Kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA DÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ<br /> TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ<br /> Đàm Xuân Tùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại BVĐK TW Cần Thơ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT đã phẫu thuật tại<br /> BVĐKTW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012.<br /> Kết quả: Bệnh nhân gồm 9 trường hợp tuổi 17 đến 67 (trung bình 28,55 tuổi), có 7 nam và 2 nữ. Thời gian<br /> từ khi chấn thương đến khi mổ từ 3 tuần đến 2 tháng. Chụp CT xoắn ốc nền sọ trước thực hiện trong 8/9 trường<br /> hợp, 1 ca chụp MRI. Phẫu thuật kinh điển mở sọ trán 2 bên, bịt lỗ dò (theo Kempe LG); 7/9 trường hợp tìm thấy<br /> lỗ dò do vỡ xương sàng. Kết quả tốt trong 7/9 trường hợp; 2 trường hợp tái phát phải mổ lại.<br /> Kết luận: Dò dịch não tủy qua mũi do vỡ nền sọ trước là biến chứng ít gặp nhưng có thể gây tử vong do<br /> biến chứng viêm màng não và tụ khí áp lực trong sọ. Bệnh nhân dò DNT thường đến chậm từ vài tuần đến 2<br /> tháng sau chấn thương khi đã có biến chứng viêm màng não hoặc tụ khí trong sọ áp lực. Chẩn đoán dò DNT do<br /> vỡ nền sọ trước dựa vào triệu chứng có dấu vỡ nền sọ trước và chảy DNT qua mũi; chẩn đoán vị trí lỗ dò rất<br /> quan trọng bằng chụp CT xoắn ốc nền sọ trước và cộng hưởng từ thì T2W<br /> Phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp dò DNT kéo dài quá 7-10 ngày, hoặc có biến chứng tụ khí<br /> nội sọ áp lực và viêm màng não; kết quả phẫu thuật thường tốt.<br /> Từ khóa: dò dịch não tủy, chấn thương sọ não, vỡ sàn sọ, dò dịch não tủy qua mũi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR CRANIAL BASE FRACTURE WITH CSF FISTULAE AT<br /> THE CANTHO GENERAL HOSPITAL.<br /> Dam Xuan Tung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 141 - 146<br /> Objectives: The surgical treatment of patients harbored CSF fistulae following anterior cranial base fracture<br /> in Can Tho general hospital from 10/2005 to 6/2012 was studied.<br /> Methods: A descriptive study of series of cases CSF fistulae operated in Can Tho general hospital from<br /> 6/2005 to 6/ 2012.<br /> Results: The 9 patients with age range was 17 to 67 mean 28.55 yo; the gender distribution was 7 males and<br /> 2 females. The time from accident to the intervention varied from 3 weeks to 2 months. MSCT was done in all 8/9<br /> patients but MRI in one case. The surgical technique consists of bilateral frontal craniotomy with closure of the<br /> fistulae as Kempe LG ‘s method; 7/9 cases the ethmoid fracture were found. The result of surgical treatment was<br /> good in 7/9 cases; the recurrence of two cases was due to inadequate closure of the dural tear.<br /> Conclusion: The CSF fistulae following anterior cranial base fracture is the rare complication but it can<br /> cause a certain mortality by meningitis or a tension pneumocephalus. The patients come to the hospital often late<br /> some weeks to 2 months after the accident and they have complications as meningitis or tension pneumocephalus.<br /> The diagnosis of CSF fistulae is based on the clinical presentations of anterior cranial base fracture, rhinorrhea,<br /> *Bộ môn Ngoại ĐHYD Cần Thơ<br /> Tác giả liên lạc: BS CK1 Đàm Xuân Tùng Email: dxtung@ctump.edu.vn<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 141<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> severe headache or meningitis; the localization of the fistulae is confirmed by MSCT and/or MRI in 3D. The<br /> surgical management is indicated if the rhinorrhea persisting (>7days), tension pneumocephalus or meningitis.<br /> The open surgical treatment remains an effective option for this disease.<br /> Key words: CSF fistulae, head injury, anterior skull base fracture, rhinorrhea.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Dò dịch não tủy (DNT) do vỡ nền sọ trước là<br /> một biến chứng nặng sau chấn thương sọ não.<br /> Dò dịch não tủy xảy ra khi có tổn thương nền sọ<br /> trước và có sự thông giữa khoang dưới nhện và<br /> khoang ngoài sọ.<br /> <br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT do<br /> vỡ nền sọ trước đã phẫu thuật tại BVĐKTW Cần<br /> Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012.<br /> <br /> Galen thế kỉ 2 sau công nguyên, đã mô tả<br /> đầu tiên dò DNT sau chấn thương, Dandy W<br /> đã mổ dò qua mũi, qua đường trong sọ, dùng<br /> cơ và cân bịt lỗ dò, đặt nền tảng cho các phẫu<br /> thuật mở về điều trị bệnh này; Dohlman<br /> (1948), Hirsch (1981), Hallberg (1964),<br /> McCormack (1990) thực hiện đường mổ ngoài<br /> sọ; Wigand 1981 mổ nội soi.<br /> Dò dịch não tủy qua mũi là biến chứng ít<br /> gặp sau chấn thương sọ não tỉ lệ khoảng 2-3%,<br /> và gặp trong 5-30% bệnh nhân vỡ nền sọ. Dò<br /> dịch não tủy qua nền sọ trước thường gặp nhiều<br /> hơn vỡ nền sọ giữa 5-6 lần(5, 6, 17).<br /> Bệnh nhân có biểu hiện chảy dịch trong<br /> qua mũi hoặc dịch hồng, dấu vỡ nền sọ trước,<br /> nhức đầu; 60% chảy dịch não tủy (DNT) xảy<br /> <br /> - Có 9 Bệnh nhân: (xem bảng 1).<br /> - Tuổi từ 17 đến 66, tuổi trung bình 28,44.<br /> - Giới nam 7 ca, giới nữ 2 ca.<br /> - Nguyên nhân 100% do chấn thương sọ<br /> não.<br /> - Triệu chứng:<br /> + Nhức đầu 5/9<br /> + Chảy dịch não tủy qua mũi 8/9<br /> + Sốt 3/9<br /> + Viêm màng não: 3/9, có 3 trường hợp viêm<br /> màng não được điều trị bằng Vancomycine 2g,<br /> ceftriaxone 4g, Metronidazole 1,5g trong 2 tuần<br /> trước mổ.<br /> + Thời gian từ chấn thương đến khi nhập<br /> viện: 20 ngày đến 2 tháng, trung bình 43,89 ngày<br /> (20 ngày: 1 ca, 1 tháng: 3 ca, 1 tháng rưỡi: 1 ca, 2<br /> tháng: 4 ca)<br /> <br /> ra ngay sau chấn thương, 95% xảy ra trong 3<br /> <br /> - Chẩn đoán hình ảnh:<br /> <br /> tháng đầu, 70% bệnh nhân sẽ tự ngừng chảy<br /> <br /> + 1 ca: chụp CT Scan<br /> <br /> trong tuần lễ đầu(6).<br /> <br /> + 8/9 ca chụp CT 64 lát<br /> <br /> Viêm màng não là biến chứng quan trọng<br /> sau dò DNT, tỉ lệ 5-30%, tỉ lệ tăng theo thời gian<br /> chảy DNT. Tụ khí trong sọ cũng gặp khoảng 1/3<br /> bệnh nhân(8, 15, 17, 21).<br /> Trước khi có chỉ định mổ, vấn đề quan trọng<br /> <br /> + 8/9 ca có tụ khí áp lực kèm tổn thương<br /> xương sàng và xương trán<br /> - Không có trường hợp nào điều trị dẫn lưu<br /> DNT thắt lưng.<br /> - Kỹ thuật mổ<br /> <br /> ảnh được khuyến cáo là CT xoắn ốc, Cộng<br /> <br /> Chúng tôi áp dụng kỹ thuật mổ mở của<br /> Kempe LG, Phẫu thuật này đã được thực hiện<br /> bởi Dandy năm 1926:<br /> <br /> hưởng từ, hoặc CT-bể (CT cisternography)(1,9,15,21)<br /> <br /> + Bệnh nhân nằm ngữa, đầu tư thế trung lập<br /> <br /> Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật<br /> <br /> + Rạch da đường lưỡng trán, lật vạt da<br /> xuống, giữ lại màng xương<br /> <br /> nhất là xác định vị trí của lỗ dò; chẩn đoán hình<br /> <br /> chính: đường mổ mở trong sọ và mổ nội soi qua<br /> mũi(3,9,11,12,13,21).<br /> <br /> 142<br /> <br /> + Mở sọ lưỡng trán thấp qua xoang trán<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Nạo niêm mạc xoang và dùng xương vụn<br /> thành sau xoang trán để bít 2 lỗ mũi-trán; dùng<br /> bột xương để bít lỗ dò.<br /> <br /> 1 trường hợp số (6), sau mổ còn chảy<br /> DNT, được chọc dò DNT dẫn lưu, bệnh nhân<br /> hết chảy DNT.<br /> <br /> + Mở màng cứng 2 bên, thắt xoang TM dọc<br /> trên, tìm chổ dò trong màng cứng sau đó bóc<br /> tách ngoài màng cứng xuống nền sọ đến chổ<br /> xương sàng vở.<br /> <br /> 2 trường hợp tái phát số (7) và số (9), tổn<br /> thương xương sàng không phát hiện được trong<br /> lần mổ đầu, bệnh nhân được mổ lại bịt lỗ dò<br /> xương sàng.<br /> <br /> + Bít lỗ xương sàng bằng mảnh cơ + bột<br /> xương+ gelfoam+ keo sinh học<br /> <br /> Vị trí lỗ dò 7/9 trường hợp tổn thương<br /> xương sàng, 3/9 trường hợp có tổn thương phối<br /> hợp xoang trán và xương sàng, 2 trường hợp<br /> tổn thương xoang trán.<br /> <br /> + Tạo hình màng cứng: khâu trực tiếp<br /> bằng chỉ không tan/hoặc vá màng cứng bằng<br /> màng xương.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 7/9 (77,78%) trường hợp, bệnh nhân hết chảy<br /> DNT và CT Scan sau mổ hết tụ khí sau thời gian<br /> theo dõi 1 tháng.<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình 7-15 ngày, có<br /> 3 trường hợp số (3), (6) và (9), thời gian nằm<br /> viện kéo dài 25-45 ngày do điều trị viêm màng<br /> não trước mổ.<br /> Không có biến chứng đáng kể nào sau mổ<br /> trong 9 bệnh nhân, và không có trường hợp tử<br /> vong.<br /> <br /> Bảng 1. Phân bố tuổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, vị trí và kết quả điều trị 9 bệnh nhân dò DNT do vở nền<br /> sọ trước<br /> Stt<br /> 1<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> N.h.Th<br /> <br /> Tuổi<br /> 17<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Nhức đầu, chảy DNT<br /> mũi<br /> <br /> Hình ảnh<br /> CT Scan<br /> <br /> 2<br /> <br /> Hà C.H<br /> <br /> 31<br /> <br /> Nhức đầu, chảy DNT<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> 3<br /> <br /> P.V.L<br /> <br /> 20<br /> <br /> Sốt, chảy DNT, cổ<br /> cứng, Kernig +<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> 4<br /> <br /> Ng.T.L<br /> <br /> 19<br /> <br /> Nhức đầu, liệt VII<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> 5<br /> <br /> L.V.H<br /> <br /> 66<br /> <br /> Chảy DNT mũi, vết<br /> thương trán T<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> 6<br /> <br /> N.k.m.Tr<br /> <br /> 35<br /> <br /> Chảy DNT mũi P, sốt<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> 7<br /> <br /> P.V.Nh<br /> <br /> 27<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> 8<br /> <br /> N.V.K.L<br /> <br /> 21<br /> <br /> Chảy DNT mũi, vết<br /> thương lõm sọ trán T<br /> Nhức đầu, chảy DNT<br /> mũi (P)<br /> <br /> 9<br /> <br /> N.V.H<br /> <br /> 20<br /> <br /> Chảy DNT mũi, sốt, lõm<br /> sọ trán<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chẩn đoán<br /> Lâm sàng<br /> Dò DNT trong giai đoạn cấp ghi nhận 5-30%<br /> bệnh nhân vở nền sọ trước, 98% chảy DNT xảy<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> CT 64 lát<br /> <br /> Thời gian<br /> 1 tháng<br /> <br /> Vị trí dò<br /> Xương sàng &<br /> xoang trán<br /> <br /> Kết quả<br /> Tổt<br /> Thg: 7 ngày<br /> 1 tháng<br /> Xương sàng (T)<br /> Tốt<br /> Thg 7 ngày<br /> 1 tháng rưỡi Xương sàng (P)<br /> Tốt<br /> Thg: 30 Ngày<br /> 20 ngày<br /> Xương sàng T +<br /> Tốt<br /> xoang trán<br /> Thg: 8 ngày<br /> 2 tháng<br /> Xoang trán T<br /> Tốt<br /> Thg: 6 ngày<br /> 2 tháng<br /> Xương sàng (P) Chọc dò DNT, hết<br /> và xoang trán<br /> chảy<br /> Thg: 45 ngày<br /> 2 tháng<br /> Xoang trán (T) Chảy DNT tái phát,<br /> mổ lại<br /> 2 tháng<br /> Xương sàng (P)<br /> Tốt<br /> Thg: 15 ngày<br /> 1 tháng<br /> Xoang trán<br /> Tái phát mổ lại<br /> <br /> ra trong 3 tháng đầu, và 60% xảy ra ngay sau<br /> chấn thương(15,17).<br /> Trong giai đoạn mãn tính, các triệu chứng<br /> viêm màng não tái phát, chảy DNT từng đợt,<br /> nhức đầu, giảm khứu giác và áp xe não (21); các<br /> bệnh nhân của chúng tôi đều đến muộn từ 20<br /> <br /> 143<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ngày đến 2 tháng sau chấn thương, đã có biến<br /> chứng viêm màng não/tụ khí áp lực.<br /> Nguy cơ VMN sau dò DNT được ghi nhận<br /> từ 12.5% đến 50% và tăng theo thời gian dò<br /> DNT, nguy cơ VMN 1.3%/ngày trong 2 tuần<br /> đầu, 7.4% /tuần trong tháng đầu tiên và nguy<br /> cơ cộng dồn sau 10 năm là 85%. Nhiễm trùng<br /> là biến chứng đáng sợ nhất vì làm tăng tử<br /> vong đến 10%(17,21).<br /> <br /> Hình ảnh học<br /> CT đa lát (MSCT)<br /> CT đa lát khảo sát 3 mặt cắt nền sọ trước đã<br /> thay thế X Quang sọ. Trong hồi cứu 47 trường<br /> hợp dò DNT chấn thương, Zapalac và cs, cho<br /> thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 87%, CT đa lát<br /> cắt mỏng 1.5 mm và khảo sát 3D giúp xác định<br /> vị trí tổn thương nền sọ trước(15,21)<br /> 8/9 bệnh nhân của chúng tôi được chụp CT<br /> 64 lát giúp xác định vị trí lỗ dò trong tổn thương<br /> xoang trán và xương sàng; tuy nhiên 2 bệnh<br /> nhân số (7) và số (9) không xác định được lỗ dò<br /> trong khi mổ.<br /> Cộng hưởng từ (CHT)<br /> Kỹ thuật rất giá trị để xác định lỗ dò vì DNT<br /> tăng tín hiệu trên T2, thấy thoát vị não, và cho<br /> biết tổn thương giải phẫu theo nhiều mặt cắt(12,21)<br /> CHT không tiêm Gadolinium có độ nhạy 6094%, nhưng tỉ lệ dương tính giả khá cao 40%; tỉ<br /> lệ dương tính giả do khó phân biệt với dày niêm<br /> mạc và dịch trong xoang(21).<br /> Cộng hưởng từ dùng chuổi xung “fast spin<br /> echo xóa mỡ”, một số tác giả cho thấy những kết<br /> quả tốt để tìm dò DNT từng đợt với độ nhạy 8592% và độ đặc hiệu là 100% (21)<br /> Một phương pháp khác là chụp CHT sau khi<br /> tiêm Gadolinium vào khoang dưới nhện, Aydin<br /> và cs cho thấy độ nhạy là 84-87%.(1,21)<br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa<br /> có trường hợp nào chụp cộng hưởng từ để<br /> chẩn đoán lỗ dò.<br /> <br /> 144<br /> <br /> Vị trí<br /> Theo Locatelli D(12)<br /> - Xương sàng/lá sàng: 62,90%<br /> - Xoang trán: 6,60%<br /> - Xoang bướm: 15,50%<br /> - Nhiều chỗ: 14,80%<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương<br /> xương sàng trong 7/9 (77,78%) trường hợp, 2/9<br /> tổn thương thành sau xoang trán và 3/9 tổn<br /> thương phối hợp xương sàng và xoang trán.<br /> <br /> Điều trị<br /> Điều trị bảo tồn<br /> Nội dung điều trị bảo tồn: nằm nghĩ, nâng<br /> đầu cao 15-300, thuốc nhuận trường và tránh<br /> nhảy mũi, động tác Valsalva v.v.<br /> Trong nghiên cứu hồi cứu 34 ca dò DNT,<br /> Mincy ghi nhận 68% bệnh nhân dò DNT qua<br /> mũi có thể tự khỏi trong 48 giờ đầu và 85%<br /> trong 1 tuần.<br /> Nếu các biện pháp trên thất bại dẫn lưu<br /> DNT thắt lưng được khuyến cáo, một số ít có<br /> thể dùng dẫn lưu não thất khi có chỉ định theo<br /> dõi áp lực nội sọ(2,15,21,19,14).<br /> Thời gian dẫn lưu DNT thay đổi từ 72 giờ<br /> đến 1 tuần(15,21).<br /> Trong lô nghiên cứu này, không có trường<br /> hợp nào chỉ định điều trị bảo tồn vì phần lớn<br /> bệnh nhân đến muộn đã có biến chứng viêm<br /> màng não hoặc tụ khí áp lực.<br /> <br /> Điều trị ngoại khoa<br /> Phẫu thuật được chỉ định khi dò DNT<br /> không tự hết hoặc không đáp ứng dẫn lưu DNT.<br /> Chỉ định mổ cũng đặt ra khi có tổn thương<br /> trong sọ cần mổ cấp cứu như máu tụ, VTSN,<br /> lõm sọ hay tràn khí áp lực v.v.<br /> Dandy đã mô tả kĩ thuật mổ kết hợp trong<br /> và ngoài màng cứng, điều trị thành công dò<br /> DNT lần đầu tiên năm 1926 với kết quả tốt từ<br /> 73-90%(17,21).<br /> Ejamel và Foy, nghiên cứu 160 ca dò DNT<br /> sau chấn thương cấp; 149 bệnh nhân được phẫu<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> thuật vá màng cứng, 47 bệnh nhân đã có viêm<br /> màng não trước mổ. Tỉ lệ VMN đã giảm từ<br /> 30.6% trước mổ còn 4% sau mổ và nguy cơ cộng<br /> dồn sau 10 năm theo dõi giảm từ 85% xuống<br /> 7%. Tỉ lệ tái phát sau mổ lần dầu là 17% trong lô<br /> nghiên cứu và tỉ lệ tử vong là 1,3%. Tác giả kết<br /> luận phẫu thuật là cách dự phòng viêm màng<br /> não trong dò DNT qua mũi, và cần mổ càng<br /> sớm càng tốt khi có chỉ định(21).<br /> Tỉ lệ tái phát của chúng tôi là 2 ca; phải phẫu<br /> thuật lại vá bịt lỗ xương sàng do không phát<br /> hiện được trong lần mổ đầu tiên.<br /> Friedman và cs nghiên cứu 101 ca dò DNT<br /> chấn thương, 26 ca (60%) ngừng chảy tự nhiên<br /> trung bình sau 4,8 ngày, 24 ca được mổ và thời<br /> gian trung bình từ khi chấn thương đến lúc mổ<br /> là 45 ngày; các đường mổ gồm trong sọ, ngoài<br /> sọ và phối hợp. Có 3/24 trường hợp bị tái phát<br /> phải mổ lại và hết dò(8).<br /> Rocchi và cs báo cáo 58 ca dò DNT chấn<br /> thương, trong đó 36 ca được phẫu thuật ; mổ<br /> sớm 18 ca, 10 ca mổ trì hoãn sau khi điều trị bảo<br /> tồn thất bại và 8 ca sau khi tình trạng hôn mê và<br /> phù não ổn; 5/22 ca điều trị bảo tồn sau đó trở<br /> lại do dò DNT tái phát/hay viêm màng não. Tác<br /> giả dùng màng xương có cuống mạch máu và<br /> keo sinh học. Theo tác giả nên chỉ định mổ<br /> những trường hợp vỡ nhiều mảnh, lõm sọ, nứt<br /> sọ-xương mặt trên 1cm, gần đường giữa, tổn<br /> thương lá sàng, có thoát vị não, màng não vì<br /> khó lành tự nhiên(16).<br /> Yilmazlar và cs, nghiên cứu 81 ca dò DNT<br /> qua mũi và tai, tất cả đều điều trị bảo tồn >72<br /> giờ; có 39,5% bệnh nhân tự hết. Các tác giả đề<br /> nghị bảo tồn nghĩ ngơi 72- 7 ngày, nếu thất bại<br /> dẫn lưu DNT ra ngoài 7-10 ngày; 32 ca đã phẫu<br /> thuật bít lỗ dò, 12 ca trong 3 ngày, 10 ca trong<br /> 10-30 ngày và 10 ca 3 tháng đến 22 năm. Tác giả<br /> nhận thấy bệnh nhân có GCS