm..<br /> là một điều cần thiết để có được một hướng<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> điều trị thích hợp cho bệnh nhân.<br /> Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain<br /> Chọc hút tế bào học kim nhỏ (FNA) được<br /> (VDQ) là bệnh lý tương đối ít gặp, lâm sàng có<br /> xem là một phương tiện thiết thực và hữu ích<br /> thể chẩn đoán được khi bệnh ở giai đoạn cấp.<br /> giúp cho lâm sàng định bệnh.Qua 36 trường<br /> Tuy nhiên, trong quá trình tiến triển của<br /> hợp VDQ được ghi nhận, chúng tôi đánh giá<br /> bệnh, ở giai đoạn muộn, lâm sàng rất dễ nhầm<br /> lại những biểu hiện tế bào học của bệnh lý này<br /> với những bệnh cảnh có liên quan đến tổn<br /> để rút kinh nghiệm cho công việc FNA được<br /> thương bướu và dạng bướu của tuyến giáp.<br /> tốt hơn trong chẩn đoán.<br /> Việc chẩn đoán phân biệt giữa viêm và bướu<br /> * Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện C Đà Nẵng<br /> ** Khoa Ngoại Bệnh viện C Đà Nẵng<br /> *** Bệnh viện Vĩnh Toàn Đà Nẵng.<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học<br /> <br /> 23<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNGPHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> - Thu thập số liệu bệnh nhân được làm<br /> FNA tuyến giáp tại khoa giải phẫu bệnh trong<br /> 5 năm từ năm 2001-2006.<br /> - Ghi nhận hình ảnh tế bào học dưới kính<br /> hiển vi quang học thông thường với phương<br /> pháp nhuộm Giemsa.<br /> - Đối chứng với những kết quả mô bệnh<br /> học của những bệnh nhân được chẩn đoán<br /> viêm giáp VDQ trước và sau khi có kết quả<br /> giải phẫu bệnh.<br /> - Xem lại tiêu bản và rút kinh nghiệm.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Ghi nhận được 36 trường hợp VDQ được chẩn<br /> đoán mô bệnh học<br /> Bệnh nhân VDQ<br /> Bệnh nhân bệnh tuyến giáp<br /> Tỷ lệ<br /> <br /> 36 tr/h<br /> 7218 tr/h<br /> 5%<br /> <br /> Giá trị chẩn đoán giữa tế bào học và mô bệnh<br /> học<br /> Nhầm lẫn sang<br /> Nghi ngờ ung<br /> Phù hợp viêm tuyến giáp<br /> Tổng cộng<br /> thư<br /> loại khác<br /> 32<br /> 3<br /> 1<br /> 36<br /> 89%<br /> 8,3%<br /> 2,7%<br /> 100%<br /> <br /> 32<br /> 35<br /> 36<br /> 23<br /> 01<br /> 1<br /> <br /> 89%<br /> 97%<br /> 100%<br /> 50%<br /> 2,7%<br /> 2,7%<br /> <br /> Với tỷ lệ gặp là 5% cho thấy đây là một tỷ<br /> lệ cần lưu ý để lâm sàng xem xét lại trong việc<br /> khai thác lại tiền sử của bệnh nhân trong quá<br /> trình thăm khám.<br /> Việc chẩn đoán phân biệt giữa VDQ với<br /> tổn thương bướu và dạng bướu là một vấn đề<br /> khó khăn của lâm sàng chứ không phải của<br /> chẩn đoán giải phẫu bệnh(18), hơn 2/3 trường<br /> hợp VDQ đã bị lâm sàng nghi ngờ ác tính(16).<br /> Đa số VDQ được làm chẩn đoán tế bào học<br /> khi tổn thương u viêm dạng hạt được hình<br /> thành rõ ở giai đoạn muộn(7).<br /> <br /> Về giá trị của FNA trong chấn đoán viêm giáp<br /> De Quervain<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Bệnh cảnh lâm sàng của viêm giáp De<br /> Quervain đến làm FNA<br /> Các triệu chứng ban đầu của giai đoạn cấp<br /> tính trong VDQ thường bị bệnh nhân bỏ qua<br /> hoăc nhầm lẩn sang bệnh lý khác ở vùng đầu<br /> cổ. Khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn VDQ có<br /> hình ảnh của một tổn thương không đối xứng<br /> hoặc có một nốt đơn độc ở thuỳ giáp,do biểu<br /> hiện lâm sàng không điển hình,nên tất cả bệnh<br /> <br /> 24<br /> <br /> Tỷ lệ VDQ/bệnh lý tuyến giáp có làm FNA<br /> của chúng tôi vào khoảng 5%, điều này phù<br /> hợp với ghi nhận của Martino về VDQ cũng có<br /> tỷ lệ giống như vậy(9). Hình ảnh lâm sàng thể<br /> hiện như một tổn thương dạng bướu cũng đã<br /> được nhiều y văn đề cập, có đến 1/4 trường<br /> hợp VDQ thể hiện hình ảnh dang nốt khu trú<br /> ở thuỳ tuyến giáp(2).<br /> <br /> Như thế việc thực hiện FNA tuyến giáp<br /> vẫn là vấn đề đáng quan tâm và thiết thực hỗ<br /> trợ cho lâm sàng.<br /> <br /> Hình ảnh tế bào học<br /> Tế bào khổng lồ<br /> Tế bào dạng biểu mô<br /> Limpho bào<br /> Tế bào nang tuyến giáp<br /> Dịch keo<br /> Bọt bào<br /> Tế bào bất thường<br /> <br /> nhân đến làm FNA tại đơn vị chúng tôi luôn<br /> được chẩn đoán là phình giáp hoặc bướu cổ<br /> đơn thuần.<br /> <br /> Anderson cho rằng việc chẩn đoán VDQ<br /> có thể thực hiện được bằng chẩn đoán tế bào<br /> học(6). Tỷ lệ phù hợp giữa tế bào học và mô<br /> bệnh học trong chẩn đoán VDQ của chúng tôi<br /> là 89% đã cho thấy FNA vẩn có giá trị và tin<br /> cậy cho lâm sàng và phù hợp với nhận định<br /> nêu trên.<br /> Qua chẩn đoán tế bào học có thể làm giảm đi<br /> tỷ lệ phẫu thuật tuyến giáp không cần thiết đối<br /> với các trường hợp VDQ dạng nốt. Các tác giả<br /> khác cũng nhận định rằng đã giảm từ 67% xuống<br /> còn 43% tổng số các trường hợp phẫu thuật(8).<br /> Sự nhầm lẫn giữa một VDQ với các trường<br /> hợp viêm giáp khác về mặt chẩn đoán tế bào<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh– Tế Bào Bệnh Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007<br /> học là 8,3%, thật sự không có ý nghĩa trong<br /> vấn đề điều trị ngoại khoa của lâm sàng, vẫn<br /> có khả năng loại trừ tổn thương dạng bướu<br /> khi xem xét trở lại việc điều trị bệnh nhân.<br /> Trong một nghiên cứu khác cho thấy có<br /> đến 7/59 trường hợp VDQ (11,9%) không<br /> được phát hiện trong lần chẩn đoán đầu tiên<br /> khi làm FNA.<br /> Như thế sự nhầm lẫn sang một viêm tuyến<br /> giáp loại khác của VDQ trong chẩn đoán đoán<br /> tế bào học của chúng tôi đối với lâm sàng có<br /> thể chấp nhận được.<br /> Lester Layfield(8) cũng cho rằng chẩn đoán<br /> phân biệt giữa VDQ với viêm giáp mạn tính<br /> Hashimoto là một khó khăn vì hình ảnh tế bào<br /> viêm có một sự giao thoa.Tuy nhiên hình ảnh<br /> chuyển sản tế bào Hurthle, tế bào limpho<br /> trung tâm mầm là tiêu chuẩn để chẩn đoán<br /> phân biệt.<br /> Sự vắng mặt hoại tử bã đậu, số lượng<br /> tương bào không nhiều cũng là những tiêu<br /> chuẩn để chẩn đoán phân biệt giữa VDQ với<br /> các tổn thương viêm đặc hiệu khác như lao,<br /> giang mai(7,12).<br /> Kích thước và số lượng tế bào khổng lồ<br /> trong VDQ có vẻ lớn và nhiều hơn các loại<br /> viêm khác(2,14).<br /> Biểu hiện lâm sàng sẽ giúp cho ta chẩn<br /> đoán phân biệt giữaVDQ với viêm giáp do sờ<br /> nắn. Trong viêm giáp do sờ nắn tổn thương<br /> nhỏ,có xu hướng lan toả(2,18). Hình ảnh tế bào<br /> học có biểu hiện bất thường làm cho chúng tôi<br /> gặp khó khăn trong chẩn đoán nghi ngờ ác<br /> tính chỉ gặp 1 trường hợp tỷ lệ # 2,7 % tổng số<br /> VDQ.Biểu hiện bất thường về mặt tế bào cũng<br /> đã được các tác giả khác đề cập trong một<br /> nghiên cứu của Ofner C cho thấy 13/31 (42%)<br /> trường hợp VDQ và của Sabb có 1/14 (7,1 %)<br /> trường hợp VDQ có hình ảnh tế bào nghi ngờ<br /> ác tính(13,15). Nhưng những biểu hiện này chỉ được<br /> thấy khi VDQ ở giai đoạn cấp.<br /> Y văn đã ghi nhận có hình ảnh hoạt động của<br /> nhân ở các tế bào xơ non trong giai đoạn cấp và<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> các tế bào biểu mô cũng thể hiện hình ảnh bất<br /> thường nhẹ do phản ứng viêm(2,5,7). Có lẽ đây<br /> chính là những nguyên nhân đã gây ra những<br /> khó khăn cho việc chẩn đoán VDQ khi chúng tôi<br /> còn ít kinh nghiệm để đánh giá tiêu bản.<br /> Sự thay đổi hình thái tế bào trong giai<br /> đoạn viêm cấp được thể hiện trên tiêu bản là<br /> chuyện đương nhiên. Vấn đề điều trị, theo dõi<br /> và làm lại FNA sẽ có kết luận chính xác hơn.<br /> Chẩn đoán VDQ bằng phương pháp tế bào<br /> học chọc hút ở những tổn thương giai đoạn muộn<br /> vẫn là phương pháp có giá trị đáng tin cậy.<br /> <br /> Về hình ảnh tế bào học trên tiêu bản<br /> Theo Lester Layfield(8): Các tiêu chuẩn về<br /> hình ảnh tế bào để chẩn đoán VDQ:<br /> - Tế bào khổng lồ nhiều nhân<br /> - Thâm nhiễm hổn hợp các tế bào viêm và<br /> mô bào.<br /> - Tế bào nang thoái hoá<br /> - Chất nền gồm những mảnh vụn tế bào và<br /> dịch keo.<br /> - U hạt<br /> Theo tác giả Garcia(4):<br /> - Các tế bào nang có những hạt trong<br /> không bào và/hoặc những tế bào nang có<br /> chuyển dạng.<br /> - Tế bào khổng lồ nhiều nhân<br /> - Tế bào dạng biểu mô (bán liên)<br /> - Có nền viêm mạn hoặc cấp tính<br /> - Vắng mặt các tế bào nang tăng hoạt,<br /> phồng bào, các limpho bào chuyển dạng.<br /> Ngoài ra các tác giả khác đều nhấn mạnh<br /> hình ảnh viêm hạt gồm tế bào khổng lồ nhiều<br /> nhân, tế bào dạng biểu mô trong VDQ.<br /> Trong những trường hợp VDQ được<br /> chúng tôi ghi nhận: hình ảnh tế bào khổng lồ<br /> và tế bào dạng biểu mô luôn có mặt hầu hết<br /> trên tiêu bản có tỷ lệ lần lượt là 89% và 97%.<br /> Điều này cũng phù hợp với nhận định của y<br /> văn và các tác giả khác như: Tamas<br /> Solymosi(16) 95% tiêu bản có tế bào khổng lồ và<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học<br /> <br /> 25<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007<br /> <br /> Sabb(15) 100% tiêu bản có tế bào này.<br /> Hình ảnh tế bào khổng lồ nhiều nhân được<br /> coi là tiêu chuẩn không cần bàn cãi của<br /> VDQ(16). Theo Ngô Thu Thoa để chẩn đoán<br /> VDQ là có từ 2 –6 tế bào khổng lồ trên 1 vi<br /> trường lớn(10).<br /> Số lượng và kích thước của tế bào khổng lồ<br /> nhiều nhân luôn được các tác giả nhấn<br /> mạnh(2,14,17). Đây cũng còn là tính chất để chẩn<br /> đoán phân biệt giữa hình ảnh tế bào này trong<br /> VDQ với sự có mặt tế bào khổng lồ trong ung<br /> thư biểu mô tuyến giáp thể nhú(8.14). Số lượng<br /> nhân của tế bào khổng lồ trong ung thư thể<br /> nhú ít hơn trong VDQ(8). Ở VDQ số lượng<br /> nhân của tế bào khổng lồ có khi lên đến hằng<br /> trăm nhân(11).<br /> Ngoài ra cũng cần lưu ý để phân biệt giữa<br /> hình ảnh tế bào khổng lồ với hình ảnh nang<br /> giáp còn nguyên vẹn trên những bệnh nhân<br /> phình giáp(2,8).<br /> Trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú<br /> thường thể hiện hình ảnh viêm hạt trong tổn<br /> thương dang bọc (nang), trong khi đó VDQ<br /> không có liên quan đến hình ảnh dạng bọc.<br /> Dịch keo thường không tìm thấy trong bất kỳ<br /> giai đoạn nào của VDQ(7). Điều này phù hợp<br /> với ghi nhận của chúng tôi hình ảnh chất dịch<br /> keo chỉ thấy 1/36 trường hơp (2,7%) tổng số<br /> bệnh nhân VDQ.<br /> Sự có mặt tế bào dạng biểu mô (bán liên)<br /> cũng đại diện cho hình ảnh viêm hạt, có thể<br /> coi đây là một tiêu chuẩn cùng vơi thăm khám<br /> lâm sàng để nghĩ đến VDQ khi thiếu vắng tế<br /> bào khổng lồ. Tế bào dạng biểu mô hầu như<br /> không có mặt trong các trường hợp viêm giáp<br /> không đặc hiệu khác. Ung thư biểu mô tuyến<br /> giáp thể nhú được loại trừ khi tiêu bán có tế<br /> bào dạng biểu mô(2).<br /> Trên tiêu bản có các tế bào dạng biểu mô,<br /> vài tế bào khổng lồ nhiều nhân và ít limphô<br /> bào được xem là những biểu hiện của<br /> VDQ(1,11).<br /> <br /> Sự vắng mặt một hoặc nhiều hơn hình ảnh<br /> các tế bào nêu trên không thể loại trừ được<br /> một trường hợp VDQ nhưng sẽ làm tăng thêm<br /> những điều kiện để cho chúng ta chẩn đoán<br /> phân biệt với bệnh lý về bướu giáp khác(4).<br /> Vấn đề khai thác lâm sàng, theo dõi và làm<br /> lại FNA là cần thiết để có một chẩn đoán tế<br /> bào học thích hợp.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua 36 trường hợp Viêm tuyến giáp De<br /> Quervain (VDQ) được ghi nhận tại khoa Giải<br /> phẫu bệnh bệnh viện C Đà nẵng từ 2001 đến<br /> 2006 cho thấy :<br /> - Tổn thương giống bướu của VDQ chiếm<br /> tỷ lệ 5% tổng số bệnh lý tuyến giáp đến làm<br /> choc hút tế bào học kim nhỏ (FNA).<br /> - Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa tế bào học<br /> và mô bệnh học là 89%, chỉ có 2,7% gặp khó<br /> khăn trong chẩn đoán là nghi ngờ ác tính.<br /> - Sự có măt của hình ảnh viêm hạt nổi bật<br /> là tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào dạng<br /> biểu mô (bán liên) trên tiêu bản chọc hút từ<br /> tuyến giáp có thể coi là đặc điểm cho phép<br /> nghĩ đến VDQ.<br /> - Chẩn đoán tế bào học vẫn là phương<br /> pháp có hiệu quả để phân biệt giữa viêm và<br /> bướu trong bệnh lý tuyến giáp.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 26<br /> <br /> AndraR F, Mary KS (1998)-Thyroid aspirasition<br /> cytopathology –in: Atkinson-Atlas of difficult diagnoses<br /> in cytopathology-W.B Sauders company p 434<br /> DeMay (1998)-Thyroid-in: Richard Demay-The art and<br /> science of cytopathology-ASCP- CD-ROM.<br /> Duininck TM, VanHeẻden JA (2002) De quervain`s<br /> thyroiditis surgical experience-Endocr pract 2002 JulAug.8(4)255-8.<br /> Garcia S, (1997) –Fine needle aspiration of subacute<br /> granulomatouss thyroiditis (De Quervain’s thyroiditis): a<br /> clinico-cytologic review of 35 cases-Diagn-cytopathol 1997<br /> Mar,16(3) 214-20.<br /> Huygo GD (1991) Thyroid in: Marluse Bibo –<br /> Comprehensive cytopathology-WB Saunders company.p<br /> 651.<br /> Kaarle OF (1990)-Thyroid gland –in: John M.KissaneAnderson`s pathology-Vol 2 ninth edition –The CV Mosby<br /> company p 1551.<br /> Kim R G (2004) Thyroid gland fine needle aspirasition-in:<br /> Morden cytopathology-Churchill Livingstons p 741.<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh– Tế Bào Bệnh Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> Lester Layfield (1997)-Thyroid and Parathyroid-in:Lester<br /> Layfield-Cytopathology of the Head and neck-ASCP 165166.<br /> Martino E, Burrattil, Bactalenal (1987) High prevalence of<br /> subacute thyroiditis during summer season in Italy –<br /> J.endocrinol invest-1987-10-321323.<br /> Ngô Thu Thoa (1989) -Chẩn đoán tế bào học tuyến giáp<br /> trạng – trong: Chẩn đoán tế bào học các khối u ác tính Bệnh viện K Hà nội trang 47<br /> Nguyen GK, Lee MKW.,…(2005) Fine needle aspiration of<br /> the thyroid-An overview-in:Cytojournal 2:12.<br /> Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ (1983) chẩn đoán tế bào<br /> học một số bệnh của tuyến giáp – trong: Tổng quan và<br /> chuyên khảo ngắn -Chẩn đoán tế bào học một số bệnh<br /> thường gặp qua chọc hút tổn thương bằng kim nhỏ-Viện<br /> thông tin thư viện y học Trung Ương, trang 82-83.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> 17.<br /> <br /> 18.<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ofner C, Hittmain A,…(1994) Fine needle aspiration of<br /> subacute De Quervain’s thyroiditis in a endemic goitre<br /> area – Cytopathology 1994,Feb 5(1) 33-40.<br /> Phillip F, Jamie LC., Thomes FK (1989) Thyroid in: Fine<br /> needle aspiration cytopathology lymph node, thyroid &<br /> salivarry gland p 103-104.<br /> Sabb NS, Salti I (2006)-Subacute thyroiditis: fine neeedle<br /> aspiration cytopathology of 14 cases presenting with<br /> thyroid nodules- Diagn-cytopathol 2006 Jan. 34(1): 18-23.<br /> Tamas S (1999) Subacute grạnulomatous (De Quervain’s)<br /> thyroiditis-in: The thyroid CD –Medi-cico-CD-ROM.<br /> Tosten L (1989) Aspiration biopsy cytopathology of<br /> thyroid-in:Joseph A.Línk-Clinical aspiration cytologysecond Edition –J.B Lippincott company –p 65.<br /> William AM (1984) –Tumor like lessions in: Tumor of<br /> thyroid gland-Supplement-AFIP-s6.<br /> <br /> 27<br /> <br />