t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br />
<br />
KẾT QUẢ CẮT GAN CÓ CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN<br />
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN<br />
Ninh Việt Khải1; Nguyễn Quang Nghĩa1; Trịnh Hồng Sơn1<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá kết quả cắt gan có cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong điều trị ung<br />
thư biểu mô tế bào gan. Đối tượng và phương pháp: 62 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào<br />
gan được cắt gan có kiểm soát chọn lọc cuống gan do một nhóm tác giả nhất định thực hiện tại<br />
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 9 - 2011 đến 5 - 2014. Kết quả: tuổi trung bình trong nghiên<br />
cứu 51,5 11. HBsAg (+) 85,5%, AFP > 200 ng/ml 32,2%. Kích thước u 6,6 3 cm, huyết khối<br />
tĩnh mạch cửa 8%. Giai đoạn A (theo BCLC) 85,5%. Kiểm soát chọn lọc cuống phải hoặc trái<br />
liên tục và cách quãng lần lượt 37,1% và 45,2%. Cắt gan phải 22,6%, cắt gan trái 11,3%, cắt<br />
gan phân thùy sau 19,1%. Lượng máu mất trung bình 263,5 205 ml, 6 bệnh nhân (9,7%)<br />
truyền máu trong và sau mổ. Thời gian mổ trung bình 191,3 58 phút (ngắn nhất 60, dài nhất<br />
345 phút), thời gian nằm viện trung bình 11,4 3,8 ngày (7 - 29 ngày). Tràn dịch màng phổi là<br />
biến chứng hay gặp nhất (43,5%), tỷ lệ biến chứng chung 46,8%, trong đó phần lớn là độ 1<br />
(theo phân loại Dindo), không có tử vong trong và sau mổ. Tỷ lệ BN sống sau 12, 24 và 36 tháng<br />
là 80,6%, 74,8% và 60,8%; thời gian sống thêm trung bình 34,1 2,1 tháng. Tỷ lệ sống không<br />
bệnh sau 12, 24 và 36 tháng là 67,7%, 47,6% và 43,6%, thời gian sống không bệnh trung bình<br />
26,1 2,4 tháng. Kết luận: cắt gan có kiểm soát chọn lọc cuống gan trong điều trị ung thư<br />
biểu mô tế bào gan là phương pháp an toàn, giúp kéo dài thời gian sống sau mổ và thời gian<br />
tái phát sau mổ.<br />
* Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Cắt gan; Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan.<br />
<br />
The Results of Liver Resection with Selective Hepatic Pedicle Control<br />
for Hepatocellular Carcinoma<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate the results of liver resection with selective hepatic pedicle control for<br />
hepatocellular carcinoma treatment. Subjects and method: 62 patients with hepatocellular<br />
carcinoma were performed liver resection with selective hepatic pedicle control by a group of<br />
surgeons in Vietduc Hospital from 9 - 2011 to 5 - 2014. Results: Average age 51.5 11 years;<br />
HBsAg (+) 85.5%; AFP > 200 ng/mL 32.2%. Median tumor size was 6.6 3 cm, portal vein tumor<br />
thrombosis 8%, stage A (according to BCLC) 85.5%. The continuous and intermittent right or<br />
left selective hepatic pedicle control were 37.1% and 45.2%, respectively; right liver resection 22.6%;<br />
1. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức<br />
Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 10/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2018<br />
Ngày bài báo được đăng: 26/09/2018<br />
<br />
79<br />
<br />
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br />
left liver resection 11.3%; posterior sectionectomy 19.1%. Average amount of blood loss<br />
263.5 205 mL, 6 patients (9.7%) required intra- or postoperative transfusion. The operation<br />
time 191.3 58 minutes (min 60, max 345), hospital stay 11.4 3.8 days (7 - 29 days). Pleural<br />
effusion was the most common postoperative complication (43.5%), the whole postoperative<br />
complication 46.8%, but major part was grade 1 (Dindo classification), no intra and 30-day<br />
postoperative mortality. 12, 24, 36 month survival rate were 80.6%, 74.8% and 60.8%,<br />
respectively; the median overall survival time 34.1 2.1 months. 12, 24 and 36 month disease<br />
free survival rate were 67.7%, 47.6% and 43.6%, respectively; the median disease free survival time<br />
was 26.1 2.4 months. Conclusion: Liver resection with selective hepatic pedicle control for<br />
hepatocellular carcinoma treatment is a safe method and help the patients to have long survival<br />
time and disease free survival time.<br />
* Keywords: Hepatocellular carcinoma; Liver resection; Selective hepatic pedicle control.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG)<br />
là tổn thương thường gặp, đứng thứ sáu<br />
trong các tổn thương ung thư và là nguyên<br />
nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng<br />
thứ 3 [5]. UBTG chiếm 90% tổn thương<br />
ung thư gan nguyên phát và > 80% trường<br />
hợp UBTG xuất hiện trên nền gan xơ. 3 yếu<br />
tố nguy cơ chính đối với UBTG là nhiễm<br />
viêm gan B, viêm gan C (thường gặp ở<br />
châu Á) và nghiện rượu (thường gặp ở<br />
châu Âu). Kết quả điều trị UBTG những<br />
năm gần đây đã đạt được kết quả tốt,<br />
nhiều phương pháp được áp dụng trong<br />
điều trị UBTG như cắt gan, đốt sóng cao<br />
tần, nút động mạch gan hóa chất (TACE)<br />
hoặc hóa chất toàn thân…Tuy nhiên, cắt<br />
gan vẫn được xem là phương pháp điều<br />
trị triệt căn và có giá trị giúp kéo dài thời<br />
gian sống sau mổ. Chúng tôi tiến hành<br />
nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả<br />
cắt gan có cặp kiểm soát chọn lọc (KSCL)<br />
cuống gan trong điều trị UBTG.<br />
80<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
- BN có chỉ định cắt gan và được cắt<br />
gan có KSCL cuống gan từ 9 - 2011 đến<br />
5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.<br />
- Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán<br />
bằng giải phẫu bệnh là UBTG, khu trú ở<br />
một bên gan phải (P) hoặc trái (T).<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
* Quy trình kỹ thuật KSCL cuống gan:<br />
<br />
- Cặp kiểm soát cuống Glisson gan phải<br />
và trái - “nửa cuống gan”:<br />
+ Phẫu tích riêng động mạch (ĐM) gan,<br />
tĩnh mạch (TM) cửa: bên P mở phúc mạc<br />
<br />
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br />
nửa trên bờ P cuống gan, bên T mở phúc<br />
mạc ở bên T cuống gan gần ngay sát đáy<br />
của rãnh rốn. Phẫu tích ĐM gan và TM<br />
cửa để luồn dây 2 thành phần này.<br />
+ Phẫu tích chung cả ba thành phần<br />
(en bloc) cuống Glisson gan P và T: bên<br />
P rạch mở bao Glisson ngay mép trước<br />
và sau rốn về phía P (điểm A và C, hình 1)<br />
để hạ mảng rốn gan, tách mặt trên cuống<br />
Glisson gan P khỏi nhu gan để luồn dây.<br />
Tương tự, bên T là điểm D và E.<br />
- Cặp KSCL cuống Glisson phân thuỳ:<br />
chúng tôi luôn phẫu tích kiểu en bloc,<br />
KSCL cuống phân thùy có thể là cuống<br />
phân thùy sau, phân thùy trước, cuống<br />
thuỳ T. Cuống phân thùy sau là điểm B<br />
và C, phân thuỳ trước là điểm A và B…<br />
<br />
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br />
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br />
của BN trong nghiên cứu, mức độ và kiểu<br />
kiểm soát cuống, các hình thái cắt gan.<br />
- Lượng máu mất trong mổ, truyền<br />
máu trong và sau mổ, thời gian mổ, thời<br />
gian nằm viện. Các biến chứng sau mổ<br />
(chảy máu, cổ trướng…).<br />
- Kết quả: tử vong, tái phát tại thời<br />
điểm kết thúc nghiên cứu. Tỷ lệ và thời<br />
gian sống thêm sau mổ, tỷ lệ và thời gian<br />
tái phát sau mổ.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br />
sàng.<br />
<br />
- Nguyên tắc cặp KSCL cuống gan:<br />
- Cắt gan P hoặc T: cuống Glisson gan<br />
P hoặc T tương ứng sẽ được kiểm soát<br />
và cặp liên tục.<br />
- Cắt gan phân thùy, hạ phân thùy: có<br />
các cách KSCL cuống như sau:<br />
. Kiểm soát cuống P hoặc T có phân<br />
thùy đó và cặp cách quãng 15 - 20 phút,<br />
thả cặp 5 phút rồi cặp lại.<br />
. Kiểm soát cuống phân thùy gan, cặp<br />
liên tục (đối với cắt phân thùy gan) và<br />
cách quãng với cắt hạ phân thùy thuộc<br />
phân thùy gan đó).<br />
. Phẫu tích luồn dây cả cuống Glisson<br />
gan P hoặc T và cuống phân thùy. Cặp<br />
cuống phân thùy gan được để xác định<br />
ranh giới chính xác của phân thùy (vùng<br />
thiếu máu). Khi cắt nhu mô gan cuống<br />
Glisson gan P hoặc T, cặp cách quãng<br />
15 - 20 phút, thả cặp 5 phút rồi cặp lại.<br />
<br />
51,5 11<br />
(23 - 70)<br />
<br />
Tuổi<br />
BMI > 25<br />
<br />
19,4 %<br />
<br />
Đau tức bụng<br />
<br />
37 (59,7%)<br />
<br />
Nút ĐM gan + nút TM cửa P<br />
<br />
17 (27,4%)<br />
<br />
HBsAg (+)<br />
<br />
53 (85,5%)<br />
<br />
Bilirubin toàn phần (mmol/l)<br />
<br />
12,2 5,2<br />
(4,6 - 26,1)<br />
<br />
Child-Pugh A<br />
<br />
62 (100%)<br />
6,5 0,9 (6,0 - 10)<br />
<br />
MELD<br />
AFP > 200 ng/ml<br />
<br />
20 (32,2%)<br />
<br />
Chụp cắt lớp vi tính hoặc<br />
cộng hưởng từ<br />
Kích thước u<br />
Có nhân vệ tinh<br />
Huyết khối TM cửa<br />
<br />
6,6 3 cm<br />
(1,9 - 13,4)<br />
7 (11,3%)<br />
5 (8%)<br />
<br />
Giai đoạn bệnh<br />
theo BCLC<br />
<br />
A<br />
<br />
53 (85,5%)<br />
<br />
B<br />
<br />
4 (6,5%)<br />
<br />
C<br />
<br />
5 (8%)<br />
<br />
81<br />
<br />
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br />
<br />
* Mức độ và kiểu kiểm soát cuống gan:<br />
KSCL cuống Glisson gan P hoặc T liên<br />
tục: 23 BN (37,1%); KSCL cuống Glisson<br />
gan P hoặc T cách quãng: 28 BN (45,2%);<br />
KSCL cuống Glisson phân thùy liên tục:<br />
5 BN (8,1%); KSCL cuống Glisson phân<br />
thùy cách quãng: 4 BN (6,5%); KSCL<br />
cuống Glisson hạ phân thùy: 2 BN (3,1%).<br />
Bảng 2: Các hình thái cắt gan<br />
<br />
Cắt gan P<br />
<br />
14 (22,6%)<br />
<br />
Cắt gan T<br />
<br />
7 (11,3%)<br />
<br />
Cắt gan T + hạ phân<br />
thùy 1<br />
<br />
2 (3,2%)<br />
<br />
Cắt phân thùy sau +<br />
hạ phân thùy 5<br />
<br />
1 (1,6%)<br />
<br />
Cắt phân thùy trước +<br />
hạ phân thùy 6<br />
<br />
1 (1,6%)<br />
<br />
Cắt phân thùy trước<br />
<br />
1 (1,6%)<br />
<br />
Tỷ lệ biến chứng chung của nghiên<br />
cứu 46,8% trong đó phân độ theo Dindo<br />
chỉ có biến chứng độ 1 là 38,7%, độ 2:<br />
4,8% và độ 3a: 3,2%.<br />
* Kết quả xa:<br />
<br />
Cắt hạ phân thùy 5, 6<br />
<br />
7 (11,3%)<br />
<br />
Cắt thùy gan T<br />
<br />
7 (11,3%)<br />
<br />
Cắt hạ phân thùy 1<br />
<br />
2 (3,2%)<br />
<br />
Cắt hạ phân thùy 8<br />
<br />
1 (1,6%)<br />
<br />
Cắt gan nhỏ khác<br />
<br />
7 (11,3%)<br />
<br />
- Lượng máu mất trung bình 263,5 <br />
205 ml.<br />
- Số BN truyền máu trong và sau mổ:<br />
6 BN (9,6%).<br />
<br />
* Tỷ lệ và thời gian sống thêm:<br />
1.00<br />
<br />
12 (19,1%)<br />
<br />
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu,<br />
18 BN (29%) tử vong, 13 BN (21%) tái<br />
phát và 31 BN (50%) còn sống không tái<br />
phát. Tỷ lệ tử vong 29%, tỷ lệ sống 71%<br />
(13 BN tái phát còn sống: 8 BN được<br />
TACE đơn thuần, 2 BN được TACE kết<br />
hợp đốt sóng cao tần, 3 BN mổ cắt gan).<br />
<br />
0.75<br />
<br />
Cắt phân thùy sau<br />
<br />
28 BN được lấy hoặc nạo vét hạch<br />
cuống gan (nhóm 12) và hoặc nhóm 8 do<br />
hạch to. 3 BN có ung thư di căn hạch,<br />
tỷ lệ di căn hạch trong nhóm được lấy<br />
hoặc nạo vét hạch (do hạch to) 10,7%,<br />
tỷ lệ di căn hạch của toàn bộ BN trong<br />
nghiên cứu 4,8%.<br />
<br />
82<br />
<br />
Tràn dịch màng phổi: 27 BN (43,5%);<br />
cổ trướng: 15 BN (24,2%); ổ dịch tồn dư:<br />
7 BN (11,3%); chảy máu: 1 BN (1,6%);<br />
không có suy gan và tử vong sau mổ: 0 (0%).<br />
<br />
0.50<br />
<br />
Cắt gan nhỏ<br />
<br />
n (%)<br />
<br />
* Biến chứng và tử vong sau mổ:<br />
<br />
0.25<br />
<br />
Cắt gan lớn<br />
<br />
Hình thái<br />
cắt gan<br />
<br />
- Thời gian nằm viện trung bình 11,4 <br />
3,8 ngày (7 - 29 ngày).<br />
<br />
0.00<br />
<br />
Phân loại<br />
cắt gan<br />
<br />
- Thời gian mổ trung bình 191,3 58 phút<br />
(ngắn nhất 60 phút, dài nhất 345 phút).<br />
<br />
0<br />
<br />
10<br />
<br />
20<br />
<br />
30<br />
<br />
40<br />
<br />
50<br />
<br />
Thời gian (tháng)<br />
<br />
Biểu đồ 1: Biểu đồ Kaplan - Meier thời<br />
gian sống thêm sau mổ.<br />
<br />
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br />
Tỷ lệ BN còn sống sau 12, 24 và 36 tháng là 80,6%, 74,8% và 60,8%, thời gian<br />
sống thêm trung bình 34,1 2,1 tháng.<br />
<br />
0.00<br />
<br />
0.25<br />
<br />
0.50<br />
<br />
0.75<br />
<br />
1.00<br />
<br />
* Tỷ lệ và thời gian sống không bệnh (tái phát):<br />
<br />
0<br />
<br />
10<br />
<br />
20<br />
<br />
30<br />
<br />
40<br />
<br />
50<br />
<br />
Thời gian (tháng)<br />
<br />
Biểu đồ 2: Biểu đồ Kaplan - Meier thời gian sống không bệnh.<br />
Tỷ lệ sống không bệnh sau 12, 24 và 36 tháng là 67,7%, 47,6% và 43,6%, thời gian<br />
sống không bệnh trung bình 26,1 2,4 tháng.<br />
* Một số hình ảnh cắt gan do UBTG:<br />
<br />
Cắt gan T + hạ phân thùy 1.<br />
<br />
Cắt phân thùy trước.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
Cắt hạ phân thùy 5, 6.<br />
<br />
của Takenaka [1, 2]. HBsAg (+) chiếm<br />
<br />
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br />
<br />
85,5%, tương tự nghiên cứu trong nước,<br />
<br />
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của<br />
chúng tôi 51,5 11, tương tự với nghiên<br />
cứu của Văn Tần, Nguyễn Cường Thịnh,<br />
tuy nhiên thấp hơn so với các nghiên cứu<br />
<br />
cho thấy viêm gan B vẫn là yếu tố nguy<br />
cơ gây UBTG hay gặp nhất tại Việt Nam<br />
[1, 2]. Không có trường hợp nào bilirubin<br />
máu toàn phần > 34 mmo/l, bilirubin toàn<br />
83<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
