Kết quả bước đầu can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG<br /> ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Nguyễn Văn Khôi*, Lê Văn Phước*, Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn*, Lê Văn Khoa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Dị dạng động tĩnh mạch não là sự kết nối bất thường động mạch và tĩnh mạch, nguy cơ xuất<br /> huyết hàng năm lên đến 4% nếu không được điều trị. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo kinh nghiệm<br /> ban đầu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng can thiệp nội mạch.<br /> Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân (BN) được can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2016, với kỹ thuật thực hiện: chụp mạch mạch xóa nền xác<br /> định dị dạng động tĩnh mạch não, tiếp cận ống thông qua đường động mạch đến ổ dị dạng và tiến hành thuyên<br /> tắc bang các vật liệu thuyên tắc như onyx, n-BCA, PHIL hay coils. Hiệu quả và độ an toàn được đánh giá dựa<br /> vào các biến: tắc hoàn toàn, tăc bán phần ổ dị dạng, tỉ lệ thành công thủ thuật, cải thiện lâm sàng, biến chứng thủ<br /> thuật.<br /> Kết quả: Với 30 bệnh nhân, thủ thuật với tắc 55 cuống động mạch nuôi, từ 1-3 cuống nuôi cho một bệnh<br /> nhân. Giảm kích thước trung bình của ổ dị dạng đạt 73%. Tăc hoàn toàn ổ dị dạng đạt 11 bệnh nhân (36,7%),<br /> giảm kích thước ổ dị dạng dưới 3 cm đối với những AVM lớn đạt 76,7% và tắc bán phẫn AVM sau đó được theo<br /> dõi bắc cấu bởi phẫu thuật hay xạ trị. Biến chứng gặp trong 2 bệnh nhân với 1 trường hợp có thiếu hụt thần kinh<br /> và một trường xuất huyết não (3,3%), không có trường hợp nào tử vong.<br /> Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não là an toàn và hiệu quả, có khả năng tắc<br /> hoàn toàn những dị dạng nhỏ và giảm kích thước đối vởi nhưng ổ dị dạng lớn để tạo thuận lợi cho phẫu thuật hay<br /> xạ trị.<br /> Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, tắc hoàn toàn, can thiệp nội mạch.<br /> ABSTRACT<br /> INITIAL RESULTS OF ENDOVASCULAR INTERVENTION OF BRAIN ARTERIOVENOUS<br /> MALFORMATIONS IN CHO RAY HOSPITAL<br /> Nguyen Van Khoi, Le Van Phuoc, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Le Van Khoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 16 - 21<br /> <br /> Purposes: A brain arteriovenous malformations (AVM) is an abnormal connection between the arteries and<br /> veins in the brain. The annual risk of bleeding up to 4% if untreated, our purpose is to report the initial<br /> experiences for treating brain arteriovenous malformations (AVMs) by endovascular intervention.<br /> Materials and methods: All the patients treated by endovascular intervention for AVMs at Cho Ray<br /> hospital from June 2014 to December 2016, 30 patients with brain AVMs were treated by endovascular<br /> intervention. The techniques for treatment of AVMs include cerebral angiography diagnosis, transarterial<br /> approach to the nidus of AVMs by a microcatheter, embolization was performed with Onyx, n-BCA, PHIL or<br /> coils. The efficacy and safety were evaluated by variants: complete occlusion, partial embolization rates, procedural<br /> success rate, clinical improvement, procedural complication.<br /> Results: In 30 patients were performed with 55 feeding pedicles embolized, ranging from 1 to 3 per patient.<br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Văn Phước ĐT: 0913644467 Email: phuocbvcr@yahoo.com<br /> 16 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Average estimated size reduction was 73%. Total obliteration was achieved in 11 patients (36.7%), the average<br /> diameter of large AVMs were decreased less than 3 cm with 76.7% and partial embolization was followed by<br /> surgery and by radiosurgery. Complications occurred in 2 patients with neurological deficit in 1 patient (3.3%),<br /> cerebral hemorrhage after embolization in 1 patient (3.3%), mortality (0%).<br /> Conclusions: Endovascular intervention is effective and safe in the treatment of brain AVMs. Complete<br /> obliteration can be achieved in small AVMs. Large AVMs can be adequately reduced in size for additional surgical<br /> or radiosurgical treatment.<br /> Keywords: Brain arteriovenous malformation, complete obliteration, endovascular intervention.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Theo phân độ AVM của Spertzler-Martin với<br /> 5 độ dưa trên đường kính trung bình của AVM,<br /> Dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) là sự<br /> vùng não chức năng hay không và dẫn lưu tĩnh<br /> thông nối bất thường giữa động mạch và tĩnh<br /> mạch của AVM là hệ tĩnh mạch nông hay sâu.<br /> mạch thường do bẩm sinh, hay gặp ở nam hơn<br /> Hiện nay trên thế giới có 3 phương pháp điều trị<br /> nữ với tỉ lệ mắc 18/100000 người. AVM gặp ở tất<br /> là can thiệp nội mạch, phẫu thuật và xạ phẫu,<br /> cả các vị trí trong não và tùy từng vị trí mà có<br /> trong đó can thiệp nội mạch được lựa chọn điều<br /> những biểu hiện lâm sàng khác nhau như đau<br /> trị những AVM nằm ở vùng não sâu, grade I hay<br /> đầu, động kinh, rối loạn nhìn hay những triệu<br /> II theo Spertzler-Martin, các AVM có giả phình<br /> chứng của đột quỵ xuất huyết não do vỡ AVM.<br /> mạch hay tắc bán phần các AVM lớn để tạo điều<br /> Nguy cơ xuất huyết não do vỡ AVM hàng năm<br /> kiện thuận lợ cho phẫu thuật hay xạ trị. Các<br /> trung bình là 4% và nguy cơ xuất huyết tái phát<br /> nghiên cứu về điều trị can thiệp nội mạch điều<br /> là khoảng 12% trong năm đầu tiên gây ra tỉ lệ tử<br /> trị dị dạng động tĩnh mạch trong nước chỉ mới<br /> vong là 10-15%. Chẩn đoán AVM não dựa trên<br /> rải rác ở trung tâm lớn như Bệnh viện Bạch Mai.<br /> chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, tuy nhiên<br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu<br /> chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) là tiêu<br /> của can thiệp nội mạch trong điều trị dị dạng<br /> chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh.<br /> động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Phương pháp<br /> Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không đối<br /> chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân<br /> AVM não được thực hiện can thiệp nội mạch<br /> tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Chợ<br /> Rẫy từ 6/2014 đến 12/2016. Phương pháp thu<br /> thập số liệu: Các đặc điểm cá nhân, lâm sàng,<br /> phân loại Spetzler-Martin, vị trí dị dạng, thành<br /> công kỹ thuật, mức độ tắc, biến chứng. Thực<br /> hiện trên máy DSA Artis Zee hãng Siemens,<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy, với các chất thuyên tắc<br /> mạch là ethylene vinyl alcohol (Onyx), n-<br /> butyl-2-cyanoacrylate (n-BCA: Histoacryl),<br /> vòng xoắn kim loại (Coils), Precipitating<br /> Hình 1: Minh họa giải phẫu AVM. hydrophobic injectable liquid (PHIL), vi ống<br /> thông đạt chuẩn là Marathon TM (EV3) đường<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 17<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> kính ống thông 1.5F hoặc Headway duo dẫn lưu khi chưa tắc được ổ dị dạng hay động<br /> (MicroVention) với đường kính 1.6F, dùng mạch nuôi vì nếu điều xảy ra thì nguy cơ cao<br /> kèm vi dây dẫm Mirage 0.008′′ (Covidien, xuất huyết não sau can thiệp.<br /> EV3) hoặc Transend 0.010 của Stryker. KẾT QUẢ<br /> Tiêu chuẩn tắc hoàn toàn dị dạng là hình ảnh<br /> chụp DSA sau can thiệp không thấy hình ảnh bất<br /> Đặc điểm mẫu<br /> thường thông nối động tĩnh mạch. Tỉ lệ tắc bán Với 30 bệnh nhân thì tuổi trung bình 38,4,<br /> phần dị dạng là vẫn còn AVM sau thuyên tắc. nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi. Tỉ lệ<br /> nam/nữ: 1,2/1. Triệu chứng lâm sàng trước can<br /> Bảng 1: Bảng phân loại Thang điểm phân độ AVM<br /> thiệp được mô tả theo bảng sau:<br /> của Spertzler-Marti(3).<br /> Đặc điểm Điểm Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng của lâm sang.<br /> 0-3 cm 1 Đặc điểm n Tỷ lệ (%)<br /> Kích thước 3,1-6,0 cm 2 Đau đầu 12 40<br /> > 6 cm 3 Động kinh 16 53,3<br /> Vùng não không chức năng 0 Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện<br /> Vị trí 21 70<br /> Vùng não chức năng 1 và não thất<br /> Không 0 Yếu liệt tay chân 2 6,7<br /> Dẫn lưu vào hệ<br /> tĩnh mạch sâu Có 1 Phân phân độ AVM theo Spertzler-Martin<br /> Quy trình can thiệp: Đặt sheath 7F vào ĐM Bảng 3: Đặc điểm phân độ AVM theo Spertzler-<br /> đùi, guiding catheter 7F vào ĐM cảnh trong hoặc Martin.<br /> đốt sống. Chọn lọc vi ống thông vào động mạch Phân độ Spertzler-Martin n Tỷ lệ (%)<br /> nuôi đến ổ dị dạng. Chụp xác định và tiến hành Grade I 2 6,7<br /> tắc. Chụp kiểm tra qua đường động mạch sau Grade II 14 46,6<br /> tắc. Rút toàn bộ ống thông ra ngoài, rút sheath và Grade III 10 33,3<br /> Grade IV 4 13,4<br /> băng ép bẹn 24 giờ.<br /> Phương pháp điều trị nội mạch<br /> Quá trình tắc cần chú ý<br /> Bảng 4: Đặc điểm mức độ tắc AVM bằng can thiệp<br /> Bơm 0,25 mL của DMSO để làm đầy khoảng<br /> nội mạch.<br /> không gian chết trong ống thông, sau đó bơm<br /> Mức độ tắc n Tỷ lệ (%)<br /> chậm Onyx hoặc PHIL cũng với thể tích tương<br /> Tắc hoàn toàn 11 36,7<br /> tự trong vòng 40 giây, để lấp đầy ống thông và Tắc còn lại 3 cm 7 23,3<br /> <br /> Trong quá trình bơm tắc, dừng lại để chụp Tắc 55 cuống động mạch nuôi AVM, từ 1-3<br /> kiểm tra tình trạng tắc của AVM và tĩnh mạch cuống nuôi cho một bệnh nhân. Giảm kích thước<br /> dẫn lưu và sau đó tiếp tục, khi có dòng trào trung bình của AVM đạt 73%. Tắc hoàn toàn đạt<br /> ngược vào cuống động mạch nuôi thì quá trình 11 bệnh nhân (36,7%), giảm kích thước AVM<br /> bơm được dừng lại 1-2 phút và sau đó tiếp tục dưới 3 cm đạt 23/30 bệnh nhân 76,7%, AVM có<br /> đến khi dòng trào ngược onyx hay PHIL quá 1,5- đường kính >3 cm sau tắc chỉ chếm 23,3%, tắc<br /> 2 cm của đầu vi ống thông thì ống thông được bán phẫn AVM sau đó được theo dõi bắc cấu bởi<br /> rút ra ngoài. phẫu thuật.<br /> Với keo n-BCA được thực hiện tương tự với Biến chứng gặp trong 2 bệnh nhân với 1<br /> 30% n-BCA và 70% lipiodol, một thể tích glucose trường hợp có thiếu hụt thần kinh chiếm 3.3% và<br /> 5% tráng lòng vi ống thông sau đó sẽ được tiến một trường xuất huyết não (3,3%) sau thuyên tắc<br /> hành tắc với hỗn hợp như trên. Không tắc TM<br /> <br /> <br /> 18 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> do nổ lực kéo ống thông bị dính lại trong cuống chí lớn hơn so với AVM chưa vỡ.<br /> động mạch nuôi gây rách mạch máu. Hiệu quả điều trị<br /> Bảng 5: Tần suất sử dụng các vật liệu thuyên tắc. Tắc hoàn toàn ổ dị dạng AVM đạt 36,7%,<br /> Tên vật liệu n Tỷ lệ (%)<br /> giảm thể tích trung bình AVM đạt 73%, giảm<br /> Onyx 16 53,3<br /> kích thước AVM 3 cm sau tắc chỉ chếm<br /> BÀN LUẬN 23,3%. Các nghiên cứu trên thế giới như Van<br /> Rooija và cộng sự thì giảm kích thước trung bình<br /> Về đặc điểm mẫu với 30 bệnh nhân, tuổi của AVM là khoảng 75%, tắc hoàn toàn AVM<br /> trung bình 38,4, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là đạt 7/44 BN chiếm 16% hay Naci Kocer và cộng<br /> 68 tuổi. Theo Van Rooija và cộng sự trong nghiên sự trong nghiên cứu về điều trị AVM não bằng<br /> cứu về điều trị AVM não tỉ lệ nam/ nữ là 1,4 với can thiệp nội mạch với PHIL với mức độ tắc<br /> tần suất nam hay gặp hơn nữ, tuổi trung bình là khoảng 80%(5,8). Theo Maciej Szajner thể tích<br /> 42,4 tuổi, trẻ nhất là 14 tuổi và lớn nhất là 71 Onyx trung binh cho một bệnh nhân là 3,3 mL,<br /> tuổi(8). Độ tuổi gặp AVM nhìn chung trong tắc trung bình 2,3 cuống nuôi, giảm trung bình<br /> nghiên cứu chúng tôi và các tác giả khác hay gặp thể tích của AVM là 79,5%, trong đó mức độ %<br /> độ tuổi trẻ đến trung niên. (