Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCR

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG<br /> TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH -BVCR<br /> Trần Quang Vinh1<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> - Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh lý<br /> thường gặp trong ngành phẫu thuật thần kinh.<br /> CTSN nặng có tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di<br /> chứng. Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người<br /> lớn dưới 44 tuổi và trẻ em trên 1 tuổi. Tại Mỹ,<br /> hằng năm có 1,5 triệu người bị CTSN, tử vong<br /> 52.000 người. Nam nhiều hơn nữ hai lần. Tai nạn<br /> giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây<br /> <br /> CTSN(4). Tại việt nam, tai nạn giao thông cũng là<br /> nguyên nhân hàng đầu của CTSN.<br /> - Phù não, tăng áp lực trong sọ (ALTS), thiếu<br /> máu nuôi ở não là những tổn thương thứ phát,<br /> nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại di<br /> chứng.<br /> - Hô hấp (PaO2, PaCO2), tuần hoàn (huyết áp<br /> động mạch): có liên quan rất nhiều đến phù não,<br /> tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi ở não.<br /> <br /> CƠ CHẾ BỆNH SINH<br /> CTSN<br /> <br /> MÁU TỤ<br /> DẬP NÃO<br /> SỐT CAO<br /> <br /> PHÙ NÃO<br /> <br /> Tăng ALNS<br /> <br /> HÔN MÊ<br /> <br /> RL T KHÍ (CO2)<br /> <br /> Tăng áp lực trong sọ<br /> Não nằm trong hộp sọ, là cấu trúc xương<br /> cứng, không giãn nở được. Theo giả thuyết của<br /> Monro-Kellie: bên trong hộp sọ gồm các thành<br /> phần: não, máu lưu thông, dịch não tủy và có<br /> thể kèm theo các thành phần khác (máu tụ, u<br /> não, áp xe não…), khi một thành phần tăng lên<br /> thì các thành phần khác giảm xuống để giữ áp<br /> lực trong sọ không thay đổi, nếu thành phần đó<br /> vẫn tiếp tục tăng thì áp lực trong sọ sẽ tăng lên.<br /> Sự tuần hoàn và tưới máu ở não ổn định<br /> sẽ đảm bảo chức năng hoạt động của não.<br /> Công thức sau sẽ giải thích ảnh hưởng của sự<br /> tăng áp lực trong sọ trên sự tuần hoàn và tưới<br /> máu ở não.<br /> Khi áp lực trong sọ tăng, áp lực tưới máu<br /> não, lưu lượng tuần hoàn não bị giảm, dẫn đến<br /> sự thiếu máu nuôi ở não, gây ra rối loạn chuyển<br /> <br /> hóa ở não, não bị tổn thương trầm trọng hơn.<br /> ALTMN<br /> LLTHN = --------SĐKMMN<br /> <br /> HATB - ALTS<br /> =<br /> <br /> ---------------SĐKMMN<br /> <br /> LLTHN: lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow CBF )<br /> ALTMN: áp lực tưới máu não ( cerebral perfusion<br /> pressure - CPP)<br /> SĐKMMN: sức đề kháng của mạch máu não (cerebral<br /> vascular resistance - CVR )<br /> HATB: huyết áp động mạch trung bình ( mean arterial<br /> pressure - MAP )<br /> ALTS: áp lực trong sọ ( intracranial pressure - ICP ).<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ<br /> Vấn đề hô hấp<br /> Làm thông đường hô hấp: hút đàm giải,<br /> chất ói, lấy dị vật ở miệng, đường thở, thở oxy.<br /> <br /> 1<br /> <br /> Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS. Trần Quang Vinh<br /> ĐT: 0903 712 998<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Email: vinhcrhospital@gmail.com<br /> <br /> 9<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Đặt nội khí quản:<br /> <br /> để chuẩn bị cai máy thở.<br /> <br /> + Chỉ định đặt nội khí quản:<br /> - Hôn mê sâu: GCS (Glasgow coma score) ≤<br /> 7.<br /> <br /> - Trong trường hợp có tổn thương phổi (dập<br /> phổi, viêm phổi), nên dùng kiểu thở áp lực để<br /> tránh nguy cơ làm tổn thương phổi thêm.<br /> <br /> - Khi cần thiết để tăng thông khí: trong<br /> trường hợp phù não, đến giai đoạn cần tăng<br /> thông khí (1).<br /> <br /> - Khi cần thiết phải tăng tần số thở, chú ý<br /> nguy cơ auto-PEEP (=PEEP nội sinh: intrinsic<br /> PPEP)(3).<br /> <br /> - Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầm<br /> trọng: làm cản trở đường hô hấp, không đảm<br /> bảo sự thông khí tốt.<br /> <br /> - Trong trường hợp cần thiết để cải thiện<br /> tình trạng thiếu oxy (giảm PaO2), có thể cài đặt<br /> PEEP với áp lực cao dần. PEEP≤ 10 cmH2O:<br /> không làm tăng ALTS.<br /> <br /> + Chú ý trong việc đặt nội khí quản<br /> - Tránh đặt qua đường mũi nếu có vỡ sàn sọ<br /> kèm theo, vì động tác này có thể làm cho ống<br /> nội khí quản đi qua chỗ vỡ ở sàn sọ (mảnh sàng<br /> ) vào trong nhu mô não, gây tổn thương và<br /> nhiễm khuẩn ở não rất cao (viêm màng não, áp<br /> xe não).<br /> - Cần đánh giá về đáp ứng lời nói (verbal<br /> response) trước khi đặt nội khí quản, vì sau khi<br /> đặt nội khí quản không thể đánh giá về phần<br /> này được.<br /> - Nên dùng an thần và giảm đau trước khi<br /> đặt nội khí quản để tránh làm bệnh nhân dãy<br /> dụa, vật vã, gây tăng ALTS.<br /> <br /> Giúp thở bằng máy thở<br /> - Cài đặt ban đầu các thông số: kiểu thở A/C<br /> hoặc SIMV, tần số thở=12 lần/phút, Vt= 6-8<br /> ml/kg, I:E=1:2, PEEP=3-5 cmH2O, trigger=3 đến<br /> 5l/phút (loại dòng) hoặc 1 đến 2 cmH2O (loại áp<br /> lực). FiO2: lúc đầu chọn 100%, theo dõi SpO2<br /> hoặc khí máu động mạch, sau đó cho hạ dần<br /> xuống 320mOsm/<br /> l.<br /> <br /> Barbiturate<br /> Barbiturate có tác dụng làm giảm chuyển<br /> hóa ở não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não, do<br /> đó làm giảm lượng máu đến quá nhiều ở não,<br /> qua đó làm giảm áp lực trong sọ. Barbiturate có<br /> thể gây hạ huyết áp nên khi xử dụng thuốc này<br /> phải chú ý theo dõi huyết áp. Nhiều tác giả<br /> dùng Barbiturate để điều trị tăng ALTS khi các<br /> phương pháp điều trị trên không thành công.<br /> Pentobarbital (Nembutal)<br /> Liều ban đầu: 10mg/kg. Truyền tĩnh mạch<br /> trong 30 phút.<br /> Duy trì: 1mg/kg/giờ. Hoặc:<br /> Thiopental (Pentothal)<br /> Liều ban đầu: 3-5mg/kg. Truyền tĩnh mạch<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Sau khi truyền 24 giờ thì giảm liều:<br /> 2,5mg/kg/giờ.<br /> <br /> Vấn đề tăng thông khí<br /> - Bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy.<br /> - Điều chỉnh các thông số của máy thở để<br /> đạt được theo yêu cầu.<br /> - Có thể hạ thấp PaCO2 = 30-35 mmHg.<br /> Không để PaCO2