Kết quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> KẾT QUẢ BAN ĐẦU MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI<br /> Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRDQNS) để nuôi dưỡng và giải áp dạ dày đã được thực<br /> hiện gần 20 năm qua nhưng ở Việt Nam ít được nhắc đến.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu và kinh nghiệm MDDRDQNS.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Từ 12/2007 đến 7/2012, chúng tôi đã thực hiện cho<br /> 26 bệnh nhân mất khả năng nhai nuốt hiệu quả và ghi nhận những khó khăn trong khi thực hiện, vị trí đặt ống<br /> thông, thời gian thực hiện và các biến chứng sớm sau thủ thuật.<br /> Kết quả: 26 bệnh nhân gồm 12 nam, 14 nữ. Tuổi trung bình 60 ± 10. Tất cả đều được MDDRDQNS kiểu<br /> kéo. Thời gian thực hiện MDDRDQNS trung bình 15 phút ± 7, không có chảy máu trong và sau thủ thuật,<br /> không có nhiễm trùng chân ống thông. Tái khám sau MDDRDQNS 1 tháng, 5 tháng, không có trường hợp nào<br /> xảy ra biến chứng.<br /> Kết luận: MDDRDQNS là một phương pháp an toàn, hiệu quả với nhiều ưu điểm như không cần gây mê,<br /> thực hiện nhanh giúp nuôi ăn qua đường ruột lâu dài cho bệnh nhân mất khả năng nhai nuốt.<br /> Từ khóa: Mở dạ dày ra da qua nội soi, giải áp dạ dày.<br /> <br /> SUMMARY<br /> INITIAL RESULTS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY<br /> Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 36 - 39<br /> Background: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) was introduced over 20 years ago as a method of<br /> enteral feeding and gastric decompression, but there were very few studies of PEG in Viet Nam.<br /> Aims: To introduce our initial results and experiences in performing PEG.<br /> Methods: A prospective study. From 12/2007 to 7/2012, we have performed PEG on 26 patients with any<br /> permanent inability of effectively swallow and recorded the difficulties in performing PEG, site of putting tube,<br /> time for procedure and early complications.<br /> Results: 26 patients: 12 men, 14 women. Average age of patients was 60 ± 10. All of the PEG were<br /> performed by “pull” technique. Average time of performing PEG was 15 min ± 7, with no bleeding during and<br /> after the procedure, and no peristomal infection. No complication was found during the follow-up examinations<br /> after performing PEG.<br /> Conclusion: PEG is a safe and effective procedure which has many advantages such as: no need for general<br /> anesthesia, rapid performance in order to give enteral feeding in patients with inability of effectively swallow.<br /> Keywords: Percutaneous endoscopic gastrostomy, gastric decompression.<br /> * Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> ** Bộ môn Ngoại, ĐHYD TP.HCM, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389,<br /> Email: nhan.lq@umc.edu.vn<br /> <br /> 36<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRDQNS)<br /> để nuôi ăn và giải áp dạ dày đã được thực hiện<br /> gần 20 năm qua, ngày nay kỹ thuật này đã dần<br /> dần thay thế phẫu thuật trong việc giải quyết bài<br /> toán nuôi dưỡng lâu dài cho những bệnh nhân<br /> mất khả năng nhai nuốt hiệu quả vì có ưu điểm<br /> không cần gây mê, thực hiện nhanh và nhẹ<br /> nhàng cho bệnh nhân.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Từ tháng 12/2007 đến 7/2012, chúng tôi đã<br /> thực hiện MDDRDQNS cho 26 bệnh nhân cần<br /> được nuôi ăn qua đường ruột do mất khả năng<br /> nhai nuốt: 5 bệnh nhân Xơ cứng cột bên teo cơ,<br /> 19 bệnh nhân Di chứng nhồi máu não, 1 bệnh<br /> nhân Teo trám não, 1 bệnh nhân Parkinson.<br /> Chúng tôi dùng dụng cụ MDDRDQNS 24 –<br /> S và áp dụng kỹ thuật kéo của Pondy –<br /> Gauderer cho tất cả các trường hợp(1). Tất cả<br /> bệnh nhân nằm ngửa và được soi thực quản dạ<br /> dày tá tràng để phát hiện các bất thường. Sau đó<br /> dạ dày được bơm hơi căng để cho thành trước<br /> dạ dày áp sát thành bụng. Xác định vị trí mặt<br /> trước thân vị trên da qua ánh đèn nội soi được<br /> nhìn rõ qua thành bụng(2), vị trí này thường<br /> tương ứng với ¼ bụng trên trái, khoảng 3 cm<br /> dưới bờ sườn trái. Khi xác định được vị trí thích<br /> hợp, đánh dấu và sát khuẩn. Gây tê với 5 ml<br /> Lidocaine 1% da thành bụng, mô dưới da và lớp<br /> cơ. Trong quá trình gây tê, kim có thể đưa càng<br /> vào sâu trong dạ dày càng tốt, nhờ đó một lần<br /> nữa vị trí và hướng chọc được xác định. Rạch da<br /> 0,5 – 1 cm, sau đó đưa kim luồn qua thành bụng<br /> vào dạ dày. Khi nhìn thấy phần catheter bên<br /> ngoài và cả kim qua nội soi thì rút kim. Chú ý<br /> bịt lỗ ngoài của catheter trong suốt các bước sau<br /> đó để tránh làm xẹp dạ dày. Qua catheter, luồn 1<br /> sợi chỉ prolene vào dạ dày. Người nội soi kẹp<br /> sợi chỉ bằng thòng lọng, rồi kéo sợi chỉ đồng<br /> thời với dây soi ra ngoài qua miệng. Sau đó ống<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thông được đính chặt vào đầu này sợi prolene.<br /> Kéo nhẹ nhàng đầu kia của sợi prolene, ống<br /> thông sẽ trượt qua miệng, thực quản, dạ dày và<br /> qua vách dạ dày. Catheter sẽ được rút ra cùng<br /> trong quá trình kéo này. Khi kéo căng ống<br /> thông, thành trước của dạ dày sẽ ép sát vào<br /> thành bụng nhờ có một đĩa chặn đầu trong ống<br /> thông. Soi dạ dày kiểm tra đầu trong ống thông<br /> có sát vào niêm mạc dạ dày và có chảy máu<br /> không. Cuối cùng ống thông được cố định phía<br /> ngoài cũng bằng một đĩa, kéo đĩa sát da, không<br /> quá chặt. Nếu không có biến chứng, có thể bắt<br /> đầu bơm sữa qua ống thông 8 giờ sau.<br /> Ghi nhận những khó khăn trong khi thực<br /> hiện, vị trí đặt ống thông, thời gian thực hiện,<br /> thời gian hồi phục, biến chứng sớm sau thủ<br /> thuật.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian trên, chúng tôi đã thực hiện<br /> MDDRDQNS kiểu kéo cho 26 bệnh nhân (12<br /> nam, 14 nữ), tuổi trung bình 60 ± 10, tất cả<br /> không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng.<br /> Thời gian thực hiện MDDRDQNS trung<br /> bình 15 phút ± 7, không có chảy máu trong và<br /> sau thủ thuật, không có nhiễm trùng chân ống<br /> thông. Tái khám sau MDDRDQNS 1 tháng, 5<br /> tháng, không có trường hợp nào xảy ra biến<br /> chứng.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> MDDRDQNS là một phương pháp giúp đặt<br /> ống thông vào dạ dày xuyên da mà không cần<br /> phẫu thuật. Chủ yếu có hai kỹ thuật được áp<br /> dụng: kỹ thuật kéo của Ponsky - Gauderer và kỹ<br /> thuật đẩy của Russell. Trong kỹ thuật kéo, ống<br /> thông được kéo qua miệng, thực quản, xuyên<br /> thành dạ dày ra da, ngược lại trong kỹ thuật<br /> đẩy, ống thông được đặt từ ngoài da xuyên qua<br /> thành dạ dày. Nhiều nghiên cứu cho thấy không<br /> có khác biệt đáng kể về tỉ lệ tử vong và biến<br /> chứng của 2 kỹ thuật này, trong đó tỉ lệ tử vong<br /> 1-3% và tỉ lệ biến chứng 10-40%. Cả hai phương<br /> pháp đều có các ưu và khuyết điểm riêng(3). Khi<br /> rút bỏ ống thông, đầu ống thông MDDRDQNS<br /> <br /> 37<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> kiểu kéo bị cắt bỏ có thể làm tắc ruột trong khi<br /> đó chỉ cần xả khí bong bóng đầu ống thông<br /> MDDRDQNS kiểu đẩy là có thể rút bỏ ống<br /> thông dễ dàng(7). Phương pháp kéo có thể gây<br /> hiện tượng gieo rắc tế bào ác tính hay vi trùng<br /> dọc theo đường dạ dày - da do phải kéo ống<br /> <br /> thông qua vùng hầu họng và thực quản gây<br /> nhiễm trùng hay di căn vết rạch da. Trong<br /> trường hợp hẹp thực quản do hóa chất hoặc ung<br /> thư, phương pháp đẩy giúp thực hiện thành<br /> công cao hơn phương pháp kéo.<br /> <br /> Hình 1: Chọn vị trí chọc kim dưới quan sát nội soi dạ dày. Hình 2: Chọc kim qua da xuyên thành dạ dày.<br /> Cả hai phương pháp đều có các chống chỉ<br /> định tương đối là tăng áp cửa, do tuần hoàn<br /> bàng hệ ở da, báng bụng hay thẩm phân phúc<br /> mạc, các rối loạn đông máu hay đang điều trị<br /> kháng đông có tiền căn phẫu thuật dạ dày,<br /> không thể nhìn thấy ánh đèn nội soi qua thành<br /> bụng. Nếu không thấy ánh đèn qua thành bụng,<br /> nguy cơ có biến chứng khi đưa mù ống thông<br /> qua da rất cao, do đó cần quan sát dưới siêu âm<br /> để xác định vị trí chọc.<br /> MDDRDQNS có thể được thực hiện trong<br /> phòng nội soi hay tại giường bệnh tại khoa săn<br /> sóc đặc biệt và được thực hiện bởi hai người: 1<br /> người điều khiển máy soi và 1 người thực hiện<br /> động tác chọc qua da xuyên thành dạ dày.<br /> <br /> Hình 3: Ống thông được kéo qua miệng, thực quản,<br /> xuyên thành dạ dày ra da.<br /> <br /> Hình 4: Cắt ngắn ống thông sau khi thực hiện xong<br /> MDDRDQNS kiểu kéo.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian<br /> thực hiện MDDRDQNS ngắn, 15 phút ± 7,<br /> <br /> 38<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> không có chảy máu trong và sau thủ thuật,<br /> không có nhiễm trùng chân ống thông, tái khám<br /> không có biến chứng sớm nào xảy ra. Do các<br /> bệnh nhân cần nuôi ăn qua ống thường gầy yếu,<br /> do kém dinh dưỡng, sức đề kháng kém nên rất<br /> dễ bị nhiễm trùng, nhiễm nấm. Biến chứng<br /> nhiễm trùng trong tháng đầu là 10-40% nhưng<br /> có thể giảm thấp khi dùng kháng sinh, trong<br /> nghiên cứu chúng tôi chưa gặp nhiễm trùng vết<br /> rạch da do đã dùng kháng sinh điều trị ngay từ<br /> đầu(6), tác giả Lee ghi nhận có 7% bệnh nhân sau<br /> MDDRDQNS kiểu kéo bị nhiễm trùng ngay vết<br /> rạch da(4,5).Trong y văn thế giới, đa số nhiễm<br /> trùng ở vết rạch da, rất hiếm khi gây viêm phúc<br /> mạc. Đa số các trường hợp rỉ dịch quanh lỗ mở<br /> dạ dày không quan trọng, nếu gây viêm da<br /> quanh chân ống thông nhiều, cần thay ống<br /> thông có đường kính lớn hơn. Ngoài ra có thể<br /> xảy ra tụt ống thông 1-4% do bệnh nhân giựt<br /> mạnh ống thông… Nếu ống thông bị tụt ra, phải<br /> nhanh chóng đặt lại ống thông mới, loại có nút<br /> hay ống Foley và khi đặt lại phải cẩn thận tránh<br /> làm thủng rách đường hầm. Tắc ống thông đa<br /> số trường hợp là do cặn lắng thức ăn hoặc thuốc<br /> hay do tụt đầu trong ống thông vào lớp dưới<br /> niêm mạc. Nếu tiếp tục nuôi ăn bằng ống trong<br /> trường hợp tụt ống thông vào lớp dưới niêm<br /> mạc, có thể gây viêm phúc mạc do phá hủy<br /> đường hầm. Do đó cần dặn dò, hướng dẫn thân<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân bệnh nhân về cách chăm sóc và nuôi ăn<br /> qua ống thông. Cần nội soi kiểm tra nếu không<br /> thể làm thông ống bằng cách bơm nước.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> MDDRDQNS là một phương pháp an toàn,<br /> hiệu quả với nhiều ưu điểm như không cần gây<br /> mê, thực hiện nhanh và là một kỹ thuật ít xâm<br /> hại cho bệnh nhân mất khả năng nhai nuốt tạm<br /> thời hoặc vĩnh viễn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Akkersdijk WL (1995). Percutaneous endoscopic gastrostomy:<br /> comparison of push and pull methods and evaluation of<br /> antibiotic prophylaxis. Endoscopy. 27: 313-16.<br /> Anis MK, Abid S, Jafri W, et al. (2006). Acceptability and<br /> outcomes of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)<br /> tube placement- patients ‘and care ivers’ perspectives. BMC<br /> Gastroenterology 6: 37-41.<br /> Gauderer MWL., PonskN JL., Izant RJJ (1980). Gastrostorny<br /> without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. I<br /> Pediatria Surg 15: 971-75.<br /> Lee TH, Shih LN, Lin JT (2007). Clinical experience of<br /> percutaneous endoscopic gastrostomy in Taiwanese patients-310<br /> cases in 8 years. J Formos Med Assoc 106 (8): 685-89.<br /> Ljungdahl M, Sundbom M (2006). Complication rate lower after<br /> percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical<br /> gastrostomy: a prospective, randomized trial. Sur Endosc 20:<br /> 1248-51.<br /> Lynch CR, Fang JC (2004). Prevention and management of<br /> complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)<br /> tubes. Practical Gastroenterology 22: 66-76.<br /> Miller RE, Winkler WP, Kotler OP (1988). The. Russell<br /> percutaneous endoscopic gastrostamy, key technical steps.<br /> Gastrointest Endosc 34: 339-42.<br /> <br /> 39<br /> <br />