intTypePromotion=3

Kết quả bước đầu can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Chia sẻ: ViHani2711 ViHani2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
2
lượt xem
0
download

Kết quả bước đầu can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Can thiệp nội mạch với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài tuổi thọ của cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) là xu hướng và khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Kết quả bước đầu can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

  1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ SUY CẦU NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Trần Minh Hiền*, Nguyễn Đình Luân*, Bùi Khắc Vũ*, Phương Xuân Học*, Nguyễn Duy Hoài Nam* TÓM TẮT Tổng quan: Can thiệp nội mạch với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài tuổi thọ của cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) là xu hướng và khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ thành công về lâm sàng và kĩ thuật của can thiệp nội mạch điều trị suy cầu nối động tĩnh mạch (CNTĐTM). Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, phân tích dữ liệu của 31 bệnh nhân suy CNTĐTM được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch ở đơn trung tâm. Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 31 trường hợp (trường hợp) thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh với 18 trường hợp suy cầu nối nguyên phát và 23 trường hợp thứ phát, gồm 20 nữ (64,5%) và 11(35,5%) nam. Tuổi trung bình là 60,0 ± 12,8 (30 - 87t). Thành công kĩ thuật đạt 80,6%, thành công lâm sàng đạt 90%. Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trước can thiệp là 199,5 ± 152,5 ml/phút. Lưu lượng trung bình của CNTĐTM trong vòng 1 tuần sau can thiệp đạt 760 ± 343,0 ml/phút. Không có trường hợp nào tử vong hoặc biến chứng nặng liên quan can thiệp nội mạch. Kết luận: Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị suy cầu nối thông động tĩnh mạch hiệu quả cho nhiều bệnh nhân suy cầu nối nhằm tránh phải mổ lại, giảm thời gian phụ thuộc ống dẫn (catheter) và các biến chứng liên quan do sử dụng catheter kéo dài. Từ khóa: Bệnh thận giai đoạn cuối, suy cầu nối thông động tĩnh mạch, nong tạo hình mạch máu, can thiệp nội mạch, ống dẫn. ABSTRACT EARLY RESULTS OF ENDO-VASCULAR INTERVENTION TO TREATARTERIO-VENOUS FISTULAR FAILURE IN END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS Tran Minh Hien, Nguyen Đinh Luan, Bui Khac Vu, Phuong Xuan Hoc, Nguyen Duy Hoai Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6 - 2018: 170 – 175 Objectives: Endo-vascular intervention is trend and first choice treatment for arterio-venous fistular (AVF) failure due to its high success rate, minimal invasive advantage and potential lifespan-expending. The study dertermine the clinical success rate and the technique success rate of revascularization procedure for AVF failure treatment. Methods: Thirty one patients with 31 AVFs treated by endo-vascular intervention was enrolled in the retrospective study in a single center. Results: In thirty one AVFs cases met the selected criteria, primary and secondary failure was found in respectively 18 cases, 23 cases including 20 females (64.5%) and 11 males (35.5%). The mean age was 60.0 ± 12.8 (30 - 87). Technical success achieved 80.6%, clinical success rate reached 90%. The average flow volume of pre- *Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Đơn vị X Quang can thiệp - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.Trần Minh Hiền ĐT: 0977266374 Email: drtranminhhien@gmailcom 170 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học intervention was 199.5 ± 152.5 ml / min. The average flow volume of post- intervention was 760 ± 343.0 ml / min. There was no death or serious complications related to procedures. Conclusion: Endo-vascular intervention is an effective method for treating AVF failure in many patients to avoid reoperation, reduce in catheter-dependent time and related complications of long term catheter using. Key words: End stage renal disease, arterio venous fistular failure, angioplasty, endovascular treatment, catheter. ĐẶT VẤN ĐỀ CNTĐTM với lợi thế xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ thành công cao, giúp kéo dài thời gian sử dụng Bệnh thận giai đoạn cuối (BTGĐC) và lọc của cầu nối đang là xu hướng và trở thành máu chu kỳ hiện nay đã trở thành một vấn đề khuyến cáo hàng đầu trong điều trị các vấn đề cấp thiết có tính toàn cầu. Tại Mỹ, số liệu liên quan đến rối loạn chức năng CNTĐTM ở thống kê năm 2005 cho thấy có 485,000 bệnh các bệnh nhân chạy thận định kì. Trong khi đó, nhân phải lọc máu chu kỳ. Ngay cả những tại Việt Nam, khái niệm về kĩ thuật này vẫn còn trường hợp có cơ hội được ghép thận, chiếm rất mới mẻ. Kĩ thuật muốn thực hiện được cần khoảng 10% các trường hợp BTGĐC, thì thời có trang thiết bị hiện đại, chuyên môn sâu và gian chờ ghép thận trung bình là 2 năm và tất một rào cản không nhỏ là chi phí điều trị. nhiên trong thời gian đó những bệnh nhân này vẫn phải lọc máu chu kỳ(11). Do đó, thông qua các tiêu chí về thành công kĩ thuật, lâm sàng, chúng tôi thực thiện nghiên Lọc máu chu kỳ có thể được thực hiện qua cứu này nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn của kĩ ống dẫn (catheter) trung tâm, qua các cầu nối thuật can thiệp nội mạch trong sửa chữa cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) nhân tạo chạy thận tại tại cơ sở. Do tình hình thực tế tại hoặc cầu nối thông động tĩnh mạch (CNTĐTM) bệnh viện, bước đầu chúng tôi chỉ xét đến việc tự thân. Theo nhiều tác giả, hiện nay can thiệp cho những bệnh nhân có CNTĐTM tự CNTĐTMtự thân vẫn được coi là giải pháp tối thân. Trong tương lai, nếu đề tài thành công, ưu nhất, phổ biến nhất. chúng tôi hy vọng có thể phát triển và mở rộng CNTĐTM tự thân được hình thành bằng kĩ thuật cho nhiều trung tâm với các vấn đề liên phẫu thuật tạo ra sự thông thương trực tiếp từ quan đến CNTĐTM tự thân và nhân tạo. động mạch sang tĩnh mạch. Do vậy đặc điểm về cấu trúc và huyết động của CNTĐTM không ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU giống như một động mạch hay một tĩnh mạch Chúng tôi hồi cứu, báo cáo 31 ca bệnh phù điển hình. Một điều cần chú ý rằng, CNTĐTM hợp tiêu chuẩn chọn trong khoảng thời gian từ không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần 7/2016 đến 10/2017. hoàn “bình thường”, mà thực tế thì đây là một Kỹ thuật can thiệp nội mạch dạng tuần hoàn “bệnh lý”, thông trực tiếp từ Được thực hiện trên máy chụp mạch số hóa động mạch sang tĩnh mạch được chủ động tạo ra xóa nền ( siemensAzee) bởi 2 bác sĩ điện quang nhằm mục đích lọc máu chu kỳ. Trên cơ sở như can thiệp với kinh nghiệm hơn 1500 thủ thuật vậy, tuổi thọ của một CNTĐTMcần được duy trì can thiệp mạch máu.Tất cả các trường hợp được càng lâu càng tốt, chứ không phải tạo ra càng tiến hành dưới gây tê tại chổ. Trong quá trình nhiều CNTĐTMtrên cơ thể người bệnh càng tốt. can thiệp, dhparin 70UI/kg được truyền vào tĩnh Bởi vì việc tạo ra càng nhiều CNTĐTM, tức tạo mạchTùy theo vi trí và mục đích can thiệp mà có ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người thể mở đường vào lòng mạch theo vị trí hay bệnh càng dễ bị tổn thương, càng phát sinh chiều dòng chảy (xuôi dòng, ngược dòng). Sử nhiều biến chứng, đặc biệt là đối với mô mềm. dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G chọc vào lòng Kĩ thuật can thiệp nội mạch sửa chữa mạch dưới hướng dẫn siêu âm trong trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 171
  3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 mạch nhỏ, khó khăn khi chọc bằng kim thường. với mục tiêu hẹp tồn lưu không quá 30% (Hình Đặt ống 6F đến 8F vào lòng mạch thường 1), giá đỡ không phủ hoặc có lớp áo phủ được sử quy.Dùng ống thông, dân dẫn và vi ống thông, dụng nếu nong bóng thất bại hoặc có biến chứng vi dây dẫn để đi qua vị trí hẹp - tắc lòng chảy máy, vỡ mạch (Hình 2). Dụng cụ hút, phá mạch.Các tổn thương hẹp hoặc tắc mãn được huyết khối được sử dụng cho trường hợp huyết nong trước tiên bằng bóng bán cứng hoặc cứng khối cấp trong lòng mạch. a b c Hình 1: Trường hợp suy cầu nối thông động tĩnh mạch được can thiệp a. Tắc tĩnh mạch bản lề (mũi tên). b. Tĩnh mạch bản lề được nong với ống thông mang bóng l c. AVF đạt trưởng thành sau can thiệp lần 2 a c b d e f \ Hình 2: Trường hợp huyết khối AVF a. Huyết khối trên siêu âm (mũi tên). b. Hút và tạo hình lại lòng mạch bằng bóng (mũi tên). c. Vỡ mạch sau nong bón., d. Cầm máu bằng bóng. e. Tái hẹp. f. Tái thông hoàn toàn sau đặt giá đỡ (stent). Đánh giá và nhận định kết quả trên cầu nối. Thành công kĩ thuật Suy CNTĐTM nguyên phát Hẹp tồn lưu
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Suy CNTĐTM thứ phát Đặc điểm cầu nối theo bảng 1, theo đó phần Không thể sử dụng được sau thời gian lọc lớn, 61,3% các trường hợp suy CNTĐTM là vị trí máu bình thường. động mạch quay và tĩnh mạch đầu. Theo kết quả chụp mạch số hóa xóa nền, 61,3% trường hợp Biến chứng tụ máu độ I suy cầu nối có 2 tổn thương mạch máu với dạng Nhẹ, không ảnh hưởng huyết động. tổn thương mạch máu hay gặp nhất là hẹp tĩnh Biến chứng tụ máu độ II mạch bản lề,hẹp miệng nốivà tồn lưu tĩnh mạch Trung bình, ảnh hưởng huyết động. phụ với tỉ lệ tương ứng là 61,3%, 48,4% và 38,7%. Biến chứng độ III Kĩ thuật điều trị Thủng mạch. Nong bóng đơn thuần được thực hiện ở 21 Công cụ thu thập và phân tích số liệu trường hợp chiếm 68%, trong khi 10 trường hợp Số liệu và biến số được thu thập và phần tích chiếm 32% cần nong bóng kết hợp các kĩ thuật bằng SPSS 22. Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn khác để điều trị. chọn được ghi nhân lại các đặc điểm: Giới, tuổi, Bảng 2. Kĩ thuật điều trị đặc điểm cầu nối động tĩnh mạch, phân loại Kĩ thuật điều trị n % Nong bóng đơn thuần 21 68,0 suyCNTĐTM nguyên phát, thứ phát, nguyên Nong bóng + Tắc TM phụ 4 12,8 nhân suy cầu nối, lưu lượng trên siêu âm Nong bóng + thắt nhánh 1 3,2 doppler trước can thiệp, 1 tuần sau can thiệp. Nong bóng + Hút huyết khối 1 3,2 KẾT QUẢ Nong bóng + Tắc TM phụ 1 3,2 + Hút huyết khối Đặc điểm lâm sàng và dạng tổn thương mạch Nong bóng + Stent 2 6,4 máu Nong bóng + Stent 1 3,2 Trong thời gian nghiên cứu có 31 trường + Hút huyết khối hợp (trường hợp) thỏa các tiêu chuẩn chọn Thành công và biến chứng bệnh với 18 trường hợp suy cầu nối nguyên Bảng 3:Thành công và biến chứng phát và 23 trường hợp thứ phát, gồm 20 nữ n % (64,5%) và 11 (35,5%) nam. Tuổi trung bình là Thành công kĩ thuật 25 80,6 60,0 ± 12,8 (30 - 87t). Thành công lâm sàng 28 90,3 Biên chứng Vỡ mạch 2 6,4 Bảng 1. Đặc điểm cầu nối Tụ máu nhẹ 2 6,4 Đặc điểm n % Tử vong 0 0 Nam:Nữ 11:20 Số lần can thiệp 1 28 90 Tuổi 60,0± 12,8 2 3 9,8 Nguyên phát:Thứ phát 18:23 Quay-đầu 19 61,3 Trong 31 trường hợp, 90% trường hợp chỉ Tay-đầu 12 38,7 can thiệp 1 lần. Thành công kĩ thuật đạt 80,6%, Đặc điểm mạch máu thành công lâm sàng đạt 90% theo bảng 3. Lưu Hẹp miệng nối 15/31 48,4 lượng trung bình của CNTĐTM trước can thiệp Tĩnh mạch phụ 12/31 38,7 là 199,5 ± 152,5 ml/phút.Lưu lượng trung bình Hẹp tĩnh mạch bản lề 19/31 61,3 của CNTĐTM trong vòng 1 tuần sau can thiệp Hẹp tĩnh mạch hiệu dụng 6/31 19,4 Hẹp tĩnh mạch trung tâm 1/31 3,2 đạt 760 ± 343,0 ml/phút.Tụ máu nhẹ không ảnh Huyết khối 6/31 19,4 hưởng đến dòng chảy gặp ở 2 trường hợp, tình Hẹp động mạch 1/31 3,2 trạng này tự giới hạn và không cần can thiệp 1 yếu tố 10/31 32,2 thêm.1 trường hợp vỡ mạch sau nong bóng 2 yếu tố 19/31 61,3 được cầm máu thành công bằng kĩ thuật chẹn 3 yếu tố 2/31 6,5 bóng, trường hợp còn lại được đặt giá đỡ (stent) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 173
  5. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 có phủ sau khi cầm máu bằng nong bóng không Tỉ lệ thành công lâm sàng tương ứng với các hiệu quả. Không ghi nhận trương hợp nào tử báo cáo nước ngoài, trong khi tỉ lệ thành công về vong do điều trị. kĩ thuật của tác giả nước ngoài là 80 - 89% tùy BÀN LUẬN thuộc vào nguyên nhân là hẹp hay huyết khối CNTĐTM(3,5,11). Kết quả ảnh hưởng bởi các yếu tố Đặc điểm cầu nối theo bảng 1, theo đó phần như: dụng cụ, kĩ năng, kinh nghiệm của thủ lớn, 61,3% các trường hợp suy CNTĐTM là vị thuật viên. Mặc dù là báo cáo số lượng nhỏ, kết trí động mạch quay và tĩnh mạch đầu. Theo quả của chúng tôi cũng nằm trong nhóm tỉ lệ kết quả chụp mạch số hóa xóa nền, 61,3% thành công cao. trường hợp suy cầu nối có 2 tổn thương mạch máu với dạng tổn thương mạch máu hay gặp Tỉ lệ biến chứng vỡ mạch trong báo cáo tác nhất là hẹp tĩnh mạch bản lề,hẹp miệng nốivà giả khác là < 1%(8,9). Biến chứng này xảy ra tồn lưu tĩnh mạch phụ với tỉ lệ tương ứng là thường do sử dụng bóng có đường kính lớn trên 61,3%, 48,4% và 38,7%. 2mm so với mạch máu tham khảo. Biến chứng cũng dể dàng kiểm soát bằng kĩ thuật nong bóng Cũng như các báo cáo khác, đa số các trường cầm máu hoặc đặt giá đỡ không phủ hoặc có lớp hợp suy CNTĐTM điều có thể điều trị thành áo phủ(8,9,10). Tử vong liên quan can thiệp nội công với nong bóng đơn thuần(4,11). Điều này mạch gần như không có trong nhiều báo cáo của giúp đơn giản hóa kĩ thuật và giảm chi phí điều các tác giả nước ngoài(3,5,8,9,10,11), điều này cũng cho trị. Tồn lưu tĩnh mạch phụ trên đoạn tĩnh mạch thấy kĩ thuật can thiệp nội mạch có mức độ an bản lề và tĩnh mạch hiệu dụng cũng được cho toàn cao. nguyên nhân góp phần làm suy yếu cầu nối và KẾT LUẬN rối loạn phát triển CNTĐTM. Tĩnh mạch phụ có Mặc dù chỉ là báo cáo hồi cứu với 31 thể được tắc bằng dụng cụ can thiệp như vòng trường hợp và thời gian theo dõi ngắn, xoắn kim loại trong lúc thực hiện thủ thuật nong phương pháp can thiệp nội mạch điều trị suy CNTĐTM hoặc được thực hiện thắt dễ dàng nhờ cầu nối động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận đường rạch da nhỏ và khâu lại bằng chỉ phẫu mạn giai đoạn cuối cho thấy kết quả điều trị thuật. Tuy nhiên, những nhánh tĩnh mạch nằm khả quan với tỉ lệ thành công cao về kĩ thuật quá sâu có thể gây trở ngại cho kĩ thuật thắt, 80,6% và lâm sàng 90,3%. Đây là một phương ngược lại những nhánh tĩnh mạch phụ nằm quá pháp hứa hẹn là cứu cánh của nhiều bệnh nông hoặc quá lớn không phải lại lựa chọn thích nhân suy cầu nối để tránh phải mổ lại, giảm hợp cho kĩ thuật tắc mạch. Trong các trường hợp thời gian phụ thuộc catheter và các biến chứng liên quan do sử dụng catheter kéo dài. được điều trị có 3 trường hợp chúng tối phải đặt giá đỡ (stent), 2 trường hợp do mạch máu không TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed O, Patel M, Ginsburg M, Jilani D, Funaki BJ (2014). dãn đủ tiêu chuẩn kĩ thuật, dễ dàng co lại sau Effectiveness of collateral vein embolization for salvage of khi xẹp bóng. Stent giúp giữ khẩu kính mạch immature native arteriovenous fistulas. VascInterv Radiol. máu để đảm bảo lưu lượng cầu nối. 1 trường 25(12):1890-4. 2. Aragoncillo I, Amézquita Y, Caldés S, Abad S, Vega A, hợp còn lại phải đặt stent do biến chứng liên Cirugeda A et al (2016). The impact of access blood flow quan nong bóng(12,14,15). Kĩ thuật hút huyết khối surveillance on reduction of thrombosis in native arteriovenousfistula: a randomized clinical trial; The journal of được áp dụng cho những trường hợp suy vascular access, 17(1): 13-9. CNTĐTM do huyết khối cấp, huyết khối có thể 3. Bittl JA (2009). Venous rupture during percutaneous treatment of hemodialysis fistulas and grafts. Catheter CardiovascInterv; 74: được hút bằng tay hoặc bằng hệ thống hút huyết 1097–101. khối chuyên dụng. 174 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018
  6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 4. Bookstein J, Fellmeth B, Roberts A (1989) Pulsed-spray during PTA with Wallstent implantation. J VascIntervRadiol; 9: pharmacomechanical thrombolysis: preliminary results. Am J 437-41. Roentgenol 152: 1097–1100. 11. Reffat S, Hussein H (2015). Assessment of the Effectiveness of 5. Chiba E, Hamamoto K, Nagashima M, Matsuura K, Okochi T, Percutaneous Transluminal Balloon Angioplasty for Failing or Tanno K, Tanaka O (2016). Efficacy of Ultrasound-Guided Nonmaturing Arteriovenous Fistulae for Hemodialysis. Ann Axillary Brachial Plexus Block for Analgesia During Vasc Surg. 29(7): 1363-7. Percutaneous Transluminal Angioplasty for Dialysis Access. 12. Turmel-Rodrigues L, Boutin J, Camiade C (2009) Percutaneous CardiovascIntervent Radiol; 39(10): 1407-12. dilation of the radial artery in nonmaturing autogenous radial- 6. Funaki B, Szymski GX, Leef JA, Rosenblum JD, Burke R, cephalic fi stulas for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant Hackworth CA (1997). Wallstent deployment to salvage dialysis 24:3782–3788. graft thrombolysis complicated by venous rupture: early and 13. Turmel-Rodrigues L, Mouton A, Birmelé B et al (2001) Salvage intermediate results. AJR Am J Roentgenol; 169: 1435-7. of immature forearm fistulas for haemodialysis by 7. Neuen BL, Gunnarsson R, Baer RA, Tosenovsky P, Green SJ, interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 16:2365–2371. Golledge J, Mantha ML (2014). Factors associated with patency 14. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al (2000) following angioplasty of hemodialysis fistulae. J VascInterv Treatment of failed native arterio- venous fistulae for Radiol; 25(9): 1419-26. hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57: 1124– 8. Nguyễn Hồng Quân, Phạm Ngọc Huy Tuấn, Lê Việt Thắng 1140. (2013). Nghiên cứu suy chức năng đường thông tĩnh mạch ở 15. Zeit R, Cope C (1985) Failed hemodialysis shunts: one year of bệnh nhân suy thận mạn tính chạy thận nhân tạo chu kỳ. Tạp chí experience with aggressive treatment. Radiology, 154: 353–356. y – dược học quân sự số 1. 9. Nguyễn Sanh Tùng (2010). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 tạo rò động - tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ. Luận án tiến sỹ y khoa. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2018 10. Raynaud AC, Angel CY, Sapoval MR, Beyssen B, Pagny JY, Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018 Auguste M (1998). Treatment of hemodialysis access rupture Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 175

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản