Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC<br />
BẰNG PHÁC ĐỒ VỚI CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI<br />
TẠI BV. PHẠM NGỌC THẠCH<br />
Phan Thượng Đạt*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phác đồ 6 (Km+Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) /12 (Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) ở bệnh<br />
nhân Lao phổi đa kháng thuốc.<br />
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng, thu nhận bệnh nhân và điều trị trong thời gian<br />
3 năm (2005-2008). Tiêu chí nhận bệnh là những bệnh nhân thất bại với phác đồ II hoặc những bệnh nhân<br />
mạn tính trong Chương Trình Chống Lao. Bệnh nhân được điều trị với phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto +Z +<br />
PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs). Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng sau 18 tháng<br />
điều trị.<br />
Kết quả: Trong thời gian 3 năm (2005-2008), 200 bệnh nhân được chẩn đóan Lao phổi đa kháng<br />
thuốc và điều trị với phác đồ trên. Đánh giá kết quả sau 18 tháng điều trị: Tỷ lệ thành công (âm hóa và<br />
hòan thành) của phác đồ là 84%; chết: 3,5% ; bỏ trị: 7,5%, thất bại: 5%.<br />
Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị là cao (84%) và phác đồ có<br />
tính ứng dụng thực tế trong điều trị Lao kháng thuốc tại Việt Nam.<br />
ABSTRACT<br />
THE RESULTS OF TREATMENT OF MDR PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS WITH REGIMEN OF<br />
SECOND LINE ANTI-TB DRUGS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL<br />
Phan Thuong Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 149 - 153<br />
Objective: To assess the results of regimen of 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z +<br />
PAS / Cs) on patients with MDR pulmonary TB at Pham Ngoc Thach hospital.<br />
Methods: This is a hospital-based trial study conducted in a 3-year period. Study subjects were<br />
patients with treatment failure of conventional anti-TB regimens or patients with Mycobacterium-positive<br />
chronic pulmonary tuberculosis.<br />
Results: During a period of 3 years (2005-2008), 200 patients with MDR pulmonary TB were treated<br />
with regimen 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) /12 (Ofx + Eto + Z+ PAS/Cs) at Pham Ngoc Thach<br />
hospital. The results were as follows : Successful rate: 84%; Died rate: 3,5%; Defaulted rate: 7,5%;<br />
Failure rate: 5% .<br />
Conclusion: This study shows that the successful of regimen of 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) /<br />
12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) was high and this regimen can apply for treatment MDR - TB in Vietnam.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Theo Tổ chức y tế thế giới , bệnh lao và đặc biệt là<br />
bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề sức khỏe trầm<br />
trọng(11-12). Theo báo cáo của Chương Trình Chống<br />
Lao quốc gia số lượng bệnh nhân lao thất bại với phác<br />
đồ chống lao hiện hành là cao (18.5%)(1). Do vậy,<br />
nghiên cứu một phác đồ để điều trị nhóm bệnh nhân<br />
này là cần thiết.<br />
Nghiên cứu kết quả điều trị của phác đồ 6 (Km +<br />
Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/ 12 (Ofx + Eto + Z +<br />
<br />
quảcủa nghiên cứu sẽ là dữ liệu cho Chương Trình<br />
Chống Lao có cơ sở ứng dụng điều trị bệnh lao kháng<br />
thuốc tại Việt Nam.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Đánh<br />
giá<br />
kết<br />
quả<br />
phác<br />
đồ<br />
6<br />
(Km+Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) /12 (Ofx+Eto+Z+PAS/Cs)<br />
ở bệnh nhân Lao phổi đakháng thuốc.<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
Phƣơng pháp nghiên cứu<br />
<br />
* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - TP. Hồ Chí Minh<br />
<br />
PAS/Cs) được tiến hành tại BV. Phạm Ngọc Thạch ở<br />
nhóm bệnh nhân thất bại với các lọai thuốc lao hiện<br />
hành và những bệnh nhân lao phổi mãn tính. Kết<br />
<br />
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng.<br />
149<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br />
Địa điểm nghiên cứu<br />
BV. Phạm Ngọc Thạch.<br />
<br />
Thời gian nghiên cứu<br />
2005 - 2008.<br />
<br />
Đối tƣợng nghiên cứu<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
. Lao phổi M (+) thất bại với phác đồ II hoặc Lao<br />
Phổi M (+) mãn tính trong Chương trình chống lao.<br />
. Từ 15 tuổi trở lên.<br />
. Có địa chỉ rõ ràng và có kế họach tham gia điều<br />
trị một cách lâu dài.<br />
. Đồng ý tham gia vào nghiên cứu và làm các xét<br />
nghiệm để chẩn đóan và theo dõi trong suốt quá trình<br />
điều trị 18 tháng.<br />
Tiêu chuẩn lọai trừ<br />
. Xét nghiệm HIV (+).<br />
. Phụ nữ có thai.<br />
. Bệnh nhân có chống chỉ định đối với các thuốc<br />
trong nghiên cứu hoặc suy thận nặng, viêm gan cấp<br />
tính… đe dọa tính mạng.<br />
<br />
Cách thức tiến hành<br />
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nêu trên sẽ<br />
được điều trị với phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z +<br />
PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs).<br />
Bệnh nhân được theo dõi bằng các xét nghiệm:<br />
. Soi đàm trực tiếp hàng tháng.<br />
. Cấy đàm mỗi 3 tháng.<br />
. Chụp X-quang ngực thẳng mỗi 3 tháng.<br />
. Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức<br />
năng thận, ion đồ mỗi 3 tháng<br />
. Xét nghiệm TSH, T3, T4 mỗi 6 tháng.<br />
. Acid uric/máu, đo khả năng nghe khi thấy cần<br />
thiết.<br />
<br />
Công tác giáo dục sức khỏe<br />
Trước khi thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu chúng<br />
tôi trao đổi thông tin về quá trình điều trị với bệnh nhân rất<br />
kỹ. Bệnh nhân được đọc và ký vào bảng tham gia điều trị<br />
một cách tự nguyện.<br />
<br />
Biện pháp khi bệnh nhân trễ hẹn<br />
Khi bệnh nhân trễ hẹn trong điều trị 3 ngày, chúng<br />
tôi liên hệ qua điện thọai để tìm hiểu nguyên nhân<br />
bệnh nhân bỏ trị và thuyết phục bệnh nhân trở lại tiếp<br />
tục điều trị.<br />
<br />
Đánh giá kết quả điều trị lao kháng thuốc theo<br />
qui định của WHO(8)<br />
Âm hóa<br />
Theo suốt quá trình điều trị và có tối thiểu 5 mẫu<br />
đàm liên tiếp cấy âm tính (mẫu đàm được lấy cách<br />
nhau tối thiểu 30 ngày) trong 12 tháng cuối của quá<br />
trình điều trị.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Hòan thành điều trị<br />
Bệnh nhân theo suốt quá trình điều trị nhưng<br />
không đánh giá được âm hoá vì thiếu thông tin về cấy<br />
đàm.<br />
Thất bại<br />
Nếu 2 trong số 5 mẫu cấy đàm (trong 12 tháng cuối<br />
của quá trình điều trị) có kết quả (+).<br />
Hoặc nếu có 1 mẫu trong 3 mẫu cấy cuối cùng có<br />
kết quả (+).<br />
Chết<br />
Chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình<br />
điều trị.<br />
Bỏ trị<br />
Bỏ không tham gia điều trị hơn 2 tháng liên tục.<br />
Chuyển<br />
Chuyển đến 01 đơn vị khác tiếp tục điều trị.<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc điểm dịch tễ học<br />
Giới<br />
Nam có 135 trường hớp chiếm 67,5%, giới nữ có<br />
65 trường hợp chiếm 32,5%. Tỷ lệ nam/nữ là<br />
2/1/(135/65).<br />
Tuổi<br />
Trong 200 trường hợp lao đa kháng thuốc trong<br />
nghiên cứu , lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 25-34 tuổi<br />
(32%), trường hợp nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi và lớn tuổi<br />
nhất là 76. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong<br />
nghiên cứu là 39,1 + 13,5 (nam: 39,7 + 13,0; nữ: 37,9 +<br />
14,2).<br />
Kháng sinh đồ<br />
Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm bệnh nhân<br />
nghiên cứu<br />
kháng thuốc<br />
Tổng số<br />
Kháng với 2 thuốc: HR<br />
Kháng với 3 thuốc<br />
HRS<br />
HRE<br />
HROfx<br />
HR Eto<br />
Kháng với 4 thuốc<br />
SHRE<br />
SHROfx<br />
SHR Eto<br />
SHR TB1<br />
SHR PAS<br />
Kháng với 5 thuốc<br />
SHRE Eto<br />
SHRE Ofx<br />
SHRE PAS<br />
SHRE Km<br />
<br />
Số lƣợng<br />
200<br />
1<br />
33<br />
28<br />
3<br />
1<br />
1<br />
86<br />
72<br />
5<br />
6<br />
2<br />
1<br />
49<br />
10<br />
16<br />
9<br />
5<br />
<br />
%<br />
100<br />
0,5<br />
16,5<br />
14,0<br />
1,5<br />
0,5<br />
0,5<br />
43,0<br />
36,0<br />
2,5<br />
3,0<br />
1,0<br />
0,5<br />
24,5<br />
5,0<br />
8,0<br />
4,5<br />
2,5<br />
<br />
150<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br />
kháng thuốc<br />
SHRE TB1<br />
SHRE Cs<br />
RHETB1 Eto<br />
RHE Ofx PAS<br />
RHTB1 Eto PAS<br />
RHS Ofx Cs<br />
Kháng với 6 thuốc<br />
SHRE Ofx PAS<br />
SHRE PAS Eto<br />
SHRE PAS Km<br />
SHRE Cs TB1<br />
SHRE Ofx TB1<br />
SHRE Eto Km<br />
SHRE PAS TB1<br />
SHRE Cs Km<br />
SHR PAS Eto TB1<br />
Kháng 7 thuốc<br />
SHRE Ofx TB1 PAS<br />
SHRE Ofx Eto Km<br />
SHRE Eto TB1 PAS<br />
SHRE Eto Km Cs<br />
<br />
Số lƣợng<br />
2<br />
2<br />
1<br />
2<br />
1<br />
1<br />
24<br />
5<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
1<br />
7<br />
2<br />
3<br />
1<br />
1<br />
<br />
%<br />
1,0<br />
1,0<br />
0,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
0,5<br />
12,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
2,0<br />
1,0<br />
1,0<br />
1,0<br />
1,0<br />
1,0<br />
0,5<br />
3,5<br />
1,0<br />
1,5<br />
0,5<br />
0,5<br />
<br />
Thời gian âm hóa đàm qua soi và cấy đàm của<br />
nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu<br />
Bảng 2: Thời gian trung bình (tháng) âm hóa đàm<br />
Xét nghiệm<br />
Soi đàm trực tiếp<br />
Cấy đàm<br />
<br />
Thời gian trung bình (tháng) âm<br />
hóa đàm<br />
2,4 + 0, 8<br />
4,2 + 1, 6<br />
<br />
Kết quả điều trị<br />
Sau 18 tháng điều trị, chúng tôi đánh giá kết quả<br />
điều trị theo qui định của WHO về lao kháng thuốc.<br />
Bảng 3: Kết quả điều trị của phác đồ trong nghiên<br />
cứu.<br />
Kết quả điều trị<br />
Am hóa<br />
Hòan thành<br />
Thất bại<br />
Chết<br />
Bỏ trị<br />
Chuyển<br />
<br />
Số lƣợng<br />
164<br />
04<br />
10<br />
07<br />
15<br />
00<br />
<br />
%<br />
82, 0<br />
2, 0<br />
5, 0<br />
3, 5<br />
7, 5<br />
0, 0<br />
<br />
Theo qui định của WHO tỷ lệ thành công của phác<br />
đồ điều trị bao gồm tỷ lệ âm hóa và tỷ lệ hoàn thành.<br />
Tỷ lệ thành công của phác đồ<br />
Đạt 84 % các trường hợp:<br />
- Tỷ lệ âm hóa 82% (theo suốt quá trình điều trị và<br />
có 5 kết quả cấy đàm âm tính liên tục khi kết thúc điều<br />
trị).<br />
- Tỷ lệ hòan thành 2% (theo suốt quá trình điều<br />
trị và có kết quả âm tính khi kết thúc điều trị).<br />
Cải thiện các triệu chứng lâm sàng<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
84% các trường hợp trên đều có cải thiện các triệu<br />
chứng lâm sàng như: ho khạc đàm, sốt về chiều, đau<br />
ngực, khó thở.<br />
Gia tăng cân nặng<br />
Trước điều trị: 49 + 9,4 (kg).<br />
Sau khi kết thúc điều trị: 52.2 + 10.0 (kg)<br />
Cải thiện tổn thương trên X-quang<br />
84% các trường hợp trên đều có giảm tổn thương<br />
trên X-quang ngực thẳng khi kết thúc điều trị.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Theo kết quả (bảng 2), chúng tôi thấy số tháng<br />
trung bình âm hóa đàm của bệnh nhân trong nghiên<br />
cứu qua soi đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời<br />
gian này tương tự như nghiên cứu của Mitczuk thời<br />
gian trung bình của âm hóa đàm là 2,4 tháng(5), tuy<br />
nhiên thời gian trung bình để âm hóa qua cấy đàm là<br />
4,2 + 1,6 (tháng). Đây là thời gian âm hóa đàm thật sự<br />
của phác đồ điều trị. Điều này phù hợp với khuyến cáo<br />
của WHO về việc sử dụng Kanamycin trong thời gian<br />
dài 6 tháng.<br />
Một số nghiên cứu điều trị Lao đa kháng thuốc ở<br />
nước ngòai cho thấy kết quả điều trị có khác nhau ở<br />
mỗi quốc gia. Tỷ lệ âm hóa và hòan thành thấp ở một<br />
số nghiên cứu như tại Bra-xin (56.1%)(3). Tuy nhiên ở<br />
một số nghiên cứu khác thì tỷ lệ thành công (âm hóa<br />
và hòan thành) đạt kết quả khá cao như Hà Lan<br />
(82%)(2); Nam Phi (76%)(4); Hàn Quốc (82,5%)(6).<br />
Bảng 4: So sánh kết quả điều trị với một số nghiên cứu<br />
ở nước ngòai.<br />
NGHIÊN<br />
CỨU<br />
Nghiên cứu này<br />
Latvia(4)<br />
Philippines (7)<br />
Pe-ru(2)<br />
Hàn Quốc (6)<br />
Hà Lan (2)<br />
Thổ Nhĩ Kỳ (2)<br />
<br />
Âm<br />
hoá<br />
82,0<br />
63,0<br />
73,0<br />
<br />
Hoàn<br />
thành<br />
2,0<br />
3,0<br />
0,0<br />
73<br />
82,5<br />
82<br />
77<br />
<br />
Thất Chết Bỏ trị Chuyển<br />
bại<br />
5,0<br />
4,0 7,0<br />
0<br />
14,0 7,0 13,0<br />
0<br />
4,0<br />
8,0 15,0<br />
0<br />
1<br />
7<br />
19<br />
0<br />
0<br />
0 17,5<br />
0<br />
2,5<br />
14 0,5<br />
0<br />
8<br />
4<br />
11<br />
0<br />
<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghĩ yếu tố phác<br />
đồ điều trị mới - sử dụng Kanamycin trong 6 tháng<br />
giai đọan tấn công - làm cho sự thành công của phác<br />
đồ cao 84% (bảng 3).<br />
Một số nghiên cứu ở nước ngòai trước đây chỉ sử<br />
dụng thuốc lao chích trong 3 tháng(9). Trong nghiên<br />
cứu chúng tôi sử dụng Kanamycin trong 6 tháng theo<br />
khuyến cáo mới nhất của WHO(10). Đây là sự khác biệt<br />
quan trọng giữa nghiên cứu chúng tôi và những nghiên<br />
cứu ở những nước khác. Chúng tôi nghĩ rằng việc sử<br />
dụng thuốc lao chích Kanamycin thêm 3 tháng là quan<br />
trọng và nó đã đóng góp đáng kể trong kết quả điều trị<br />
của bệnh nhân.<br />
Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy số tháng<br />
trung bình âm hóa đàm của bệnh nhân theo kết quả soi<br />
151<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời gian này tương<br />
tự như nghiên cứu của Mitczuk thời gian trung bình<br />
của âm hóa đàm là 2,4 tháng(5), trong khi đó thời gian<br />
trung bình để âm hóa qua cấy đàm là 4,2 + 1,6 (tháng).<br />
Như vậy, nếu như chỉ sử dụng 3 tháng chích<br />
Kanamycin, thì theo nghiên cứu của chúng tôi có 32<br />
(16%) bệnh nhân soi đàm âm tính nhưng cấy đàm vẫn<br />
còn dương tính. Những bệnh nhân này rất khó âm tính<br />
khi trong giai đọan cũng cố không có thuốc chích<br />
Kanamycin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo<br />
phác đồ sử dụng thuốc chích trong 6 tháng nên những<br />
bệnh nhân này sẽ được tiếp tục sử dụng thuốc chích<br />
Kanamycin thêm 3 tháng nữa và điều này đã giúp tỷ lệ<br />
âm hóa của nghiên cứu tăng cao.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Nghiên cứu phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z +<br />
PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) trên bệnh nhân<br />
lao phổi thất bại phác đồ điều trị lao hiện hành và bệnh<br />
nhân lao phổi mạn tính cho thấy hiệu quả cao (tỷ lệ<br />
thành công 84%) và phác đồ điều trị này có thể áp<br />
dụng thực tiễn tại Việt Nam.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Chương Trình Chống Lao Quốc Gia (2007), “ Kết quả điều trị Lao phổi<br />
M(+) thất bại năm 2006”, Báo cáo tổng kết hoạt động Chương Trình<br />
Chống Lao quốc gia năm 2006, phương hướng hoạt động năm 2007,<br />
CTCL TP Quốc Gia, tr. 58 - 63.<br />
2. Caminaro. J. A (2008), Clinical management of resistant tuberculosis.<br />
The Union training doc, Philippines, pp.1-25.<br />
3. Fortes. A, Dalcomo. M, Saicento. M, Cardoso. N, Borga. L. (1999),<br />
“Outcomes of treatment of 187 patients with Multidrug resistant<br />
pulmonary tuberculosis in Brazil”, Int Journal Tuberc Lung Dis,<br />
IUATLD, 3(9), pp. 84.<br />
4. Leimane. V, Charles. DW. (2005), “Clinical outcome of individualised<br />
treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort”,<br />
The Lancet vol 365, pp. 318 - 326.<br />
5. Mitczuk. D. M, Kus. J. (1999), “Treatment of patients with MDR-TB and<br />
with chronic pulmonary in long time follow-up”, Int Journal Tuberc and<br />
Lung Dis 2(9), IUATLD, pp : 80 – 8.<br />
6. Park. SK, Kim. CT, Song. SD, (1998), “Outcomes of chemotherapy in<br />
107 patients with pulmonary tuberculosis resistant to Isoniazid and<br />
Rifampin”, Int Journal Tuberc Lung Dis 2(11),IUATLD, pp. 877 – 884.<br />
7. Tupasi. TE. (2008), Acheivements and challenges in MDR-TB<br />
management in the Philippines. The Union training doc, Philippines, pp.<br />
10 - 25.<br />
8. WHO (2006), Treatment outcome definitions for Category IV treament.<br />
Guidelines for the programmatic management of drug resistant<br />
tuberculosis, Geneva, pp. 21 - 22.<br />
9. WHO (2003), "Basis principles for management of MDR tuberculosis",<br />
Guidelines for the management of drug resistanttuberculosis, Geneva,<br />
pp. 33 - 51.<br />
10. WHO (2006), Treament strategies for MDR-TB. Guidelines for the<br />
programmatic management of drug resistant tuberculosis, Geneva, pp.<br />
38 - 53.<br />
11. WHO (1997), Anti-tuberculosis drug resistance in the world, The<br />
WHO/IUATLD global project on anti- tuberculosis drug resistant<br />
surveillance, Geneva, pp. 83 – 90<br />
<br />
12. WHO -Western Pacific Region (2007), Overview of<br />
MDR in the Western Pacific Region, Report WHO -Western<br />
Pacific Region, pp.1– 14.<br />
<br />
152<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
