Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm trên những mắt glôcôm mù và đau nhức

Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm trên<br /> những mắt glôcôm mù và đau nhức<br /> Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> Tóm tắt<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả làm hạ nhãn áp và làm giảm đau của<br /> laser diode 810nm và đánh giá độ an toàn của phương pháp từ đó có thể áp dụng trên<br /> những mắt glôcôm còn thị lực.<br /> Phương pháp: 116 mắt glôcôm mù và đau nhức đã được quang đông thể mi từ<br /> tháng 12/2004 đến tháng 12/2005. Mức năng lượng sử dụng là 120J.<br /> Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiều là 6 tháng chúng tôi nhận thấy 1 liều điều<br /> trị laser diode 120J làm hạ nhãn áp trung bình từ 33,2mmHg xuống còn 21,1mmHg, giảm<br /> đau nhức cho 69,3% số mắt. 10 trường hợp tuy nhãn áp còn cao nhưng bệnh nhân đỡ hẳn<br /> đau nhức vì trị số nhãn áp đã hạ được khoảng 30%. Sau đợt điều trị thứ 2 cho 24 mắt nhãn<br /> áp trung bình giảm xuống 19,4 mmHg và giảm đau hoàn toàn cho 89,4% số mắt (84/94),<br /> 10,6% số mắt còn lại chỉ đau nhẹ và không liên tuc. Chỉ có 2 trường hợp để lại hậu quả teo<br /> nhãn cầu chiếm 1,7% và 2 trường hợp không thể khống chế được nhãn áp.<br /> Kết luận: Laser diode có hiệu quả cao trong việc hạ nhãn áp và giảm đau cho<br /> những mắt glôcôm mù và đau nhức. Biến chứng nguy hiểm nhất có thể gặp là teo nhãn cầu<br /> khi dùng liều cao nên cần hết sức thận trọng, áp dụng với liều thấp hơn khi điều trị cho<br /> những mắt còn thị lực.<br /> <br /> Đối với những mắt glôcôm đã mù và<br /> đau nhức thì mục đích điều trị chủ yếu là<br /> hạn chế đau giúp bệnh nhân có được một<br /> cuộc sống và lao động một cách bình<br /> thường. Nhưng điều này lại không đơn<br /> giản vì đó thường là những mắt có bệnh<br /> glôcôm rất phức tạp, đã được phẫu thuật<br /> nhiều lần, đã được dùng nhiều loại thuốc<br /> hạ nhãn áp nhưng không có kết quả.<br /> <br /> Trong thời gian gần đây laser bán<br /> dẫn diode 810nm đã được một số tác giả<br /> nước ngoài sử dụng để đốt một phần thể<br /> mi, làm giảm lưu lượng thuỷ dịch đã cho<br /> kết quả rất khả quan với độ an toàn cao<br /> [1..9]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này với hai mục tiêu:<br /> - Đánh giá hiệu quả làm hạ nhãn áp<br /> và làm giảm đau của laser diode 810nm<br /> <br /> 15<br /> <br /> - Đánh giá độ an toàn của phương<br /> <br /> dẫn 810nm. Chùm ánh sáng laser được dẫn<br /> qua 1 sợi cáp quang thạch anh đường kính<br /> 600m đến đầu tiếp xúc G-probe. áp đầu<br /> G-probe vào vùng rìa để chùm tia laser<br /> hướng về phía thể mi cách rìa 1,2 mm và<br /> bắn 30 nốt laser trên 270o thể mi, 10 nốt<br /> cho mỗi góc phần tư, trừ vị trí 3h và 9h.<br /> Mức năng lượng của mỗi nốt là 2000mW,<br /> 2000 ms (120J cho 1 đợt). Sau đợt điều trị<br /> bệnh nhân được uống thuốc giảm đau<br /> trong 2 ngày và tra dexamethasone 0,1%<br /> 4lần/ngày trong 1 tháng.<br /> Với những bệnh nhân còn đau nhức<br /> và nhãn áp chưa điều chỉnh sau 1 đợt điều<br /> trị chúng tôi sẽ điều trị tiếp theo 1 tháng<br /> sau đợt điều trị đầu tiên, với mức năng<br /> lượng xử dụng cũng như đợt 1, vị trí đốt<br /> laser cũng là 3/4 thể mi nhưng bao giờ<br /> cũng bao gồm góc phần tư còn lại của đợt<br /> điều trị trước.<br /> Bệnh nhân được khám lại vào các<br /> thời điểm sau điều trị 1 tuần, 2 tuần, 1<br /> tháng, 3 tháng và 6 tháng.<br /> <br /> pháp<br /> Từ đó có thể áp dụng trên những mắt<br /> glôcôm còn thị lực nhưng không điều chỉnh<br /> được nhãn áp bằng những biện pháp truyền<br /> thống.<br /> Đối tượng và phương pháp<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn là những bệnh<br /> nhân đã mù 1 mắt, thị lực từ mức ST(+)<br /> trở xuống và nhãn áp trên 25mmHg (với<br /> nhãn áp kế Maklakov 10gr) bao gồm cả<br /> những bệnh nhân đã được điều trị hoặc<br /> chưa được điều trị trước đó.<br /> Trong thời gian từ tháng 12/2004 đến<br /> tháng 12/2005 tại khoa Glôcôm Bệnh viện<br /> Mắt TW chúng tôi đã chọn được 116 bệnh<br /> nhân (116 mắt).Trong đó glôcôm tân mạch<br /> có 36 bệnh nhân (31,0%), glôcôm nguyên<br /> phát 30 bệnh nhân (25,9%), glôcôm sau<br /> chấn thương có 24 bệnh nhân (20,7%), 16<br /> bệnh nhân (13,8%) nhãn áp cao sau các<br /> phẫu thuật dịch kính – võng mạc, 6 bệnh<br /> nhân (5,2%) nhãn áp cao sau phẫu thuật<br /> ghép giác mạc và 4 bệnh nhân (3,4%)<br /> glôcôm bẩm sinh.<br /> Tất cả bệnh nhân đều đồng ý được<br /> điều trị quang đông thể mi bằng laser<br /> diode để làm giảm đau nhức. Khám trước<br /> điều trị ghi lại thị lực, nhãn áp, mức độ đau<br /> nhức và các thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân<br /> đang được dùng. Đau được chia làm 4 mức<br /> độ: “rất đau” độ 3, “đau vừa” độ 2, “đau<br /> nhẹ” độ 1 và “không đau” độ 0.<br /> Quang đông thể mi được thực hiện<br /> dưới tê cạnh nhãn cầu bằng lidocaine 2%,<br /> dùng máy laser Oculight SLX diode bán<br /> <br /> Kết quả<br /> 1.<br /> Đặc điểm bệnh nhân:<br /> Đã có 116 bệnh nhân (116 mắt)<br /> glôcôm mù và đau nhức được chọn vào<br /> nhóm nghiên cứu. Trong đó có 66 nam và<br /> 50 nữ.<br /> Bệnh nhân cao tuổi nhất là 83 tuổi,<br /> bệnh nhân ít tuổi nhất là 11 tuổi.<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng số<br /> <br /> < 17<br /> 14<br /> 4<br /> 18 (15,5%)<br /> <br /> Tuổi và giới<br /> 18 - 35<br /> 36 - 60<br /> 20<br /> 16<br /> 18<br /> 20<br /> 38 (32,8%)<br /> 36 (31,0%)<br /> <br /> > 60<br /> 16<br /> 8<br /> 24 (20,7%)<br /> <br /> Tổng số<br /> 66 (56,9%)<br /> 50 (43,1%)<br /> 116<br /> <br /> Các hình thái glôcôm đã được điều trị<br /> Hình thái<br /> Số lượng<br /> Glôcôm nguyên phát<br /> 30<br /> Glôcôm tân mạch<br /> 36<br /> Tăng nhãn áp sau chấn thương<br /> 24<br /> Tăng nhãn áp sau phẫu thuật DK-VM<br /> 16<br /> Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc<br /> 6<br /> Glôcôm bẩm sinh<br /> 4<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 25,9 %<br /> 31,0 %<br /> 20,7 %<br /> 13,8 %<br /> 5,2 %<br /> 3,4 %<br /> <br /> Thuốc hạ nhãn áp đang được sử dụng<br /> Acetazolamide<br /> Chẹn giao cảm  (tra<br /> (uống)<br /> mắt)<br /> Không phối hợp<br /> 44<br /> 18<br /> 34<br /> Phối hợp với chẹn giao cảm <br /> Phối hợp với prostaglandine<br /> Phối hợp với chẹn  và<br /> prostaglandine<br /> Tổng số<br /> <br /> 2<br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 82 (70,7%)<br /> <br /> 22 (19,0%)<br /> <br /> Hầu hết số bệnh nhân (104/115<br /> tương đương với 89,6%) đang được điều<br /> trị bằng nhiều loại thuốc hạ nhãn áp khác<br /> nhau, nhiều bệnh nhân dùng phối hợp 2 –<br /> 3 loại thuốc nhưng nhãn áp vẫn không điều<br /> chỉnh, bệnh nhân vẫn đau nhức. Thuốc<br /> dùng phổ biến nhất vẫn là acetazolamide<br /> và chẹn giao cảm bêta, một số ít bệnh nhân<br /> được dùng thuốc nhóm prostaglandine.<br /> 2.<br /> Số đợt điều trị đã thực hiện:<br /> <br /> Có 92 mắt (79,3%) chỉ cần 1 đợt điều<br /> trị; 22 mắt (19,0%) cần đến đợt điều trị thứ<br /> 2; 2 mắt (1,7%) phải điều trị đến đợt thứ 3.<br /> 3.<br /> <br /> Kết quả về nhãn áp:<br /> Nhãn áp ghi nhận trước điều trị là từ<br /> 28 – 44mmHg, trung bình là 33,2mmHg.<br /> Sau đợt điều trị thứ nhất, qua theo dõi 1<br /> tháng đầu tiên chúng tôi thu được kết quả<br /> như sau:<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nhãn áp<br /> mmHg<br /> Trước điều trị<br /> Sau đt 1 tuần<br /> <br /> < 14<br /> <br /> 14 -> 22<br /> <br /> 23 -> 25<br /> <br /> 44<br /> 30<br /> (37,9%)<br /> (25,9%)<br /> Sau đt 2 tuần<br /> 4 (3,4%)<br /> 54<br /> 32<br /> (46,6%)<br /> (27,6%)<br /> Sau đt 1 tháng 6 (5,2%)<br /> 70<br /> 16<br /> (60,3%)<br /> (13,8%)<br /> Như vậy ở thời điểm 1 tháng sau<br /> cho<br /> điều trị vẫn còn 24 mắt nhãn áp chưa điều<br /> sau:<br /> chỉnh. Chúng tôi tiếp tục điều trị đợt thứ 2<br /> Nhãn áp<br /> Trước điều trị<br /> Sau đt 1 tuần<br /> Sau đt 2 tuần<br /> Sau đt 1 tháng<br /> <br /> 4 (3,4%)<br /> <br /> < 14<br /> <br /> 26 -> 30<br /> <br /> > 30<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 22 (19%)<br /> 94 (81%)<br /> 116<br /> 24<br /> 14(12,1%)<br /> 116<br /> (20,7%)<br /> 18<br /> 8 (6,9%)<br /> 116<br /> (15,5%)<br /> 14<br /> 10 (8,6%)<br /> 116<br /> (12,1%)<br /> những mắt này. Kết quả thu được như<br /> <br /> 14 -> 22<br /> <br /> 23 -> 25<br /> <br /> 12<br /> 16<br /> 14<br /> <br /> 6<br /> 4<br /> 6<br /> <br /> 26 -> 30<br /> 14<br /> 4<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> > 30<br /> 10<br /> 2<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> Tiếp tục theo dõi 116 mắt trong nhóm nghiên cứu tại các thời điểm tiếp theo chúng<br /> tôi thu được:<br /> Nhãn áp<br /> < 14<br /> 14 -> 22<br /> 23 -> 25<br /> 26 -> 30<br /> > 30<br /> Tổng số<br /> Sau đt 3 tháng<br /> Sau đt 6 tháng<br /> <br /> Cảm giác đau<br /> Trước điều trị<br /> Sau đt 1 tuần<br /> Sau đt 2 tuần<br /> Sau đt 1 tháng<br /> Sau đt 3 tháng<br /> Sau đt 6 tháng<br /> <br /> 8 (7,5%)<br /> 8 (8,5%)<br /> <br /> 78 (73,6%)<br /> 70 (74,5%)<br /> <br /> Không đau<br /> 30 (25,9%)<br /> 50 (43,1%)<br /> 52 (44,8%)<br /> 80 (69,0%)<br /> 92 (86,8%)<br /> 84 (89,4)<br /> <br /> 14 (13,2%)<br /> 12 (12,8%)<br /> <br /> 4 (3,8%) 2 (1,9%)<br /> 4 (4,2%)<br /> 0<br /> <br /> Kết quả giảm cảm giác đau<br /> Đau nhẹ<br /> Đau vừa<br /> Rất đau<br /> 22 (19,0%) 44 (37,9%) 20 (17,2%)<br /> 36 (31,0%) 16 (13,8%) 14 (12,1%)<br /> 42 (36,2%)<br /> 10 (8,6%)<br /> 12 (10,4%)<br /> 20 (17,2%)<br /> 8 (6,9%)<br /> 8 (6,9%)<br /> 12 (11,3%)<br /> 0<br /> 2 (1,9%)<br /> 10 (10,6%)<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 15<br /> <br /> 106<br /> 94<br /> <br /> Tổng số<br /> 116<br /> 116<br /> 116<br /> 116<br /> 106<br /> 94<br /> <br /> Biến<br /> chứng<br /> Số lượng<br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Xuất<br /> huyết tiền<br /> phòng<br /> 2<br /> 1,7%<br /> <br /> Các biến chứng đã gặp<br /> Bong<br /> Viêm màng Đau kéo<br /> hắc mạc<br /> bồ đào<br /> dài<br /> 2<br /> 1,7%<br /> <br /> 2<br /> 1,7%<br /> <br /> 10<br /> 8,6%<br /> <br /> Nhãn áp<br /> thấp<br /> 6<br /> 5,2%<br /> <br /> Teo<br /> nhãn<br /> cầu<br /> 2<br /> 1,7%<br /> <br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi đã<br /> gặp hầu hết những hình thái glôcôm khó<br /> điều trị như glôcôm tân mạch, glôcôm thứ<br /> phát sau chấn thương, sau các phẫu thuật<br /> dịch kính võng mạc, sau ghép giác mạc…<br /> đa số bệnh nhân đều đã được phẫu thuật<br /> nhiều lần, được áp dụng nhiều kỹ thuật<br /> điều trị khác nhau và sau đó đã được dùng<br /> nhiều loại thuốc hạ nhãn áp nhưng nhãn áp<br /> vẫn liên tục cao dẫn đến hậu quả mắt mù<br /> và đau nhức.<br /> Sau khi áp dụng cyclodiode chúng<br /> tôi nhận thấy đây là một phương pháp khá<br /> đơn giản và dễ thực hiện. Ngay sau tuần<br /> đầu tiên chúng tôi thấy đã có 78 mắt nhãn<br /> áp xuống dưới 25mmHg mà không cần<br /> dùng thuốc bổ xung đạt 67,2%. Những<br /> trường hợp còn lại (38 mắt, 32,8%) được<br /> điều trị bổ xung bằng Timolon 0,5% nhỏ<br /> mắt 2 lần trong 1 ngày. ở thời điểm theo<br /> dõi tiếp theo, trong số 38 mắt này có 20<br /> mắt nhãn áp hạ xuống dưới 25mmHg<br /> nhưng lại có thêm 8 trường hợp nhãn áp<br /> tăng trở lại trong số 78 mắt nhãn áp đã<br /> điều chỉnh ở lần khám trước. Sau 1 tháng<br /> theo dõi còn 24 mắt (20,7%) nhãn áp vẫn<br /> cao trên 25mmHg với thuốc bổ xung cần<br /> được điều trị đợt thứ hai.<br /> <br /> Bàn luận<br /> Ngày nay phương pháp quang<br /> đông thể mi bằng laser diode 810nm (gọi<br /> tắt là cyclodiode) đang được nhiều tác giả<br /> quan tâm và ứng dụng một cách khá rộng<br /> rãi ở khắp nơi trên thế giới vì đây là<br /> phương pháp cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt<br /> ngay cả trên những mắt glôcôm không thể<br /> điều chỉnh được nhãn áp khi điều trị bằng<br /> những phương pháp khác, đồng thời đây<br /> cũng là một biện pháp khá an toàn, ít biến<br /> chứng. Theo đa số các tác giả biến chứng<br /> nguy hiểm nhất của phương pháp là teo<br /> nhãn cầu có thể gặp với tỷ lệ 4 - 5% khi sử<br /> dụng với liều cao hơn 100J [4,5] và không<br /> gặp biến chứng này khi dùng liều thấp hơn<br /> 90J [1,7,9]. Tuy nhiên khi điều trị với liều<br /> thấp thì tỷ lệ thành công cũng giảm xuống<br /> và tỷ lệ phải điều trị nhiều đợt cũng tăng<br /> lên.<br /> Đây là lần đầu tiên phương pháp<br /> này được đưa vào ứng dụng ở Việt Nam<br /> nên chúng tôi quyết định chọn đối tượng là<br /> những mắt glôcôm mù để đánh giá hiệu<br /> quả và độ an toàn của kỹ thuật. Liều điều<br /> trị được chúng tôi lựa chọn cũng là ở mức<br /> cao để đánh giá các biến chứng có thể gặp.<br /> <br /> 15<br /> <br />