Kẹp động mạch mang túi phình trong điều trị túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi: Báo cáo 20 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẸP ĐỘNG MẠCH MANG TÚI PHÌNH TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH<br /> ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG DẠNG HÌNH THOI: BÁO CÁO 20 TRƯỜNG HỢP<br /> Lê Khâm Tuân*, Nguyễn Minh Anh**, Nguyễn Phong***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý tương đối hiếm gặp, thuộc nhóm túi<br /> phình tuần hoàn sau, là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề nếu không can thiệp điều trị.<br /> Điều trị nhóm bệnh lý này còn nhiều thách thức cho cả phẫu thuật viên thần kinh và các chuyên gia can thiệp nội<br /> mạch. Tại bệnh viện Chợ Rẫy bệnh lý túi phình được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nên cần<br /> nghiên cứu đánh giá lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bệnh lý này.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu 20 bệnh nhân với 20 túi phình động mạch đốt<br /> sống dạng hình thoi đã được điều trị bằng phẫu thuật trong khoảng thời gian 5 năm (07/2007- 07/2012) tại bệnh<br /> viện Chợ Rẫy. Trong đó có 17 trường hợp túi phình vỡ và 3 trường hợp túi phình chưa vỡ. Túi phình được loại<br /> bỏ bằng kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình. Sau mổ được đánh giá và theo dõi theo thang điểm GOS,<br /> chụp DSA hoặc CTA mạch máu não kiểm tra. Thời gian theo dõi trung bình 18,7 tháng (1- 59 tháng)<br /> Kết quả: Sau khi ra viện tình trạng tốt có thang điểm (GOS 4 - 5) có 13 trường hợp (65%), trung bình<br /> (GOS 3) có 4 trường hợp (20%), xấu (GOS 2) 1 trường hợp (5%), tử vong 2 trường hợp (10%). Tất cả các túi<br /> phình được loại bỏ hoàn toàn trên phim mạch máu kiểm tra. Trong quá trình theo dõi không trường hợp nào túi<br /> phình vỡ lại, tỷ lệ GOS 4-5 đạt 77,8%.<br /> Kết luận: túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý nguy hiểm cần phải can thiệp điều trị.<br /> Phẫu thuật kẹp tắc động mạch mang túi phình có thể điều trị loại túi phình này với kết quả sau mổ và tỷ lệ biến<br /> chứng có thể chấp nhận được. Điểm đặc biệt lưu ý là đánh giá hình ảnh học trước mổ để chọn lựa đường mổ phù<br /> hợp và cách kẹp tắc động mạch mang túi phình.<br /> Từ khóa: túi phình động mạch đốt sống, túi phình dạng hình thoi, kẹp tắc động mạch đốt sống, liệt dây thần<br /> kinh sọ thấp<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TRAPPING THE PARENT ARTETY IN TREATMENT OF VERTEBRAL ARTERY FUSIFORM<br /> ANEURYSMS: 20- CASE REPORT.<br /> Le Kham Tuan, Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong.<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 65 - 71<br /> Objective: Vertebral artery (VA) fusiform aneurysms are the quite rare lessions, belong to posterior<br /> circulation aneurysms which are high morbility and mortality without treatment. Management of the aneurysms<br /> is still challenged. At Cho Ray hospital, almost intracranial aneurysms have been treated microsurgically so we<br /> discribe the clinical signs, neuroimaging and outcome of VA fusiform aneurysms.<br /> Methods: Prospective discription reports with 20 patients with 20 VA fusiform aneurysms during 5 years<br /> (07/2007- 07/2012) were underwent trapping VA at Cho Ray hospital. There were 20 ruptured and 3 unruptured<br /> aneurysms. The aneurysms were eliminated by trapping VA. We used GOS to evaluate the patients post-op. The<br /> **Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM.,<br /> Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM<br /> Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: BS CKI Lê Khâm Tuân<br /> ĐT: 0979564549<br /> Email: lekhamtuan@ump.edu.vn<br /> *<br /> <br /> ***<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 65<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> average follow-up is 18.7 months (1-59 months).<br /> Results: At discharged, outcome was good (GOS 4-5) in 13 cases (65%). Moderate (GOS 3) in 4 cases<br /> (20%), bad (GOS 1) in 1 case (5%) and 2 cases died (10%). All of aneurysms were eliminated on angiography<br /> post-op. at the end of follow-up period, the patients with GOS 4 – 5 were 77,8%.<br /> Conclusion: VA fusiform aneurysms are dangerous lessions that must be treated. The management of this<br /> disease is trapping the parent artery that gives acceptable outcomes. Evaluating the neuroimaging before operation<br /> makes us choose the appropriate approaches and trap the VA at the right locations.<br /> Key words: vertebral artery, fusiform aneurysms, trapping vertebral artery, lower cranial nerve dificit.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lý túi phình động mạch não tùy theo<br /> mục đích mà có thể phân chia theo nhiều cách<br /> khác nhau. Trong phẫu thuật thần kinh, quan<br /> trọng nhất là vị trí túi phình và hình dạng túi<br /> phình. Vị trí túi phình sẽ quyết định đường tiếp<br /> cận túi phình và dạng túi phình sẽ quyết định<br /> cách thức loại bỏ túi phình. Túi phình động<br /> mạch đốt sống dạng hình thoi khá hiếm gặp,<br /> thuộc nhóm túi phình tuần hoàn sau, chỉ chiếm<br /> khoảng 1- 5% túi phình nội sọ.<br /> Túi phình động mạch đốt sống đoạn trong<br /> sọ có ba dạng chính: túi phình dạng túi<br /> (saccular), túi phình dạng hình thoi<br /> (fusiform), túi phình dạng bóc tách<br /> (dissecting). Nguy cơ xuất huyết của các túi<br /> phình này cũng giống như các túi phình vị trí<br /> khác trong sọ và còn có phần nguy hiểm hơn<br /> vì khi đã vỡ tỷ lệ vỡ lại khoảng 83% trong<br /> năm đầu tiên. Túi phình vị trí này cần phải<br /> can thiệp điều trị để tránh nguy cơ vỡ túi<br /> phình(2).<br /> Túi phình động mạch đốt sống dạng hình<br /> thoi có đặc điểm khi loại bỏ túi phình thì phải<br /> tắc cả động mạch mang túi phình, đây là thách<br /> thức nhất đối với điều trị túi phình loại này. Tuy<br /> nhiên, động mạch đốt sống có thể tắc được. Dựa<br /> vào tuần hoàn bàng hệ và nghiệm pháp tắc thử<br /> động mạch đốt sống trong qua trình chụp DSA<br /> sẽ cho biết động mạch đốt sống có thể tắc được<br /> hay không. Nguyên tắc cơ bản trong tắc động<br /> mạch đốt sống là phải bảo tồn được động mạch<br /> tiểu não sau dưới (PICA), vì theo Rhoton đây là<br /> nhánh cho rất nhiều nhánh xuyên cho thân não,<br /> cho nên đây là động mạch không thể tắc được.<br /> <br /> 66<br /> <br /> Đối với trường hợp kẹp tắc động mạch đốt<br /> sống trước gốc PICA thì phải đảm bảo tuần<br /> hoàn bàng hệ động mạch đốt sống đối bên cấp<br /> đủ máu cho động mạch PICA này. Trong đánh<br /> giá bàng hệ này ngoài xem xét kích thước động<br /> mạch đốt sống đối bên còn phải dùng nghiệm<br /> pháp tắc thử, nếu như bệnh nhân dung nạp<br /> được thì sẽ tắc được vĩnh viễn động mạch đốt<br /> sống này. Ngược lại nếu như tình trạng bàng hệ<br /> không cho phép tắc thì trước khi loại túi phình<br /> phải đảm bảo cấp máu cho PICA bằng phẫu<br /> thuật bypass.<br /> Túi phình động mạch đốt sống dạng hình<br /> thoi cũng giống túi phình nội sọ khác, đều có<br /> nguy cơ vỡ, tỷ lệ vỡ trung bình khoảng 0,5 -1%<br /> /năm. Do đó, ở bệnh nhân tuổi càng trẻ, thời<br /> gian sống còn dài thì nguy cơ vỡ túi phình tích<br /> lũy càng cao. Khuyến cáo chỉ định can thiệp làm<br /> tắc đối với túi phình chưa vỡ phát hiện tình cờ<br /> khi bệnh nhân có túi phình kích thước > 5mm và<br /> ở bệnh nhân