Kết quả của hóa dự phòng ở bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> KẾT QUẢ CỦA HÓA DỰ PHÒNG Ở BỆNH NHÂN THAI TRỨNG  <br /> NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ <br /> Trần Nhật Huy*, Võ Minh Tuấn*, Lê Tự Phương Chi* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: So sánh tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi của bệnh nhân hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm <br /> có và không có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ Tp.HCM. <br /> Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên toàn bộ bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao nhập bệnh viện <br /> Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:56 được hóa dự phòng với phác <br /> đồ MTX – FA, 112 chỉ theo dõi mà không hóa dự phòng. Kết quả được đánh giá bằng việc so sánh tỷ lệ tân sinh <br /> nguyên bào nuôi giữa hai nhóm sau 6 tháng theo dõi. <br /> Kết quả: Tỷ lệ TSNBN ở nhóm hóa dự phòng là 14,3% so với 25% của nhóm theo dõi, tuy nhiên sự khác <br /> biệt này không có ý nghĩa thống kê, với giá trị P > 0,05 (KTC 95% = 0,67 – 3,45). Thời gian βhCG âm tính ở hai <br /> nhóm hóa dự phòng và theo dõi lần lượt là 8,5 ± 2,3 tuần và 9,5 ± 2,1 tuần,P > 0,05. Các tác dụng ngoại ý với <br /> phác đồ MTX – FA thường gặp bao gồm: Buồn nôn (39,3%), chán ăn (37,5%), khô miệng (37,5%). <br /> Kết luận:Việc sử dụng hóa dự phòng không làm giảm tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi ở các bệnh nhân thai <br /> trứng nguy cơ cao sau 6 tháng theo dõi.  <br /> Từ khóa: Thai trứng nguy cơ cao, tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> OUTCOMES OF PROPHYLACTIC CHEMOTHERAPY IN PATIENTS  <br /> WITH HIGH – RISK HYDATIDIFORM MOLE AT TU DU HOSPITAL (2013). <br /> Tran Nhat Huy, Vo Minh Tuan, Le Tu Phuong Chi  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 58‐63 <br /> Objective:  To  compare  the  rate  of  gestational  trophoblastic  neoplasia  in  patients  with  high  –  risk <br /> hydatidiform mole between the groups ofusing and not using prophylactic chemotherapy that following up up to <br /> 6 months at Tu Du hospital. <br /> Methods:  A prospective cohort studyrecruited all paitents with high risk hydratidiform mole admitted Tu <br /> Du hospital between 8/2012 and 11/2012.  56 patients were undergone prophylactic chemotherapy with MTX ‐ <br /> FA,  while  the  other  112  patients  were  not  applied  this  regimen.  After  6  months,  the  result  was  evaluated  by <br /> comparing the rate of gestational trophoblastic neoplasia between two groups. <br /> Results: The incidence rate of gestational trophoblastic neoplasia between prophylactic chemotherapy and none <br /> groups were 25% versus 14.3%, however, the statistical significance was not found ( p>0.05, CI 95%: 0.67 – 3.45). <br /> There was speedy regression of serum βhCG levels to undectectable in chemoprophylaxis group in a mean time of 8,5 <br /> weeks (±2.3 weeks) as against 9.5 weeks (±2.1 weeks) in group without chemoprophylaxis, (P=0.01). There were some <br /> side effects in the MTX‐FA aim notedsuch as nausea (39.3%), anorexia (375%), dry mouth (37.5%). <br /> Conclusions: Applyingprophylactic chemotherapy rountinely wouldn’t help to reduce the rate of gestational <br /> trophoblastic neoplasia in patients of high – risk hydatidiform mole after 6 months follow – up.  <br /> <br /> * Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM <br /> Tác giả liên lạc. BS Võ Minh Tuấn <br /> ĐT: 0909727199  Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn <br /> <br /> 58<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: High – Risk hydatidiform mole, Gestational trophoblastic neoplasia. <br /> phòng ở bệnh nhân TTNCC trên thế giới và tình <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> hình  thực  tế  tại  bệnh  viện  Từ  Dũ  chúng  tôi <br /> Thai trứng là một dạng bệnh lý nguyên bào <br /> quyết định thực hiện đề tài: Kết quả của hóa dự <br /> nuôi liên quan đến thai kỳ. Tần suất bệnh thay <br /> phòng  ở  bệnh  nhân  thai  trứng  nguy  cơ  cao  tại <br /> đổi  khoảng  0,6‐2/1000  các  thai  kỳ  bình  thường <br /> bệnh  viện  Từ  Dũ.Với  câu  hỏi  nghiên  cứu:  Kết <br /> và  tùy  thuộc  từng  vùng  lãnh  thổ,  tập  quán  ăn <br /> cục hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm <br /> uống, điều kiện kinh tế xã hội(6)… Sau khi điều <br /> có  và  không  sử  dụng  1  đợt  hóa  dự  phòng  có <br /> trị  thai  trứng,  vẫn  còn  một  tỷ  lệ  đáng  kể  diễn <br /> khác biệt hay không?  <br /> tiến  thành  thai  trứng  xâm  lấn  hoặc  ung  thư <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> nguyên bào nuôi, thường gọi chung là tân sinh <br /> nguyên bào nuôi (TSNBN). Khi bệnh nhân thai <br /> Mục tiêu chính <br /> trứng diễn tiến thành TSNBN sẽ làm tăng gánh <br /> So sánh tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi hậu <br /> nặng  điều  trị  cũng  như  dự  hậu  xấu  hơn  rất <br /> thai  trứng  nguy  cơ  cao  giữa  hai  nhóm  có  và <br /> nhiều.  Hóa  dự  phòng  được  xem  là  một  biện <br /> không có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi. <br /> pháp  giúp  làm  giảm  tỷ  lệ  TSNBN  hậu  thai <br /> Mục tiêu phụ <br /> trứng. Tuy nhiên khi sử dụng hóa chất sẽ mang <br /> So sánh thời gian βhCG trở về âm tính giữa <br /> lại  nhiều  khuyết  điểm  như  thời  gian  nằm  viện <br /> hai nhóm có và không có hóa dự phòng. <br /> kéo dài, chi phí nằm viện tăng, tác dụng ngoại ý <br /> của hóa chất...Trong khi đó ưu điểmlàm giảm tỷ <br /> lệ  TSNBN  hậu  thai  trứng  cũng  chưa  thật  sự  rõ <br /> ràng. Hóa dự phòng hầu như không có tác dụng <br /> ở các bệnh nhân thai trứng nguy cơ thấp. Vấn đề <br /> dùng  hóa  dự  phòng  trên  bệnh  nhân  thai  trứng <br /> nguy  cơ  cao  thì  còn  nhiều  tranh  cãi.Kim  DS <br /> (1986)  sử  dụng  Methotrexate  để  dự  phòng  trên <br /> các  bệnh  nhân  TTNCC  cho  thấy  tỷ  lệ  TSNBN <br /> giảm  từ  47,4%  xuống  còn  14,3%(5).Uberti <br /> (2009)dùng  Actinomycin  D  trên  các  bệnh  nhân <br /> TTNCC  cũng  cho  thấy  tỷ  lệ  TSNBN  giảm  từ <br /> 34,3%  xuống  còn  18,4%(9).  Tuy  nhiênAyhan  A <br /> (1990)  khi  dùng  hóa  dự  phòng  trên  bệnh  nhân <br /> TTNCC lại cho thấy không có sự khác biệt với tỷ <br /> lệ TSNBN lần lượt ở hai nhóm là 25,0% ‐ 26,2%(1). <br /> Kashimura  (1986)  cũng  đưa  ra  kết  luận  hóa  dự <br /> phòngkhông làm giảm tỷ lệ ung thư NBN ở các <br /> bệnh  nhân  TTNCC  mà  còn  mang  lại  các  tác <br /> dụng ngoại ý đáng kể(4).  <br /> Tại bệnh viện Từ Dũ, năm 2011có 959 bệnh <br /> nhân  thai  trứng  nhập  viện,  trong  đó  có  754 <br /> bệnh nhân là TTNCC. Chúng ta vẫn đang quản <br /> lý một số lượng bệnh nhân thai trứng tương đối <br /> lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề sử <br /> dụng hóa dự phòng trên các bệnh nhân cụ thể <br /> tại  Việt  Nam.  Từ  những  tranh  luận  về  hóa  dự <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Mô  tả  các  tác  dụng  ngoại  ý  thường  gặp  ở <br /> nhóm bệnh nhân sử dụng hóa dự phòng. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Đoàn hệ tiền cứu. <br /> <br /> Dân số mục tiêu <br /> Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao theo tiêu <br /> chuẩn của Goldstein. <br /> <br /> Dân số nghiên cứu <br /> Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và <br /> theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện <br /> Từ Dũ. <br /> <br /> Dân số chọn mẫu <br /> Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và <br /> theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện <br /> Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012, đồng <br /> ý tham gia nghiên cứu. <br /> <br /> Tiêu chuẩn nhận bệnh <br /> Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  thai  trứng <br /> nguy cơ cao điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong <br /> thời  gian  nghiên  cứu  được  chia  thành  hai <br /> nhóm.  Nhóm  hóa  dự  phòng  gọi  là  «nhóm <br /> <br /> 59<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> không  phơi  nhiễm»  và  nhóm  theo  dõi  gọi  là <br /> «nhóm phơi nhiễm». <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Bệnh  nhân  không  đồng  ý  tham  gia <br /> nghiên cứu. <br /> Bệnh  nhân  đã  được  hút  nạo  thai  trứng  ở <br /> tuyến dưới chuyển lên <br /> Bệnh  nhân  đã  được  chẩn  đoán  là  tân  sinh <br /> nguyên bào nuôi. <br /> Chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh tâm thần. <br /> Bất thường chức năng gan, thận. <br /> Bệnh nhân có chống chỉ định với MTX. <br /> <br /> Ước lượng cỡ mẫu  <br /> Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc so <br /> sánh hai tỷ lệ trong nghiên cứu đoàn hệ. <br /> <br /> n = <br /> <br />  <br /> <br /> P1:  Tỷ  lệ  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán <br /> TSNBN trong nhóm hậu thai trứng nguy cơ cao <br /> được hóa dự phòng với phác đồ MTX‐FA. Theo <br /> số  liệu  có  được  từ  khoa  Ung  Bướu  Phụ  Khoa <br /> bệnh viện Từ Dũ năm 2011 thì P1 = 12,5%. <br /> P2:  Tỷ  lệ  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán <br /> TSNBN  trong  nhóm  hậu  thai  trứng  nguy  cơ <br /> cao  không  sử  dụng  hóa  dự  phòng.  Theo <br /> nghiên cứu có trước của Kim DS thì P2 gấp 3.3 <br /> lần so với P1(5).  <br /> Năng lực mẫu: 90% nên v = 1,28. <br /> Mức ý nghĩa: 95% nên u= 1,96. <br /> Tính ra n= 51 trường hợp cho mỗi nhóm, ước <br /> tính tỷ lệ mất dấu khoảng 10%, vậy cỡ mẫu tối <br /> thiểu là 56 trường hợp cho mỗi nhóm.  <br /> <br /> Cách tiến hành và thu thập số liệu <br /> Bước  1:  Theo  quy  trình  ban  đầu  tại  bệnh <br /> viện, bệnh nhân được nhập khoa Ung Bướu Phụ <br /> Khoa  bệnh  viện  Từ  Dũ  với  chẩn  đoán  là  thai <br /> trứng  sẽ  được  bác  sĩ  ở  khoa  thăm  khám  lại  về <br /> lâm  sàng  ‐  βhCG  ‐  siêu  âm  và  các  xét  nghiệm <br /> cần  thiết  như:  Huyết  đồ,  chức  năng  gan  thận, <br /> tuyến giáp, phân tích nước tiểu. Sau khi đã xác <br /> định  chẩn  đoán,  phân  loại  nguy  cơ,  bệnh  nhân <br /> <br /> 60<br /> <br /> sẽ được tiến hành hút nạo thai trứng tại phòng <br /> mổ.  Các  bệnh  nhân  thai  trứng  không  thuộc <br /> nhóm  nguy  cơ  cao  sẽ  được  cho  về  ngày  hôm <br /> sau,  sau  đó  sẽ  được  đưa  vào  chu  trình  quản  lý <br /> bệnh  nhân  hậu  thai  trứng  (sẽ  trình  bày  ở  phần <br /> tiếp sau). <br /> Bước  2:  Việc  phân  nhóm  điều  trị  cho  bệnh <br /> nhân là do các bác sĩ tại khoa phòng quyết định. <br /> Theo đó, các bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao <br /> thì sẽ có hai khuynh hướng điều trị tiếp theo sau <br /> hút  nạo  thai  trứng.  Khuynh  hướng  thứ  nhất  là <br /> các bệnh nhân này sẽ được sử dụng một đợt hóa <br /> dự  phòng  theo  phác  đồ  MTX‐FA  trong  vòng  8 <br /> ngày. Sau 8 ngày điều trị bệnh nhân được đánh <br /> giá về lâm sàng, các tác dụng ngoại ý, nếu bệnh <br /> nhân ổn định không có tác dụng ngoại ý nghiêm <br /> trọng sẽ được cho về và được theo dõi tiếp bằng <br /> quá  trình  quản  lý  bệnh  nhân  hậu  thai  trứng. <br /> Khuynh  hướng  thứ  hai  là  các  bệnh  nhân  thai <br /> trứng nguy cơ cao sau khi hút nạo sẽ được cho <br /> về ngay ngày hôm sau mà không sử dụng một <br /> đợt hóa dự phòng nào. Các bệnh nhân này sau <br /> đó  cũng  được  theo  dõi  bằng  quá  trình  quản  lý <br /> bệnh nhân hậu thai trứng. <br /> Phác  đồ  hóa  dự  phòng  được  sử  dụng  là <br /> Methotrexate  kết  hợp  với  Acid  Folinic  trong <br /> vòng 8 ngày. Theo đó, bệnh nhân được tiêm bắp <br /> MTX với liều 1mg/kg/ngày vào các ngày 1,3,5,7. <br /> Xen kẽ với đó là  Acid  Folinic  tiêm  bắp  với  liều <br /> 0,1mg/kg/ngày vào các ngày 2,4,6,8.  <br /> Tác dụng ngoại ý được phát hiện bằng việc <br /> thăm khám lâm sàng hằng ngày và làm các xét <br /> nghiệm cần thiết nếu có các dấu hiệu nghi ngờ <br /> trên lâm sàng. <br /> Bước  3:  Mời  bệnh  nhân  tham  gia  nghiên <br /> cứu.  Đây  là  nghiên  cứu  đoàn  hệ  quan  sát  tiền <br /> cứu,  tác  giả  không  can  thiệp  vào  phương  pháp <br /> điều trị. Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán <br /> là thai trứng nguy cơ cao, đã được quyết định sử <br /> dụng  hóa  dự  phòng  hay  không  bởi  bác  sĩ  lâm <br /> sàng sẽ được mời tham gia nghiên cứu. Lúc này <br /> tác  giả  thực  hiện  đề  tài  sẽ  đọc  bản  đồng  thuận <br /> tham  gia  nghiên  cứu,  giải  thích  mục  đích  và <br /> phương  pháp  tiến  hành  nghiên  cứu,  cũng  như <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân về nghiên <br /> cứu. Nếu đồng ý tham gia bệnh nhân sẽ ký vào <br /> bảng đồng thuận, các bệnh nhân không đồng ý <br /> tham  gia  nghiên  cứu  sẽ  được  tiếp  tục  điều  trị, <br /> theo  dõi  theo  phác  đồ  bệnh  viện,  không  có  bất <br /> kỳ sự phân biệt đối xử nào. <br /> Bước 4: Thu thập số liệu ban đầu <br /> Số  liệu  sẽ  được  thu  thập  từ  việc  hỏi  bệnh, <br /> thăm khám lâm sàng, cũng như các xét nghiệm <br /> từ hồ sơ bệnh án. Đây là lần lấy số liệu đầu tiên <br /> lúc bệnh nhân đang nằm viện, các lần lấy số liệu <br /> tiếp  sau  sẽ  được  tiến  hành  lúc  bệnh  nhân  tái <br /> khám theo lịch khám hậu thai trứng. Mỗi hồ sơ <br /> sẽ  được  đánh  dấu  bằng  một  số  cụ  thể  để  dễ <br /> quản lý lúc tái khám. <br /> Bước 5: Quản lý bệnh nhân hậu thai trứng <br /> Quản lý bệnh nhân  hậu  thai  trứng  là  giống <br /> nhau  giữa  nhóm  hóa  dự  phòng  và  không  hóa <br /> dự phòng. Theo đó, các bệnh nhân này sẽ được <br /> tái  khám  mỗi  hai  tuần  một  lần  hoặc  ngay  khi <br /> nào có các triệu chứng nghi ngờ như: Ra huyết <br /> âm  đạo  bất  thường,  khó  thở,  ho  kéo  dài,  nhức <br /> đầu, đau bụng…. Mỗi lần tái khám, bệnh nhân <br /> được  đánh  giá  về  lâm  sàng,  thử  βhCG  trong <br /> máu,  siêu  âm  khảo  sát  tử  cung  và  phần  phụ. <br /> Nếu  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  tân  sinh <br /> nguyên  bào  nuôi  thì  sẽ  được  nhập  viện  lại  và <br /> điều trị theo phác đồ. Nếu bệnh nhân được đánh <br /> giá là diễn tiến tốt sẽ cho về phép và tái khám lại <br /> 2 tuần sau đó. Quá trình tái khám như trên được <br /> lặp  lại  liên  tiếp  mỗi  2  tuần  cho  đến  khi  bệnh <br /> nhân  được  đánh  giá  hoặc  là  khỏi  bệnh  hoặc  là <br /> tân sinh nguyên bào nuôi.  <br /> <br /> Mô tả các biến số thiết yếu <br /> Thai trứng nguy cơ cao: <br /> Biến danh định, bệnh nhân được chẩn đoán <br /> là TTNCC khi được chẩn đoán là thai trứng kèm <br /> với có một trong các tiêu chuẩn sau(3) <br /> Tuổi mẹ ≥ 40 tuổi. <br /> Nồng độ βhCG máu ≥ 100.000mUI/ml. <br /> Tử cung lớn hơn tuổi thai. <br /> Nang hoàng tuyến ≥ 6cm. <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiền căn bệnh nguyên bào nuô.i <br /> Tiền sản giật, cường giáp, thuyên tắc tế bào <br /> nuôi. <br /> <br /> TSNBN <br /> Bệnh nhân được chẩn đoán là TSNBN khi có <br /> một trong các tiêu chuẩn sa (8):  <br /> βhCG bình nguyên sau 4 lần đo trong 3 tuần <br /> liên tiếp (ngày 1,7,14,21). <br /> βhCG  tăng  sau  3  lần  đo  trong  hai  tuần  liên <br /> tiếp (ngày 1,7,14). <br /> βhCG vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị. <br /> Chẩn  đoán  mô  học  là  ung  thư  nguyên  bào <br /> nuôi (có được từ các mẫu bệnh phẩm lấy được <br /> trong quá trình theo dõi khi có chẩn đoán nghi <br /> ngờ trên lâm sàng). <br /> <br /> Khỏi bệnh <br /> Bệnh nhân được chẩn đoán là khỏi bệnh khi <br /> βhCG