Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng
lượt xem 2
download
Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng giúp quý đồng nghiệp, các nhà hồi sức và dinh dưỡng lâm sàng có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, đồng thời có được sự thống nhất chung ở một khía cạnh trong dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng
- CH BIÊN: TS.BS. L U NGÂN TÂM H NG D N DINH D NG TRONG I U TR B NH NHÂN N NG NHÀ XU T B N Y H C HÀ N I - 2019 1
- Ch biên TS.BS. L u Ngân Tâm Ban c v n PGS.TS.BS. Nguy n Th Xuyên PGS.TS.BS. Ph m Th Ng c Th o PGS.TS.BS. Tr nh V n ng TS.BS. L u Ngân Tâm Ban t v n so n th o TS.BS. Lê Th Di m Tuy t PGS.TS.BS. Tr nh V n ng PGS.TS.BS. T Th Tuy t Mai PGS.TS BS. ào Xuân C TS.BS. Hu nh V n Ân TS.BS. Chu Th Tuy t TS.BS. Qu c Huy BS CK2. Võ Duy Trinh BS. Mai Anh Tu n H i ng th m nh GS.TS.BS. Nguy n Gia Bình PGS.TS.BS. Nguy n Ti n Quy t ThS.BS. Nguy n Tr ng Khoa PGS.TS. Lê Th H p 2
- PGS.TS. Nguy n T n C ng PGS.TS. ng Qu c Tu n TS.BS. Phan Th Xuân ThS.BS. Nguy n Trung Nguyên PGS.TS.BS. Nguy n Th Bích ào ThS.BS. Nguy n c Ti n Ban th ký BS. Mai Anh Tu n BS. Hà Ph ng Thùy 3
- PGS.TS.BS. Nguy n Th Xuyên Ch t ch T ng h i Y h c Vi t Nam Nguyên Th tr ng- B Y t PGS.TS.BS. Ph m Th Ng c Th o Ch nhi m b môn HSCC - ih cYD c TP.HCM Phó Ch t ch H i HSCC & Ch ng c Vi t Nam Phó Giám c B nh vi n Ch R y PGS.TS.BS. Tr nh V n ng Phó Tr ng b môn Gây mê h i s c - H. Y Hà n i Phó Giám c Trung tâm Gây mê h i s c - BV Vi t c Tr ng khoa H i s c tích c c II - BV Vi t c TS.BS. L u Ngân Tâm Ch t ch H i Dinh D ng Lâm Sàng TP.HCM Tr ng khoa Dinh d ng - BV. Ch R y PGS.TS.BS. ào Xuân C Tr ng khoa H i s c tích c c & Ch ng c - BV B ch Mai T ng th ký H i HSCC & Ch ng c Vi t Nam TS.BS. Lê Th Di m Tuy t Phó Tr ng khoa H i s c tích c c & Ch ng c BV. B ch Mai 4
- PGS.TS.BS. T Th Tuy t Mai Tr ng khoa Dinh d ng- BV. Nhân Dân Gia nh Phó Ch t ch H i Dinh D ng Lâm Sàng TP.HCM TS. BS. Qu c Huy Tr ng b môn HSCC & Ch ng c - HY Ph m Ng c Th ch; Phó Ch t ch H i HSCC & Ch ng c Vi t Nam; Phó Giám c- BV Nhân Dân 115 TS. BS. Chu Th Tuy t Giám c Trung Tâm Dinh D ng - BV B ch Mai TS.BS. Hu nh V n Ân Phó Ch T ch H i HSCC- TP.HCM Tr ng Khoa ICU - B nh vi n Nhân Dân Gia nh BS CK2. Võ Duy Trinh Tr ng khoa H i s c tích c c & Ch ng c - BV à n ng BS. Mai Anh Tu n Gi ng viên b môn HSCC - i h c Y D c TP.HCM BS. Hà Ph ng Thùy Khoa Dinh D ng- BV Ch R y GS.TS. Nguy n Gia Bình Ch t ch H i HSCC và Ch ng c Vi t Nam PGS.TS.BS. Nguy n Ti n Quy t Phó Ch t ch T ng h i Y h c Vi t Nam, nguyên Giám c B nh vi n Vi t c ThS.BS. Nguy n Tr ng Khoa Phó C c tr ng C c Qu n lý Khám ch a b nh, B Y t 5
- PGS.TS.BS. Lê Th H p Ch t ch H i Dinh d ng Vi t Nam, nguyên Vi n tr ng Vi n Dinh d ng Qu c gia PGS.TS.BS. Nguy n T n C ng Phó Ch t ch Tr ng tr c, T ng th ký H i DDLS- TPHCM, Giám c chuyên môn - B nh vi n City - TPHCM PGS.TS.BS. ng Qu c Tu n Phó tr ng Khoa H i s c tích c c, B nh vi n B ch Mai TS.BS. Phan Th Xuân T ng th ký H i HSCC-TPHCM, Tr ng khoa H i s c c p c u - B nh vi n Ch R y ThS.BS. Nguy n Trung Nguyên Ph trách Trung tâm Ch ng c - B nh vi n B ch Mai PGS.TS. Nguy n Th Bích ào Phó Ch t ch H i N i ti t-TPHCM, Phó Giám c B nh vi n Tim Tâm c - TPHCM ThS.BS. Nguy n c Ti n Chuyên viên Cao c p, Tr ng phòng Nghi p v Y và D c b nh vi n, C c Qu n lý Khám, ch a b nh - B Y t 6
- L I NÓI U Dinh d ng trong i u tr b nh nhân n ng có m t vai trò quan tr ng vì không ch cung c p n ng l ng, các ch t duy trì s s ng, mà còn giúp ng i b nh t ng c ng ch c n ng mi n d ch, ng n ng a di n bi n suy dinh d ng, t ng kh n ng h i ph c. Trong h n th p niên qua, s l ng và ch t l ng các nghiên c u v dinh d ng lâm sàng b nh nhân n ng gia t ng áng k , t ó nhi u khuy n cáo cho i u tr dinh d ng b nh nhân n ng c thi t l p, ã và ang góp ph n c i thi n ch t l ng th c hành dinh d ng lâm sàng trong b nh vi n các n c trên th gi i và Vi t Nam. Tuy nhiên, vi c ng d ng các khuy n cáo ó c ng nh các b ng ch ng khoa h c là không d dàng, g p nhi u khó kh n b i b n ch t chuy n hóa dinh d ng b nh nhân n ng là vô cùng ph c t p, s h n ch c a các ph ng pháp o l ng, ánh giá dinh d ng và hi u qu c a i u tr dinh d ng khó có th tách bi t rõ ràng v i k t c c i u tr chung. Không nh ng v y, nhi u khía c nh v dinh d ng i u tr b nh nhân n ng v n còn ch a c th ng nh t, tranh lu n nhi u gi a các khuy n ngh , gi a các chuyên gia h i s c và dinh d ng… M t khác, tình tr ng dinh d ng b nh nhân h i s c t i các b nh vi n n c ta rõ ràng r t khác bi t v i b nh nhân trên th gi i. T n su t suy dinh d ng lúc nh p khoa h i s c n c ta trong kho ng 40-60%, trong khi béo phì là r t ph bi n các n c ph ng Tây. i u này làm cho vi c ng d ng t các khuy n cáo trên th gi i vào trong th c hành i u tr l i càng khó kh n h n. Tr c tình hình ó, T ng h i Y h c Vi t Nam ph i h p v i các chuyên gia v dinh d ng lâm sàng, chuyên gia h i s c c p c u và ch ng c, chúng tôi ã thi t l p 7
- nên b n “H ng d n dinh d ng trong i u tr b nh nhân n ng”. ây là phiên b n u tiên c t o nên b i s ph i h p c a T ng h i Y h c Vi t Nam, H i Dinh d ng lâm sàng Thành ph H Chí Minh và H i H i s c c p c u và Ch ng c Vi t Nam, mà biên so n chính là TS. BS. L u Ngân Tâm, Ch t ch H i Dinh d ng lâm sàngThành ph H Chí Minh (HoSPEN). M c ích c a thi t l p b n h ng d n này là giúp quý ng nghi p, các nhà h i s c và dinh d ng lâm sàng có th áp d ng trong th c hành lâm sàng, ng th i có c s th ng nh t chung m t m t khía c nh trong dinh d ng i u tr b nh nhân n ng. t ó hy v ng óng góp m t ph n nh trong c i thi n ch t l ng i u tr chung cho b nh nhân n ng nói riêng và s nghi p ch m sóc s c kh e ng i dân nói chung. Song b n h ng d n này có th còn thi u sót và h n ch . Vì v y chúng tôi kính mong nh n c s óng góp ý ki n t các quý ng nghi p t ó các phiên b n h ng d n ngày càng hoàn thi n h n trong nh ng l n xu t b n sau. Trân tr ng. PGS.TS.BS. Nguy n Th Xuyên Ch t ch T ng h i Y h c Vi t Nam 8
- DANH M C CH VI T T T ASPEN: American Society of Parenteral Enteral Nutrition - Hi p h i dinh d ng ngoài tiêu hóa Hoa K BMI: Body Mass Index - Ch s kh i c th BPTNMT: B nh ph i t c ngh n mãn tính CPN: Central Parenteral Nutrition: Dinh d ng qua ng t nh m ch trung tâm CRRT: Continous Renal Replacement Treatment - L c máu liên t c CTSN: Ch n th ng s não DD: Dinh d ng DDTH: Dinh d ng qua ng tiêu hóa DDTM: Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch DDTMBS: Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch b sung DDTMTP: Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch toàn ph n DXA: Dual X ray Absorption: H p ph tia X kép EN: Enteral Nutrition - Dinh d ng qua ng tiêu hóa EPA: Eicosapentaenoic Acid ESPEN: European Society of Metabolism and Clinical Nutrition - Hi p h i chuyên hôn và dinh d ng lâm sàng châu Âu DHA: Docosahexaenoic Acid DTL: D ch t n l u ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation GRV: Gastric Residue Volume - L ng d ch t n l u trong d dày
- HC: H i ch ng HMB: Beta-hydroxy beta - methylbutyrate IC: Indirect Caloriemetry - ph ng pháp o tiêu hao n ng l ng gián ti p MCT: Medium Chain Triglyceride MNS: Modified Nutric Score: Thang i m ánh giá dinh d ng s a i NL: N ng l ng NPC: Non Protein Calory - N ng l ng không t protein NRS: Nutrition Risk Screening: Sàng l c nguy c suy dinh d ng ONS: Oral Nutritional Supplementation: Dinh d ng b sung qua ng mi ng PN: Parenteral Nutrition: Dinh d ng t nh m ch PPN: Peripheral Parenteral Nutrition: Dinh d ng qua ng t nh m ch ngo i vi REE: Resting Energy Expenditure RF: Refeeding Syndrome - H i ch ng nuôi n l i SCCM: Society of Critical Care Medicine: H i H i s c Hoa K SGA: Subjective Global Assessment of Nutritional Status - Thành t u ánh giá t ng th theo ch quan SDD: Suy dinh d ng SPN: Supplemented Parenteral Nutrition - Dinh d ng b sung qua ng truy n t nh m ch TBMMN: Tai bi n m ch máu não NLTHLN: N ng l ng tiêu hao lúc ngh TPN: Total Parenteral Nutrition - Dinh d ng qua ng t nh m ch hoàn toàn TTM: Tiêm truy n t nh m ch VTC: Viêm t y c p 10
- M CL C L i nói u .................................................................................. 7 Danh m c ch vi t t t.................................................................. 9 Gi i thi u ................................................................................... 13 CH NG I. XÁC NH/ SÀNG L C NGUY C SUY DINH D NG VÀ ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG, NHU C U DINH D NG .................... 15 1. Xác nh/ sàng l c nguy c suy dinh d ng ................. 15 2. ánh giá tình tr ng dinh d ng..................................... 16 CH NG II. CAN THI P DINH D NG ..................... 20 1. Dinh d ng qua ng tiêu hóa- DDTH (Enteral nutrition- en) ...................................................................... 20 2. Dinh d ng qua ng truy n t nh m ch- DDTM (Parenteral nutrition-PN) ................................................... 26 3. Dinh d ng thi u ho c th a n ng l ng ....................... 32 CH NG III. THEO DÕI DINH D NG ..................... 33 1. H i ch ng nuôi n l i (Refeeding syndrome- RF) ............. 33 2. Tình tr ng dinh d ng ................................................... 35 3. X trí tiêu ch y .............................................................. 38 4. X trí d ch t n l u/ d d dày ....................................... 39 5. Các bi n ch ng ng tiêu hóa khác ............................ 40 6. Theo dõi dinh d ng t nh m ch .................................... 41 7. Chuy n ti p ph ng th c dinh d ng ........................... 43 11
- CH NG IV. DINH D NG TRONG M T S B NH LÝ N NG C BI T ............................................ 46 1. Dinh d ng trong t c p b nh ph i t c ngh n m n tính ..................................................................................... 46 2. Dinh d ng trong t n th ng th n c p ......................... 48 3. Dinh d ng trong suy gan ............................................. 50 4. Dinh d ng trong viêm t y c p n ng ............................ 53 5. Dinh d ng trong nhi m khu n n ng (Sepsis) và s c nhi m khu n ...................................................................... 56 6. Dinh d ng trong t n th ng não c p .......................... 58 7. Dinh d ng trong ch n th ng n ng............................. 60 8. Dinh d ng sau ph u thu t ng tiêu hóa l n ............ 62 9. Dinh d ng trong b ng n ng ........................................ 65 Tài li u tham kh o ..................................................................... 68 Ph l c 1. Xác nh/ sàng l c nguy c suy dinh d ng b ng nrs (Nutrition risk screening) ........................................ 76 Ph l c 2. i m nutric hi u ch nh (Modifed nutric score- MNS) ..................................................................................... 78 Ph l c 3. Ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng t ng th b ng SGA (subjective global assessement- SGA) ................. 80 Ph l c 4. Ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng t ng th b ng SGA (subjective global assessement- SGA) (có hi u ch nh) ....................................................................... 82 Ph l c 5. B ng ánh giá phân c a King (King’s stool chart) ...................................................................................... 83 12
- GI I THI U T lâu ng i ta ã coi dinh d ng là m t ph n thi t y u c a i u tr , c bi t b nh nhân n ng v i nhi u b nh c nh khác nhau và c n các ch dinh d ng khác nhau, vì không ch có tác d ng nuôi b nh nhân s ng, mà còn tham gia vào quá trình i u tr giúp cho b nh nhân chóng h i ph c và h n ch bi n ch ng. Vi t Nam theo các nghiên c u trong n c, t l suy dinh d ng các b nh nhân n ng là r t cao (40-60%) [15, 33, 35, 41] nh ng dinh d ng lâm sàng n c ta v n ch a c quan tâm úng m c. M c ích Cung c p các h ng d n cho vi c th c hành i u tr dinh d ng b nh nhân n ng nh xác nh/sàng l c nguy c suy dinh d ng, ánh giá tình tr ng dinh d ng, cách ti p c n can thi p dinh d ng h p lý, theo dõi dinh d ng phù h p và i u tr dinh d ng trong m t s b nh lý c bi t, nh m c i thi n ch t l ng i u tr và k t qu i u tr b nh nhân n ng. C s khoa h c H ng d n c xây d ng d a trên khuy n cáo v dinh d ng lâm sàng c a H i dinh d ng tiêu hóa và t nh m ch, h i h i s c Hoa K (ASPEN/SCCM 2016), H i chuy n hóa và dinh d ng lâm sàng c a châu Âu (ESPEN 2018). Khuy n cáo i u tr dinh d ng y khoa cho b nh nhân n ng c a Maylaysia (2017). 13
- S ng thu n c a chuyên gia v i u tr dinh d ng cho b nh nhân n ng xuyên châu Á Thái Bình D ng và Trung ông (2017). Nhu c u dinh d ng khuy n ngh cho ng i Vi t Nam - Vi n Dinh d ng- B Y t (2016). Ch ng c khoa h c trong và ngoài n c và ý ki n chuyên gia trong th c hành lâm sàng. it ng áp d ng H ng d n này áp d ng cho b nh nhân tr ng thành (≥ 18 tu i) b b nh n ng v i th i gian i u tr trên 48 gi t i các khoa H i s c tích c c ho c trong các phòng b nh n ng t i các khoa lâm sàng. Tiêu chu n b nh nhân n ng nh p h i s c c xem xét d a trên các mô hình nh : mô hình u tiên, ch n oán và các thông s khách quan. Nh ng khuy n cáo c n c áp d ng có i u ch nh có th m c khác nhau t ng b nh vi n, t ng n v [26]. it ng nhân viên y t H ng d n này là tài li u h ng d n cho nhân viên y t có liên quan n i u tr và ch m sóc dinh d ng cho b nh nhân n ng nh các bác s , i u d ng, chuyên gia dinh d ng, dinh d ng ti t ch và d c s lâm sàng. Song vi c áp d ng h ng d n này ph thu c vào hoàn c nh b nh lý c a t ng b nh nhân, ngu n l c c a b nh vi n, t ó em n an toàn và hi u qu cho ng i b nh. 14
- Ch ng I XÁC NH/ SÀNG L C NGUY C SUY DINH D NG VÀ ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG, NHU C U DINH D NG 1. XÁC NH/ SÀNG L C NGUY C SUY DINH D NG Xác nh/ sàng l c nguy c suy dinh d ng (SDD) c a b nh nhân d a trên Thang i m sàng l c nguy c SDD (Nutrition Risk Sreening - NRS hay b n s a i Modified Nutrition Risk Score - MNS) là b c c b n u tiên c n th c hi n cho t t c b nh nhân nh p vi n, vì qua ó giúp xác nh c i t ng b nh nhân c n c quan tâm i u tr dinh d ng s m và h p lý, nh m c i thi n k t qu i u tr [11, 35, 39]. T t c b nh nhân n ng c i u tr trên 48 gi u c xem là có nguy c SDD và c n c i u tr dinh d ng [54]. ng th i c n xác nh m c nguy c SDD (th p hay cao) b nh nhân n ng giúp phân lo i b nh nhân nào c n c i u tr dinh d ng tích c c (can thi p s m, h p lý và theo dõi sát) nh m giúp t ng c ng hi u qu và ng n ng a bi n ch ng [39]. Xác nh/ sàng l c nguy c SDD g m: - B c 1: NRS ho c Modified Nutric Score (MNS) (xem ph l c 1 và 2). Xác nh có nguy c SDD cao khi NRS ho c MNS ≥ 5 i m; th p khi
- 2. ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG ánh giá tình tr ng dinh d ng không ch giúp phân lo i tình tr ng dinh d ng b nh nhân nh th a cân, béo phì, bình th ng hay suy dinh d ng, các thành ph n c th (kh i c , m , phù…), mà còn giúp c l ng c tình tr ng thi u h t dinh d ng (nh b ng i u tra kh u ph n n tr c nh p vi n), tình tr ng dung n p và tiêu hóa th c n. ánh giá tình tr ng dinh d ng bao g m: 2.1. ánh giá nhanh t ng th tình tr ng dinh d ng - Tr ng l ng và ch s kh i c th (body mass index- BMI): T t c b nh nhân n ng c n c o chi u cao và tr ng l ng c th , ánh giá BMI lúc nh p vi n và trong quá trình i u tr . Dù 2 ch s này b nh h ng b i s b i hoàn d ch, tái phân b d ch trong c th … nh ng v n xác nh là SDD khi BMI
- S c c : nh s c co bóp c bàn tay. Suy mòn c (Suy gi m kh i c và s c c ) th ng x y ra trong th i gian n m h i s c do nh h ng c a hormon d hóa, cung c p dinh d ng không áp ng v i t ng nhu c u dinh d ng, và tình tr ng b t ng. Suy mòn c , xu t hi n 63% b nh nhân th máy, liên quan n gi m ch c n ng, t ng s ngày n m vi n, gi m ch t l ng cu c s ng [47]. - Xét nghiêm sinh hóa máu: dù albumin, prealbumin u không c khuy n cáo b i ch u nh h ng c a áp ng viêm, phân b d ch, ch c n ng gan, th n, l c máu [54] nh ng albumin, prealbumin/máu v n có th áp d ng trong ánh giá và theo dõi dinh d ng sau khi ã xem xét nh ng y u t trên. 2.3. Xác nh nhu c u dinh d ng Nhu c u dinh d ng khuy n ngh cho ng i Vi t Nam tr ng thành, kh e m nh ph thu c vào tu i, gi i và m c ho t ng th ch t, theo Vi n dinh d ng qu c gia- B Y t [7]. Tuy nhiên, b nh nhân n ng do chuy n hóa n ng l ng và c ch t (nh m) thay i và bi n thiên l n theo lo i b nh lý, di n ti n b nh, ph ng pháp i u tr nên các công th c tính toán u có th d n n thi u ho c th a dinh d ng, liên quan v i t ng bi n ch ng. Vì v y, vi c xác nh nhu c u dinh d ng b nh nhân n ng c các khuy n cáo nh sau: - N ng l ng tiêu hao lúc ngh (NLTHLN) (Resting Energy Expenditure- REE): b ng máy o chuy n hóa n ng l ng gián ti p (Indirect Caloriemetry- IC). Hi n nay IC c xem là tiêu chu n “vàng” trong xác nh NLTHLN b nh nhân n ng. Cho n nay ch a b ng ch ng khuy n cáo dùng b t k công th c tính toán nào cho NLTHLN, song có th dùng khí 17
- th ra c a b nh nhân th máy (VCO2) (REE= VCO2 × 8,19) ho c 20-30 Kcal/kg/ngày trong tr ng h p thi u thi t b IC [54]. - Protid ( m): 1,3-2,0g m/kg/ngày. Tuy nhiên, trong m t s tr ng h p b nh c bi t l ng m c i u ch nh theo tình tr ng b nh lý (xem ch ng IV) [54]. - N ng l ng không t m (Non Protein Calory- NPC): là n ng l ng l y t lipid (béo) glucid (tinh b t ng/ ng). T l % n ng l ng t ch t béo và ng thông th ng 30:70 ho c 40:60 ho c t l khác, ph thu c vào lo i, n ng c a b nh và/ho c b nh lý kèm. - Glutamin: Không khuy n cáo dùng glutamin truy n t nh m ch b nh nhân n ng không n nh và b nh lý ph c t p, c bi t có suy gan, suy th n [54] nh ng glutamin qua ng tiêu hóa nên c dùng b nh nhân b ng n ng, ch n th ng n ng [39] (xem ch ng IV m c 7 và ch ng IV m c 9). - Vi ch t dinh d ng: bao g m vitamin và y u t vi l ng truy n t nh m ch c nên dùng b nh nhân n ng giúp duy trì chuy n hóa d ng ch t, c bi t vitamin D 500.000IU li u n c n u n ng trong máu th p (25-hydroxy-vitamin D
- – N ng l ng nên t t 80% n 100% nh ng không quá 110% nhu c u. M t s l u ý v h c thu t: - Trong can thi p dinh d ng [54]: + n ng l ng (Isocaloric diet): n ng l ng cung c p áp ng v i nhu c u n ng l ng (NL). + Thi u n ng l ng (hypocaloric diet ho c underfeeding): n ng l ng cung c p ch t 110% nhu c u NL. + Thi u m: cung c p m
- Ch ng II CAN THI P DINH D NG Can thi p dinh d ng cho b nh nhân là vi c cung c p n ng l ng, các ch t dinh d ng a l ng (protid, lipid, glucid), vi ch t dinh d ng (vitamin và y u t vi l ng) b ng các ch dinh d ng qua ng tiêu hóa và/ho c tiêm truy n t nh m ch. 1. DINH D NG QUA NG TIÊU HÓA- DDTH (ENTERAL NUTRITION- EN) Dinh d ng qua ng tiêu hóa th ng là l a ch n u tiên khi b t u can thi p dinh d ng, tr khi có ch ng ch nh, duy trì ch c n ng và c u trúc niêm m c ru t, gi m t n su t nhi m khu n và bi n ch ng khác [54]. 1.1 Ch ng ch nh - S c ch a ki m soát. - H oxy máu và nhi m toan ch a ki m soát. - Xu t huy t tiêu hóa trên ch a ki m soát c. - T n l u/d d ch d dày nhi u (Hút d ch d dày > 500mL/ 6 gi ). - Thi u máu ru t; t c ru t; rò cung l ng cao mà không th cho n xa v trí rò c. - H i ch ng chèn ép khoang b ng [54]. 20
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Phòng bệnh và điều trị bệnh cao huyết áp
186 p | 738 | 365
-
sổ tay điều trị nhi khoa - hướng dẫn điều trị các bệnh lý nhi khoa thường gặp: phần 1
440 p | 135 | 22
-
Ebook Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng
83 p | 101 | 14
-
Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư (part 4)
13 p | 83 | 12
-
Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư (part 3)
13 p | 109 | 11
-
Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư (part 1)
13 p | 104 | 10
-
Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PART 5
6 p | 76 | 9
-
Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư (part 2)
13 p | 91 | 9
-
Điều trị Viêm phổi theo Hướng dẫn đạt Kết quả Tốt
4 p | 60 | 5
-
Bài giảng điều trị HIV : Thăm khám lâm sàng lần đầu tiên đối với bệnh nhân nhiễm HIV part 4
4 p | 129 | 5
-
Hướng dẫn điều trị: Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng cho trẻ sinh non - nhẹ cân
12 p | 86 | 4
-
Bài giảng điều trị HIV : Tiếp cận các hội chứng tiêu hoá hay gặp: Nuốt đau và đau bụng part 4
5 p | 96 | 4
-
Bài giảng điều trị HIV : Lao và HIV part 8
5 p | 86 | 2
-
Hướng dẫn điều trị tắc động mạch phổi
30 p | 45 | 2
-
Bài giảng Cập nhật hướng dẫn điều trị COPD - ERS 2020
18 p | 36 | 2
-
Bài giảng Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp: Góc nhìn từ các hướng dẫn mới - PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
36 p | 27 | 2
-
Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc bám sát hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp
7 p | 11 | 2
Chịu trách nhiệm nội dung:
Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA
LIÊN HỆ
Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM
Hotline: 093 303 0098
Email: support@tailieu.vn