Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung thể ngập máu ổ bụng tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI<br /> TỬ CUNG THỂ NGẬP MÁU Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Nguyễn Viết Trung*; Đào Nguyên Hùng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét về chỉ định, đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị<br /> chửa ngoài tử cung (CNTC) thể ngập máu ổ bụng. Đối tượng và phương pháp: 94 bệnh nhân<br /> (BN) chẩn đoán CNTC thể ngập máu ổ bụng được điều trị bằng PTNS. Kết quả: 76,9% BN có<br /> lượng dịch, máu ổ bụng trung bình từ 500 - 1.000 ml. Thời gian phẫu thuật trung bình 67 ± 13,5<br /> phút (chủ yếu từ 45 - 60 phút). Ít đau sau mổ. Số ngày dùng kháng sinh 2,5 ± 0,9 ngày, một số<br /> BN dùng kháng sinh dự phòng. Ngày nằm viện ngắn, nhanh phục hồi sức khỏe, giảm chi phí<br /> điều trị... Không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Kết luận: PTNS được áp dụng hiệu<br /> quả trong điều trị CNTC thể ngập máu ổ bụng tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> * Từ khóa: Chửa ngoài tử cung; Ngập máu ổ bụng; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Results of Laparoscopic Surgery of Ectopic Pregnancy with<br /> Abdominal Apoplexy in 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate indication, early results of laparoscopic surgery of ectopic pregnancy<br /> with abdominal apoplexy. Subjects and methods: 94 patients diagnosed as ectopic pregnancy<br /> with abdominal apoplexy were treated by laparoscopic surgery. Results: 76.9% of patients had<br /> fluid, blood in abdomen with an average of 500 - 1.000 mL. Mean surgical time: 67 ± 13.5<br /> minutes (mainly from 45 - 60 minutes). Number of days of antibiotic use: 2.5 ± 0.9 days, some<br /> taking prophylactic antibiotics. Advantages of the surgery were postoperative less pain; shorter<br /> hospital stay, faster recovery, less treatment expenditure..., there were no complications intraand post-operation. Conclusion: Laparoscopic surgery is applied effectively in the treatment of<br /> ectopic pregnancy with abdominal apoplexy at 103 Hospital.<br /> * Key words: Ectopic pregnancy; Abdominal apoplexy; Laparoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chửa ngoài tử cung là hiện tượng<br /> trứng thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài<br /> buồng tử cung (vòi tử cung, buồng trứng,<br /> cổ tử cung, trong ổ bụng…), là một cấp<br /> cứu sản khoa thường gặp trong ba tháng<br /> đầu thai kỳ. Tỷ lệ CNTC ở Việt Nam dao<br /> <br /> động từ 1 - 2% [6, 7] và ngày càng có<br /> xu hướng tăng lên. CNTC liên quan đến<br /> các bệnh lây truyền qua đường tình dục,<br /> đặc biệt viêm phần phụ do Chlamydia<br /> trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung,<br /> tiền sử nạo phá thai, sử dụng biện pháp<br /> tránh thai hay các khối u phần phụ [3].<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đào Nguyên Hùng (bshung103@gmail.vn)<br /> Ngày nhận bài: 08/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/01/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/01/2016<br /> <br /> 155<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> PTNS được ứng dụng từ lâu trong<br /> điều trị CNTC với ưu điểm: hạn chế viêm<br /> dính sau mổ, tính thẩm mỹ cao, phục hồi<br /> sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện<br /> ngắn, tiết kiệm về kinh tế cho BN và xã<br /> hội [2, 4]. Riêng với thể ngập máu ổ bụng,<br /> chủ yếu vẫn là phẫu thuật mở. Từ năm<br /> 2012, Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Quân y<br /> 103 đã ứng dụng PTNS điều trị CNTC thể<br /> ngập máu ổ bụng, nhưng chưa có nghiên<br /> cứu nào đánh giá hiệu quả của phương<br /> pháp này. Chúng tôi thực hiện nghiên<br /> cứu này nhằm: Nhận xét về chỉ định,<br /> đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị<br /> CNTC thể ngập máu ổ bụng.<br /> <br /> - BN không đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> + Phương pháp gây mê: mê nội khí<br /> quản.<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 94 BN chẩn đoán xác định CNTC thể<br /> ngập máu ổ bụng, được điều trị bằng<br /> phương pháp PTNS tại Khoa Phụ Sản,<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ 5 - 2012 đến 3 2014.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> - BN được chẩn đoán xác định CNTC<br /> thể ngập máu trong ổ bụng với lượng<br /> máu mất > 500 ml.<br /> - Hồ sơ BN đầy đủ các thông tin phục<br /> vụ nghiên cứu.<br /> - BN đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ BN:<br /> - CNTC không phải thể ngập máu ổ<br /> bụng, CNTC ngập máu ổ bụng có sốc...<br /> - CNTC vỡ lượng máu trong ổ bụng<br /> < 500 ml.<br /> - Dính nhiều vùng tiểu khung, dính<br /> tạng vào thành bụng.<br /> - Hồ sơ BN không đủ thông tin cho<br /> nghiên cứu.<br /> 156<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, mô tả, can thiệp lâm sàng,<br /> phân tích không đối chứng.<br /> - Thiết kế bệnh án nghiên cứu, thu<br /> thập các số liệu theo chỉ tiêu nghiên cứu.<br /> - BN được khám trước mổ, làm các<br /> xét nghiệm cận lâm sàng (siêu âm đầu dò<br /> âm đạo, thử test hCG nước tiểu...), chẩn<br /> đoán xác định CNTC ngập máu ổ bụng.<br /> - Mô tả kỹ thuật: PTNS:<br /> + BN ở tư thế nằm ngửa, hai chân<br /> duỗi thẳng.<br /> <br /> + Đặt 4 trocar (1 trocar trên rốn 10 mm,<br /> 1 trocar hố chậu trái 10 mm, 2 trocar 5<br /> mm ở hạ vị và hố chậu phải).<br /> + Kiểm tra và tìm vị trí khối thai, đặt tư<br /> thế BN đầu thấp, hút máu ổ bụng, bộc lộ<br /> khối thai, xử trí theo chỉ định.<br /> + Kiểm tra cầm máu kỹ, lau rửa ổ bụng.<br /> + Rút trocar, đóng chân trocar.<br /> - Theo dõi sau mổ (mức độ đau, thời<br /> gian vận động, số liều dùng kháng sinh,<br /> số ngày điều trị...).<br /> - Xử lý số liệu: bằng phầm mềm thống<br /> kê SPSS 16.0, độ tin cậy có ý nghĩa<br /> thống kê khi p < 0,05.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Tuổi trung bình 29,59  6,2; có ≥ 1 con<br /> sống: 42 BN (44,6%); tiền sử có ≥ 1 lần<br /> mổ CNTC: 16 BN (17,0%); tiền sử ≥ 1 lần<br /> phá thai: 29 BN (30,8%); tiền sử đặt vòng<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> tránh thai: 38 BN (40,4%); tiền sử viêm<br /> tiểu khung: 23 BN (24,4%).<br /> Nghiên cứu của Trần Thị Anh (2004)<br /> gặp tuổi trung bình 32,08  5,59 [1]. Tuổi<br /> trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> thấp hơn, có thể do sau 10 năm qua tuổi<br /> CNTC có xu hướng giảm trong cộng đồng<br /> do: tuổi sinh hoạt tình dục sớm hơn, tỷ lệ<br /> viêm nhiễm đường sinh dục tăng…<br /> 2. Triệu chứng chẩn đoán.<br /> - Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:<br /> chậm kinh: 89 BN (94,6%); đau bụng hạ<br /> vị: 92 BN (97,8%); ra máu âm đạo: 80 BN<br /> (85,1%); thăm âm đạo Douglas ấn đau<br /> chói: 94 BN (100%); dấu hiệu Blumberg<br /> dương tính: 94 BN (100%); test hCG<br /> nước tiểu dương tính: 94 BN (100%).<br /> <br /> Các dấu hiệu chậm kinh, đau bụng hạ<br /> vị, ra máu âm đạo đều gặp với tỷ lệ cao.<br /> 100% BN có dấu hiệu Blumberg (+), thăm<br /> âm đạo cùng đồ Douglas ấn đau chói và<br /> thử test hCG (+).<br /> - Siêu âm đầu dò âm đạo:<br /> + Dấu hiệu siêu âm: buồng tử cung<br /> không có túi ối: 94 BN (100%); có khối<br /> hổn hợp âm cạnh tử cung: 94 BN (100%);<br /> tim thai ngoài tử cung: 3 BN (3,1%);<br /> nhiều dịch tự do trong ổ bụng: 94 BN<br /> (100%).<br /> 100% BN được siêu âm bằng đầu dò<br /> âm đạo, không có thai trong tử cung, có<br /> khối hỗn hợp âm cạnh tử cung và nhiều<br /> dịch tự do trong ổ bụng. Ít gặp tim thai<br /> hoạt động ngoài tử cung (3,1%).<br /> <br /> 3. Xử trí trong phẫu thuật.<br /> Vị trí khối chửa ngoài tử cung: đoạn bóng vòi tử cung: 58 BN (61,7%); đoạn loa vòi<br /> tử cung: 8 BN (8,5%); đoạn eo vòi tử cung: 20 BN (21,3%); đoạn kẽ vòi tử cung: 2 BN<br /> (2,1%); mặt buồng trứng: 1 BN (1,1%); sừng tử cung: 3 BN (3,2%); mỏm cụt vòi tử<br /> cung: 2 BN (2,1%).<br /> Bảng 1: Lượng dịch máu trong ổ bụng.<br /> Lƣợng dịch, máu ổ bụng (ml)<br /> Số BN<br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 500 - 1.000<br /> <br /> 1000 - 1.500<br /> <br /> 1500 - 2.000<br /> <br /> > 2000<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 53<br /> <br /> 27<br /> <br /> 12<br /> <br /> 2<br /> <br /> 94<br /> <br /> 56,4<br /> <br /> 28,7<br /> <br /> 12,8<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> 100<br /> <br /> Số BN có lượng máu mất trong ổ bụng 500 - 1.000 ml chiếm tỷ lệ cao nhất, 2,1% có<br /> lượng máu mất > 2.000 ml.<br /> 4. Kết quả điều trị sau phẫu thuật.<br /> Thời gian trung bình phẫu thuật:<br /> 67 ± 13,5 phút; 45 BN (47,9%) PTNS từ<br /> 60 - 120 phút. Tuy nhiên, số BN PTNS từ<br /> 45 - 60 phút cũng có tỷ lệ khá cao (46,8%).<br /> Số liều thuốc giảm đau trung bình sau<br /> mổ: 1,8 ± 0,3 liều, số liều thuốc giảm đau<br /> dùng cho BN sau mổ ít, nhiều BN không<br /> có nhu cầu dùng giảm đau sau mổ. Theo<br /> <br /> Trần Thị Anh, tỷ lệ BN không sử dụng<br /> thuốc giảm đau sau phẫu thuật của PTNS<br /> là 40,6% nhiều hơn tỷ lệ BN không sử<br /> dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật mở<br /> bụng (31,2%). Sau PTNS, BN ít đau hơn<br /> so với phẫu thuật mở [5].<br /> Số ngày điều trị kháng sinh trung bình:<br /> 2,5 ± 0,9. Thời gian sử dụng kháng sinh<br /> của BN tương tự kết quả của các tác giả<br /> 157<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> khác trong và ngoài nước, thời gian dùng<br /> kháng sinh sau mổ ngắn, tiết kiệm chi phí<br /> cho BN.<br /> Số ngày nằm điều trị trung bình sau<br /> mổ: 2,8 ± 1,2; BN ra viện sớm, nhanh<br /> phục hồi sức khỏe, giảm chi phí điều trị.<br /> Tỷ lệ tai biến và biến chứng sau phẫu<br /> thuật: 0%. Tỷ lệ chuyển mổ mở: 0%.<br /> KẾT LUẬN<br /> * Chỉ định PTNS điều trị CNTC ngập<br /> máu ổ bụng:<br /> - Chỉ định: PTNS CNTC thể ngập máu<br /> ổ bụng không hoặc ít biến đổi các thông<br /> số sống.<br /> - Chống chỉ định: CNTC có sốc mất<br /> máu nặng...<br /> * Kết quả sớm PTNS CNTC thể ngập<br /> máu ổ bụng:<br /> - Thời gian phẫu thuật trung bình 67 ±<br /> 13,5 phút, thời gian mổ chủ yếu 45 - 60<br /> phút, tương đương thời gian mổ mở.<br /> - Số liều thuốc giảm đau sau mổ trung<br /> bình 1,8 ± 0,3.<br /> - Số ngày dùng kháng sinh sau mổ<br /> 2,5 ± 0,9.<br /> - Số ngày điều trị sau mổ 2,8 ± 1,2.<br /> <br /> 158<br /> <br /> - Không có tai biến, biến chứng trong<br /> và sau mổ.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Trần Thị Anh. Nghiên cứu ứng dụng<br /> PTNS trong chẩn đoán và điều trị CNTC.<br /> Luận án Tiến sỹ Y học. 2004, tr.65-80.<br /> 2. Nguyễn Đức Hinh. PTNS ở Bệnh viện<br /> Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh gần 3 năm: 1/1996 8/1998. Tổng kết PTNS, Bệnh viện Bảo vệ Bà<br /> mẹ trẻ sơ sinh. Hà Nội. 1998, tr.1-5.<br /> 3. Nguyễn Thị Minh Tâm. Bệnh học CNTC.<br /> Bài giảng sản phụ khoa. Nhà xuất bản Quân<br /> đội Nhân dân. 2009, tr.154-160.<br /> 4. Nguyễn Thị Ngọc Phượng. Tình hình<br /> chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung trong<br /> năm 2001 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ<br /> Thành phố Hồ Chí Minh. Nội san - phụ lục số<br /> đặc biệt. 2002, 67.<br /> 5. Phạm Thị Vân. Nghiên cứu ứng dụng<br /> PTNS trong chẩn đoán và điều trị CNTC.<br /> Luận văn Thạc sỹ Y học. 2000.<br /> 6. Braustein GD, Valtukaitis JL, Carbone<br /> PP, Ross GT. Entopic production of human<br /> chronic gonadotropin by seoplasms. This<br /> week’s citation classic. 1983, October, p.1.<br /> 7. Promecene Pamela A. Laparoscopy in<br /> gynecologic emergencies. Semin-LaparoscSurg. 2002, Mar, 9 (1), pp.64-75.<br /> <br />