Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Kết quả điều trị nhồi máu não trong giai đoạn từ 3 đến 4,5 giờ bằng thuốc tiêu huyết khối Alteplase liều thấp

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ấ ế ủ ề 1. Tính c p thi t c a đ tài

ộ

ờ ứ ướ ỵ

ử Đ t qu não là nguyên nhân gây t ầ ạ t hàng đ u t ướ ế ớ ậ các n vong chi m 75,2% toàn th gi

ả ộ ủ ế ở ậ ụ ậ ệ t Nam. Vì v y, m c tiêu làm gi m t ư ồ ạ ệ ứ vong đ ng hàng th ba sau b nh tim m ch và ung th , đ ng ặ ể Gánh n ng do đ t qu não liên t c gia ụ ộ i các n ế ể i, trong đó t c đang phát tri n, v i t ờ ự ỵ ậ ỷ ệ ử t do đ t qu não luôn mang tính th i s cao l c phát tri n. ớ ỷ ệ ử l vong, tàn t t

ứ ớ ỵ th i là nguyên nhân gây tàn t tăng, t p trung ch y u có Vi và thách th c l n.

ị ề ế ế ượ ườ ố c đi u tr tái t i máu b ng thu c tiêu huy t kh i Alteplase đ

Đ n nay, chi n l ề ả ộ ồ

ố ấ ứ ậ ấ ị ề ế ỵ ề ệ ế ẫ

.ờ Các h ằ ử ổ ề ị ố ươ ẩ ướ ờ ự ố ế ậ ướ ng d n Qu c t ư ộ ng tĩnh m ch b ng Alteplase nh m t ph ng pháp chu n, trong c a s đi u tr t ị i đa 4,5 gi

ứ ằ ứ ấ ạ ằ ng tĩnh m ch ớ ử ổ ờ ẫ v n đóng vai trò n n t ng và mang tính th i s trong c p c u đ t qu nh i máu não c p v i c a s th i ế c p nh t hi n nay đ u khuy n ngh đi u tr tiêu huy t gian cho phép 4,5 gi ờ ạ ố ườ kh i đ , ớ v i m c b ng ch ng cao nh t.

ề ế ả

Nhi u nghiên c u ề ụ ồ ạ ứ ế ề ấ ơ ứ ở Châu Á cho th y, s d ng li u th p có k t qu ph c h i không thua kém so ấ ử ụ ặ i th p h n nhi u, đ c và Châu Âu, trong khi bi n ch ng l ấ i Hoa Kì

ề ả ử ứ ế ệ ớ ế ẩ ạ v i k t qu th nghi m li u chu n t ọ ả ệ t là bi n ch ng ch y máu trong s . bi

ị ố ố Các nghiên c u ứ trong và ngoài n

ỷ ệ ệ ề ả ấ ầ l b nh nhân ph c h i ch c năng th n kinh t

ố ề ế

ố ầ ươ ớ ề ấ ẩ

ươ ở ệ ẩ ề ấ ứ ụ ồ ề ế ụ ề ả ủ ng đ hi u qu c a li u th p g n t ứ ế não có tri u ch ng ấ ỷ ệ xu t huy t ỉ ờ ch ra, t. Tuy nhiên, t ệ l

ươ ươ ế ợ ờ ớ ấ ế c ướ cho th y, đi u tr thu c tiêu huy t kh i tĩnh m ch li u th p, ạ ử ổ ừ ố ờ ế t sau 3 tháng r t kh quan. 0 đ n 3 gi c a s t , có t ề ị ủ ố ế ệ ử ENCHANTED so sánh k t c c đi u tr c a thu c tiêu huy t kh i li u th p và li u Th nghi m Qu c t ẩ ử ổ ừ ấ ế ng v i li u chu n xét trên chu n c a s t 0 đ n 4,5 gi ề ử nhóm dùng li u chu n cao tiêu chí t ị ử ổ ề ơ h n có ý nghĩa so v i li u th p (2,1% so v i 1,0%). Bên c nh đó, khi phân tích phân nhóm đi u tr c a s ừ ng nhau (51,1% so v i 50,1%). 3 đ n 4,5 gi t ậ vong và tàn t ớ ề ấ cho th y, l ớ ị ở hai nhóm t ấ ề i ích đi u tr ạ ng đ

ướ ế ề ị

ườ ế ừ ế ư ử ổ ở ộ ạ c a s m r ng t ề ậ c ch a có công trình nào đ c p riêng đ n đi u tr tiêu ờ Vì v y, ậ chúng tôi ti nế 3 đ n 4,5 gi .

ế ạ ừ ế ờ ằ ố ứ ế Đ n nay, các nghiên c u trong và ngoài n ấ đ ề ố Alteplase li u th p huy t kh i ng tĩnh m ch ồ ị hành nghiên c u: ứ “K t qu đi u tr nh i máu não trong giai đo n t ả ề 3 đ n 4,5 gi b ng thu c tiêu

ố ế ề ấ ằ ụ nh m các m c tiêu sau: huy t kh i Alteplase li u th p”,

ụ ắ ớ ủ ệ ấ ả ọ ồ 1. Mô t đ c đi m lâm sàng và hình nh ch p c t l p vi tính s não c a b nh nhân nh i máu não c p trong

ạ ừ ả ặ giai đo n t ể ờ 34,5 gi .

ế ấ ồ

2. Đánh giá k t qu đi u tr nh i máu não c p giai đo n t ị

ạ ừ ờ ể ọ ế ằ ệ ố ờ ế ố ờ ằ b ng thu c tiêu huy t ể ạ i th i đi m 3 tháng và

ả ề 3 đ n 4,5 gi ấ ề kh i Alteplase li u th p (0,6mg/kg th tr ng) trong th i gian n m vi n, t ế ố ấ ợ các bi n c b t l i.

ế ố ượ ề ả ứ ầ ồ ạ ể ờ tiên l ụ ng v kh năng h i ph c ch c năng th n kinh t i th i đi m 3 tháng.

3. Xác đ nh các y u t ị

ố ụ ủ ậ 2. B c c c a lu n án

ớ ề ổ

ớ ố ụ ế ứ ậ

ả ứ ứ ế ủ ế ệ ả

ệ ệ ế

ậ ồ ặ ấ ệ ộ N i dung lu n án g m 153 trang v i 54 b ng, v i b c c: Đ t v n đ (3 trang), t ng quan tài li u ố ượ ươ ả ng pháp nghiên c u (22 trang), k t qu nghiên c u (40 trang), bàn lu n (40 ng và ph (43 trang), đ i t ị ạ ậ ế trang), k t lu n: 2 trang, h n ch c a nghiên c u: 1 trang, ki n ngh : 1 trang. Tài li u tham kh o: 170 tài ế t, ti ng Anh) li u (Ti ng Vi ớ ủ ữ ậ 3. Nh ng đóng góp m i c a lu n án

ồ ị Lu n án đã đánh giá đ ử ổ t ạ c a s

c k t ế ụ ố ố

ủ đi u tr nh i máu não c p giai đo n ượ ế c c lâm sàng c a ờ ề ế ế ố ấ ợ ứ ớ ạ ấ ậ 3ừ ề ằ ể ọ ấ ờ ằ b ng thu c tiêu huy t kh i Alteplase li u th p (0,6mg/kg th tr ng) trong th i gian n m ặ ả ờ i. K t qu này không trùng l p v i các nghiên c u khác i th i đi m 3 tháng và các bi n c b t l

ướ ế đ n 4,5 gi ệ ể vi n, t ở trong và ngoài n c.

ậ đ Lu n án đã xác đ nh

ả ượ tiên l ờ ạ ủ ứ ị ứ ụ . Nghiên c u đã ế ố h t

ướ ứ ể ộ ậ đ c l p và vai trò c a các thang đi m tiên l ng ồ ể áp d ng đ ng th i i th i đi m 3 tháng ượ (ASPECT, NIHSS, DRAGON, ASTRAL, HAT), mà các nghiên c u trong n ượ ng ờ nhi uề ư ề c ch a đ

c ượ các y u t ụ ầ ồ ề v kh năng h i ph c ch c năng th n kin ể thang đi m tiên l ng ậ ầ ủ c p đ y đ .

ƯƠ Ổ Ệ CH NG 1: T NG QUAN TÀI LI U

ơ ế ệ ồ ọ ạ 1.1. C ch b nh h c và phân lo i nguyên nhân nh i máu não

ơ ế ự ề ủ ồ ấ 1.1.1. C ch t đi u hòa c a não trong nh i máu não c p

ế ự ề ơ ả ấ ồ ự ướ ả i máu não gi m,

C ch t ẽ đi u hòa ể b ị suy gi m trong nh i máu não c p tính. Khi áp l c t ả ư ượ ự ướ ố ướ ưỡ ạ i máu xu ng d i ng ng não có

m ch máu não s giãn ra đ tăng l u l ế ừ ẽ ẫ ư ượ ể ả ng máu não. Gi m áp l c t ầ ả ứ ứ ể

ư ượ ơ ế ệ ả th bù tr s d n đ n gi m l u l ế đ n não. Khi l u l ng máu não. Ban đ u, oxy máu ph n ng tăng lên đ duy trì m c oxy ọ ẽ ế ụ . Suy gi m đi n h c ả các c ch bù khác s tham gia vào

ả ầ ằ ố ế ng máu não ti p t c gi m, ừ bào ế 16 đ n 18 ng t

ở ứ ư ượ m c l u l ừ ưỡ th n kinh x y ra ở ứ ư ượ m c l u l ng t ế 10 đ n 12 mL/100 g/phút. M c này là ng ạ mL/100 g não/phút và r i lo n cân b ng ion qua màng t ồ ứ ng gây ra nh i máu não .

ử ố 1.1.2. Vùng n a t i (penumbra)

ử ố ụ ộ ị ụ ộ ứ ế ả ị Vùng n a t

ượ ứ ố ươ ướ ằ ặ ả ơ ồ c c u s ng b ng các ph ng pháp tái t

nguy c nh i máu, nh ng có kh năng đ ượ ế i thi u máu c c b là vùng nhu mô b thi u máu c c b b suy gi m ch c năng và có ế ư i máu ho c các chi n ế ượ ứ ố ẽ ị ể ế ộ ồ c c u s ng, vùng nhu mô này s b nh i máu lan r ng ti n tri n cho đ n khi l

ế c khác. N u không đ ố ế ể ầ ơ ể ạ đ t th tích t i đa, h t th tích nguy c ban đ u.

ơ ế ồ 1.1.3. C ch nh i máu não

ơ ế ắ ố ạ ườ ế ả ấ ạ ặ ỗ ơ ế ạ C ch này th

ặ ng x y ra do huy t kh i t ạ i ch gây l p m ch, ho c thuyên t c t ạ ạ ắ ừ ộ ế ầ ạ ắ ả ạ ộ ộ

ố ượ ạ ự ế ặ ắ

C ch t c m ch: tim, ho c thuyên t c t ư ượ l u l ố ồ c t o thành trong bu ng tim ho c trong h ạ ng máu não khu v c. Trong thuyên t c, huy t kh i đ ạ ệ ố ộ ộ ẹ ạ ỏ ơ ể ạ ộ ắ ừ ộ đ ng m ch đo n g n đ n đ ng m ch đo n xa gây ra t c m ch và gi m đ t ng t ệ ắ i trong m t đ ng m ch nh h n và làm t c th ng m ch máu, di chuy n trong h th ng đ ng m ch, k t l

ẽ ầ ặ ạ ộ ộ ngh n m t ph n ho c hoàn toàn đ ng m ch đó.

ơ ế ế ộ ơ ế ế ộ ườ ườ ả ớ ộ ợ ị ắ C ch huy t đ ng th

ư ủ ể ệ ẫ ầ ở ứ

ng x y ra v i các tr ượ ư ượ c l u l ả ế ộ ườ ng máu não ự ướ ứ ế ấ ng huy t đ ng làm gi m áp l c t i máu phía tr c t n th

ệ ượ ể ặ ặ ạ ầ ừ ủ C ch huy t đ ng: ẹ h p, nh ng tu n hoàn bàng h v n đ đ duy trì đ ộ đ ng ch c năng não. N u có b t th ộ đ ng m ch, ho c có tăng nhu c u chuy n hóa, ho c hi n t ắ ng “ăn c p” máu t

ạ ẹ ư ượ ặ ắ ị ặ ạ ng h p đ ng m ch b t c ho c ạ ả ả m c đ m b o cho ho t ươ ướ ổ ng ộ vùng não c a đ ng ươ ẽ ổ ng s không đáp

m ch h p ho c t c sang vùng não khác, thì l u l ứ ng máu não phía sau v trí t n th ể ả ụ ộ ủ ế ế ầ ẫ ng đ nhu c u d n đ n thi u máu não c c b có th x y ra.

ỵ ồ ộ ạ 1.1.5. Phân lo i nguyên nhân đ t qu nh i máu não

ệ ố ế ệ ệ ạ ồ ơ ồ

ộ H th ng phân lo i nh i máu não theo c ch b nh sinh (TOAST) g m năm nhóm: B nh lý đ ng ớ ắ ừ ệ ạ ỏ ị ạ tim, b nh lý m ch máu nh , nguyên nhân không xác đ nh và nguyên nhân xác

m ch l n, thuyên t c t ị đ nh khác.

ấ ạ ơ ế ố ủ ự ộ ố ế ế 1.2. S hình thành huy t kh i và c ch tác đ ng trên huy t kh i c a ch t ho t hóa plasminogen

mô

ự ế ố 1.2.1. S hình thành huy t kh i

ố ồ ổ ươ ớ ế ộ

ế Ngyên nhân chính hình thành huy t kh i trong nh i máu não là t n th ầ ừ ơ ữ ả ạ ộ ồ ng l p t ủ ụ ế m ng x v a đ ng m ch và hình thành t ủ bào n i mô c a ể ố bu ng tim. Ngoài ra, thành ph n c a c c huy t kh i có th

ộ ố ế ố ụ ộ ộ ổ ư ươ ự ạ ạ ph thu c vào m t s y u t ứ khác nh : M c đ t n th ng m ch máu, áp l c trong lòng m ch, và s ự

ệ ủ ệ ế ố ố hi n di n c a các thu c kháng huy t kh i.

ự ả ố 1.2.2. S ly gi ế i huy t kh i

ự ệ ố ế ả ố

S hình thành plasmin đóng vai trò trung tâm trong quá trình ly gi ộ i huy t kh i. H th ng ly gi ế ố ứ ế ố ạ ả ồ fibrin n i sinh bao g m plasminogen, y u t ho t hóa plasminogen, và y u t i fibrin. S

ủ ỏ ự ạ ế ố ạ ế ố ứ

thoái hóa c a fibrin đòi h i s ho t hóa plasmin. Plasminogen, y u t ệ ữ ữ ề ằ ả ầ ế c ch ly gi ủ ho t hóa c a nó và y u t ấ ế ế ạ ả i ự ế c ch ly ố i fibrin đ u góp ph n trong vi c gi gi cân b ng gi a hai quá trình xu t huy t và t o huy t kh i.

ụ ủ ố ố ế 1.2.3. Tác d ng c a thu c tiêu huy t kh i Alteplase

ệ ớ ụ ạ ố

Alteplase là thu c ho t hóa plasminogen chuyên bi ế ố ệ ố ả ư ể ả ắ ố ố t, không làm gi m các y u t ế ụ t v i fibrin, có tác d ng làm tiêu c c huy t ượ ờ t

đông máu h th ng, th i gian bán th i ng n. Đây là u đi m v ạ ệ ớ kh i t ộ ủ ớ ố t v i fibrin. tr i c a Alteplase so v i các thu c ho t hóa plasminogen không chuyên bi

ủ ẩ ồ ả ấ 1.3. Vai trò c a ch n đoán hình nh trong nh i máu não c p

ụ ắ ớ 1.3.1. Ch p c t l p vi tính (Computerized Tomography CT)

ấ Ư ể ụ ắ ớ ạ ấ ọ ồ Ch p c t l p vi tính có vai trò r t quan tr ng trong nh i máu não giai đo n c p. u đi m chính

ụ ắ ớ ế ậ ẵ ộ ỹ ế ệ ủ ủ c a c a ch p c t l p vi tính là tính s n có và ti n hành k thu t m t cách nhanh chóng, ti

ớ ộ ừ ưở ạ ố ấ ắ ớ ụ t ki m chi phí ố ả

ụ so v i ch p c ng h ị ượ ườ ỉ ng t ể ạ ừ . Trong giai đo n t ị ặ ố ả ụ ấ

ể ế ề ệ ể ề ế ớ ố ị ng đ ế th ượ i c p, ch p c t l p vi tính không tiêm thu c c n quang ầ ế c ch đ nh đ lo i tr ho c xác đ nh xu t huy t não. Ch p không tiêm thu c c n quang c n ố t trong đi u ki n cho phép đ có th ti n hành đi u tr tiêu huy t kh i c ti n hành càng s m càng t

đ ể ấ ớ s m nh t có th .

ấ ệ ồ ụ ắ ớ ớ ả Trong giai đo n t

ấ ổ ả ư ư ạ ủ ỷ ọ ắ ớ ụ ụ ầ ộ gi m t

Các d u hi u nh i máu s m trên phim ch p c t l p vi tính không c n quang: ấ c p, trên phim ch p c t l p vi tính h u nh ch a th y ầ ạ ố i ẩ tr ng. Đ nh y c a ch p tiêu chu n ờ ố ả ố ớ ệ ặ ờ ồ không tiêm thu c c n quang đ i v i nh i máu não tăng d n theo th i gian, đ c bi t sau 24 gi .

ể ươ ồ ớ ổ ng nh i máu s m:

Thang đi mể ASPECTS (The Alberta ả ậ ổ ươ ộ ơ

ng pháp đánh giá đ n gi n và tin c y t n th ơ ượ ứ ệ ế ng thi u máu ẩ ụ ắ ớ ụ ể ạ ọ Thang đi m ASPECTS đánh giá t n th ươ stroke program early CT score) là m t ph ụ ộ c c b trên ch p c t l p vi tính s não. Hi n thang đi m này đ ị i các đ n v ch n đoán

ề ệ ầ ọ ị c ng d ng t ế ố th n kinh chuyên sâu và có vai trò quan tr ng trong đi u tr tiêu huy t kh i và can thi p.

ạ ụ ắ ớ ạ ụ ắ ớ ượ ươ ự ng pháp th c hành

ẩ ấ ồ Ch p m ch c t l p vi tính đ ươ c coi là ph ạ ạ ậ ộ ng pháp này đánh giá tình tr ng m ch máu có đ tin c y cao.

Ch p m ch c t l p vi tính (CTA): ứ chu n trong c p c u nh i máu não. Ph ể ậ ỹ ụ ướ ụ Ngoài ra, còn có th làm các k thu t ch p CT multiphase và ch p t i máu.

ụ ộ ưở ừ 1.3.2. Ch p c ng h ng t (MRI)

ổ ươ ồ ộ ưở ừ ể ệ ặ T n th ấ ng nh i máu não c p trên phim c ng h ng t có đ c đi m: Tăng tín hi u trên xung

ế ệ ả ả ồ khu ch tán và FLAIR, gi m tín hi u trên b n đ ADC.

ệ ấ ậ ỹ ườ ụ ộ ế ộ ưở ừ ế ể K thu t này có th phát hi n b t th ng do thi u máu c c b trong vòng ng t

khu ch tán: ở ắ ớ ưở ụ ừ ệ ể ộ C ng h ế ừ t ng t

ờ 3 đ n 30 phút sau khi kh i phát b nh, th i đi m mà ch p c t l p vi tính và c ng h ể ỉ ườ thông ỵ ấ ứ ộ ườ ế ẫ ả ị ặ ế ợ ng. Có th ch đ nh thay th ho c k t h p CT trong c p c u đ t qu . ng v n cho hình nh bình th th

ụ ặ ắ ưở ưở ộ ụ ể ệ ạ ộ ượ ạ ừ Ch p m ch c ng h ng t ự c th c ng t

ừ đ phát hi n h p ho c t c m ch đ ẹ ồ ố ớ ệ ư ộ ổ ế : ầ ệ ấ ạ Ch p m ch c ng h ỗ hi n khá ph bi n nh m t ph n trong các chu i xung đ i v i b nh nhân nh i máu não c p.

ứ ề ề ế ị ố 1.4. Các nghiên c u v đi u tr tiêu huy t kh i

ứ ướ ộ ướ ặ ớ ử ủ ế ệ ệ ố Năm 1995, m t b c ngo t l n đã đ n, th nghi m c a Vi n Qu c gia v ề Các nghiên c u n c ngoài:

ố ạ ủ ằ ứ ệ ấ ầ ả ộ ỵ ỳ

ấ ử ổ ề ố ớ ờ ầ ử ế ệ ồ ị các r i lo n th n kinh và đ t qu Hoa K (NINDS) cho th y, Alteplase có đ b ng ch ng hi u qu và an ạ i đ u. Đ n năm 2008, th nhi m ECASS 3 t

toàn đ i v i nh i máu não c p c a s đi u tr trong 3 gi ượ ứ ệ ỉ ị Châu Âu đã ch ng minh đ ả ủ c tính an toàn và hi u qu c a Alteplase khi ch đ nh

ở ử ổ ừ c a s t ế ờ ử ổ ề ỵ ừ ế ở ộ ị ượ ậ ừ ấ 0 đ n 4,5 gi ế 3 đ n 4,5 ờ Ở . gi sau kh i phát đ t qu . T đó đ n nay, c a s đi u tr đã đ c ch p nh n t

ậ ả ử ụ ề ấ ườ ượ ẩ ừ Á, Nh t B n s d ng li u th p th ng quy sau khi đ ế ướ n c này phê chu n t

ộ c B Y t ề ấ ứ ề ề ẩ ấ năm 2016, nghiên c u ENCHANTED so sánh li u chu n và li u th p cho th y, ấ li u th p (0.6mg/kg th

ệ ọ ể ọ ề ơ ở ử ổ ề ị ừ ờ 3 – 4,5 gi

ẩ tr ng) an toàn h n li u chu n (0.9mg/kg th tr ng) và ờ ạ ươ ứ ể ầ ạ c a s đi u tr t ươ ch c năng th n kinh t i th i đi m 3 tháng đ t t ng. Tuy nhiên, tính chung

Châu ế năm 2006. Đ n ể ả ụ ồ , hi u qu ph c h i ở ử ổ ừ c a s t ố ng đ ẩ ỗ ự ề ệ ề ề ể ấ ả ằ ờ gi

0 – 4,5 ế , dùng li u th p hi u qu không b ng li u chu n. Đã có nhi u n l c phát tri n các thu c tiêu huy t ố ế ệ ớ ố ơ ố ơ ư ư ứ ế ề ằ t h n Alteplase trên lý thuy t, nh ng v lâm sàng ch a có b ng ch ng t kh i th h m i t t h n.

ệ ứ ạ ị ề ườ ệ ạ ấ ầ ồ t Nam:

Nghiên c u t ượ i Vi ở Đi u tr Alteplase đ ừ ứ ả đ ng tĩnh m ch trên b nh nhân nh i máu não c p đ u tiên ủ ệ 2005. Năm 2006, nghiên c u đánh giá hi u qu và tính an toàn c a

c báo cáo b i Phan Công Tân t ệ ệ ạ ượ ự ệ ồ ị i ba b nh vi n: Nhân Dân 115, Nhân Dân Gia Đ nh và An Bình, bao g m 121

c th c hi n t ỷ ệ ệ ạ ử ổ ừ ỷ ệ ế ứ ế ả Alteplase đ ệ b nh nhân. T l ể b nh nhân đ t đi m Rankin s a đ i t bi n ch ng ch y máu não

ệ ứ 0 đ n 1 là 43%, t ễ ỷ ệ ử ứ ố vong là 8%. l

ỷ ệ ồ t ề ờ ầ ị ằ ề ẩ ấ l ắ Năm 2013, Nguy n Huy Th ng công b nghiên c u 152 ụ ử ổ h i ph c

có tri u ch ng là 4% và t ồ ệ b nh nhân nh i mãu não c p đi u tr b ng Alteplase li u chu n trong c a s 3 gi ạ ố đ u. T l ử ứ ừ ể ế ệ ấ ạ ờ i th i đi m 90 ngày đ t 45%, xu t huy t não có tri u ch ng là 4.6% và t t (MRS t 01) t t

ị ề ứ ề ố ấ ử ổ ừ tháng là 11,8%. Năm 2013, Mai Duy Tôn công b nghiên c u đi u tr li u th p c a s t

ả ồ ụ ố ạ ệ ệ ế ạ ấ ế ệ ấ B nh vi n B ch Mai cho th y, k t qu h i ph c t t đ t 51,51%, t ỷ ệ l vong sau 3 ờ ạ ế i t 0 đ n 3 gi ứ xu t huy t não có tri u ch ng

1,52%.

ử ổ ố ề ẩ ấ ẫ ồ ị ờ i, Hi n t i đa 4,5 gi

ệ ạ Alteplase v n là thu c ẫ ệ ố đi u tr chu n trong nh i máu não c p c a s t ợ ệ ế ụ ự ụ ử ế ằ ả ở sau kh i ơ phát. Các th nghi m ti p theo v n đang ti p t c th c hi n nh m m c đích tăng l i ích, gi m nguy c và

ử ổ ề ở ộ ụ ề ằ ị ườ ệ ợ m r ng thêm c a s đi u tr , nh m m c tiêu có thêm nhi u ng i b nh đ ượ ưở c h ng l i.

ế ố ể ượ 1.5. Các y u t và thang đi m tiên l ng

ế ố ượ ế ế ố ứ ề ấ ể ế ng:

1.5.1. Các y u t ượ ồ tiên l ổ ớ Đ n nay, nhi u nghiên c u cho th y, các y u t ờ ị ườ ề ế có th liên quan đ n tiên ươ ạ ị l ề ử ng huy t, ti n s đái tháo đ i, th i gian đi u tr , đ ắ ng, v trí t c m ch và

ng bao g m: Tu i, gi ạ ắ nguyên nhân gây t c m ch.

ể ượ ầ ể ề ầ ả ọ 1.5.2. Các thang đi m tiên l ng:

ể ố ơ ể ể ề ồ ợ ị ẩ đi m có giá tr ch n đoán và tiên l G n đây, các nhà th n kinh và hình nh h c đã phát tri n nhi u thang ệ ượ t h n. Các thang đi m có th tích h p nhi u tri u ng nh i máu não t

ứ ệ ể ấ ả ấ ả ả ọ ch ng, d u hi u c lâm sàng và hình nh. Quan tr ng nh t là các thang đi m ASPECT (hình nh CT),

ế ợ DRAGON, HAT (lâm sàng k t h p CT), ASTRAL, NIHSS (lâm sàng)…

ƯƠ Ố ƯỢ ƯƠ Ứ CH NG 2: Đ I T NG, PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ấ ứ ệ ệ ệ ệ ạ ậ ộ ỵ ượ ẩ Là 99 b nh nhân đ t qu não, nh p vi n vào khoa C p c u, B nh vi n B ch Mai, đ

ồ ướ ệ ậ ờ ờ ứ ệ ở c ch n đoán ầ ể c th i đi m 4.5 gi sau khi kh i phát các tri u ch ng đ u tiên,

ứ ệ ệ ừ ấ là nh i máu não c p tính, nh p vi n tr ờ ủ ề đ đi u ki n tham gia nghiên c u. Th i gian thu dung b nh nhân t ế ngày 20/11/2014 đ n ngày 01/10/2017.

ế K t thúc theo dõi vào tháng 02 năm 2018.

ấ ả ủ ệ ề ế ề ẩ ố ượ ế c ti n

ị T t c các b nh nhân đ tiêu chu n đi u tr tiêu huy t kh i Alteplase nói chung đ u đ ợ ị ấ ứ ươ ườ ữ ề ắ ẩ ờ ng trên nguyên t c “th i gian là não”. Nh ng tr hành quy trình đi u tr c p c u kh n tr ng h p sau khi

ẩ ị ủ ề ử ổ ề ị ứ ừ ệ ờ ờ ố đã chu n b đ đi u ki n tiêm thu c Alteplase mà th i gian c a s đi u tr (t c th i gian t

ượ ướ ứ ế ầ ở ờ ố ch ng kh i phát đ u tiên đ n khi tiêm thu c) d c phép trì hoãn tiêm thu c. Ch , thì không đ i 3 gi

ữ ệ ể ế ẫ ấ ả ờ ệ khi có tri u ỉ ố ố ơ nh ng b nh nhân nào vì các nguyên nhân khách quan, b t kh kháng d n đ n th i đi m tiêm thu c r i

ạ ử ổ ề ờ ị ừ ế ờ ủ ề ị ớ ượ ư 3 đ n 4,5 gi c đ a vào

vào giai đo n th i gian c a s đi u tr t ọ ứ ẩ và đ các tiêu chu n đi u tr m i đ ứ ồ ọ ẫ ủ ẩ ự ế ợ ự nghiên c u này. Các tiêu chu n l a ch n k t h p d a vào phác đ ch n m u c a nghiên c u NINDS và

ECASS 3.

ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u

ươ ả ế ứ ế ố ỉ ố ọ Ph ng pháp mô t ụ ậ heo m c tiêu nghiên

ứ ứ ệ ỵ , ti n c u, theo dõi d c. Các bi n s và ch s thu th p t ề ộ ứ ự ứ c u. Các bác sĩ chuyên sâu v đ t qu và nghiên c u sinh tham gia th c hi n nghiên c u. Nghiên c u sinh

ậ ố ệ ố ệ ử ề ệ ầ ằ ẫ thu th p s li u theo m u b nh án. X lí s li u b ng ph n m m STATA 14.0.

ỡ ẫ ứ C m u tính theo công th c:

1 /2α p ( 1 p)

Z2 n = d2

ố ố ậ ộ ố ể i thi u; Z

1 /2 α = 1,96, là đ tin c y mong mu n; p = 52,4% là t ử ổ ừ

ệ ồ ỡ ẫ Trong đó: n là c m u mong mu n t ể ứ ụ ầ ố ứ ế ạ l t (đi m Rankin s a đ i t 0 đ n 1) trong nghiên c u ECASS 3 t ỷ ờ i th i

h i ph c ch c năng th n kinh t ể ố ượ ự ớ ươ ứ ứ ẩ đi m ba tháng là (52,4%). Đây là nghiên c u có tiêu chu n và đ i t ng t ng t

ứ ố

ể ệ v i nghiên c u này.d là ậ sai s cho phép = 0,1. Thay vào công th c trên, ta có: n = 1,96 x 1,96 x 0,524 x 0,476/ 0,1 x 0,1 = 95,8. V y ỡ ẫ ố c m u t ề i thi u cho đ tài này là 96 b nh nhân.

ạ ứ ứ 2.3. Đ o đ c trong nghiên c u

ượ ứ ứ ề ạ ả ả ị ộ ện B ch Mai, B Y

ắ ạ Nghiên c u đ m b o nguyên t c đ o đ c: Quy trình đi u tr đã đ ộ ồ ệ c B nh vi ắ ồ ề ị ệ ứ ấ ậ ổ ọ và H i đ ng khoa h c ch p thu n. Nghiên c u không làm thay đ i nguyên t c và phác đ đi u tr hi n có ế t

ượ ề ệ ệ ả ấ i thích c gi

ẫ ự ướ ứ ứ ế ệ và không làm phát sinh b t kì chi phí hay phi n hà nào cho b nh nhân. B nh nhân và thân nhân đ ề ụ v m c đích nghiên c u, các b c ti n hành và ký m u t nguy n tham gia nghiên c u. Các thông tin liên

ế ệ ề ượ ữ quan đ n b nh nhân đ u đ c gi

ậ bí m t. ƯƠ Ứ Ả Ế CH NG 3: K T QU NGHIÊN C U

ụ ắ ớ ể ặ ạ 3.1. Đ c đi m lâm sàng, ch p c t l p vi tính và phân lo i

ụ ắ ớ

ể

ặ

ả

B ng 3.1: Đ c đi m lâm sàng và ch p c t l p vi tính

ổ

64,79 ± 9,75

Tu i (năm) Trung bình Trung vị

64 ớ

58,59

Gi

i nam (%)

ờ

ị

207,87 ± 26,5

ử ổ ề Th i gian c a s đi u tr (phút) Trung bình Trung vị

195 ể

11,93 ± 4,23

Đi m NIHSS Trung bình Trung vị

11 ể

4,68 ± 1,68

Đi m DRAGON Trung bình Trung vị

5 ể

25,83 ± 5,45

Đi m ASTRAL Trung bình Trung vị

25 ể

1,24 ± 1,07

Đi m HAT Trung bình Trung vị

1 ế

ướ

ề

Huy t áp trung bình tr

ị c đi u tr (mmHg)

Tâm thu

152,79 ± 21,73

Tâm tr

ngươ

84,65 ± 10,1

ệ

ể

ầ

ạ

ố

22,22

ệ ử

ế

Bi u hi n lâm sàng th n kinh (%) ứ Có r i lo n ý th c ườ i

Y u/li

t n a ng

92,93

ử

ố

ườ

ạ ả R i lo n c m giác n a ng

i

64,65

ệ

ầ

ọ

t th n kinh s

92,93

Li ố

ữ ấ

ạ

R i lo n ngôn ng /th t ngôn

35,35

Nói khó

63,64

ấ M t chú ý

30,30

ề ử ệ

Ti n s b nh (%)

78,79

19,19

ngườ

72,73

Tăng huy t ápế Đái tháo đ ố

60,60

ạ

ạ R i lo n lipid máu ơ ữ ộ X v a đ ng m ch

22,22

6,07

Rung nhĩ ỵ

6,07

ộ Đ t qu não ệ

B nh lý van tim

8,08

24,24

ệ

ẹ

Suy tim Hút thu c láố B nh liên quan (%) H p van hai lá

6,06

8,08

Suy tim (EF < 55) ế ợ

ẹ K t h p h p hai lá và suy tim

4,04

ấ

Dày th t trái

77,77

ụ ắ ớ

ể

ặ

Đ c đi m ch p c t l p vi tính

ệ

ể

8,6 ± 1,11

Đi m ASPECT (63 b nh nhân) Trung bình Trung vị

9 (7 – 10)

ASPECT = 10

26,98 %

ASPECT = 9

23,81 %

ASPECT = 8

28,57 %

ASPECT = 7

20,64 %

ấ

ệ ớ

ắ ớ

16,16

ệ

ấ

ỏ

54,55

Các d u hi u s m trên phim c t l p vi tính (%) D u hi u xóa rãnh v não ậ

ộ ướ ỏ

ả

Vùng gi m đ m đ d

40,40

ấ

i v ấ ắ

Xóa vùng ch t xám ch t tr ng

28,28

ả

18,18

ả Xóa d i băng thùy đ o ạ

ỷ ọ

ộ

ữ

ạ

Tăng t

tr ng đ ng m ch não gi a đo n M1

22,22

ỷ ọ

ộ

ữ

ạ

28,28

Tăng t ả

tr ng đ ng m ch não gi a đo n M2 ườ

71,72

ả

ng ườ

ấ

ng

ọ Hình nh s não bình th ọ Hình nh s não có b t th ạ

ắ

ị

ạ

ộ

V trí t c m ch (%) ữ ạ Đ ng m ch não gi a đo n M1

25,25

ữ

ạ

ộ

Đ ng m ch não gi a đo n M2

ế ợ

34,34 2,02

K t h p M1 và M2 ạ

ả

ộ

ạ

ọ

Đ ng m ch c nh trong đo n trong s và M1

2,02

ạ

ả

ạ

ộ

ọ

Đ ng m ch c nh trong đo n trong s

2,02

ộ

ướ c

3,03

ộ

2,02

ộ

1,01

ạ Đ ng m ch não tr ạ Đ ng m ch não sau ề ạ Đ ng m ch thân n n ạ

ỏ

28,28

ộ Đ ng m ch nh T ng ổ

100,00

ạ ệ

Phân lo i nguyên nhân (%) ớ ạ B nh m ch máu l n

36,37

ỏ

ệ

ạ

28,28

B nh m ch nh ố ừ ế

tim

22,22

13,13

Huy t kh i t Nguyên nhân không xác đ nhị Nguyên nhân khác (ít g p)ặ

0,00

ệ

ổ

T ng (99 b nh nhân)

100,00

ả ề ế ị 3.2. K t qu đi u tr

ả ề

ả

ị ế B ng 3.2: K t qu đi u tr

ể

Trung bình

ổ ể Thay đ i đi m NIHSS sau tiêm Alteplase Đi m NIHSS

Trung vị 11

ướ

11,93 ± 4,23

c tiêm Alteplase

7 8,38 ± 5,11

7 7,64 ± 5,69

ệ

ố ệ

ấ ổ ể

ờ

7,21 ± 5,32 S b nh nhân

Tr Sau tiêm 1 giờ Sau tiêm 24 giờ Khi xu t vi n Thay đ i đi m NIHSS sau 24 gi

7 ỷ ệ

ả

ừ

ể

ở

4 đi m tr lên

T l (%) 58,59

58 NIHSS gi m t ừ

ở

ể

NIHSS tăng t

3,03

3 4 đi m tr lên ể ướ ả

i 4 đi m

38,38

38 NIHSS tăng/gi m d T ngổ

100,00

99 ề

ị

ờ

ộ

Tái thông sau đi u tr Alteplase 24 gi

theo phân đ MORI

ố ệ

ể

S b nh nhân

Đi m Mori

Grade 0

T lỷ ệ (%) 49,30

35 Grade 1

11,27

8 Grade 2

12,67

9 26,76

19 100,00

71 ờ ể

ố ệ

Grade 3 ố ổ T ng s ế ụ ể

ạ K t c c lâm sàng t i th i đi m 3 tháng ử ổ Đi m Rankin s a đ i (mRS)

S b nh nhân

mRS t

T lỷ ệ (%) 52,53

52 mRS t

31,31

31 mRS t

8,08

8 ừ 0 đ n 1 ế ế ừ 2 đ n 3 ế ừ 4 đ n 5 ử ằ

vong)

8,08

8 mRS b ng 6 (t T ng ổ

100,00

99 53,54

53 Barthel Index (BI) ≥ 95

48,48

48 GOS (Glasgow Outcome Scale

ế ố ấ ợ

i

ố ệ

ế

ệ

ấ

ủ

ị

Các bi n c b t l ứ Xu t huy t não có tri u ch ng Theo đ nh nghĩa c a ECASS 3

(%) 3,03

S b nh nhân 3

ủ

ị

Theo đ nh nghĩa c a NINDS

5,05

5 ủ

ị

Theo đ nh nghĩa c a ECASS 2

4,04

4 ủ

ị

Theo đ nh nghĩa c a SITS MOST

2,02

2 ế

ấ

ạ

ế ể ấ Th xu t huy t ể Chuy n d ng xu t huy t HI 1

10,10

10 ể

ế

ấ

ạ

Chuy n d ng xu t huy t HI 2

2,02

2 ế

ạ

ấ

Xu t huy t nhu mô não d ng PI 1

1,01

1 ế

ạ

ấ

Xu t huy t nhu mô não d ng PI 2

2,02

2 ế ố ấ ợ

i khác

ạ

3,03

3 Các bi n c b t l ắ Tái t c m ch ơ ồ

Nh i máu c tim

1,01

1 1,01

ệ

Viêm ph iổ ườ Viêm đ

ng ni u

1 1,01

ướ

ạ D i da và niêm m c

2 2,02

ệ

ạ Bàng quang và ni u đ o

2 2,02

ị ứ

D ng Alteplase

0 0,00

ế ố ượ ể ng

ế ố ể ượ 3.3. Các y u t 3.3.1. Các y u t và thang đi m tiên l ủ liên quan và vai trò c a các thang đi m tiên l ng

ả ố ơ ế ế ố và B ng 3.3: Phân tích đ n bi n m i liên quan gi a các y u t ế ế ụ ể ữ thang đi m đ n k t c c 3 tháng Đi mể

Y u tế ố Rankin OR

ử ổ s a đ i ≤ 1, n > 1, n

p (%) (%) 31 27 Gi iớ Nam 1,09

(59,62) 21 (57,45) 20 Nữ (40,38) (42,55) 0,827

Tu iổ < 50 5 (9,62) 3 (6,38) 1,56

47 44 ≥ 50

(90,38) 17 (93,62) 11 < 60 1,58 0,558

(32,69) 35 (67., (23,40) 36 ≥ 60

1) 34 (76,60) 29 < 70 1,17

0,307 (65,38) 18 (61,70) 18 ≥ 70 (34,62) (38,30)

Đi mể 0,704 48 32 NIHSS < 16 5,63 (92,31) (68,09) lúc vào

vi nệ

4 (7,69) 15 (31,91) ≥ 16

0,004 ờ Th i gian

31 25 c a sử ổ < 210 1,30 (59,62) (53,19) đi uề

ị tr (phút) 21 22 ≥ 210

(40,38) 39 (46,81) 39 0,520 < 240 1,625 (83,98) (75,00) 13 ≥ 240 8 (17,02) (25,00)

Đái tháo 51 28 Không 34,61 đ ngườ (98,08) (59,57) 19 1 (1,92) Có (40,43) 0,001 Tăng Không 9 (17,31) 6 (12,77) 1,43 huy t ápế 43 41 Có 0,530 (82,69) 45 (87,23) 32 Rung nhĩ Không 3,01 (86,54) (68,09)

Có 7 (13,46) 15 (31,91)

0,031 ố ạ R i lo n 12 Không 9 (17,65) 1,60 lipid máu 42 (25,53) 35 Có (82,35) (74,47) T cắ 0,344 đ ngộ 29 10 Không 4,67 m chạ (55,77) (21,28)

não gi aữ 23 37 Có 0,001 (44,23) (78,72) Huy tế 45 32 kh i tố ừ Không 3,01 (86,54) (68,09) tim

Có 7 (13,46) 15 (31,91)

0,031 Hình nhả Bình 26 ắ ớ c t l p 2 (4,26) 22,5 th ngườ (50,00) vi tính B tấ 26 45

0,001 th ngườ (50,00) (95,74) 12 Đi mể < 8 1 (3,34) 16,57 ASPECT (36,36) 21 29 ≥ 8 (96,66) (63,64) DRAGO 0,001 12 N < 3 0 (0,00) 1,00 (23,08)

40 47 ≥ 3 (76,92) (100,0)

19 5 (10,64) 4,84 < 4

(36,54) 33 42(89,36) ≥ 4 0,004 (63,46)

ASTRAL < 20 8 (15,38) 2 (4,26) 4,09

44 45 ≥ 20 (95,74) 0,085 (84,62) 39 8 (17,02) 14,63 < 25

0,000 (75,00) 13 39 ≥ 25 (25,00) (82,98)

ể ố ạ t t ế ố V y, các y u t ườ ế ế ế ụ ắ ắ ớ ọ ả ộ có liên quan đ n tiên l ng, rung nhĩ, huy t khói t ờ ượ ng k t c c không t i th i đi m 3 tháng là: NIHSS ≥ ữ ạ ừ tim, t c đ ng m ch não gi a, hình nh c t l p s não ể ể ể ậ ể 16 đi m, đái tháo đ ườ ấ b t th ng, ASPECT < 8 đi m, DRAGON ≥ 4 đi m, ASTRAL ≥ 25 đi m.

ế ể ng đ ượ ượ ể có th tiên l ế liên quan đ n tiên l ế ộ ậ ế ụ ng đ c l p k t c c lâm sàng ồ ượ ư ượ c đ a vào b ng phân tích h i quy đa bi n đ tìm y u t ữ ỏ ơ ả ả ị ượ ượ ệ ả ị ả ế ố c coi là có ý nghĩa tiên l ộ ậ ể ệ ế ố 3.3.2. Các y u t ế ố ế ố Các y u t ộ ậ ng đ c l p. D a trên k t qu phân tích, nh ng bi n s nào có giá tr p nh h n 0.05 và kho ng tin ng đ c l p. Nhóm b nh nhân có ử ổ ớ t. Nhóm b nh nhân có đi m Rankin s a đ i l n ả ư ừ ự tiên l ậ ớ c y 95% v i kho ng giá tr không ch a 1 đ ử ổ ừ ể đi m Rankin s a đ i t ượ ơ h n 1 (t ứ ượ ế 0 đ n 1 đ c coi là ph c h i t ụ ồ c coi là ph c h i không t ụ ồ ố ế ố t. K t qu phân tích nh sau: ế 2 đ n 6) đ

ế ố ả ồ B ng 3.4: Phân tích h i quy đa bi n tìm y u t ạ ượ tiên l ộ ộ ng đ c ỵ ế ụ ế ờ ể i th i đi m 3 tháng sau đ t qu ả ậ

OR p Kho ng tin c y 95 % (CI) ậ l p k t c c lâm sàng t Y uế ố ặ t /đ c đi mể

< 16 Baseline NIHSS 1,25 0,811 0,21 – 7,47 ≥ 16

Không ể ườ Ti u đ ng 35,44 0,003 3,42 – 367,35 Có

Bình th ngườ CT s nãoọ 6,84 0,043 1,06 – 44,04 ườ ấ B t th ng

≥ 8 ể Đi m ASPECT 15,94 0,013 1,79 – 141,96 < 8

Không ắ ộ ạ 2,16 0,307 0,49 – 9,43 T c đ ng m ch não gi aữ Có

Không ế ố ừ 0,98 0,977 0,21 – 4,54 Huy t kh i t tim Có

< 4

ể Đi m DRAGON 0,42 0,013 0,003 – 0,51 ≥ 4

< 25

ể Đi m ASTRAL 13,65 0,01 1,85 – 100,51 ≥ 25

ượ ể ờ

ế ụ ng đ c l p k t c c lâm sàng không t ườ ộ ậ ọ ố ạ t t ể ấ ế ố V y, các y u t ả ể có th tiên l ắ ớ ng, hình nh c t l p vi tính s não b t th i th i đi m 3 tháng là: ể ng, ASPECT < 8 đi m, DRAGON ≥ 4 đi m,

ể ượ ế ấ ậ ườ Đái tháo đ ASTRAL ≥ 25 đi m.ể 3.3.3. Thang đi m HAT trong tiên l ng xu t huy t não

ữ ế ể ấ ể Bi u 3.1: Liên quan gi a đi m HAT và xu t huy t não

ứ ể ế ằ ấ ượ ạ c l ể ườ ứ ế ế ế ể ế ấ ợ i. Khi đi m HAT b ng 0, không có ả ng h p nào bi n ch ng xu t huy t não. Khi đi m HAT b ng 4, kh năng bi n ch ng xu t huy t não ấ ế Đi m HAT càng cao bi n ch ng xu t huy t não càng tăng và ng ằ ấ ứ tr ế cao nh t, chi m 66.66%.

ƯƠ Ậ CH NG 4: BÀN LU N

ế

ạ ả ề ả ề

ệ ể ụ ữ ằ ờ ề ượ ằ ệ ị Thang đi m NIHSS là công c h u hi u nh m l

ể ế ụ ế ổ ể ậ ạ

ị ấ ế ụ ưở ế ạ nh h

ố ấ ợ ế ố ả i. Vì sau đi u tr còn r t nhi u y u t ể ừ ứ ề ạ ứ ả

ề ỷ ệ ệ i. T l ợ ể ự ả ữ ệ ệ ấ ơ

b nh nhân đ t có đi m NIHSS gi m t ạ ớ ỷ ệ ầ ượ ễ ể l n l

ề ộ ơ ị

ộ ạ ị

ứ ủ ộ ề ờ ầ ề ạ ấ ở ị ỷ ệ l

đ u sau kh i phát, t ầ ự

ề ượ ộ ạ ư ữ ầ ộ ị 4.1. K t qu đi u tr ị 4.1.1. K t qu đi u tr giai đo n n m vi n ộ ng giá m t đi u tr : Thay đ i đi m NIHSS sau 24 gi ả cách tin c y. Tuy nhiên, đi m NIHSS gi m không có nghĩa là k t c c lâm sàng sau 3 tháng và dài h n luôn ậ ợ ng đ n k t c c trung và dài h n, trong đó có các thu n l ở ế bi n c b t l m c 4 đi m tr lên trong nghiên c u là ề 58,59%. Đi u đó g i ý, nh ng b nh nhân này có tái thông m ch máu. S c i thi n này th p h n nghiên ắ ứ ủ c u c a Nguy n Huy Th ng, Mai Duy Tôn, v i t t là 60% và 72,73%. Nguyên nhân có th do l nghiên c u c a chúng tôi đi u tr mu n h n. ị : Theo Mai Duy Tôn, khi đi u trề ề Tái thông đ ng m ch não sau đi u tr Alteplase theo phân đ Mori ế ộ có tái thông đ ng m ch não sau đi u tr chi m Alteplase li u th p trong 3 gi ử 57,2%, trong đó, tái thông hoàn toàn và g n hoàn toàn là 45,3%. Còn theo Mori và c ng s , cũng cùng c a ổ ờ tái thông hoàn toàn và g n nh hoàn toàn đ ng m ch não gi a trên phim s th i gian và li u l ỷ ệ l ng, t

ờ ờ ưở ừ ạ ứ ủ ng t là 69%. m ch máu sau 6 gi là 51,7% và sau 24 gi Trong nghiên c u c a chúng tôi, t

ố ể ứ

ớ ố ơ ổ ầ ấ ả ế ế ộ ố

ả ở ộ ử ổ ề

ể ế ụ ị có th là do m r ng c a s đi u tr . ả

ọ ụ ầ ồ t, t

ể ươ ấ Quan tr ng nh t, chúng tôi ghi nh n t ờ ử ổ ừ ậ ỷ ệ ệ l ạ ng đi m Rankin s a đ i t

ể ở ề ớ ể ế ở ộ ẩ

ả ụ ồ ố ươ ứ ng đ ấ

t t ề ả ủ ể ế ắ ơ

ớ ế ố ế ụ t trong nghiên c u c a chúng tôi cao h n

ứ ế ụ

ươ ủ ổ ễ ứ ủ ấ ưở ồ ế ố ả ự ế ế ấ ọ ươ ượ ng đ ng th i và t ng đ n tiên l nh h

ỷ ệ ộ l c ng h ế không tái thông chi m 49,3%, tái thông t i thi u 11,27%, tái thông m c trung bình 12,67% và tái thông hoàn toàn là 26,76%. T ng s có tái thông chi m 50,7%. K t qu này có ph n th p h n so v i m t s tác gi 4.1.2. K t c c lâm sàng sau 3 tháng (b ng 4.1) ố ươ ứ ng b nh nhân ph c h i ch c năng th n kinh t ế ệ ữ ể ề 0 đ n 1 t đ i th i đi m ba tháng là 52,53%. Đi u đó có nghĩa là nh ng b nh ộ ố ỉ ớ ế ườ ặ nhân này có th tr v v i cu c s ng hàng ngày hoàn toàn bình th ng ho c ch v i các khi m khuy t ớ ế ở ứ ố ứ ử ề ử ệ ch c năng m c t i thi u. K t qu ph c h i t ng v i th nghi m li u chu n, m r ng c a ờ ủ ị ổ ề c a Mai Duy Tôn (51,51%), s đi u tr ECASS 3 (52,4%), và nghiên c u li u th p c a s trong 3 gi ớ ề ấ ư ấ nh ng th p h n không đáng k so v i k t qu c a Nguy n Huy Th ng (li u th p, 56,3%). N u so v i ơ . T b ng so sánh trên ừ ả các nghiên c u khác, k t c c lâm sàng t ộ ố ể ể ặ cho th y, k t c c lâm sàng có đ c đi m không đ ng nh t. Th c t này có th do m t s nguyên nhân ớ ờ ồ ề ơ quan tr ng. Nói đúng h n, luôn có nhi u y u t ng tác v i nhau.

ế ụ ứ ủ ả B ng 4.1: So sánh k t c c lâm sàng c a các nghiên c u theo

ể ử ổ ạ i th i đi m 3 tháng (%) thang đi m Rankin s a đ i (mRS) t 0 1 Tác 2 3 ờ ể 4 5 6

ả gi /nghiên

45,1 27,8 18,9 8,2 c uứ ECASS 3,

ả gi d ượ c,

52,4 23,4 17,4 6,7 3 – 4,5 giờ ECASS 3,

li uề

ẩ chu n, 3 –

52,53 31,31 8,08 8,08 ờ 4,5 gi Chúng tôi,

ề ấ li u th p,

ẩ 3 – 4,5 giờ ề Lê Văn Thành, li u chu n, 0 3 43 49 8

ờ ề ấ gi J – ACT, li u th p, 0 3 gi ờ 36,9 53,4 9,7

ự ề ấ ộ Mori và c ng s , li u th p, 0 3 46,6 51,7 1,7

ờ 51,51 25,76 19,7 3,03 gi Mai Duy

Tôn, li uề

ấ th p, 0 – 3

45 27 16 12 ờ gi N.

H.Th ng,ắ

li uề

ẩ chu n, 0 –

ờ ấ 3 gi ề Nguyen T.H, li u th p, 03 gi ờ 56,3 41,7 2,1

26 26 27 21 NINDS

c 39 21 23 17 ả ượ gi d NINDS

ề 48,9 25,4 15,0 10,6 ẩ li u chu n ENCHAN

TED li uề

ẩ chu n <

4,5 gi ờ

ENCHAN 46,8 28,7 15,8 8,7

TED li uề

ấ th p < 4,5

ờ gi SITSMOST 38,9 49,8 11,3

ờ ươ ỷ ệ ử t T l ể vong vào th i đi m ba tháng do t ấ ứ ả ủ ng đ ế ứ ả l ả ủ ). Tuy nhiên, t ươ t c các nguyên nhân là 8,08%, t ơ ấ b ng 4.1 ơ ề ở ả ặ ạ ệ các b nh nhân t ể i, đ c đi m chung ỵ ườ ư ặ ứ ể ư t c các tr i cho k t qu này nh đã nêu trên. Nh ng t u trung l ề ợ ứ ổ ậ ủ ế ườ ế ẹ ườ ng và không có tái thông m ch.

ắ ộ ấ ấ ớ ế ấ ả ng v i k t ề qu c a nghiên c u ENCHANTED li u th p (8,7%), Lê Văn Thành (8%), và th p h n k t qu c a SITS ỷ ệ ử ộ ố MOST (11,3%), NINDS (17,3%), JACT (9,7%) và m t s nghiên c u khác ( t ứ ủ ố ủ vong trong nghiên c u c a chúng tôi cao h n công b c a Mai Duy Tôn (3,03%). Có nhi u nguyên nhân ử ế ự ả ể có th lý gi ấ ả ộ ộ ng h p đ u có đi m NIHSS trên m c trung bình, vong là có m c đ đ t qu não n ng, t ể ộ ng liên quan đ n suy tim, h p van trong đó ch y u thu c nhóm trên 15 đi m. Nguyên nhân n i b t th ấ ạ ế ữ ạ hai lá, t c đ ng m ch não gi a, xu t huy t não, đái tháo đ ứ ệ 4.1.3. Xu t huy t não có tri u ch ng ứ ệ ứ ế ế ạ ị ề ấ ả ủ ậ ợ ế ế ế ỷ ệ ử l t c 15 tr t ự ệ ấ ề ứ ế ệ ệ ấ ợ ở ế ng h p (12,12%), xu t huy t não có tri u ch ng x y ra 3 tr ườ ủ ế ế ị ư ậ ứ ệ ấ ỷ ệ l ủ t là 5,05%, 4,4% và 2,2%. Nh v y, t ử ứ ị ế ủ ế ệ ơ ỷ ệ xu t huy t não có tri u ch ng l n l l ệ ấ ư

ả ỷ ệ ấ ứ ấ ố Xu t huy t não có tri u ch ng là bi n ch ng đáng quan ng i nh t sau đi u tr tiêu huy t kh i vì có ườ ể ố ứ ng h p chuy n i có t t cao. Nghiên c u c a chúng t vong và tàn t liên quan đ n t ấ ị ờ ầ ấ ằ ế ạ đ u sau đi u tr . Trong đó, xu t d ng xu t huy t trong quá trình n m vi n, th c ch t là trong 36 gi ườ ả huy t não không tri u ch ng có 12 tr ng ợ h p, chi m 3,03% theo đ nh nghĩa c a ECASS III. N u theo đ nh nghĩa c a NINDS, ECASS II, SITS ấ ầ ượ MOST thì t xu t ộ ứ huy t não có tri u ch ng c a chúng tôi khi xét cùng m t tiêu chí cao h n th nghi m ECASS III, SITS – ơ ). MOST, nh ng th p h n NINDS và ECASS II ( b ng 4.2 ữ ế ả xu t huy t não gi a các nghiên c u B ng 4.2: So sánh t l

ấ ị ế Xu t huy t não sau đi u tr Nghiên c u ứ Có tri uệ ứ ệ Không tri u ch ng ề ch ngứ NINDS (n = 624) 4,2 6,4

ECASS II (n = 800) 37,8 8,9

ATLANTIS (n = 613) 11,3 6,7

Mai Duy Tôn (n = 66) 1,52 1,52

ắ N. H. Th ng (n = 152) 2,6 4,6

ề ẩ Enchanted li u chu n 1,0

ề ấ Enchanted li u th p 2,1

ECASS III 24,6 2,4

SITS – MOST 1,7

Chúng tôi (n = 99) 12,12 3,03

ượ ộ ậ tiên l ng đ c l p ế ố 4.2. Các y u t ả ứ ủ ườ ấ ả ọ

ừ ừ ể ể 25 đi m tr

ế K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y, đái tháo đ ể ườ 4 đi m tr lên và đi m ASTRAL t ụ ồ ể ế ố ể ộ ậ ướ ượ ươ ả ố i 8, đi m DRAGON t ng đ c l p kh năng ph c h i lâm sàng không t ụ ắ ớ ng, hình nh ch p c t l p vi tính s não ở ở ứ ng ng ng, đi m ASPECT d ể có th tiên l t sau 3 tháng, t ấ b t th lên là các y u t

ộ ấ ề ế ể ở ệ

ậ ấ ỵ ằ ị ằ ườ

ộ ế ụ ng và b t th ự ế 2 đ n 6, ồ ớ ộ ậ ử ổ ừ ươ ượ ề b nh nhân đ t qu thi u máu não c p đi u tr b ng Alteplase li u ườ ụ ắ ng trên ch p c t ng đ ng v i Demchuk, khi cho r ng đái tháo đ ể ự ộ ng đ c l p k t c c lâm sàng. Còn theo Hill và c ng s , Barber và c ng s , đi m

ượ ộ ậ tiên l ng đ c l p.

ộ ự ể

ể ụ ể ớ

ứ ứ ử ổ ứ ở ể ấ ự ồ ố ừ

ế ể i, và m c đi m DRAGON t ể ự ủ ể ệ

ề ụ ộ ọ ể ầ ậ ả ấ ố ng t

ấ ượ ệ ễ ệ ướ ự ể

ế ụ ự ế ấ ỵ

ệ ủ ệ ả ộ ế ụ ậ ự ể ộ ố

ỷ ệ ế ụ ự ở ế ố ừ ể ộ 25 tr lên làm gia tăng t k t c c không t l

ừ ậ ả ấ ớ v i đi m Rankin s a đ i t ị ấ th p. Nh n đ nh này t ể ớ ọ l p s não có th tiên l ế ố ASPECT < 8 là y u t ố ớ ể Đ i v i thang đi m DRAGON, Arthur Wang và c ng s đã nghiên c u ng d ng thang đi m này và cho ể ấ ươ ng quan đ ng bi n v i đi m Rankin s a đ i, t c đi m DRAGON càng cao tiên th y, đi m DRAGON t ượ ượ ạ ặ 6 đi m tr lên đánh d u s gia tăng có ý nghĩa l c l ng càng n ng và ng ả ế ụ k t c c x u c a b nh nhân. V thang đi m ASTRAL, theo Cooray và c ng s , thang đi m này có kh ố năng tiên l t và d áp d ng do không c n các thông s hình nh h c. Vì v y, thang đi m r t phù ấ ộ ợ c vi n. Theo Papavasileiou và c ng s , thang đi m ASTRAL r t h p cho vi c đánh giá b nh nhân tr đáng tin c y trong d báo k t c c 5 năm c a b nh nhân đ t qu thi u máu não c p. Còn theo Gaifen Liu ứ t lên đ n 50%. Trong nghiên c u và c ng s , đi m ASTRAL trên 25 d báo kh năng k t c c không t ớ ủ t m t cách có ý nghĩa, v i c a chúng tôi, đi m ASTRAL t ứ 1). ỷ t xu t chênh OR = 13,65, p = 0,001 và kho ng tin c y (CI) 95% t 1,85 – 100,51(không ch a

Ậ Ế K T LU N

ặ ụ ắ ớ ọ ổ ể ổ ỷ ệ ị ữ nam/n là 1,41/1. NIHSS trung bình 11,93 1. Các đ c đi m lâm sàng và ch p c t l p vi tính s não Lâm sàng: Tu i trung bình 64,79 ± 9,75, trung v 64 tu i; T l

ế ệ ủ ể ể ể ệ ầ ấ ạ ồ ị ± 4,23 đi m, trung v 11 đi m. Bi u hi n lâm sàng c a nh i máu não c p đa d ng. H u h t b nh nhân

ộ ế ố ắ ế ấ ạ ặ ố ơ ấ m c ít nh t m t y u t nguy c , hay g p nh t là tăng huy t áp (78,79%), r i lo n lipid máu (72,73%),

ơ ộ ạ ườ ướ ữ v a x đ ng m ch (60,6%). Đái tháo đ ng và rung nhĩ là có xu h ng gia tăng, t ỷ ệ ặ ầ ượ g p l n l l t là

ử ổ ề ệ ạ ờ ị ớ 22,22% và 19,19%. Th i gian c a s đi u tr trung bình là 207,87 ± 26,5 phút. Nguyên nhân b nh m ch l n

ố ừ ế ế ế ệ ấ ỏ ỉ ế chi m t ỷ ệ l ạ cao nh t, ti p đ n là b nh m ch máu nh và huy t kh i t ố ệ ơ tim. Ch có h n 13% s b nh

ạ ượ ư nhân ch a phân lo i đ c.

ụ ắ ớ ọ ả ố ệ ữ ạ ạ ắ ộ : Có 25,25% s b nh nhân t c đ ng m ch não gi a đo n M1, Hình nh ch p c t l p vi tính s não

ỏ ỷ ệ ệ ấ ạ ắ ắ ạ ườ ớ 34,34% t c đo n M2 và 28,28% t c m ch máu nh . T l b nh nhân có b t th ng s m trên phim là

ộ ướ ỏ ậ ả ớ ấ ắ ả ấ 71%. Gi m đ m đ d i v não (54,55%), xóa ranh gi i ch t xám – ch t tr ng (40,4%), xóa d i băng

ả ỷ ọ ữ ạ ạ ạ ộ ạ thùy đ o (28,28%), tăng t tr ng đ ng m ch não gi a đo n M2 (22,22%), đo n M1 (18,18%) và còn l i là

ệ ể ấ ượ ể ể ị các d u hi u khác. Đi m tiên l ng ASPECT trung bình là 8,6 ± 1,11 đi m và trung v là 9 đi m.

ả ề ế ị 2. K t qu đi u tr

ả ề ể ả ế ằ ị ừ ở ệ Đi m NIHSS gi m t ể 4 đi m tr lên sau khi tiêm K t qu đi u tr trong quá trình n m vi n:

ờ ỷ ệ ế ố ớ ườ ợ ắ ạ ộ ớ Alteplase 24 gi chi m 58,59%. T l tái thông đ i v i các tr ng h p t c đ ng m ch l n là 50,7%,

ứ ố ề trong đó, tái thông hoàn toàn 26,76%, tái thông m c trung bình 12,67% và tái thông t i thi u 11,27%.

ứ ộ ụ ồ ứ ề ầ ị ỷ ệ ệ ụ ồ ạ T l ứ ứ b nh nhân đ t m c ph c h i ch c M c đ ph c h i ch c năng th n kinh sau đi u tr 3 tháng:

ố ạ ỷ ệ ử ạ ề ể ờ ầ năng th n kinh t t đ t 52,53% và t l t ế vong chi m 8,08% t ị i th i đi m 3 tháng sau đi u tr .

ỷ ệ ế ố ấ ợ ứ ế ệ ế ấ ế ố ấ ợ T l xu t huy t não có tri u ch ng chi m 3,03%. Các bi n c b t l i khác có t ỷ Các bi n c b t l i:

ệ ấ ườ ế ệ ố ặ ị ứ ấ ố ợ l th p. Không có tr ng h p nào gây xu t huy t h th ng ho c d ng thu c.

ế ố ượ ộ ậ ế ụ ồ ế ụ 3. Các y u t tiên l ng đ c l p đ n k t c c ph c h i lâm sàng 3 tháng.

ế ố ế ượ ế ố ư ị ượ ề Có nhi u y u t liên quan đ n tiên l ỉ ng, nh ng ch có các y u t sau đây có giá tr tiên l ộ ậ ng đ c l p

ố ử ổ ừ ứ ể ề ử ế ườ ế ụ k t c c lâm sàng không t t ( t c đi m Rankin s a đ i t 2 đ n 6), đó là: Ti n s đái tháo đ ể ng, đi m

ướ ể ể ượ ừ ể ở ể ừ ASPECT d i 8 đi m, đi m tiên l ng DRAGON t 4 đi m tr lên và đi m ASTRAL t ể 25 đi m tr ở

lên.