Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT<br /> U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI<br /> Ngô Mạnh Hùng*; Nguyễn Hùng Minh**; Đồng Văn Hệ*<br /> TÓM TẮT<br /> U tuyến yên thể to đầu chi (acromegaly) là bệnh lý hiếm gặp, với tần suất khoảng 30 - 40 bệnh<br /> nhân (BN)/triệu dân, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 3 - 4 BN/triệu dân. Bệnh lý đặc trưng với hình ảnh<br /> biến dạng ở mặt và chân tay. Chẩn đoán bệnh u tuyến yên thể to đầu chi bằng các hình ảnh lâm<br /> sàng, xét nghiệm nội tiết tuyến yên và chụp cộng hưởng từ hố yên. Điều trị phẫu thuật là phương<br /> pháp tối ưu được hầu hết các tác giả trên thế giới khuyến cáo. Theo dõi sau mổ u tuyến yên thể to<br /> đầu chi bằng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và chụp cộng hưởng từ tuyến yên.<br /> * Từ khóa: U tuyến yên to đầu chi; Kết quả điều trị.<br /> <br /> SURGICAL TREATMENT OF ACROMEGALY<br /> Summary<br /> Acromegaly is a rare disease with incidence about 30 - 40 cases per million population. Annual<br /> new patient incident is estimated to be 3 - 4 cases/million population. This disease is characterized<br /> by special facial and acral deformation. Diagnosis was done by clinical features, biochemical test and<br /> sellar magnetic resonance image (MRI). Neurosurgery, advocated by almost authors, is considered<br /> the first-line therapy in acromegaly. Patients were followed-up postoperation by clinical features,<br /> biochemical test and sellar MRI.<br /> * Key words: Acromegaly; Treatment outcomes.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> giảm chức năng hô hấp…) [4]. Điều trị phẫu<br /> thuật là phương pháp đầu tiên được hầu<br /> hết các tác giả khuyến cáo trong điều trị<br /> thể bệnh này.<br /> <br /> U tuyến yên thể to đầu chi là bệnh lý hiếm<br /> gặp, tần suất mắc phải 30 - 40 BN/triệu dân,<br /> tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 3 - 4 BN/triệu<br /> dân/năm [1, 2, 3]. Bệnh u tuyến yên thể to<br /> đầu chi là bệnh lý toàn thân, đa cơ quan,<br /> với biểu hiện lâm sàng chính là biến đổi<br /> hình thái ở mặt, chân tay, hệ thống cơ<br /> xương khớp (đau đa khớp…), hệ thống tim<br /> mạch (cao huyết áp, bệnh lý van tim, cơ<br /> tim…) và hệ thống hô hấp (biến dạng lồng ngực,<br /> * Bệnh viện Việt Đức<br /> ** Bệnh viện 103<br /> <br /> Tuy nhiên, những thay đổi về lâm sàng,<br /> xét nghiệm nội tiết cũng như hình ảnh chẩn<br /> đoán thường xuất hiện chậm hoặc có thể<br /> không thay đổi (to chân tay…) nên cần theo<br /> dõi bằng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết tuyến<br /> yên, chụp cộng hưởng từ tuyến yên…[5, 6, 7]<br /> trong thời gian dài.<br /> <br /> *<br /> <br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh<br /> <br /> 107<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> Báo cáo này trình bày kết quả theo dõi<br /> BN sau mổ u tuyến yên thể to đầu chi tại<br /> Bệnh viện Việt đức, từ 4 - 2010 đến 6 2012, với mục tiêu: Đánh giá kết quả ban<br /> đầu điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to<br /> đầu chi với đường mổ qua xoang bướm.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 40 BN (21 nữ và 19 nam) mắc u tuyến<br /> yên thể đầu chi được điều trị phẫu thuật tại<br /> Bệnh viện Việt §ức, từ 4 - 2010 đến 6 2012. Thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu<br /> 6 tháng.<br /> <br /> Mở thành trước xoang bướm, lấy niêm<br /> mạc xoang bướm và vách xoang bướm để<br /> bộc lộ thành sau xoang bướm (đáy hố yên).<br /> Trong u tuyến yên, đáy hố yên thường bị u<br /> ăn mòn, đôi khi chỉ là một màng xương<br /> mỏng. Sau khi đốt điện (bằng dao lưỡng<br /> cực) cầm máu màng cứng, mở màng cứng<br /> và lấy u bằng thìa nạo chuyên dụng (curette).<br /> Kiểm tra mức độ lấy u bằng hệ thống định<br /> vị thần kinh nhằm xác nhận đã lấy hết u hay<br /> chưa, đặc biệt khi đánh giá ở hai bên xoang<br /> hang. Xác định hết phần phía trên u khi<br /> nhìn thấy hoành yên tụt xuống ổ mổ (hình 1).<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> - To đầu chi, thay đổi đặc hiệu ở mặt.<br /> - Xét nghiệm nội tiết xác nhận nồng độ<br /> tuyến yên tăng cao.<br /> - Hình ảnh u tuyến yên trên phim cộng<br /> hưởng từ<br /> - Kết quả giải phẫu bệnh: u tuyến yên.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - BN không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa<br /> chọn ở trên.<br /> - BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn song<br /> không tham gia đầy đủ quy trình theo dõi.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Phẫu thuật vi phẫu qua xoang bướm được<br /> tiến hành dưới gây mê nội khí quản. BN<br /> nằm ngửa, cố định đầu trên khung Mayfield,<br /> sau đó lắp đặt hệ thống định vị thần kinh<br /> (neuronavigation). Rạch niêm mạc mũi (thường<br /> ở bên phải), sau đó, bóc tách niêm mạc mũi<br /> ra khỏi vách mũi (phần sụn ở phía trước và<br /> phần thẳng của xương lá mía ở phía sau)<br /> để tiếp cận bờ trước xoang bướm, bẻ vách<br /> mũi ở phần nền của xương hàm trên nhằm<br /> bộc lộ thành trước xoang bướm hai bên.<br /> <br /> Hình 1: Phẫu thuật u tuyến yên<br /> qua xoang bướm.<br /> * Theo dõi sau mổ:<br /> - 1 ngày, 1 tháng sau mổ:<br /> + Lâm sàng: đau đầu, thị lực, vết mổ (có<br /> chảy máu, rò dịch não tủy qua mũi…).<br /> + Cận lâm sàng: xét nghiệm nội tiết<br /> tuyến yên.<br /> - 3 tháng và 6 tháng sau mổ:<br /> + Lâm sàng: đau đầu, thị lực, tình trạng<br /> to đầu chi, tình trạng rối loạn kinh nguyệt…<br /> + Cận lâm sàng: xét nghiệm nội tiết tuyến<br /> yên (bao gồm cả tuyến yên); chụp cộng hưởng<br /> từ tuyến yên kiểm tra.<br /> <br /> 109<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> Kết quả trong báo cáo này được trình<br /> bày ở thời điểm sau mổ 6 tháng.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Triệu chứng lâm sàng.<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng trước và<br /> sau mổ (6 tháng).<br /> TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG<br /> <br /> TRƯỚC MỔ<br /> <br /> SAU MỔ<br /> <br /> Triệu chứng thị giác<br /> <br /> 35<br /> <br /> 3<br /> <br /> Đau đầu<br /> <br /> 37<br /> <br /> 25<br /> <br /> Rối loạn kinh nguyệt (nữ)<br /> <br /> 12<br /> <br /> 3<br /> <br /> Giảm khả năng tình dục<br /> <br /> 17<br /> <br /> 7<br /> <br /> Thay đổi hình dạng ở mặt và<br /> chân tay<br /> <br /> 20<br /> <br /> 16<br /> <br /> Đái đường<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> Đau khớp<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2<br /> <br /> Bướu giáp<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cao huyết áp<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước mổ<br /> và lần khám cuối cùng (thay đổi tùy theo<br /> từng BN, từ 3 tháng đến 2 năm). Triệu<br /> chứng thường gặp nhất là đau đầu và rối<br /> loạn thị giác. 33/35 BN (94,28%) có triệu<br /> chứng thị giác được cải thiện sau mổ và<br /> duy trì trong thời gian theo dõi (ở thời điểm<br /> 6 tháng sau mổ). 3 BN không có cải thiện<br /> về thị giác sau mổ, là do BN bị teo gai thị<br /> trước mổ ở một mắt. Ở thời điểm theo dõi,<br /> không có cải thiện về thị giác của mắt tổn<br /> thương. Không có biến chứng tổn thương,<br /> thị giác xấu hơn sau mổ. Đây là 3 BN được<br /> theo dõi > 1 năm và tình trạng teo gai thị<br /> trước mổ không cải thiện.<br /> Rối loạn kinh nguyệt gặp ở 12 BN nữ to<br /> đầu chi (57,14%) và có cải thiện rõ rệt trên<br /> cả lâm sàng và tương ứng trên xét nghiệm<br /> prolactin máu. Ở thời điểm kiểm tra sau mổ,<br /> <br /> chỉ còn 3 BN có triệu chứng này, cả 3 BN<br /> đều điều trị nội khoa, tuy còn rối loạn kinh<br /> nguyệt, nhưng triệu chứng tiết sữa đã giảm<br /> đáng kể.<br /> 4 BN có thay đổi hình thái, chân tay nhỏ<br /> hơn, cụ thể: BN có thể cởi được nhẫn, thay<br /> đổi cỡ giày dép nhỏ hơn. Điều này đã được<br /> các tác giả trên thế giới công bố: đó là tổ<br /> chức liên kết giảm phù nề [8, 9].<br /> 1 BN trước mổ phụ thuộc vào insulin,<br /> cho đến thời điểm đánh giá sau mổ 1 năm,<br /> BN được xác nhận không còn tình trạng<br /> tiểu đường, không dùng insulin. 1 BN còn<br /> lại vẫn phải dùng thuốc điều trị đường huyết,<br /> dù liều đã giảm.<br /> 2 BN bướu giáp được phẫu thuật (1 BN<br /> trước và 1 BN sau mổ u tuyến yên). Khám<br /> lại lâm sàng sau mổ, tình trạng tuyến giáp<br /> đã ổn định.<br /> Chúng tôi gặp 2 BN tăng huyết áp trước<br /> mổ, phẫu thuật lấy bỏ u giúp cải thiện tình<br /> trạng huyết áp, BN không phải sử dụng<br /> thuốc sau mổ.<br /> 2. Xét nghiệm nội tiết.<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả xét nghiệm GH, IGF-1<br /> và prolactin trước và sau mổ.<br /> THỜI ĐIỂM<br /> Trước Sau mổ<br /> 1 ngày<br /> mổ<br /> GH<br /> <br /> Sau mổ<br /> 1 tháng<br /> <br /> Sau mổ Sau mổ<br /> 3 tháng 6 tháng<br /> <br /> Cao<br /> <br /> 40<br /> <br /> 40<br /> (100%)1<br /> <br /> 27<br /> (67,5%)<br /> <br /> 8<br /> (20%)<br /> <br /> 2<br /> (5%)<br /> <br /> bt<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 13<br /> <br /> 22<br /> <br /> 38<br /> <br /> IGF-1 Cao<br /> bt<br /> Prolactin Cao<br /> bt<br /> <br /> 24<br /> 16<br /> 17<br /> 23<br /> <br /> 10<br /> 5<br /> 3<br /> 3<br /> (41,67%) (20,83%) (12,5%) (12,5%)<br /> 30<br /> <br /> 35<br /> <br /> 37<br /> <br /> 37<br /> <br /> 10<br /> 5<br /> 3<br /> 1<br /> (58,82%) (29,41%) (17,64%) (5,88%)<br /> 30<br /> <br /> 35<br /> <br /> 37<br /> <br /> 39<br /> <br /> 110<br /> (bt: bình thường)<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> Tất cả BN được chẩn đoán u tuyến thể<br /> to đầu chi trong nghiên cứu này đều có GH<br /> sau ăn 2 giờ cao hơn bình thường (giá trị<br /> bình thường 0,1 - 7,2 ng/ml), trong khi đó,<br /> 24 BN có IGF-1 cao hơn so với tuổi và giới.<br /> Chúng tôi nhận thấy GH và IGF-1 đều<br /> giảm dần về ngưỡng bình thường so với độ<br /> tuổi, tuy thời gian khác nhau. GH giảm<br /> chậm hơn so với IGF-1. Ở thời điểm 6<br /> tháng, chỉ còn 5% BN có nồng độ GH cao<br /> trong máu so với ngưỡng bình thường,<br /> trong khi đó tỷ lệ này ở nồng độ IGF-1 là<br /> 12,5%. Khi so sánh với kết quả chụp phim<br /> cộng hưởng từ sau mổ (39/40 BN được lấy<br /> bỏ toàn bộ và gần toàn bộ u) cho thấy hình<br /> ảnh chẩn đoán và xét nghiệm nội tiết<br /> hormon tuyến yên không đi song song với<br /> nhau. Cần có thêm một số tiêu chí đánh giá<br /> việc kiểm soát sau phẫu thuật u tuyến yên<br /> thể to đầu chi.<br /> Prolactin có nhiều biến đổi nhất sau mổ.<br /> Ở ngay ngày thứ 1 sau mổ, prolactin của 7<br /> BN đã trở về bình thường.<br /> Tất cả BN có rối loạn hormon đều được<br /> điều trị nội khoa sau mổ. Bromocriptine<br /> (parlodel) và cabergolin (dostinex), là những<br /> thuốc hiện đang dùng để điều trị u tuyến<br /> yên nói chung, u tuyến yên thể to đầu chi<br /> nói riêng, số lượng BN có nội tiết tuyến yên<br /> bình thường tăng dần.<br /> <br /> bộ u), theo dõi về lâm sàng và nội tiết, BN có<br /> triệu chứng đái đường phụ thuộc insulin,<br /> GH và IGF-1 tăng cao trở lại. Điều trị phẫu<br /> thuật qua xoang bướm lần 2 sau lần đầu<br /> 10 tháng. Theo dõi sau mổ lần 2 với thời gian<br /> 12 tháng, xét nghiệm nội tiết GH cao hơn<br /> ngưỡng bình thường, song đường huyết đã<br /> được kiểm soát, BN không còn sử dụng insulin.<br /> KẾT LUẬN<br /> U tuyến yên có biểu hiện lâm sàng như<br /> thay đổi đặc hiệu ở chân tay và khuôn mặt.<br /> Thị giác và đau đầu là những triệu chứng<br /> thường gặp nhất (87,5 và 92,5% tương ứng).<br /> Kết quả điều trị phẫu thuật vi phẫu u<br /> tuyến yên thể to đầu chi theo đường mổ<br /> qua xoang bướm cho thấy: thị lực cải thiện<br /> sau mổ: 94,28% BN. Prolactin là hormon<br /> cải thiện nhanh nhất sau mổ (41,7%), nồng<br /> độ GH và IGF-1 giảm dần theo thời gian<br /> theo dõi. Chụp cộng hưởng từ tuyến yên ở<br /> thời điểm 6 tháng sau mổ thấy 97,5% BN<br /> được xác nhận không còn u tuyến yên.<br /> Theo dõi sau mổ bao gồm: lâm sàng, xét<br /> nghiệm nội tiết (hormon tăng trưởng) và<br /> chụp cộng hưởng từ tuyến yên.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 3. Chụp cộng hƣởng từ tuyến yên.<br /> <br /> 1. Philippe Chanson, et al. Acromegaly. Best<br /> Practice & Research Clinical Endocrinology &<br /> Metabolism. 2009. 23, pp.555-574.<br /> <br /> 40 BN được chụp cộng hưởng từ kiểm<br /> tra sau mổ ở thời điểm 3 và 6 tháng. 39 BN<br /> (97,5%) đã lấy bỏ gần toàn bộ u.<br /> <br /> 2. Katznelson, L. Diagnosis and treatment of<br /> acromegaly. Growth Hormone & IGF Research.<br /> 2005. 15: pp.S31-S35.<br /> <br /> 1 BN có u tái phát sau mổ 6 tháng (kết<br /> quả chụp MRI ở tháng thứ 3 lấy gần toàn<br /> <br /> 3. Holdaway IM and Rajasoorya C. Epidemiology<br /> of Acromegaly. Pituitary, 1999. 2, pp.29-41.<br /> <br /> 111<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> 4. Richard, S. A History of Acromegaly. Pituitary.<br /> 1999. 2, pp.7-28.<br /> 5. I.M. Holdaway, et al. Long-term treatment<br /> outcome in acromegaly. Growth Hormone & IGF<br /> Research. 2003. 13, pp.185-192.<br /> 6. Edward R. Laws, et al. Neurosurgical<br /> management of acromegaly. Results in 82<br /> patients treated between 1972 and 1977. J<br /> Neurosurgery. 1979. 50, pp.454-461.<br /> <br /> 7. Philip Wrightson, I.M. Holdaway, and B.J.L.<br /> Synek. Criteria for Cure in Acromegaly: report of<br /> a case apparently cured in which persisting tumor<br /> was found at autopsy. Neurosurgery. 1984. 14,<br /> pp.750-755.<br /> 8. Saul Balagura, Patrick Derome, and G.<br /> Guiot. Acromegaly: analysis of 132 cases treated<br /> surgically Neurosurgery, 1981. 8, pp.413-416.<br /> 9. Ezzat, S, et al. Acromegaly. Clinical and<br /> biochemical features in 500 patients. Medicine.<br /> 1994. 73(5), pp.233-240.<br /> <br /> Ngày nhận bài: 3/1/2013<br /> Ngày giao phản biện: 25/2/2013<br /> Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013<br /> <br /> 112<br /> <br />