Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC<br />
VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN 1 NÒNG<br />
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY VÀ NÁCH<br />
Văn Minh Trí*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Tăng tiết mồ hôi tay và nách là bệnh hay gặp ở người trẻ, gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt<br />
hằng ngày, nhất là trong giao tiếp. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm là phương pháp<br />
điều trị hiệu quả cao và dễ thực hiện.<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng gây mê với nội khí quản 1<br />
nòng.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang từ 01/2009-10/2010.<br />
Kết quả: có 16 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay, nách được phẫu thuật, nam/nữ 0,6. Tuổi trung bình 21 ±<br />
2,4; tỷ lệ khô 2 tay là 100%. Có 1 trường hợp được đặt dẫn lưu màng phổi P dự phòng. Không có biến chứng<br />
nào được ghi nhận.<br />
Kết luận: Với gây mê nội khí quản 1 nòng, phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực 3 hoặc 3,4 trong<br />
điều trị tăng tiết mồ hôi tay và nách hiệu quả cao, ít tai biến và biến chứng.<br />
Từ khóa: Tăng tiết mồ hôi tay và nách, gây mê với nội khí quản 1 nòng.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
OUTCOME OF THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY WITH ENDOTRACHEAL TUBE<br />
ANESTHESIA IN TREATMENT OF PALMAR AND AXILLARY HYPERHIDROSIS<br />
Van Minh Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 447 - 451<br />
Objective: Palmar and axillary hyperhidrosis is frenquently present in young patients, causing a lot of<br />
problems in life, especially in social communication. Thoracoscopic sympathectomy is the highly effective<br />
treament.<br />
The aim of this study: Assessing capacity of Thoracoscopic sympathectomy in patients anaesthetized with<br />
single-lumen Endotracheal tube.<br />
Methods: Descriptive study; At Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 01/2009 to 10/2010<br />
Results: A series of 16 Hyperhidrosis patients were performed thoracoscopic sympathectomy. Male/female<br />
was 0.60, with mean age 21 ±2.4. Dried proportion in both hands obtained 100%. One case was placed chest<br />
tube. No patient had a postoperative complication.<br />
Conclusion: Thoracoscopic sympathectomy in treatment hyperhidrosis is highly effective, less complication<br />
when general anesthesia is initiated with a single-lumen endotracheal tube.<br />
Key words: Hyperhydrosis, single-lumen endotracheal tube.<br />
lòng bàn tay, bàn chân, nách, lưng… do tình<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
trạng cường giao cảm gây ra, chiếm khoảng 1%<br />
Tăng tiết mồ hôi quá mức xuất hiện ở mặt,<br />
dân số. Tăng tiết mồ hôi tay, nách được coi là một<br />
*<br />
<br />
Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch - Đại học Y Dược TP. HCM<br />
<br />
Tác giả liên lạc: BS CKI Văn Minh Trí<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
ĐT: 0908164844<br />
<br />
Email: bsminhtri@gmail.com<br />
<br />
447<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại<br />
gây nhiều phiền toái đối với người bệnh trong lao<br />
động, sinh hoạt và giao tiếp xã hội. Bệnh có thể để<br />
lại những hậu quả đáng kể về mặt tâm lý. Chính<br />
vì vậy, nhu cầu điều trị bệnh trở nên cấp thiết đối<br />
với đa số bệnh nhân.<br />
Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi là<br />
phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi vì<br />
tính ưu việt: an toàn, đơn giản, hiệu quả và thẩm<br />
mỹ. Phương pháp này đã thay thế hoàn toàn cho<br />
phương pháp mở ngực kinh điển, các thủ thuật<br />
triệt hạch bằng tiêm cồn hay nước sôi qua thành<br />
ngực hay liệu pháp điện ion hóa, botox, laser…<br />
trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi.<br />
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu báo cáo về<br />
cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi<br />
trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay với tỷ lệ thành<br />
công rất cao, đơn giản và ít biến chứng. Tuy<br />
nhiên, để thực hiện được phẫu thuật này cần phải<br />
gây mê nội khí quản hai nòng (Carlène) thông<br />
khí từng bên phổi. Kết hợp với tư thế nằm<br />
nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa(7). Phương pháp<br />
này làm cho phẫu thuật trở nên khá phức tạp, tốn<br />
kém, đôi khi gây tổn thương đường hô hấp không<br />
cần thiết(2).<br />
Ngày nay, có nhiều bệnh viện trang bị phẫu<br />
thuật nội soi, có ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt<br />
hạch thần kinh giao cảm ngực. Tuy nhiên trong<br />
hoàn cảnh Việt Nam hiện tại một số trang thiết bị<br />
chuyên dụng còn thiếu nên việc cải tiến một số<br />
kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cho<br />
phù hợp với hoàn cảnh hiện tại bằng cách gây<br />
mê nội khí quản “thường” mà vẫn mang lại hiệu<br />
quả, giảm chi phí, an toàn cho bệnh nhân.<br />
Nhằm phát triển và cải tiến quy trình điều<br />
trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá khả<br />
năng của phẫu thuật này áp dụng gây mê với<br />
nội khí quản 1 nòng trong điều trị tăng tiết mồ<br />
hôi tay, nách. Làm cho phẫu thuật trở nên đơn<br />
giản và đỡ tốn kém mà vẫn đảm bảo an toàn cho<br />
bệnh nhân.<br />
<br />
448<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Mô tả cắt ngang<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Những bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, nách<br />
được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia<br />
Định trong thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng<br />
10/2010 với gây mê NKQ 1 nòng.<br />
<br />
Phương pháp thực hiện<br />
Kỹ thuật mổ<br />
Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng<br />
ngực không cần CO2.<br />
- Vô cảm: Mê nội khí quản thường. Có<br />
monitor theo dõi SaO2. Bóp bóng “vừa phải” đảm<br />
bảo SaO2 > 90%.<br />
- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dang<br />
ngang 900, không cần độn gối nhỏ dưới vai, nằm<br />
đầu cao (semi-Fowler).<br />
- Vị trí vào ngực: Rạch da 10mm, đặt trocar<br />
10mm cho camera ở liên sườn IV đường nách<br />
giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocar 5mm ở<br />
liên sườn 3 nách giữa để đưa dụng cụ thao tác.<br />
- Nhận diện đầu xương sườn số 2,3,4 và chuỗi<br />
hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống. Cắt hạch<br />
thần kinh giao cảm số 3,4.<br />
- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi<br />
nở.<br />
- Đuổi khí, không cần dẫn lưu màng phổi trừ<br />
trường hợp có biến chứng<br />
- Phẫu thuật tương tự với bên đối diện.<br />
<br />
Những lưu ý trong khi thực hiện phẫu thuật<br />
- Thời điểm đặt Trocart: gây mê bóp bóng nhẹ<br />
“vừa phải” để tránh tổn thương phổi khi đặt<br />
trocart.<br />
- Thời điểm đốt hạch giao cảm ngực: gây mê<br />
bóp bóng nhẹ “vừa phải”, sử dụng đầu cao để có<br />
khoảng trống vùng đỉnh khoang màng phổi để<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
thao tác. Nhất là trong các trường hợp cắt hạch<br />
giao cảm ngực T4.<br />
- Nếu có dày dính màng phổi: có thể đặt<br />
thêm 1 ngõ vào 5mm để dễ bóc tách gỡ dính<br />
màng phổi. Sau mổ có thể bóp bóng đuổi khí hay<br />
đặt dẫn lưu màng phổi.<br />
<br />
Hậu phẫu<br />
Chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá phổi<br />
nở hoàn toàn hay có tràn khí màng phổi<br />
* Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt hạch thần<br />
kinh giao cảm ngực: Ghi nhận kết quả phẫu thuật:<br />
tay ấm, tay khô; các tai biến, biến chứng…<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Trong thời gian từ 01-2009 đến 10‐2010 có<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
- Tỷ lệ khô tay và nách sau mổ: sau mổ 100%<br />
BN hoàn toàn hài lòng về mức độ khô tay và<br />
nách.<br />
<br />
Tai biến – Biến chứng – Thất bại<br />
Không có BN nào tử vong, không có trường<br />
hợp nào thất bại.<br />
Khó khăn trong mổ: tất cả 16 BN đều không<br />
gặp vấn đề phổi dính nên không cần vào trocar<br />
thứ 3. Có 1 TH chảy máu do đứt dây chằng đỉnh<br />
phổi cả 2 bên và được kẹp đốt dễ dàng qua nội<br />
soi. 1 TH cần phải dẫn lưu màng phổi P do đốt<br />
phạm mạch máu, tuy cầm máu được nhưng vẫn<br />
dẫn lưu dự phòng và được rút vào ngày hôm<br />
sau.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
16 bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, nách được<br />
phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.<br />
Trong đó có 7 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay<br />
đơn thuần, 9 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay và<br />
nách.<br />
<br />
Nghiên cứu chúng tôi, tuy số lượng không<br />
nhiều, nhưng cũng như các tác giả khác đa số BN<br />
là người trẻ và không chênh lệch nhiều về giới.<br />
<br />
Tuổi<br />
<br />
Kết quả điều trị<br />
<br />
Thấp nhất: 15, cao nhất: 31, Trung bình 21<br />
± 2,4<br />
<br />
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ khô tay cao, 100%.<br />
Có lẽ khả năng phân định dễ dàng hạch thần<br />
kinh giao cảm ngực T3 nên không bỏ sót khi đốt(3,<br />
4).<br />
<br />
Giới tính<br />
Có 10 nữ; 6 nam. Nam/nữ: 0,6<br />
<br />
Nghề nghiệp<br />
Sinh viên, học sinh: 12 (75%)<br />
Nghề văn phòng: 4 (25%)<br />
<br />
Kết quả phẫu thuật<br />
- Khả năng phân định hạch thần kinh giao<br />
cảm ngực<br />
Hạch T3<br />
Hạch T4<br />
<br />
Mồ hôi tay<br />
7<br />
<br />
Mồ hôi tay + nách<br />
9<br />
7<br />
<br />
Tất cả 16 BN đều quan sát rõ thấy dây giao<br />
cảm và phân định được hạch T3. 7 BN đổ mồ hôi<br />
tay đơn thuần chỉ cắt đốt hạch T3. 9 BN đổ mồ<br />
hôi tay-nách được đốt thêm hạch T4, tuy nhiên<br />
chỉ đốt được ở 7 BN.<br />
- Thời gian mổ trung bình: 20 phút (15 – 40)<br />
- Thời gian nằm viện: 2 ngày<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng<br />
<br />
Đối với nhóm tăng tiết mồ hôi tay và nách,<br />
khả năng phân định hạch thần kinh T4 có khó<br />
khăn hơn. Chỉ thực hiện cắt đốt T4 trong số 7/9<br />
TH. Tuy nhiên theo dõi sau mổ chúng tôi ghi<br />
nhận tay và nách đều giảm tiết mồ hôi, và tất cả<br />
BN đều hài lòng.<br />
Vấn đề đổ mồ hôi bù trừ sau mổ: ngay sau mổ<br />
hầu như không có BN than phiền gì nhiều. Có 8<br />
BN tái khám cho biết có ra mồ hôi bù trừ vùng<br />
lưng bụng. 6 BN cho biết có thể chấp nhận được,<br />
còn 2 BN than phiền là có chịu khi ra mồ hôi bù<br />
trừ nhiều.<br />
<br />
Những thuận lợi và khó khăn<br />
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá<br />
khả năng của phẫu thuật nội soi cắt hạch giao<br />
cảm ngực áp dụng gây mê nội khí quản 1 nòng,<br />
do đó chỉ phân tích lợi điểm và bất lợi của kỹ<br />
thuật này.<br />
<br />
449<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
Mê nội khí quản hai nòng<br />
Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực không<br />
cần sử dụng CO2,nhưng cần xẹp phổi bên phẫu<br />
thuật để có khoảng trống thao tác. Việc gây mê<br />
bằng nội khí quản hai nòng để thông khí từng<br />
bên phổi trong lúc phẫu thuật là hết sức cần<br />
thiết. Trong thời gian phẫu thuật việc theo dõi<br />
SaO2 trên monitor rất quan trọng để đánh giá<br />
thông khí của phổi còn lại có đủ đảm bảo cho<br />
cuộc mổ.<br />
Khoảng trống tạo ra được do phổi xẹp<br />
không những giúp chúng ta có khoảng trống để<br />
thực hiện phẫu thuật mà còn giúp chúng ta có<br />
thể xử lý được các trường hợp khó như dày dính<br />
màng phổi, chảy máu...<br />
<br />
Gây mê bằng ống nội khí quản “thường”<br />
Đối với phẫu thuật nội soi lồng ngực cần xẹp<br />
phổi bên phẫu thuật để có khoảng trống thao<br />
tác. Tuy nhiên đối với phẫu thuật cắt hạch thần<br />
kinh giao cảm ngực là phẫu thuật tương đối đơn<br />
giản, vùng thao tác chủ yếu ở đỉnh khoang<br />
màng phổi. Nên có thể sử dụng ống nội khí<br />
quản “thường” với monitor theo dõi SaO2, thông<br />
khí ở mức độ “vừa phải” đủ để thông khí duy<br />
trì SaO2 >90%. Khi đó phổi có khuynh hướng<br />
“xẹp” về vùng rốn, giúp cho chúng ta thao tác<br />
được ở vùng đỉnh khoang màng phổi. Trong<br />
phẫu thuật lồng ngực và nội soi lồng ngực, việc<br />
đặt ống nội khí quản hai nòng là một thách thức<br />
lớn đối với gây mê hồi sức không những về kỹ<br />
thuật đặt, lựa chọn kích cỡ ống phù hợp với<br />
bệnh nhân, sang chấn khi đặt, tắc đàm nhớt...mà<br />
còn chi phí khá lớn cho ống nội khí quản hai<br />
nòng. Gây mê bằng ống nội khí quản “thường”<br />
giúp cho việc gây mê “đơn giản” hơn và đỡ tốn<br />
kém hơn.<br />
* Cần lưu ý khi phổi xẹp không tốt, ta có thể<br />
cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler hay đưa thêm<br />
dụng cụ vào để vén phổi giúp cho thao tác được<br />
tốt. Trường hợp có biến chứng chảy máu thì việc<br />
khắc phục sẽ khó khăn hơn vì khoảng trống<br />
thao tác rất ít. Tuy nhiên, chúng tôi chưa gặp<br />
biến chứng chảy máu trầm trọng nào cần phải<br />
<br />
450<br />
<br />
mở ngực để cầm máu(3,5). Tương tự nhiều báo<br />
cáo của các tác giả khác<br />
Từ năm 2002 đến năm 2005, tác giả Daniel L<br />
và cs(1) cũng đã thực hiện thành công 205 ca cắt<br />
hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi với gây mê<br />
nội khí quản 1 nòng. Tác giả này cũng cho biết<br />
điều kiện bất lợi về nội khí quản 2 nòng tại cơ sở<br />
y tế là lý do ông nghiên cứu đơn giản hóa kỹ<br />
thuật gây mê.<br />
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với gây<br />
mê nội khí quản thường thì cũng không gặp khó<br />
khăn gì trong lúc thực hiện phẫu thuật. Quá<br />
trình phẫu thuật được thực hiện an toàn với độ<br />
bảo hòa oxy > 90% cho thông khí 2 phổi (thở<br />
máy áp lực thấp, tần số thở cao). Tương tự<br />
nghiên cứu của tác giả khác(1, 6).<br />
Cải tiến này giúp cho phẫu thuật nội soi cắt<br />
hạch giao cảm ngực “đơn giản” hơn, phù hợp<br />
với hoàn cảnh ở Việt Nam còn thiếu trang thiết<br />
bị chuyên dùng. Nhưng cần thận trọng, và chỉ<br />
áp dụng khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực<br />
T3 hoặc T3,4 trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi<br />
tay – nách có thể thực hiện dễ dàng và an toàn<br />
với gây mê nội khí quản 1 nòng. Trường hợp<br />
bệnh nhân có yếu tố nghi ngờ dính phổi, nên<br />
xem xét đặt nội khí quản 2 nòng để quá trình<br />
phẫu thuật được thuận lợi.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
Daniel L. Miller, MD*, Seth D. Force, MD. (2007). Outpatient<br />
Microthoracoscopic<br />
Sympathectomy<br />
for<br />
Palmar<br />
Hyperhidrosis. Ann Thorac Surg;83:1850-1853<br />
Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn<br />
Thiệp và cs (2004): “ Các biến chứng sớm trong phẫu thuật<br />
nội soi lồng ngực”. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi.<br />
ĐHYD TP. HCM: 418-425.<br />
Lê Phi Long (2007). “Nghiên cứu giảm mồ hôi bù trừ sau mổ<br />
cắt hạch giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi tay”. Tạp chí Y học<br />
TP.Hồ Chí Minh. Vol 1 Phụ bản 1 2007.<br />
Moya J, Ramos R, Morera R. (2006). Results of high bilateral<br />
endoscopic thoracic sympathectomy and sympatholysis in<br />
the treatment of primary hyperhidrosis: a study of 1016<br />
procedures. Arch Bronconeumol 2006 May;42(5): 230<br />
Nguyễn Hoài Nam (2003). “Những cải tiến trong điều trị<br />
chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng<br />
ngực”. Y Hoc TP.Hồ Chí Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1:<br />
31 – 35.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
6.<br />
<br />
Tu Yuan-rong,, Li Xu, Lin min,Lai Fan-cai, Chen Jian-feng.<br />
(2009) Endoscopic Thoracic Sympathectomy for Palmar<br />
Hyperhidrosis: a Retrospective Review of 826 cases.<br />
Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital<br />
of Fujian Medical University,Fuzhou, 350-355.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
7.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Văn Tần(2000), “Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều<br />
trị chảy mồ hôi tay” Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu<br />
khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân:<br />
157-162.<br />
<br />
451<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
