Kết hợp xương mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gãy mâm chày luôn luôn là kết quả phối hợp các lực chấn thương như varus hoặc valgus với lực xoắn vặn dọc trục. Đây là loại chấn thương thường xảy ra do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt,… Gãy mâm chày chiếm khoảng 1% tất cả các loại gãy xương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết hợp xương mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi

KẾT HỢP XƯƠNG MÂM CHÀY VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA NỘI SOI Bs Bùi Thanh Nhựt Bs Trương Trí Hữu TÓM TẮT Bs Nguyễn Quốc Trị Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø ñaùnh giaù keát quaû cuûa phöông phaùp keát hôïp xöông maâm chaøy vôùi söï hoã trôï cuûa noäi soi. Coù 32 tröôøng hôïp gaõy maâm chaøy töø loaïi I ñeán loaïi III theo Schatzker, thôøi gian theo doõi trung bình laø 10 thaùng, tuoåi trung bình laø 38, ñaùnh giaù keát quaû döïa vaøo thang ñieåm cuûa Rasmussen, 93% cho keát quaû raát toát, 7% cho keát quaû toát, haàu heát caùc tröôøng hôïp ñeàu trôû laïi hoaït ñoäng tröôùc ñaây, khoâng coù tröôøng hôïp naøo khoâng laønh xöông, khoâng nhieãm truøng, khoâng taéc tónh maïch saâu, khoâng coù cheøn eùp khoang. Luùn maâm chaøy tröôùc moå trung bình laø 7,86mm, sau naâng maâm chaøy laø 0,67mm. Phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp ñeàu coù toån thöông phoái hôïp. Noäi soi hoã trôï trong keát hôïp xöông maâm chaøy ít laøm toån thöông phaàn meàm, phuïc hoài vaän ñoäng khôùp goái sau moå toát, ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän. Töø khoùa: Arthroscopy; tibial plateau fracture FIXATION OF TIBIAL PLATEAU FRACTURES Bs Bui Thanh Nhut Bs Truong Tri Huu SUMMARY Bs Nguyen Quoc Tri The purpose of this study was to evaluate the results of arthroscopically assisted reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. We report on 30 patients with tibial plateau fractures from type I to type III according to the Schatzker classification, the average followup was 10 months, the average age of the patients was 36. That results has been evaluated by Rasmussen scoring system, seven cases (93%) obtained excellent, and good in two cases (7%), almost the patients returned to normal work, there were no episodes of nonunion, wound infection, deep venous thrombosis, compartment syndrome. Preopertive fracture depression averaged 7,86 mm, postoperative fracture depression averaged 0,67 mm, almost the patient had associated intraarticular injury. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures that technique allows less soft tissue injury, thus improving recovery of range of motion, shorter hospital stay. Keywords: Arthroscopy; tibial plateau fracture I. ĐẶT VẤN ĐỀ xương mâm chày giúp giảm tổn thương phần mềm so với Gãy mâm chày luôn luôn là kết quả phối hợp các lực mổ mở (ORIF)**, cải thiện đáng kể trong phục hồi chức chấn thương như varus hoặc valgus với lực xoắn vặn dọc năng. Vận động gối sớm sau mổ là cần thiết vì nó tránh trục. Đây là loại chấn thương thường xảy ra do tai nạn cứng khớp. Thêm vào đó, cố định vững chắc phối hợp với giao thông, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt,… Gãy mâm nắn chỉnh giải phẩu của bề mặt khớp tốt có thể ngăn chặn chày chiếm khoảng 1% tất cả các loại gãy xương thoái hóa khớp sau này Điều trị không đúng có thể gây ra thoái hóa khớp, Các nghiên cứu lần đầu tiên của Caspari và Jennings viêm khớp hoặc nhiễm trùng. Nội soi hỗ trợ trong kết hợp (1985) đề xuất sử dụng nội soi trong hỗ trợ kết hợp xương Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng 85
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 bên trong của gãy mâm chày với các loại gãy khác phần mềm như: dây chằng chéo trước(DCCT), dây nhau (theo Schatzker). Kết quả trong điều trị gãy chằng chéo sau(DCCS), các dây chằng bên, sụn mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi là rất tốt và thời chêm,… gian phục hồi sớm là lợi ích của phương pháp này so • Trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương mạch với mổ mở. máu cần thực hiện DSA (N. Lindsay Harris, Mark L. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Purnell) NGHIÊN CỨU • Đánh giá mức độ lún của mâm chày trước và 1. Đối tượng nghiên cứu: sau mổ dựa vào X-quang gối. Từ tháng 11-2008 đến tháng 07-2013 có 32 3. Kỹ thuật: trường hợp, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình là 38 kết Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn, sau khi gây tê, ta hợp xương mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi (từ có thể dùng garrotte(tourniquet) khoảng 250mmHg Schatzker I đến Schatzker III ). Có 1 trường hợp theo hoặc dùng Esmarch, bàn mổ có thể điều chỉnh được dõi khoảng 2 tháng, các trường hợp còn lại theo dõi tư thế gối. Màng hình máy nội soi đặt đối diện với từ 8 tháng trở lên.. Nguyên nhân thường là do tai nạn gối bị tổn thương, cũng như màng hình C-arm ở vị giao thông. trí thích hợp khi cần có thể kiểm tra qua C-arm(như 2. Phương pháp nghiên cứu: trong trường hợp xuyên kim Kirschner cố định xương bắt vít. Cần bơm nước muối sinh lý cho phồng Nghiên cứu tiền cứu. Bệnh nhân được điều trị, gối trước khi nội soi xác định vị trí tổn thương xương theo dõi và đánh giá theo thang điểm của Rasmussen: cũng như các tổn thương khác(DCCT, DCCS, sụn rất tốt: 27- 30 điểm, tốt: 20-26 điểm, trung bình: 10- chêm). Trong trường hợp ống soi không thấy được 19 điểm, kém:
sau đó rút khoan ra, dùng dụng cụ nâng (elevator) để nâng thể sử dụng mãnh ghép san hô(coral hydroxyapatite) (theo với sự kiểm tra của nội soi, nếu cần có thể sử dụng thêm Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi) hoặc mãnh ghép nhân C-arm để hỗ trợ. Đối với gãy loại II, có thể kết hợp giữa tạo(synthetic) (theo N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell) ) nâng mâm chày với forceps lớn ( clamp lớn) để cố định theo đường hầm đã khoan. mãnh xương tách (cleavage) Sau đó dùng kim Kirschner dưới sự hỗ trợ của C-arm Sau khi nâng, sử dụng xương ghép mào chậu để khoan bắt vít (thường dùng vít rỗng 7.3 mm) số lượng (autograft) hoặc xương ghép đồng loại (allograft) (cũng có từ 2 – 3 vít tùy bề rộng của lún mâm chày Xả garrotte, dẫn lưu kín, rút khung căng, kiểm tra mạch - Hai TH tổn thương sụn lồi cầu mu chân, chày sau. Có thể bó bột ống xẻ dọc bột, mở cửa Xương ghép: sổ bột, hoặc nẹp nhựa có bản lề gối (chưa cho co duỗi gối - Ghép xương tự thân (allograft): 11 TH sau mổ), tập gồng cơ trong bột hoặc nẹp - Ghép xương đồng loại (autograft): 20 TH Sau 3 tuần cắt bỏ bột, làm bột bản lề gối, tập co duỗi gối, tập cơ, đi 2 nạng không chống chân cho đến sau 6 - 8 tuần. IV. BÀN LUẬN Nội soi hỗ trợ trong kết hợp xương mâm chày có nhiều III. KẾT QUẢ ưu điểm, đã được các tác giả trên thế giới công nhận. Lần - Có 32 BN, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình là 38 đầu tiên 2 tác giả Caspari và Jenning báo cáo nghiên cứu về - Thời gian theo dõi trung bình là 10 tháng nội soi hỗ trợ kết hợp xương gãy mâm chày đối với vận động - 19 trường hợp (TH) type III, 11 TH type II, 2 TH type I viên trượt tuyết, và cho kết quả tốt. Sau đó có nhiều tác giả - Thời gian xuất viện sau mổ là 2 ngày khác như Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi (Department of Orthopedic Surgery, Boston, Clinical Orthpaedics and - Không có trường nào bị nhiễm trùng, không tắc tĩnh Related Research, number 383) nghiên cứu trên 25 trường mạch sâu, không chèn ép khoang, không bị viêm khớp hợp trong 3 năm (1994 – 1996) đối với các vận động viên - Lún trước mổ trung bình là 7,86 mm, sau khi nâng trượt tuyết, cho kết quả tốt (Type I theo Schatzker: 2 TH, mâm chày còn lún là 0,67 mm type II: 5 TH, typeIII: 16 TH, type IV: 2 TH). - Không có trường hợp nào không lành xương hoặc + 76 % cho kết quả rất tốt (excellent) khóp giả + 16 % tốt (good) - ROM gối > 1200 trong 4 tuần + 84 % hoạt động thể thao trở lại - Chịu lực hoàn toàn khoảng 12 - 16 tuần + Không có biến chứng nhiễm trùng, huyết khối tĩnh Đánh giá dựa vào thang điểm của Rasmussen: mạch sâu, chèn ép khoang, xơ hóa khớp - 93 % cho kết quả rất tốt (excellent) + Lún trước mổ là 7,7 mm, sau mổ còn lún 0,8 mm - 7 % cho kết tốt (good) + Thời gian nằm viện là 1,6 ngày (từ 1 – 4 ngày) Hầu hết các trường hợp đều trở lại công việc trước đây Theo tác giả N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell của họ (Orthopaedic Associates of Aspen & Glenwood, Aspen, Tổn thương phối hợp: Colorado, U.S.A, Techniques in Knee Surgery,2007), - Sụn chêm ngoài: 02 TH(trường hợp), trong đó 1TH nghiên cứu trong 4 năm (2003 – 2006) có 15 trường hợp khâu lại sụn chêm ngoài, 1 TH cắt sụn chêm rách (vùng gãy mâm chày (do trượt tuyết) được thực hiện ARIF* và vô mạch) cho kết quả tốt. - Một TH bong nơi bám DCCT Theo các tác giả DUAN Xiao, YANG Liu, GUO Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 87
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Lin, CHEN Guang-xing và DAI Gang (Center for mặt khớp thì đòi hỏi phải có mãnh ghép sụn đồng Joint Surgery, Southwest Hospital, China, Chinese loại (late Osteochondral allograft) (theo N. Lindsay Journal of Traumatology, 2008), thực hiện và theo Harris, Mark L. Purnell). Cũng theo tác giả trên, nếu dõi 39 trường hợp (2002 – 2005), kết quả dựa vào trong điều kiện không có ống soi thích hợp hoặc vị trí thang điểm Rasmussen: rất tốt (excellent): 26 TH, gãy khó quan sát, có thể sử dụng khung căng để làm tốt (good): 10 TH, trung bình (fair): 3 TH; 90% TH căng dãn mặt khớp để soi dễ dàng hơn không đau khi đi lại, 7% đau nhẹ, 3% đau trung bình, Đối với xương ghép: 20 trường hợp chúng tôi sử tất cả bệnh nhân đều có ROM gối rất tốt và tốt, 87% dụng xương ghép đồng loại (allograft), 11 trường đều trở lại làm việc bình thường. hợp ghép xương tự thân (autograft), một trường hợp Đối với tổn thương phối hợp như DCCT, DCCS, vừa ghép xương đồng vừa ghép xương tự thân, hai sụn chêm,… khám lâm sàng có thể phát hiện được trường hợp không ghép xương (Schatzker I). Các một phần (vì bệnh nhân còn đau nhiều gối, MRI có trường hợp ghép xương đồng loại, xương ghép lành thể phát hiện phần lớn các tổn thương, trong điều tốt. Theo tác giả J. M. Segur, P. Torner, S. García, kiện ở nước ta, cần khảo sát thêm MRI cũng rất gánh A. Combalía (Department of Orthopaedic Surgery, nặng về mặt kinh tế cho người bệnh. Một số trường Hospital Clinic, University of Barcelona, Spain, hợp khảo sát thêm bằng CT Scan thấy được mức độ Arch Orthop Trauma Surg, 1998), trong 20 trường gãy, vị trí gãy mà X-quang thường quy không khảo hợp dùng allograft: 5 trường hợp ROM gối 900, 3 sát được, và có chỉ định thực hiện ARIF. Theo N. TH đau trung bình khi đi lại, 2 TH phải dùng nạng, Lindsay Harris, Mark L. Purnell, vì đây là loại gãy 14 TH không đau, không giới hạn gối, không nhiễm với phần mềm đi kèm cao, vì vậy cần phải có MRI, trùng. Theo tác giả RC Locht, AE Gross và F Langer trong trường hợp khó khảo sát được mức độ lún và (Toronto, Ontario, Canada, JBJS), có 12 trường sự xoay của mãnh gãy (mặt khớp) cần chụp CT Scan. hợp sử dụng mảnh ghép sụn ( late Osteochondral Theo tác giả Yacoubian và Nevins, trước mổ khảo sát allograft) trong điều trị gãy mâm chày: sự lành xương thêm MRI trong tất cả các trường hợp đã phát hiện ra rất tốt, sự đau, chức năng gối, vận động gối đều tốt, những tổn thương mà lâm sàng và các phương tiện không có trường hợp thải ghép cận lâm sàng khác không phát hiện được và đã thay Những báo cáo về những biến chứng xảy ra khi đổi kế hoạch điều trị trong 23% các trường hợp thực hiện ARIF là hiếm. Các trường hợp của chúng Ngoài lý do thẩm mỹ khi thực hiện ARIF, điều tôi thực hiện không xảy ra biến chứng nào, nhưng quan trọng hơn là không làm tổn thương phần mềm, lưu ý cẩn thận trong khi khoan định vị nhất là vị trí giảm tổn thương trong khớp, cải thiện chức năng vận sau ngoài, cần kiểm soát đầu kim Kirschner, hoặc động khớp gối sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cũng khi xuyên kim hướng dẫn để bắt vít mâm chày cần được cải thiện, đau hậu phẩu cũng ít hơn. Phần lớn lưu ý tránh thần kinh hông khoeo ngoài. Theo N. các trường hợp của chúng tôi ROM gối >1200 trong Lindsay Harris, Mark L. Purnell, hội chứng dọa 4 tuần, chịu lực hoàn toàn sau 8 tuần, thời gian xuất chèn ép khoang có thể xảy ra khi thực hiện ARIF, viện khoảng 2 ngày sau mổ. Theo tác giả Ohdera và biến chứng này đã được Belanger và Fadale báo cáo Tokunaga đã ghi nhận sự bình phục nhanh và sớm về (1997), những biến chứng như tắc tĩnh mạch sâu, VLTL với ROM gối là 1200 trong 4,6 tuần so với 9,1 nhiễm trùng, tổn thương mạch máu thần kinh, thoái tuần so với ORIF. Theo Fowble và cộng sự đã báo hóa khớp báo cáo rất ít trong ARIF. Và đó là lý do lựa cáo sự chịu lực hoàn toàn trong 8,95 tuần so với 12,3 chọn ARIF. tuần và rút ngắn thời gian nằm viện từ 5,36 so với V. KẾT LUẬN 10,27 ngày so với ORIF Nội soi hỗ trợ trong điều trị gãy mâm chày bước Nhũng khó khăn khi thực hiện ARIF là đòi hỏi đầu mang lại kết quả tốt về sự lành xương, chức năng có máy móc trang bị tốt (máy nội soi, C-arm,…), gối, giảm thiểu những tổn thương phần mềm, rút cần phải có thêm cận lâm sàng cao cấp như MRI, CT ngắn thời gian nằm viện. Thời gian nghiên cứu chưa Scan để khảo sát thêm những tổn thương để có kế dài và số lượng bệnh còn ít, cần thời gian theo dõi hoạch điều trị tốt. Trong trường hợp mãnh gãy chứa bệnh lâu hơn và số lượng bệnh nhân lớn hơn để rút ra mặt khớp cần phục hồi bị xoay 1800 thì nắn chỉnh những khó khăn và thuận lợi khi thực hiện ARIF. qua nội soi rất khó khăn, trong trường hợp gãy nát 88
* ARIF: Arthroscopic reduction and internal fixation ** ORIF: Open reduction internal fixation Tài liệu tham khảo 1. N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell. Arthroscopic 6. DUAN Xiao, YANG Liu, GUO Lin, CHEN Guang-xing Management of Tibial Plateau Fractures. Techniques và DAI Gang. Arthroscopically assisted treatment for in Knee Surgery 2007. Schatzker type I-V tibial plateau fractures. Chinese Journal of Traumatology, 2008. 2. Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi. Arthroscopic Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau 7. Jennings JE. Arthroscopic management of tibial Fractures in Skiing. Clinical Orthpaedics and Related plateau fractures. Arthroscopy, 1985. Research, number 383, pp. 243-249, 2001. 8. O’Dwyer KJ, Bobic VR. Arthroscopic management of 3. F. Van Glabbeek, R. Van Riet, N. Jansen. tibial plateau fractures. Injury Br J Accid Surg, 1992. Arthroscopically Assisted Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau Fractures: Report of Twenty 9. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment Cases. Acta Orthopaedica Belgica, 2002. of knee joint function as indication for surgical treatment. JBJS, 1973. 4. J. M. Segur, P. Torner, S. García, A. Combalía. Use of bone allograft in plateau fractures. Arch Orthop 10. Ohdera T, Tokunaga. Arthroscopic management Trauma Surg, 1998. of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method. Arch Orthop Trauma Surg, 2003. 5. RC Locht, AE Gross và F Langer. Late Osteochondral allograft resurfacing for tibial plateau fractures. JBJS, 11. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial 1984. plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthp, 1979. Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 89