Hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> HÌNH THÁI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP<br /> Nguyễn Thế Quyền*, Trần Thanh Tuấn*, Nguyễn Văn Tân**,***<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Theo ASE, trên bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) có 4 hình thái cơ bản. Gần đây tác giả<br /> Gassch và Zile đề nghị bổ sung thể tích cuối tâm trương thất trái vào phân loại hình thái thất trái ở BN THA và<br /> đưa ra các dạng hình thái mới gồm tái cấu trúc lệch tâm, phì đại sinh lý và phì đại hỗn hợp.<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp theo hướng dẫn phân loại của<br /> Gassch và Zile.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả trên 431 BN THA.<br /> Kết quả: Theo phân loại Gassch và Zile, tỉ lệ hình thái bình thường là 41,30% (n=178), tái cấu trúc đồng<br /> tâm 25,06% (n=108), phì đại đồng tâm 13,92% (n=60), phì đại sinh lý 11,83% (n=51), tái cấu trúc lệch tâm<br /> 4,41% (n=19), phì đại hỗn hợp 2,78% (n=12) và phì đại lệch tâm 0,7% (n=3). Theo phân loại của ASE tỉ lệ hình<br /> thái bình thường 45,71% (n=197), tái cấu trúc đồng tâm 25,06% (n=72), phì đại đồng tâm 16,71% (n=72) và phì<br /> đại lệch tâm 12,53% (n=54). Tỉ lệ phì đại đồng tâm và phì đại lệch tâm theo phân loại do Gassch và Zile thấp hơn<br /> phân loại ASE, trong khi đó hình thái bình thường và tái cấu trúc đồng tâm không có sự khác biệt theo hai cách<br /> phân loại.<br /> Kết luận: Sử dụng bảng phân loại Gassch và Zile giúp cho việc xác định chính xác loại thay đổi cấu trúc<br /> trên bệnh nhân tăng huyết áp và từ đó thuận lợi cho việc tiên đoán biến cố tim mạch.<br /> Từ khóa: tăng huyết áp, phì đại đồng tâm, phì đại lệch tâm, phì đại hỗn hợp, phì đại sinh lý<br /> ABSTRACT<br /> LEFT VENTRICULAR GEOMETRIC PATTERNS IN HYPERTENSIVE PATIENTS<br /> Nguyen The Quyen, Tran Thanh Tuan, Nguyen Van Tan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 84 – 89<br /> Background: According to American Society of Echocardiography (ASE) there are four classical left<br /> ventricular (LV) geometry patterns in hypertensive patient. Recently, Gassch and Zile recommended the LV<br /> morphology classification with end diastolic LV volume in hypertensive patients and presented new<br /> morphological patterns such as eccentric remodeling, physiological hypertrophy and mixed hypertrophy.<br /> Objectives: To determine the rates of LV geometric patterns in hypertensive patients following Gassch and<br /> Zile’s classification.<br /> Subjects and methods: Cross-sectional and descriptive study of 431 hypertensive patients.<br /> Results: According to Gassch and Zile’s classification, the normal LV morphology accounted for 41.30% (n<br /> = 178), concentric remodeling 25.06% (n = 108), concentric hypertrophy 13.92 % (n = 60), physiological<br /> hypertrophy 11.83% (n = 51), eccentric remodeling 4.41% (n = 19), mixed hypertrophy 2.78% (n = 12) and<br /> eccentric hypertrophy 0.7% (n = 3). According to ASE’s classification, the normal morphology accounted for<br /> 45.71% (n = 197), concentric remodeling 25.06% (n = 72), concentric hypertrophy 16.71% (n = 72) and eccentric<br /> hypertrophy 12.53% (n = 54). The rates of concentric hypertrophy and eccentric hypertrophy in the classification<br /> proposed by Gassch and Zile were lower than those by ASE. Meanwhile, there was no difference between the<br /> Bộ Môn Nội Tổng Quát, khoa Y, Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh<br /> *<br /> <br /> Bộ Môn Lão khoa, khoa Y, Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh ***BV Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh<br /> **<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BSCK1. Trần Thanh Tuấn ĐT: 0907676466 Email: thanhtuanphd@gmail.com<br /> <br /> <br /> 84 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> normal morphology rate and the concentric remodeling one in the two ways of classification.<br /> Conclusion: The use of new classification is helpful in determining the type of structural changes in patients<br /> with hypertension accurately. Therefore, it is helpful in predicting cardiovascular events.<br /> Keywords: hypertension, concentric hypertrophy, eccentric hypertrophy, mixed hypertrophy,<br /> physiological hypertrophy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh tại Bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố<br /> Hồ Chí Minh từ tháng 4/2018 đến tháng 3/2019.<br /> Sự thay đổi cấu trúc và hình thái thất trái<br /> Một người được gọi là có THA khi có tiền căn<br /> thường xảy ra sau tổn thương cơ tim hoặc sự<br /> chẩn đoán bị bệnh THA kèm theo có hoặc không<br /> quá tải sẽ dẫn đến phì đại thất trái có và hoặc<br /> dùng thuốc hạ áp hoặc có huyết áp tâm thu ≥<br /> không dãn buồng thất trái. Dựa vào chỉ số khối<br /> 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90<br /> cơ thất trái (LVMI) và bề dày thành thất tương<br /> mmHg ở hai lần đo cách nhau ít nhất 30 phút và<br /> đối (RWT), ASE 2015 đã đưa ra phân loại về sự<br /> không có sử dụng các chất kích thích thần kinh<br /> thay đổi hình thái thất trái trên bệnh nhân tăng<br /> trước đó (JNC VII). BN đồng ý làm siêu âm tim<br /> huyết áp (BN THA) gồm cấu trúc thất trái bình<br /> sẽ được đưa vào nghiên cứu. Những trường hợp<br /> thường, tái cấu trúc đồng tâm (TCTĐT), phì đại<br /> thỏa tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu nhưng tiền<br /> đồng tâm (PĐĐT) và phì đại lệch tâm (PĐLT)(7).<br /> sử có đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, chụp và<br /> Giới hạn của phân loại này là không có sự đánh<br /> can thiệp động mạch vành, siêu âm tim có bệnh<br /> giá thay đổi thể tích buồng thất trái. Gần đây<br /> tim mạch thực thể (luồng thông trái - phải, hở<br /> Gassch và Zile đề nghị phân loại mới dựa vào<br /> van tim từ trung bình đến nặng và hoặc hẹp van<br /> LVMI, thể tích buồng thất trái cuối tâm trương<br /> bất kỳ mức độ nào), có bệnh cơ tim phì đại, ghi<br /> (LVV) và RWT(5). Theo cách phân loại này hình<br /> nhận có giảm động vùng, vô động vùng, phình<br /> thái không có dãn buồng thất trái gồm hình thái<br /> vách thất, phân suất tống máu (EF) < 55% hoặc<br /> bình thường, TCTĐT và PĐĐT. Hình thái dãn<br /> có cửa sổ siêu âm tim hạn chế sẽ được loại ra<br /> buồng thất trái và không kèm tăng khối cơ được<br /> khỏi nghiên cứu.<br /> gọi là tái cấu trúc lệch tâm (TCTLT) với RWT<<br /> 0,32, dãn thất kèm theo tăng khối cơ gồm phì đại Cỡ mẫu<br /> sinh lý (PĐSL) với RWT từ 0,32 đến 0,42 và phì 431 BN THA. Cách thu thập mẫu thuận tiện.<br /> đại hỗn hợp (PĐHH) với RWT > 0,42. Phương pháp thu thập số liệu<br /> Như vậy, theo phân loại Gassch và Zile, Những BN đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ<br /> những thay đổi cấu về trúc thất trái ở BN THA được thu thập thông tin theo bảng thu thập số<br /> sẽ có tỉ lệ như thế nào và có sự khác biệt so với liệu, đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ<br /> phân loại ASE. Đó là cơ sở để chúng tôi thực thể (BMI) và diện tích da (BSA). Dùng máy siêu<br /> hiện nghiên cứu này với mục tiêu là xác định tỉ âm tim Infinity 50Gb với đầu dò 2.5-3.5 mHz để<br /> lệ các loại hình thái thất trái trên BN THA theo thu thập các chỉ số siêu âm tim như chỉ số siêu<br /> phân loại của Gassch và Zile (phân loại mới) và âm tim TM: bề dày vách liên thất cuối thì tâm<br /> so sánh tỉ lệ các cấu trúc thất trái với phân loại trương (IV), bề dày thành sau thất trái cuối thì<br /> của ASE. tâm trương (PW), đường kính thất trái cuối thì<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU tâm trương (LVDd) và tâm thu (LVDs), phân<br /> suất tống máu (EF).<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Định nghĩa biến số<br /> Cắt ngang, mô tả.<br /> Tuổi là biến liên tục, đơn vị là năm, được<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> tính bằng cách lấy năm bệnh nhân tham gia<br /> Bệnh nhân (BN) THA ≥ 18 tuổi đến khám<br /> nghiên cứu trừ đi năm sinh. Khoảng thời gian<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 85<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> mắc THA được tính bằng tuổi lúc tham gia Thông số LVMI RWT<br /> nghiên cứu trừ tuổi lúc phát hiện THA, đơn vị là PĐLT Tăng ≤ 0,42<br /> PĐĐT Tăng > 0,42<br /> năm. Chiều cao (cm) và cân nặng (kg) là những<br /> biến liên tục được xác định tại thời điểm khám. Thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) đơn<br /> Chỉ số khối cơ thể (BMI) là biến liên tục được vị ml, tính theo công thức:<br /> tính bằng công thức: cân nặng x 10000/(chiều EDV=(LVDd) x(7/(2,4+LVDd) .<br /> 3 (10)<br /> <br /> <br /> cao)2, đơn vị là kg/m2. Diện tích cơ thể (BSA), Chỉ số thất trái hiệu chỉnh theo diện tích cơ<br /> đơn vị m2, được tính theo công thức là căn bậc thể (LVV) =EDV/BSA (ml/m2). Gọi là tăng thể<br /> hai của (cân nặng x chiều cao)/3600. tích cuối tâm trương thất trái khi<br /> Bề dày vách liên thất thì tâm trương (IV), bề LVV>75ml/m2(5).<br /> dày thành sau thất trái thì tâm trương (PW), Dựa vào LVMI, RWT và LVV, hình thái thất<br /> đường kính thất trái thì tâm trương (LVDd) và trái được phân thành các cấu trúc theo Bảng 2.<br /> tâm thu (LVDs) là những biến liên tục, đơn vị Bảng 2. Hình thái thất trái theo LVV, LVMI, RWT(5)<br /> mm. Các chỉ số này được đo theo quy ước mới Thông số LVV LVMI RWT<br /> của ASE/EACVI 2015(11).Tại mặt cắt cạnh ức trục Bình thường Bình thường Bình thường 0,32 – 0,42<br /> dài, trong chế độ M-mode với mặt cắt ngang qua TCTĐT Bình thường Bình thường > 0,42<br /> PĐĐT Bình thường Tăng > 0,42<br /> đầu mút của van 2 lá, thước đo đặt ở vị trí mặt<br /> TCTLT Tăng Bình thường < 0,32<br /> phẳng giao giữa thành cơ tim với đường viền PĐHH Tăng Tăng > 0,42<br /> nội mạc buồng tim, và mặt phẳng giao giữa PĐSL Tăng Tăng 0,32 – 0,42<br /> thành cơ tim và màng ngoài tim. IV đo từ nội PĐLT Tăng Tăng < 0,32<br /> mạc bên phải đến hết lớp cơ vách liên thất cuối Phân tích số liệu<br /> thì tâm trương. LVDd đo từ lớp cơ vách liên thất<br /> Các số liệu sẽ được mã hóa, nhập liệu bằng<br /> bên trái đến lớp nội mạc của thành sau thất trái<br /> phần mềm Epidata và xử lý số liệu bằng phần<br /> cuối thời kỳ tâm trương. PW được đo từ lớp nội<br /> mềm Stada 13.3. Biến liên tục có phân phối<br /> mạc thành sau thất trái đến ngoại mạc thành sau<br /> chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ<br /> thất trái cuối thì tâm trương Phân suất tống máu<br /> lệch chuẩn, đối với biến số liên tục không có<br /> là một biến số liên tục, được tính toán theo công<br /> phân phối chuẩn được trình bày bằng trung vị.<br /> thức của Teichholz, đơn vị %.<br /> Biến số không liên tục được trình bày dưới dạng<br /> Khối cơ thất trái và chỉ số khối cơ thất trái là tần suất và tỉ lệ phần trăm, n (%). Phép kiểm χ2<br /> những biến liên tục. Khối cơ thất trái (LVM) tính để so sánh tỉ lệ % giữa các nhóm. Các phép kiểm<br /> theo công thức chuẩn: có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> LVM = (IV+LVDd+PW)3-(LVDd)3)x1,04x0,8+0,6(g)(3)<br /> Y đức<br /> Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI):<br /> Đây là nghiên cứu quan sát, không can<br /> LVMI=LVM/BSA (g/m2). Gọi là có tăng khối cơ<br /> thiệp vào quá trình điều trị, tất cả các thông tin<br /> thất trái hoặc LVMI tăng khi LVMI > 95g/m2 ở<br /> thu thập được từ bệnh nhân được giữ kín để<br /> nữ và > 115 g/m2 ở nam(11).<br /> phục vụ cho nghiên cứu nên không vi phạm<br /> Tỉ số độ dày thành (RWT) tính theo công về mặt y đức.<br /> thức RWT = (PWx2)/LVDd(11).<br /> KẾTQUẢNGHIÊN CỨU<br /> Dựa vào LVMI và RWT, hình thái thất trái<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> được phân thành các cấu trúc theo Bảng 1(11).<br /> Từ tháng 4/2018 đến tháng 03/2019, chúng<br /> Bảng 1. Hình thái thất trái theo LVMI và RWT<br /> Thông số LVMI RWT<br /> tôi thu thập được 431 BN THA. Đặc điểm lâm<br /> Bình thường Bình thường ≤ 0,42 sàng của nhóm được trình bày trong Bảng 3.<br /> TCTĐT Bình thường > 0,42 Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu<br /> <br /> <br /> 86 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm bệnh nhiều kiểu hình thái, (ii) trong các thay đổi về<br /> n = 431<br /> hình thái, PĐĐT và TCTĐT chiếm tỉ lệ cao theo<br /> Tuổi (tuổi) 50,81 ± 10,34<br /> hai cách phân loại, (iii) PĐĐT và PĐLT có tỉ lệ<br /> Nam (%) 211 (48,96)<br /> thấp hơn theo phân loại mới.<br /> Tuổi phát hiện THA (tuổi) 45,87 ± 10,46<br /> Trong nhóm bệnh, TCTĐT và PĐĐT là<br /> Khoảng thời gian mắc THA (năm) 4,94 ± 4,94<br /> những thay đổi hình thái thất trái chiếm tỉ lệ cao<br /> Chiều cao (cm) 1,60 ± 0,07<br /> nhất. Các nghiên cứu trước đây đều dùng phân<br /> Cân nặng (kg) 64,17 ± 10,74 loại theo ASE do đó rất khó khăn khi so sánh các<br /> 2<br /> BSA (m ) 1,68 ± 0,16 tỉ lệ này theo phân loại mới. Tuy nhiên, hai loại<br /> 2<br /> Chỉ số khối cơ thể (g/m ) 24,73 ± 3,06 hình thái TCTĐT và PĐĐT cũng chiếm tỉ lệ cao<br /> Các thông số siêu âm tim trong nghiên cứu của các tác giả khác. Nghiên<br /> Bảng 4. Các thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu cứu của tác giả Cao Ngọc Mai Hân(2), TCTĐT và<br /> Nhóm bệnh n = 431<br /> PĐĐT tỉ lệ lần lượt là 28,1% và 27,8%. Nghiên<br /> cứu của tác giả Dương Đình Hoàng TCTĐT và<br /> IV (mm) 9,45 ± 1,64<br /> PĐĐT tỉ lệ lần lượt là 40% và 20,8%(4). Hình thái<br /> LVDd (mm) 47,32 ± 4,80<br /> TCTĐT và PĐĐT chiếm tỉ lệ cao cho thấy sự quá<br /> PW (mm) 9,63 ± 1,48<br /> tải về áp lực là thay đổi về huyết áp động học<br /> EF (%) 68,60 ± 6,03<br /> nổi bật trên BN THA. Quá tải về áp lực dẫn đến<br /> EDV (ml) 105,55 ± 25,04<br /> 2<br /> sự gia tăng lực căng thành, do đó bề dày thành<br /> LVV (ml/m ) 62,57 ± 13,08<br /> tim tăng lên nhằm duy trì lực căng thành trong<br /> LVM (g) 159,46 ± 46,55 giới hạn bình thường, đảm bảo cho chức năng co<br /> 2<br /> LVMI (g/m ) 94,04 ± 24,22 bóp của tim. Sự tăng bề dày thành tim làm tăng<br /> Tăng khối cơ thất trái (%) 126 (29,23) RWT trước khi sự tăng khối cơ đáng kể có thể<br /> So sánh các cấu trúc theo hai phân loại nhận biết được, đây là hình thái TCTĐT. Tiếp<br /> Bảng 5. So sánh các cấu trúc thất trái theo hai cách theo là sự gia tăng khối cơ thất trái xuất hiện,<br /> phân loại thất trái có hình thái PĐĐT. Sự gia tăng khối cơ<br /> Phân loại ASE Phân loại mới p và thay đổi hình thái thất trái rất quan trọng<br /> n = 431 n = 431 trong tiên lượng các biến cố tim mạch. Theo<br /> Bình thường 197 (45,71) 178 (41,30) 0,192 nghiên cứu The VALIANT, các hình thái tái cấu<br /> TCTĐT 108 (25,06) 108 (25,06) 1 trúc bất thường đều làm tăng biến cố tim<br /> PĐĐT 72 (16,71) 60 (13,92) 0,027<br /> mạch(12).<br /> TCTLT 19 (4,41)<br /> PĐHH 12 (2,78) Khi thêm LVV vào hình thái PĐĐT, hai loại<br /> PĐSL 51 (11,83) hình thái là PĐĐT với LVV bình thường và<br /> PĐLT 54 (12,53) 3 (0,7)