intTypePromotion=1
ADSENSE

Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

55
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu số liệu trên 20 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản và điều trị bằng PTNS từ tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017 tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA<br /> Trương Thanh Tùng*; Trần Văn Hinh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) tạo hình khúc nối bể thận niệu quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả<br /> cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu số liệu trên 20 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán hẹp khúc nối bể<br /> thận - niệu quản và điều trị bằng PTNS từ tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017 tại Khoa Ngoại Tiết<br /> niệu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Kết quả: tuổi BN trung bình 32,6 ± 6,1. Tỷ lệ nam/nữ<br /> = 1,5. 60% thận ứ niệu giãn độ 2. Sử dụng 3 trocar 90%. Thời gian mổ trung bình 125,85 ±<br /> 32,38 phút. Lượng máu mất trung bình 15,54 ± 4,62 ml. Thời gian rút sonde dẫn lưu 5 ngày.<br /> Kết quả tốt 90%, chuyển mổ mở 5%. Kết luận: PTNS tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản<br /> theo kiểu cắt rời (Anderson-Hynes) có tỷ lệ thành công cao (95%), ít tai biến, biến chứng và<br /> có thể thực hiện tại bệnh viện tuyến tỉnh.<br /> * Từ khóa: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản; Phẫu thuật nội soi; Kết quả bước đầu.<br /> <br /> Initial Results of Laparoscopic Pyeloplasty in Thanhhoa<br /> General Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the initial results of laparoscopic pyeloplasty at Thanhhoa General<br /> Hospital. Subjects and methods: A cross-sectional, retrospective and prospective data analysis<br /> study was conducted on 20 patients with ureteropelvic junction obstruction who were treated<br /> with laparoscopic pyeloplasty from January, 2014 to January, 2017 at Department of Urology,<br /> Thanhhoa General Hospital. Results: The mean age of patients was 32.6 ± 6.1 years. The ratio<br /> of male/female patients was 1.5 times. The degree of renal dilation at grade 2 was 60%. Using 3<br /> trocars was 90%. Average operation time was 125.85 ± 32.38 minutes. Average blood loss was<br /> 15.54 ± 4.62 mL. Catheterization time was 5 days. Good results 90%. Open surgery 5%.<br /> Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty by Anderson-Hynes technic has a high successful rate<br /> (95%), less accidents and complications, can be performed at provincial hospitals.<br /> * Key words: Kidney-ureteral spasm; Endoscopic surgery; Initial results.<br /> * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trương Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 02/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/05/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/05/2017<br /> <br /> 167<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là<br /> một trong những bệnh lý thường gặp<br /> trong tiết niệu. Khúc nối hẹp làm lưu<br /> thông của nước tiểu từ bể thận xuống<br /> niệu quản bị tắc nghẽn, gây ứ nước ở<br /> thận. Đa số trường hợp bệnh có nguồn<br /> gốc bẩm sinh và thường được phát hiện<br /> sớm do sử dụng rộng rãi siêu âm trong<br /> thời kỳ mang thai. Tuy nhiên, nhiều<br /> trường hợp chỉ được phát hiện qua nội<br /> soi niệu quản ngược dòng, nội soi thận<br /> qua da và PTNS bụng. Nhiều nghiên cứu<br /> ở nước ngoài gần đây cho thấy PTNS<br /> bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương<br /> đương với phẫu thuật mở và được coi là<br /> phẫu thuật chuẩn trong điều trị bệnh lý<br /> hẹp khúc nối bể thận - niệu quản. Với các<br /> kỹ thuật tạo hình khúc nối sử dụng trong<br /> PTNS, cắt rời kiểu Anderson-Hynes là kỹ<br /> thuật được đa số phẫu thuật viên thực<br /> hiện và cho kết quả tốt nhất, tỷ lệ thành<br /> công 84 - 98% [2, 7, 10].<br /> Ở nước ta hiện nay, nhờ sự phổ biến<br /> rộng rãi của các phương tiện chẩn đoán<br /> hình ảnh như siêu âm, X quang, cùng với<br /> ý thức chăm sóc sức khỏe ngày càng<br /> cao, tỷ lệ BN hẹp khúc nối bể thận - niệu<br /> quản được chẩn đoán và điều trị ngày<br /> càng tăng. PTNS tạo hình khúc nối bể<br /> thận - niệu quản đã tiến hành tại các<br /> trung tâm lớn như Bệnh viện Hữu nghị<br /> Việt Đức, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện<br /> TW Huế… từ những năm 2002 - 2003.<br /> Đến nay, phẫu thuật này đã thực hiện<br /> thêm ở một số bệnh viện tuyến tỉnh.<br /> Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã<br /> 168<br /> <br /> ứng dụng PTNS tạo hình khúc nối bể<br /> thận - niệu quản từ đầu năm 2014, qua<br /> những trường hợp thực hiện, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh<br /> giá kết quả bước đầu PTNS tạo hình<br /> khúc nối bể thận - niệu quản tại Bệnh<br /> viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> BN được chẩn đoán hẹp khúc nối bể<br /> thận - niệu quản và điều trị bằng PTNS từ<br /> tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017 tại Khoa<br /> Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh<br /> Thanh Hóa với các tiêu chuẩn:<br /> - Lâm sàng: đau thắt lưng với chạm<br /> thận (+) hoặc (-).<br /> - Cận lâm sàng: hình ảnh hẹp khúc nối<br /> bể thận - niệu quản (siêu âm, UIV hoặc<br /> CT-scan).<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> BN đã phẫu thuật tạo hình trước đó,<br /> BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Phương pháp mô tả cắt ngang, hồi<br /> cứu và tiến cứu số liệu. Thu thập số liệu<br /> theo mẫu bệnh án chung. Các ca bệnh do<br /> một kíp phẫu thuật viên thực hiện trên<br /> dàn máy nội soi HD (Hãng Karl Storz).<br /> 3. Quy trình phẫu thuật.<br /> Vô cảm: mê nội khí quản.<br /> Tư thế BN: nằm nghiêng đối diện 900<br /> có kê độn vùng thắt lưng, vai và hông<br /> cố định.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Vị trí trocar (hình 1): sử dụng 3 trocar,<br /> có thể đặt thêm trocar thứ 4.<br /> <br /> Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Triệu<br /> chứng<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> Không còn<br /> triệu chứng<br /> lâm sàng<br /> <br /> Không còn<br /> triệu chứng<br /> lâm sàng<br /> <br /> Còn triệu<br /> chứng<br /> lâm sàng<br /> <br /> Nhu mô<br /> Nhu mô<br /> Nhu mô thận thận không<br /> thận Không<br /> tăng, bể thận<br /> thay đổi,<br /> Siêu âm<br /> tăng, tăng<br /> thu nhỏ so với bể thận thu<br /> độ ứ nước<br /> trước mổ<br /> nhỏ hoặc<br /> thận<br /> không đổi<br /> <br /> Hình 1: Vị trí đặt trocar.<br /> Vào sau phúc mạc mở cân Gerota,<br /> bộc lộ niệu quản bể thận để tìm vị trí<br /> hẹp. Đánh giá xem có mạch phụ cực<br /> dưới vắt ngang hay không, nếu có sẽ<br /> tiến hành cắt rời chỗ hẹp và chuyển vị<br /> trí niệu quản.<br /> Cắt bể thận trên vị trí hẹp khoảng 1 - 2 cm<br /> tùy theo độ di động của niệu quản và bể<br /> thận. Cắt vát niệu quản phía dưới chỗ<br /> hẹp khoảng 1 cm, có thể cắt vát miệng<br /> niệu quản thêm nếu thấy hẹp.<br /> Khâu tạo hình mặt dưới theo kiểu nối<br /> tận-tận bằng chỉ vicryl 4.0, mũi chỉ rời<br /> hoặc vắt liên tục. Sau khi khâu kín mặt<br /> dưới, tiến hành đặt ống sonde JJ 6 ch<br /> hoặc 7 ch và khâu kín mặt trên.<br /> * Các chỉ số cần theo dõi, đánh giá:<br /> Thời gian mổ, lượng máu mất, số<br /> lượng trocar, mức độ đau, ống dẫn lưu,<br /> thời gian nằm viện. Kiểm tra lại sau 1, 3<br /> tháng (lâm sàng, siêu âm).<br /> Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn trong<br /> bảng 1. Thành công khi tạo hình được<br /> khúc nối, không phải chuyển phương<br /> pháp mổ.<br /> <br /> Phẫu Không cần can Không cần<br /> thiệp lại<br /> thuật<br /> can thiệp lại<br /> <br /> Phải can<br /> thiệp lại<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Từ tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017,<br /> 20 trường hợp được chẩn đoán hẹp khúc<br /> nối bể thận - niệu quản và điều trị PTNS<br /> sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo kiểu cắt rời.<br /> * Tuổi BN (n = 20):<br /> < 20 tuổi: 5 BN (25%); 20 đến < 40<br /> tuổi: 10 BN (50%); 40 đến < 60 tuổi: 4 BN<br /> (20%); ≥ 60 tuổi: 1 BN (5%).<br /> * Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm<br /> (n = 20):<br /> Độ 1: 3 BN (15%); độ 2: 12 BN (60%);<br /> độ 3: 5 BN (25%).<br /> Thận ứ niệu giãn độ 2 chiếm tỷ lệ cao<br /> (60%). 2 trường hợp (10%) có sỏi kèm<br /> theo, 2 trường hợp có mạch phụ cực<br /> dưới thận vắt ngang đoạn khúc nối bể<br /> thận - niệu quản.<br /> 169<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> 2. Kết quả phẫu thuật.<br /> 100% BN được gây mê nội khí quản<br /> và PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối<br /> bể thận - niệu quản.<br /> * Số lượng trocar (n = 20):<br /> 3 trocar: 18 BN (90%); 4 trocar: 2 BN<br /> (10%); 5 trocar: 0 BN (0%).<br /> Bảng 2: Một số kết quả.<br /> Trung bình<br /> <br /> Khoảng<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> <br /> 125,85 ± 32,38<br /> phút<br /> <br /> 75 - 165<br /> <br /> Lượng máu<br /> mất<br /> <br /> 15,54 ± 4,62 ml<br /> <br /> 10 - 20<br /> <br /> Thời gian rút<br /> sonde dẫn lưu<br /> <br /> 5 ngày<br /> <br /> 5<br /> <br /> Thời gian nằm<br /> viện<br /> <br /> 6 ngày<br /> <br /> 6<br /> <br /> BN được rút sonde dẫn lưu sau 5 ngày,<br /> ra viện sau 1 ngày.<br /> * Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 3 tháng (n = 20):<br /> Tốt: 18 BN (90%); trung bình: 2 BN<br /> (10%); xấu: 0 BN (0%).<br /> BÀN LUẬN<br /> Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là<br /> bệnh lý bẩm sinh, thường được chẩn<br /> đoán ở giai đoạn sớm, một số trường<br /> hợp có thể chẩn đoán ở giai đoạn bào<br /> thai. Những trường hợp được chẩn<br /> đoán ở người lớn cho thấy bệnh diễn<br /> biến âm thầm và thường hẹp không hoàn<br /> toàn [1, 7]. Độ tuổi trung bình trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi 32,6 ± 6,1, tỷ<br /> lệ nam/nữ 1,5. Kết quả này khác biệt<br /> không có ý nghĩa so với nghiên cứu của<br /> Ngô Đại Hải [2].<br /> 170<br /> <br /> Để xác định mức độ thận giãn ứ niệu<br /> trước mổ, ngày nay thường dựa vào siêu<br /> âm, đây là phương tiện chẩn đoán đơn<br /> giản và ít tốn kém, tuy nhiên khi kết hợp<br /> với chụp UIV, giá trị chẩn đoán sẽ cao<br /> hơn. Đối với các trường hợp hẹp khúc nối<br /> bể thận - niệu quản do nguyên nhân<br /> mạch phụ cực dưới vắt ngang, phải sử<br /> dụng MSCT. Trong nghiên cứu này,<br /> chúng tôi sử dụng siêu âm kết hợp chụp<br /> UIV và MSCT tất cả các trường hợp để<br /> đánh giá đầy đủ và tiên lượng tốt cho<br /> phẫu thuật, 1 trong 2 trường hợp có<br /> mạch phụ cực dưới thận được xác định<br /> trước mổ. Theo Cevdet Kaya, MSCT là<br /> lựa chọn tốt vì một số ưu điểm: thấy được<br /> mạch máu vắt ngang cực dưới thận 38 79%, giãn niệu quản thứ phát và dính,<br /> phát hiện một số bất thường ở thận như<br /> thận móng ngựa, thận đôi [5, 6, 7, 8].<br /> Mổ mở tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo phương pháp AndersonHynes được mô tả đầu tiên năm 1949 và<br /> trở thành tiêu chuẩn vàng [3]. Tỷ lệ<br /> thành công khi theo dõi xa > 90%. PTNS<br /> tạo hình khúc nối được báo cáo trong hai<br /> thập niên qua, đến nay được thực hiện<br /> thường xuyên hơn với kết quả tương<br /> đương mổ mở [12]. Với những ưu điểm:<br /> ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn,<br /> thời gian trở lại hoạt động bình thường<br /> nhanh hơn [4] và tỷ lệ thành công cao (90<br /> - 100%) tùy theo báo cáo [11]. Do đó,<br /> nhiều tác giả xem PTNS tạo hình khúc nối<br /> bể thận - niệu quản là ưu tiên lựa chọn.<br /> Các trường hợp trong nghiên cứu này<br /> được PTNS sau phúc mạc để tạo hình<br /> khúc nối chủ yếu với 3 trocar, tạo khoang<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> làm việc theo phương pháp Gaur (300 ml<br /> không khí), 2 trường hợp phải dùng đến<br /> trocar thứ 4 do yêu cầu cần vén rộng<br /> khoang sau phúc mạc. Theo nghiên cứu<br /> của Qadri trên 47 BN tạo hình khúc nối<br /> qua nội soi, tỷ lệ thành công tương<br /> đương ở 2 nhóm trong và sau phúc mạc.<br /> Tuy nhiên, nhóm sau phúc mạc có thời<br /> gian mổ ngắn hơn, tỷ lệ phát hiện mạch<br /> máu cực dưới cao hơn, ít tổn thương<br /> tạng trong ổ bụng và ít liệt ruột sau mổ<br /> hơn, với sau phúc mạc, số lượng 3 trocar<br /> là đủ [2].<br /> Chúng tôi sử dụng kỹ thuật AndersonHynes trong tạo hình khúc nối cho tất cả<br /> BN, do ưu điểm của kỹ thuật này là cắt<br /> bỏ khúc nối bệnh lý, cắt nhỏ bể thận tạo<br /> hình phễu giúp tống thoát nước tiểu<br /> thuận lợi hơn, chuyển vị bể thận - niệu<br /> quản khi có mạch máu bất thường. Hiện<br /> nay, đa số phẫu thuật viên tiết niệu đều<br /> áp dụng kỹ thuật Anderson-Hynes để tạo<br /> hình khúc nối, nhất là trong trường hợp<br /> bể thận giãn to và có mạch máu bất<br /> thường. Turk và CS thực hiện kỹ thuật<br /> này qua nội soi trong phúc mạc cho 49 BN,<br /> trong đó 28 BN bị mạch máu cực dưới<br /> chèn ép, thời gian mổ trung bình 165<br /> phút, thời gian nằm viện trung bình 3,7<br /> ngày, tỷ lệ thành công 97,7%. Singh và<br /> CS tạo hình qua nội soi trong phúc mạc<br /> trên 142 BN với bể thận giãn rộng, thời<br /> gian mổ trung bình 145 phút, thời gian<br /> nằm viện trung bình 3,5 ngày, tỷ lệ thành<br /> công 96,8% [2].<br /> Trong nghiên cứu này, thời gian mổ<br /> trung bình 125,85 ± 32,38 phút (75 165), kết quả khác biệt không có ý nghĩa<br /> so với một số nghiên cứu. Ngô Đại Hải<br /> (2014) 123,80 ± 6,58 phút, nhanh nhất 75<br /> <br /> phút và lâu nhất 260 phút. Chuanyu với<br /> 150 trường hợp tạo hình qua nội soi sau<br /> phúc mạc, thời gian mổ trung bình<br /> 105 phút, nhanh nhất 95 phút, lâu nhất<br /> 190 phút [2]. Thời gian mổ kéo dài do các<br /> trường hợp có bể thận giãn lớn kèm theo<br /> viêm dính nhiều hay có bất thường mạch<br /> máu cực dưới. Hay gặp sỏi bể thận thứ<br /> phát trong các trường hợp hẹp khúc nối,<br /> chúng tôi gặp 2 BN sỏi bể thận thứ phát<br /> kết hợp, việc lấy sỏi bể thận kết hợp<br /> trong PTNS tạo hình khúc nối ổ bụng khả<br /> thi, hiệu quả và không làm tăng thời gian<br /> mổ.<br /> Trong nghiên cứu này, lượng máu mất<br /> trung bình 15,54 ± 4,62 ml (10 - 20),<br /> không có trường hợp nào chảy máu phải<br /> truyền máu trong và sau mổ. Thời gian<br /> nằm viện trung bình của BN 6 ngày.<br /> Không gặp tai biến, biến chứng nào trong<br /> và sau mổ.<br /> Kết quả phẫu thuật tốt 90% và trung<br /> bình 10%. Chuyển mổ mở 1 trường hợp<br /> do phẫu tích bể thận rất dính. Rassweiler<br /> và CS trong một nghiên cứu tổng kết trên<br /> 601 BN đã ghi nhận tai biến trong mổ từ<br /> 2 - 2,3%, không có tai biến nặng, thường<br /> gặp tổn thương động mạch cực dưới,<br /> đứt kim, tăng CO2 máu, cắt đứt thông JJ,<br /> tổn thương đại tràng, chảy máu lỗ trocar<br /> [10]. Gần đây, các tác giả thực hiện<br /> PTNS sau phúc mạc với số lượng lớn BN<br /> và đều ghi nhận không có biến chứng<br /> trong mổ, không có trường hợp nào phải<br /> chuyển mổ mở. Tuy nhiên, các tác giả<br /> thực hiện PTNS qua ổ bụng vẫn ghi nhận<br /> tỷ lệ biến chứng trong mổ từ 1,7 - 2,1%<br /> và có trường hợp phải chuyển mổ mở<br /> [9, 11].<br /> 171<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2