Kết quả bước đầu nghiên cứu Micro-TESE tại viện Mô phôi lâm sàng quân đội, Học viện Quân y

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU MICRO-TESE<br /> TẠI VIỆN MÔ PHÔI LÂM SÀNG QUÂN ĐỘI, HỌC VIỆN QUÂN Y<br /> Trịnh Quốc Thành*; Lê Phúc Linh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: bước đầu tìm hiểu một số đặc điểm bệnh nhân vô tinh được làm kỹ thuật MicroTESE tại Viện mô Phôi Lâm sàng Quân đội. Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu 40<br /> bệnh nhân vô tinh trong diện nghiên cứu được thực hiện Micro-TESE từ tháng 9 - 2016 đến 7 2017. Đánh giá các yếu tố: tuổi, thời gian vô sinh, tiền sử quai bị, thể tích tinh hoàn, gen AZF,<br /> FSH, LH, testosterone. Phân lập mẫu mô tinh hoàn sau khi phẫu tích dưới kính vi phẫu bằng<br /> enzym collagenasa týp IV, kiểm tra tế bào dòng tinh dưới kính hiển vi. Kết quả và kết luận: tuổi<br /> trung bình của bệnh nhân: 32,5 ± 4,9; thời gian vô sinh 4,8 ± 3,8 năm. Thể tích tinh hoàn 6,9 ±<br /> 3,2 ml. Tỷ lệ bất thường gen 27,5%. Nồng độ FSH: 20,23 ± 12,89 mIU/ml; LH: 9,09 ± 4,15<br /> mIU/ml và testosterone 3,53 ± 2,49 ng/ml. Tỷ lệ thu tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE 40%.<br /> Có mối tương quan thuận giữa khả năng thu được tinh trùng với thể tích tinh hoàn và mối<br /> tương quan nghịch giữa nồng độ FSH với khả năng thu được tinh trùng.<br /> * Từ khóa: Micro-TESE; Vô tinh.<br /> <br /> Initial Results of Micro-Tese Technique in Military Clinical Institute<br /> of Histology and Embryology, Vietnam Military Medical University<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate some characteristics of an azoospermic patients using MicroTESE technology at the Military Clinical Institute of Histology and Embryology. Subjects and<br /> methods: A descriptive study on 40 patients in the study group was conducted by Micro-TESE<br /> from September 2016 to July 2017. The number of evaluation factors included age, infertility,<br /> history of mumps, testicular volume, genes AZF, FSH, LH, testosterone. The testicular tissue<br /> after surgical microscopy was isolated by collagenase type IV and examined for cryptococcal<br /> cells under the microscope. Results and conclusion: Mean age: 32.5 ± 4.9 years; duration of<br /> infertility 4.8 ± 3.8 years. Testicular volume 6.9 ± 3.2 mL. Gene abnormalities 27.5%. FSH<br /> concentration 20.23 ± 12.89 mIU/mL; LH 9.09 ± 4.15 mIU/mL and testosterone was 3.53 ± 2.49<br /> ng/mL. The rate of sperm collected by Micro-TESE technique represented 40%. There is a<br /> positive relationship between ability of spermatozoa collection and testicular volume but<br /> negative relationship between that and FSH concentration.<br /> * Keywords: Micro-TESE; Azoospermia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Micro-TESE lần đầu tiên được Schlegel<br /> (1999) thực hiện, đây là phương pháp thu<br /> tinh trùng rất hiệu quả đối với trường hợp<br /> <br /> không có tinh trùng trong tinh dịch do hội<br /> chứng một lớp tế bào Sertoli, sinh tinh<br /> nửa chừng, xơ hóa mô tinh hoàn... tuy<br /> nhiên các nghiên cứu về Micro-TESE còn<br /> mới và ít, đặc biệt ở Việt Nam.<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Quốc Thành (thanhan1828@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 01/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/05/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/05/2018<br /> <br /> 51<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> Ngày nay, với sự phát triển nhanh<br /> chóng của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, đặc<br /> biệt kỹ thuật ICSI, bệnh nhân (BN) vô tinh<br /> có tinh trùng thu được từ tinh hoàn bằng<br /> kỹ thuật Micro-TESE có thể có con của<br /> chính mình.<br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này<br /> nhằm: Bước đầu tìm hiểu một số đặc<br /> điểm BN vô tinh khi làm kỹ thuật MicroTESE tại Viện Mô phôi Lâm sàng Quân<br /> đội - Học viện Quân y.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 40 BN vô tinh không do tắc theo tiêu<br /> chuẩn của WHO (2010) đến khám và điều<br /> trị vô sinh tại Viện Mô phôi Lâm sàng<br /> Quân đội, Học viện Quân y.<br /> Thời gian nghiên cứu từ 9 - 2016 đến<br /> 7 - 2017.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có xuất tinh<br /> ngược dòng, BN có các bệnh cấp tính,<br /> bệnh xã hội, đang dùng thuốc, hoá chất,<br /> có bệnh nội tiết.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả tiến cứu.<br /> - Đo thể tích tinh hoàn bằng thước<br /> Prader (WHO, 2010).<br /> - Xét nghiệm nội tiết tố: trên máy bằng<br /> hệ thống tự động Elecsys 2010 (Hãng<br /> Roche).<br /> - Trang bị: kính vi phẫu Carl Zeiss<br /> Meditec AG (Đức).<br /> - Kỹ thuật: BN được gây tê thừng tinh<br /> và tại chỗ bằng lidocain 1%. Sử dụng<br /> kính hiển vi phẫu thuật để nhìn rõ cấu<br /> trúc.<br /> 52<br /> <br /> Xử lý mẫu mô tinh hoàn thu được, ủ<br /> với enzym collagenase týp IA, phân lập,<br /> ly tâm rửa trong 2 ml môi trường G-IVF,<br /> sau đó lấy cặn lắng 0,5 ml dịch có tinh<br /> trùng, tiếp tục lắc đều và khảo sát về<br /> mật độ, di động và nhuộm hình thái<br /> Papanicolaou.<br /> Xử lý số liệu bằng SPSS 16.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Tuổi và thời gi n vô sinh.<br /> Bảng : Tuổi và thời gian vô sinh trung<br /> bình của BN nghiên cứu.<br /> Chỉ tiêu<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> Max<br /> <br /> Min<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 32,5 ± 4,9<br /> <br /> 43<br /> <br /> 25<br /> <br /> Thời gian vô<br /> sinh (năm)<br /> <br /> 4,8 ± 3,8<br /> <br /> 19<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tuổi trung bình của BN 32,5 ± 4,9.<br /> Nhìn chung, tuổi trung bình của BN tương<br /> đối trẻ, trong độ tuổi sinh sản, trẻ nhất<br /> 25 tuổi, nhiều nhất 43 tuổi.<br /> Thời gian vô sinh trung bình của tất cả<br /> BN nghiên cứu 4,8 ± 3,8 năm, thời gian<br /> vô sinh nằm trong khoảng 1 - 19 năm.<br /> Kết quả này tương tự nghiên cứu của<br /> Li G, Xin Z và CS (2004): thời gian vô<br /> sinh trung bình của BN vô tinh là 4 ± 2,8<br /> năm và thời gian vô sinh của BN từ 2 - 12<br /> năm.<br /> Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng và CS<br /> (2004), thời gian vô sinh càng kéo dài và<br /> tuổi của vợ càng cao, cơ hội có thai càng<br /> giảm 2 . Do đó, trong quá trình khám và<br /> tư vấn vô sinh, cần phát hiện sớm, đồng<br /> thời tư vấn để BN có thể đi điều trị sớm.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> 2. Thể tích tinh hoàn củ BN.<br /> Bảng 2: Thể tích tinh hoàn của BN nghiên cứu.<br /> Chỉ tiêu<br /> Thể tích tinh hoàn (ml)<br /> <br /> X  SD<br /> <br /> Max<br /> <br /> Min<br /> <br /> 6,9 ± 3,2<br /> <br /> 16<br /> <br /> 2<br /> <br /> Những BN có thể tích tinh hoàn < 2 ml không thu được tinh trùng. Kết quả này phù<br /> hợp với Nguyễn Thành Như (2001): thể tích tinh hoàn càng nhỏ, khả năng thu được<br /> tinh trùng càng thấp [1, 3]. Theo Bonarriba và CS (2012), những BN có tinh hoàn < 2<br /> ml vẫn thu được tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE. Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> những BN có thể tích tinh hoàn > 4 ml vẫn thu được tinh trùng và tạo cơ hội có con<br /> của chính họ.<br /> 3. Tiền sử quai bị của BN.<br /> Bảng 3: Tiền sử quai bị của BN nghiên cứu.<br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> Tiền sử quai bị<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 7<br /> <br /> 17,5<br /> <br /> 33<br /> <br /> 82,5<br /> <br /> Qua nghiên cứu tiền sử ở 40 BN vô tinh không do tắc, đến nay chúng tôi vẫn chưa<br /> tìm thấy nghiên cứu nào thống kê về ảnh hưởng của tiền sử mắc quai bị đến tinh hoàn<br /> bị viêm, teo nhỏ tinh hoàn sau biến chứng.<br /> 4. Bất thƣờng về di truyền.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Bất thường về gen của BN nghiên cứu.<br /> 11 BN (27,5%) có bất thường về gen di truyền. Bất thường gen AZFc chiếm tỷ lệ<br /> cao nhất (45,5%), tương tự đánh giá của Dabaja và CS (2013). Trong nghiên cứu, tác<br /> giả đề cập đến tỷ lệ bất thường AZFc chiếm tỷ lệ cao nhất [7]. Tiếp theo là bất thường<br /> về gen AZFb (36,4%), hai chỉ số AZFa và AZF tổn thương phối hợp chiếm tỷ lệ như<br /> nhau (9,1%). Cũng theo Bernie và CS (2013), đứt đoạn AZFc có tiên lượng tốt hơn đứt<br /> đoạn AZFa và AZFb trong tiên lượng mức độ nặng của vô tinh hoặc tình trạng thu được<br /> tinh trùng [4].<br /> 53<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> Với BN bị bất thường gen, không có BN nào thu được tinh trùng, phải chăng bất<br /> thường gen cũng ảnh hưởng một phần đến khả năng thu tinh trùng từ tinh hoàn,<br /> tương tự nghiên cứu của Bernie, Schlegel (2013) [9].<br /> 5. Kết quả nội tiết tố của BN.<br /> Bảng 4: Nồng độ một số hormon của BN nghiên cứu.<br /> X  SD<br /> <br /> Max<br /> <br /> Min<br /> <br /> 20,23  12,89<br /> <br /> 48,7<br /> <br /> 1,9<br /> <br /> LH (mIU/ml)<br /> <br /> 9,09  4,15<br /> <br /> 18,51<br /> <br /> 1,85<br /> <br /> Testosterone (ng/ml)<br /> <br /> 3,53  2,49<br /> <br /> 15,00<br /> <br /> 0,32<br /> <br /> Hormon<br /> FSH (mIU/ml)<br /> <br /> Chỉ số FSH trong nghiên cứu này tăng<br /> cao nhiều so với chỉ số bình thường,<br /> trong khoảng 2 - 10 mIU/ml. Khi nồng độ<br /> FSH cao, chứng tỏ khả năng sinh tinh của<br /> tinh hoàn bị giảm và cơ thể phản ứng<br /> bằng cách tăng nồng độ FSH theo trục<br /> nội tiết tuyến yên - tinh hoàn.<br /> Khi nồng độ FSH thấp gợi ý đến<br /> nguyên nhân do suy hạ đồi, tuyến yên, có<br /> thể điều trị bằng hCG/hMG kèm theo<br /> bromocryptine nếu prolactin cao. Bernie,<br /> Schlegel (2013) cho rằng nồng độ FSH là<br /> một trong những yếu tố có giá trị đánh giá<br /> chức năng của tinh hoàn nhưng không có<br /> giá trị trong đánh giá khả năng thu tinh<br /> trùng của kỹ thuật Micro-TESE [4].<br /> Nồng độ LH trung bình trong<br /> nghiên cứu này 9,09 ± 4,15 mIU/ml và<br /> <br /> testosterone 3,53 ± 2,49 mIU/ml. Các giá<br /> trị này nằm trong giới hạn bình thường.<br /> Theo Bernie M.A và CS (2013); giá<br /> trị bình thường trong khoảng 1,5 20 mIU/ml và testosterone từ 2,2 8,0 ng/ml [4].<br /> Testosterone cùng với FSH còn tác<br /> động lên ống sinh tinh nằm bên trong tinh<br /> hoàn, để kích thích những ống này sản<br /> xuất tinh trùng. Tuy nhiên, mức độ biến<br /> đổi nồng độ testosterone này chưa đủ cơ<br /> sở để đánh giá testosterone có khả năng<br /> ảnh hưởng đến lượng tinh trùng thu<br /> được. Bên cạnh đó, do cỡ mẫu nghiên<br /> cứu của chúng tôi còn nhỏ, việc lập ra hệ<br /> số so sánh để đánh giá tác động của<br /> nồng độ testosterone đến khả năng thu<br /> được tinh trùng không khả thi.<br /> <br /> 6. Khả năng thu đƣợc tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE.<br /> Bảng 5:<br /> Chỉ tiêu<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Số BN thu được tinh trùng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 40,0<br /> <br /> Số BN không thu được tinh trùng<br /> <br /> 24<br /> <br /> 60,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100<br /> <br /> Trong 40 BN thực hiện kỹ thuật vi phẫu Micro-TESE, tỷ lệ thu được tinh trùng tương<br /> đương với nghiên cứu của Mohamed và CS (2015), Bernie và CS [6].<br /> 54<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> Với kỹ thuật Micro-TESE, tỷ lệ thành<br /> công trong tìm tinh trùng từ 40 - 60%, do<br /> kỹ thuật này phụ thuộc vào kinh nghiệm<br /> của bác sỹ phẫu thuật và nhà phôi thai<br /> học.<br /> Theo Schlegel N.P (1999) [9], phương<br /> pháp Micro-TESE mang lại khả năng thu<br /> tinh trùng từ tinh hoàn 42 - 63%, dưới<br /> kính hiển vi phẫu thuật, có thể lựa chọn<br /> các ống sinh tinh có khả năng chứa tinh<br /> <br /> trùng. Bryson và CS (2014) [5] cho rằng tỷ<br /> lệ thành công thu tinh trùng bằng phương<br /> pháp Micro-TESE đạt 50 - 60%, theo<br /> Göktolga Ü và CS (2015) [8], tỷ lệ tìm thấy<br /> tinh trùng 52,7%. Kết quả của chúng tôi<br /> thấp hơn một số tác giả do bước đầu mới<br /> thực hiện kỹ thuật nên chưa tìm ra các ống<br /> sinh tinh có tinh trùng và một số BN có thể<br /> tích tinh hoàn quá nhỏ nên tỷ lệ tìm thấy<br /> tinh trùng sẽ thấp hơn.<br /> <br /> 7. Mối liên quan giữa khả năng thu đƣợc tinh trùng với một số yếu tố bằng kỹ<br /> thuật Micro-TESE.<br /> * Liên quan với thể tích tinh hoàn:<br /> Thể tích tinh hoàn đóng vai trò quan trọng trong quá trình thu tinh trùng của người vô<br /> tinh không do tắc.<br /> Bảng 6: Liên quan giữa thể tích tinh hoàn với khả năng thu tinh trùng.<br /> Thể tích tinh hoàn<br /> (ml)<br /> <br /> Thu đƣợc tinh trùng<br /> <br /> Không thu đƣợc tinh trùng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> ≤5<br /> <br /> 2/14<br /> <br /> 14,28<br /> <br /> 12<br /> <br /> 85,72<br /> <br /> 5-8<br /> <br /> 4/9<br /> <br /> 44,44<br /> <br /> 5<br /> <br /> 55,56<br /> <br /> 10/17<br /> <br /> 58,82<br /> <br /> 7<br /> <br /> 41,18<br /> <br /> ≥8<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Ở nhóm BN có thể tích tinh hoàn ≤ 5 ml, chỉ có 14,28% BN thu được tinh trùng, ở<br /> nhóm có thể tích 5 - 8 ml là 44,44%, còn nhóm có thể tích tinh hoàn ≥ 8 ml, tỷ lệ đạt<br /> 58,82%. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> Chúng tôi thấy thể tích tinh hoàn 4 ml vẫn thu được tinh trùng, tương tự như Bonarriba<br /> và CS (2012), tinh hoàn có thể tích 1 - 25 ml vẫn có khả năng thu được tinh trùng.<br /> * Liên quan với đặc điểm nội tiết:<br /> <br /> Biểu đồ 2: Liên quan giữa đặc điểm nội tiết với khả năng thu tinh trùng.<br /> 55<br /> <br />