Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUANĐẾN NHIỄM TRÙNG<br /> Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN<br /> Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hội chứng thực bào máu (HCTBM) ở người lớn thường thứ phát, liên quan đến nhiều nguyên<br /> nhân khác nhau, trong đó nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng. Hầu hết những khảo sát về hội chứng này<br /> được thực hiện ở trẻ em. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các tác nhân nhiễm trùng liên quan đến<br /> HCTBM ở bệnh nhân người lớn và kết quả điều trị của những trường hợp này.<br /> Đối tượng và phương pháp: Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) từ tháng 05/2012 đến tháng 07/2015,<br /> có 99 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên được chẩn đoán HCTBM liên quan đến nhiễm trùng được đưa vào nghiên<br /> cứu. Chẩn đoán HCTBM dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thực bào thế giới 2004. Các xét nghiệm tìm tác<br /> nhân nhiễm trùng gồm soi, cấy, PCR, và huyết thanh chẩn đoán. Điều trị bao gồm điều trị đặc hiệu, hồi sức và<br /> hóa trị toàn thân tùy tác nhân được chẩn đoán và đáp ứng lâm sàng. Theo dõi diễn tiến bệnh trong lúc nằm viện<br /> và 12 tháng sau khi ra viện.<br /> Kết quả: Trong số 99 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu, có 62 nam (62,6%), và 37 nữ (37,4%), tuổi<br /> trung vị là 33 (thấp nhất: 15- cao nhất: 82). Tất cả đều nhập viện vì sốt cao. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc<br /> chẩn đoán HCTBM: trung vị 5 ngày (2-30 ngày). Nhóm nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao nhất là vi rút: 69,7%,<br /> trong đó nổi bậc nhất là Epstein-Barr virus (EBV) chiếm 60,6%. Nhóm nguyên nhân nhiễm vi khuẩn chiếm chỉ<br /> chiếm 11,1%; còn lại là nhiễm nấm (1 ca Histoplasma capsulatum); ký sinh trùng (4 ca sốt rét và 1 ca<br /> Trypanosoma evansi), Rickettsia và các nhiễm trùng không xác định. Có 2 trường hợp nhiễm cùng lúc 2 loại vi<br /> khuẩn khác nhau và 4 trường hợp có bằng chứng nhiễm EBV đi kèm. Chỉ có 22 ca (43,1%) HCTBM liên quan<br /> đến EBV có tải lượng EBV DNA≥ 104 copies/ml được điều trị hóa trị, tất cả còn lại đều điều trị đặc hiệu nhiễm<br /> trùng kèm hồi sức tích cực. Bệnh nhân HCTBM liên quan đến EBV, có tải lượng EBV DNA≥ 104 copies/ml có<br /> tiên lượng xấu hơn các nhóm nhiễm trùng còn lại dù có được điều trị hóa trị toàn thân hay không.<br /> Kết luận: Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM chiếm tỷ lệ cao nhất là vi rút, trong đó quan trọng<br /> nhất là EBV. Một số trường hợp có nhiều tác nhân nhiễm trùng cùng lúc. Các tác nhân gây bệnh có thuốc điều<br /> trị đặc hiệu hoặc những nhiễm trùng có thể tự giới hạn cho kết quả điều trị khả quan. Đối với nhiễm EBV, tỷ lệ<br /> tử vong khá cao dù điều trị tích cực.<br /> Từ khóa: Hội chứng thực bào máu (HCTBM), người lớn.<br /> ABSTRACT<br /> INFECTION-ASSOCIATED HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN ADULTS<br /> Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 65 - 72<br /> Background: Hemophagocytic syndrome in adults is often secondary, related to many different causes,<br /> including infectious etiology. So far, the majority of cases were reported in pediatric patients. The aim of this<br /> study was to describe the etiology and outcomes of infection- associated hemophagocytic syndrome in adults.<br /> Methods: Ninety-nine adult patients at the Hospital for Tropical Diseases between May 2012 and July 2015<br /> who fulfilled the criteria of hemophagocytic syndrome were enrolled in the study. Hemophagocytic syndrome was<br /> <br /> <br /> *Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS.Lê Bửu Châu ĐT: 091.811.5600 Email: buuchaule@yahoo.com<br /> <br /> Bệnh Nhiễm 65<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> defined according to the HLH-2004 international diagnostic guidelines. The cause of hemophagocytic syndrome<br /> was diagnosed by microbiological, pathological, serological, and molecular biological methods. Patients were<br /> treated with disease-specific therapy and immunomodulatory agents The patients’ data were recorded during<br /> hospital stay and 12 months after discharge.<br /> Results: Among 99 recruited patients, male accounted for 62 patients (62.6%) while female was 37 patients<br /> (37.4%), the median age at diagnosis was 33 years (range 15–82 years). Patients uniformly presented with high<br /> fever. The median time from admission to diagnosis was 5 days (2–30 days). The infectious pathogens were as<br /> follows; virus was predominant with 69 cases (69.7%), particularly Epstein-Barr virus (EBV) accounted for<br /> 60.6%, bacteria was 11 (11.1%), parasitic organisms were 5 (5.1%)(4 cases of malaria and 1 case of Trypanosoma<br /> evansi) and other pathogens. There were two patients co-infected two different bacterial organisms and 4 patients<br /> co-infected with EBV. There were two patients co-infected two different bacterial organisms and 4 patients co-<br /> infected with EBV. Twenty-two patients of EBV related hemophagocytic syndrome with EBV DNA viral load<br /> over 104 copies/ml were treated with parenteral chemotherapy according to the HLH protocol. The other patients<br /> were treated with disease-specific therapy and resuscitation. The prognosis of secondary hemophagocytic<br /> syndrome patients with EBV viraemia over 104 copies/ml was worse than that of non EBV secondary<br /> hemophagocytic syndrome and hemophagocytic syndrome with EBV DNA viral load less than 104 copies/ml<br /> regardless of parenteral chemotherapy.<br /> Conclusion: Infections associated with haemophagocytic syndrome in adults were most frequently caused by<br /> viruses, particularly Epstein-Barr virus. There were cases of mixed infections of two bacteria or of virus and<br /> bacteria. Good outcomes were generally seen in patients contracted infectious pathogens that could be controlled<br /> by specific therapy or a self-limited disease. Cases in EBV-related hemophagocytic syndrome with high viraemia<br /> showed poor prognosis despite intensive supportive measures.<br /> Key words: Hemophagocytic syndrome, adults<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều cơ sở y tế khác nhau(1,2,8). Hầu hết các<br /> hướng dẫn này đều dựa vào phác đồ được sử<br /> Chẩn đoán và điều trị hội chứng thực bào<br /> dụng trong nghiên cứu HLH-2004(4). Tuy nhiên<br /> máu (HCTBM), đặc biệt là HCTBM liên quan<br /> đối tượng bệnh nhân của nghiên cứu trên là<br /> đến nhiễm trùng cho đến nay vẫn còn là thách<br /> người bệnh dưới 18 tuổi và chủ yếu áp dụng<br /> thức đối với thầy thuốc công tác trong nhiều<br /> cho HCTBM nguyên phát. Ở bệnh nhân người<br /> chuyên ngành khác nhau. Đây là bệnh hiếm<br /> lớn, những nhiễm trùng nào thường gặp và<br /> gặp, số mới mắc ước tính hàng năm là<br /> kết quả điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm<br /> 1/800.000 dân(5) và 1 đến 10 trên 1 triệu trẻ em<br /> trùng như thế nào chưa được nghiên cứu<br /> ở Ý, Thụy Điển, và Mỹ(7). Ngoài trẻ em, bệnh<br /> nhiều ở nước ta. Công trình được thực hiện<br /> còn có thể gặp ở bệnh nhân người lớn.<br /> nhằm khảo sát tỷ lệ các tác nhân nhiễm trùng<br /> HCTBM được chia làm 2 loại: nguyên phát và<br /> liên quan đến HCTBM ở người lớn và xác định<br /> thứ phát, trong đó HCTBM thứ phát thường<br /> kết quả điều trị của những trường hợp này.<br /> gặp hơn ở bệnh nhân người lớn. Căn nguyên<br /> của HCTBM thứ phát hầu hết do nhiễm trùng, ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> bệnh tự miễn và bệnh lý ác tính. Trong đó căn Đối tượng<br /> nguyên nhiễm trùng chiếm khoảng 50% các Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán<br /> trường hợp(3). Xác định và điều trị tác nhân HCTBM liên quan đến nguyên nhân nhiễm<br /> gây nhiễm trùng là yếu tố rất quan trọng ảnh trùng nhập viện và điều trị tại Khoa Nhiễm B<br /> hưởng đến dự hậu bệnh nhân. Hiện nay có và Khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc<br /> nhiều phác đồ chẩn đoán và điều trị HCTBM ở người lớn – BVBNĐ từ tháng 05/2012 đến<br /> <br /> <br /> 66 Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tháng 07/2015. Phương pháp tiến hành<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào<br /> Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng và nghiên cứu được làm các xét nghiệm: cấy máu,<br /> cận lâm sàng thỏa mãn hướng dẫn chẩn đoán soi tìm ký sinh trùng sốt rét, HBsAg, anti-<br /> HCTBM theo Hội thực bào thế giới 2004(4), HCV, HIV test, ANA, anti-dsDNA, siêu âm<br /> gồm ít nhất 5 trên 8 tiêu chí. Tuy nhiên trong bụng, X-quang phổi và các xét nghiệm tìm các<br /> điều kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tôi nguyên nhân khác tùy theo gợi ý của lâm sàng<br /> chưa làm được là đo hoạt lực của tế bào diệt tự như CTscan ngực, bụng, cấy tủy xương, huyết<br /> nhiên và CD25 hòa tan. Vì thế bệnh nhân được thanh chẩn đoán.<br /> chọn là những trường hợp thỏa ít nhất 5 trên 6 Điều trị<br /> tiêu chí còn lại. Cụ thể như sau: sốt; lách to; Gồm điều trị theo nguyên nhân, các nhiễm<br /> giảm ít nhất 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại trùng kết hợp, hồi sức, và có hoặc không hóa<br /> biên: Hemoglobin< 9g/dL, tiểu cầu200).<br /> Áp xe gan Nhiễm EBV cấp* 1<br /> Nhiễm khuẩn huyết không 1 Điều trị: Imipenem 21 ngày, Metronidazole,<br /> Triclabendazole, điều trị hỗ trợ.<br /> Trường hợp nhiễm EBV cấp<br /> Kết quả: Hết sốt sau 11 ngày, lâm sàng hồi<br /> Bệnh nhân, nữ, 37 tuổi, ở Gia Lai, nhập<br /> phục dần, xuất viện sau 23 ngày nằm viện. Xét<br /> viện tháng 09.13 vì sốt ngày thứ 13. Lúc nhập<br /> nghiệm EBV sau 2 tuần: EBV DNA: dưới<br /> viện sốt cao 40,20C, kèm lạnh run, tri giác bứt<br /> ngưỡng phát hiện, IgM EBV dương (S/CO: 26,9);<br /> rứt, tiêu chảy khoảng 4-5 lần/ngày không đàm<br /> IgG EBV dương (S/CO>200). Tái khám và theo<br /> máu, vàng mắt nhẹ, gan lách to, không phát<br /> dõi 12 tháng sau khi ra viện: sức khỏe bệnh nhân<br /> ban da, không đau bụng. Kết quả xét nghiệm:<br /> ổn định.<br /> công thức máu BC 8540/µL, bạch cầu đa nhân<br /> ái toan: 10%, Hemoglobin: 8,6 g/L, TC:36000/µL;<br /> Bảng 3. Tác nhân nhiễm nhiễm trùng kết hợp/bệnh lý kèm theo HCTBM liên quan đến vi rút, Rickettsia và nấm<br /> HCTBM liên quan đến vi rút Tác nhân đồng nhiễm/bệnh kèm theo Số ca<br /> EBV HBV 1<br /> HIV ca 1 Theo dõi Nhiễm khuẩn huyết, nấm miệng 1<br /> HIV ca 2 Theo dõi Nhiễm khuẩn huyết,nấm miệng, nhiễm HCV, nhiễm EBV. 1<br /> Nhiễm nấm Penicillium marneffei máu, nấm miệng, nhiễm HBV, nhiễm EBV,<br /> HIV ca 3 1<br /> td Lao phổi.<br /> 4<br /> Rickettsia EBV: 4,03.10 cps/ml 1<br /> 4<br /> EBV: 4.10 bản sao/ml, viêm vi cầu thận mạn đang điều trị Corticosteroid và<br /> Histoplasma capsulatum 1<br /> thuốc độc tế bào<br /> Kết quả điều trị<br /> Bảng 4. Kết quả chung điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng<br /> Điều trị Kết quả điều trị<br /> Tác nhân nhiễm trùng Số ca<br /> Kháng sinh, Tử vong/<br /> liên quan HCTBM n=99 Hóa trị Hiệu quả Xin về Chuyển viện<br /> hồi sức Nặng xin về<br /> Vi khuẩn 11 11(100%) 0 7 (63,6%) 0 2 (18,2%) 2 (18,2%)<br /> Vi rút 69<br /> EBV 60 60(100%) 22(36,7%) 7(11,7%) 21(35%) 16(26,7%) 16(26,7%)<br /> SXH-D 4 4 0 4(100%) 0 0 0<br /> HIV* 3 3 0 3(100%) 0 0 0<br /> HBV 1 1 0 1 0 0<br /> HCV 1 1 0 1 0 0<br /> Ký sinh trùng 5 5 0 5(100%) 0 0 0<br /> Rickettsia 1 1 0 1 0 0 0<br /> Nấm 1 1 0 1 0 0 0<br /> Không rõ tác nhân 12 12 0 8 (66,7%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 2 (16,7%)<br /> SXH-D: Sốt xuất huyết-Dengue HIV *: được xem là khỏi khi các triệu chứng của HCTBM ổn định, BN vẫn tiếp tục thuốc<br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 69<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> kháng vi rút HIV.<br /> Nhận xét: HCTBM liên quan đến EBV có tỷ lệ điều trị thành công thấp nhất.<br /> Kết quả điều trị HCTBM liên quan đến EBV<br /> Bảng 5. Kết quả chung điều trị HCTBM liên quan đến EBV<br /> Tải lượng EBV Hóa trị liệu Kết quả<br /> 4<br /> EBV DNA