Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp qua 625 bệnh nhân

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

121
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 625 bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi(PTNS) tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2014 đến 6 - 2015.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp qua 625 bệnh nhân

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP QUA 625 BỆNH NHÂN Lê Thanh Sơn*; Đặng Việt Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 625 bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2014 đến 6 - 2015. Kết quả: cắt ruột thừa nội soi tiến hành thuận lợi dưới gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. Phẫu trường có thể tạo bởi bơm khí CO2 hoặc khung nâng thành bụng. BN có thể ăn trở lại sau mổ trung bình 1,9 ngày; thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày. Tỷ lệ biến chứng thấp (3,2%), chủ yếu biến chứng nhẹ, điều trị khỏi bằng phương pháp bảo tồn. Kết luận: PTNS điều trị VRTC là phương pháp an toàn, giúp BN nhanh hồi phục. * Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi. Results of Laparoscopic Surgery in 625 Appendicitis Patients Summary Objectives: To evaluate results of laparoscopic appendectomy. Subjects and methods: A prospective study on 625 appendicitis patients who underwent laparoscopic appendectomy at Abdominal Surgery Department, 103 Hospital from 1 - 2014 to 6 - 2015. Results: Laparoscopic appendectomy could be performed under general or spinal aneasthesia. Operation field could be done by CO2 aspiration or abdominal wall lift. Mean time of normal eating postoperation was 1.9 days and hospital stay was 4.5 days. Complication rate was low (3.2%), mainly at mild level which can be treated by conversation method. Conclusion: Laparoscopic appendectomy was safe, which helps patients recover earlier. * Key words: Acute appendicitis; Laparoscopic appendectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp nhất chiếm 22,5 - 62,3% trong phẫu thuật cấp cứu bụng [1, 3]. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của PTNS gần đây, PTNS cắt ruột thừa viêm đã được ứng dụng khá rộng rãi, mang lại nhiều lợi ích cho BN. Đó là khả năng đánh giá chính xác tình trạng tổn thương tại ruột thừa cũng như các cơ quan trong ổ bụng, giúp cho lựa chọn chiến thuật điều trị hợp lý và giá trị của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu trong điều trị [1, 2, 7]. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/02/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016 156 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 PTNS điều trị VRTC đang dần được nhiều bệnh viện thực hiện. Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 bắt đầu thực hiện kỹ thuật này từ 8 - 2008 [3]. Cho tới nay, phương pháp này trở thành thường quy trong điều trị VRTC. Để góp phần làm rõ thêm giá trị của PTNS điều trị VRTC và rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả điều trị cắt ruột thừa nội soi tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BN được xác chẩn VRTC bằng mô bệnh học, điều trị PTNS tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 2014 đến 6 - 2015. * Loại trừ các trường hợp: áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa, điều trị bằng mổ mở. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Yếu tố kỹ thuật: phương pháp vô cảm, kỹ thuật tạo trường mổ, số lượng trocar, kỹ thuật cắt ruột thừa, thời gian phẫu thuật. - Đánh giá phục hồi sau mổ: thời gian trung tiện, thời gian bắt đầu ăn uống trở lại, thời gian nằm viện sau mổ. - Tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm và tử vong phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tổng số: 625 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Trong đó: viêm ruột thừa thể sung huyết 51 BN (8,1%); viêm ruột thừa thể mủ 467 BN (74,8%) và viêm ruột thừa thể hoại tử 107 BN (17,1%). Nam: 321 BN (51,3%), tỷ lệ nam/nữ: 1,05/1. Tuổi trung bình: 34,5 ± 17,6; 51 BN có tiền sử mổ bụng trước đó (8,2%); 126 BN có bệnh kết hợp với tổng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: 6 BN; nang buồng trứng: 4 BN). * Phương pháp vô cảm và tạo trường mổ: Bảng 1: Phương pháp vô cảm và tạo trường mổ. Vô cảm Tạo trƣờng mổ Bơm CO2 Khung nâng thành bụng Tổng Gây mê nội khí quản Gây tê tủy sống Tổng 592 17 609 2 14 16 594 31 625 Phần lớn cắt ruột thừa nội soi được thực hiện dưới gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống (31 BN = 4,9%). Tạo trường mổ chủ yếu bằng bơm CO2, sử dụng khung nâng thành bụng ở 16 BN (2,6%). Đặc biệt, 14 BN (2,2%) được tiến hành phẫu thuật dưới sự kết hợp của gây tê tủy sống và khung nâng thành bụng. Đây là những trường hợp VRTC có các bệnh lý kết hợp ở hệ thống hô hấp hoặc tim mạch, có chống chỉ định gây mê nội khí quản hoặc bơm hơi ổ bụng [4]. 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Bảng 2: Các yếu tố kỹ thuật trong mổ. Các yếu tố kỹ thuật Số lượng trocar Kỹ thuật cắt ruột thừa Phương tiện dụng cụ Xử lý gốc ruột thừa Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Tổng 3 trocar 597 95,5 625 (100,0%) 4 trocar 28 4,5 Xuôi dòng 586 93,7 Ngược dòng 39 6,3 Dao điện đơn cực 488 78,1 Bipoler 25 4,0 Ligasure 112 17,9 Kẹp, buộc 408 65,3 Khâu vùi 217 34,7 * Thời gian phẫu thuật: trung bình: 41,5 ± 11,6 phút, nhanh nhất 25 phút, lâu nhất 95 phút. Phần lớn phẫu thuật được thực hiện với 3 trocar theo quy trình thường quy tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 [3]. Kỹ thuật cắt ruột thừa ngược dòng chỉ thực hiện ở 6,3% số BN. Số liệu này phần nào cho thấy giá trị của PTNS làm tăng khả năng cắt ruột thừa xuôi dòng, khi mà các thống kê cho thấy tỷ lệ VRTC ở sau manh tràng 625 (100,0%) 625 (100,0%) 625 (100,0%) dao động 10,8 - 16,7% [1, 3]. Từ đầu 2015, dao ligasure được trang bị cho phòng mổ cấp cứu của Bệnh viện Quân y 103. Từ đó, nhiều BN VRTC được sử dụng dụng cụ này. Kinh nghiệm thực tiễn cho thấy, sử dụng ligasure trong cắt ruột thừa nội soi giúp cầm máu tốt, trường mổ sạch, giảm nguy cơ ô nhiễm, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Những đặc điểm này trở nên rất hữu ích trong điều kiện cấp cứu. * Thời gian phục hồi: Bảng 3: Thời gian phục hồi sau mổ. Chỉ tiêu Trung bình Ngắn nhất Dài nhất Trung tiện (giờ) 16,5 ± 9,7 8 96 Ăn lỏng (ngày) 1,9 ± 0,7 1 4 Ngày nằm viện sau mổ (ngày) 4,5 ± 3,6 3 9 Ưu thế lớn của PTNS là khả năng giúp BN sớm phục hồi sau mổ dựa vào tính chất can thiệp và xâm nhập tối thiểu của cuộc mổ [1, 2, 3]. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều khẳng định PTNS cắt 158 ruột thừa viêm giúp BN nhanh chóng phục hồi, rút ngắn thời gian nằm viện. Thời gian nằm viện trung bình dao động từ 3 - 6 ngày [1, 3, 5, 6]. Các nghiên cứu so sánh về thời gian phục hồi sau mổ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 giữa cắt ruột thừa nội soi và cắt ruột thừa mở kinh điển đều cho thấy PTNS không chỉ giúp ngắn ngày nằm điều trị sau mổ mà còn giúp BN nhanh chóng trở lại cuộc sống lao động bình thường. Kald A (1999) cho biết thời gian trung bình để BN cắt ruột thừa nội soi bắt đầu đi làm trở lại sau mổ 17 ngày trong khi ở nhóm BN mổ mở là 20 ngày [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phục hồi nhu động ruột trở lại sau mổ trung bình 16,5 giờ; điều này cho phép BN có thể sớm ăn uống trở lại, thường là ngày thứ 2 sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,5 ngày. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Trong thực tiễn lâm sàng, hầu hết BN có thời gian nằm viện kéo dài là do có biến chứng hoặc bệnh lý kết hợp. Từ đây, chúng tôi chủ trương chọn thời gian nằm viện và phục hồi sau mổ như một tiêu chí đánh giá kết quả ứng dụng của PTNS điều trị VRTC. Mối liên quan giữa thời gian phục hồi sau mổ với các yếu tố cân nhắc khi lựa chọn chỉ định mổ cắt ruột thừa nội soi (thời gian bị bệnh, tiền sử mổ cũ, bệnh lý kết hợp, tuổi…) sẽ được trình bày trong một báo cáo khác. * Biến chứng sớm: 20/625 BN (3,2%) có biến chứng sớm sau mổ. Mỗi BN có thể có một hoặc nhiều biến chứng. Tổng số lượt biến chứng được ghi nhận là 30 (4,65%); trong đó nhiễm trùng chân trocar: 5 BN (0,8%); 11 BN (1,7%) áp xe tồn dư được điều trị bằng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp kháng sinh. 2 BN (0,3%) rò manh tràng đều được đặt dẫn lưu hố chậu phải ngay từ trong mổ, tự liền ở ngày 7 và 9 sau mổ. Những BN này đều được phẫu thuật viên tiên lượng nguy cơ xì rò nên đã được đặt dẫn lưu dự phòng ở hố chậu phải ngay trong mổ. Nhờ đó, rò manh tràng trên số BN này đều khỏi dưới hỗ trợ điều trị của kháng sinh và tăng cường nuôi dưỡng. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu giảm đáng kể so với thống kê ở giai đoạn đầu chúng tôi áp dụng PTNS điều trị VRTC (6,0%) [3]. Không có tai biến liên quan tới kỹ thuật và tử vong phẫu thuật. Các biến chứng sau mổ thường gặp liên quan đến nhiễm trùng. Không có trường hợp nào phải mổ lại để xử lý các biến chứng. Liệt ruột kéo dài ở 2 trường hợp (0,3%) có thời gian nhu động ruột trở lại vào ngày thứ 5 và 6 sau mổ, không kèm theo tình trạng áp xe tồn dư, viêm phúc mạc hay tắc ruột sau mổ. Viêm phổi - phế quản: 2 BN (0,3%); viêm tiết niệu: 1 BN (0,15%); tăng huyết áp: 5 BN (0,8%); loạn nhịp tim: 2 BN (0,3%). Biến chứng bên ngoài ổ bụng (viêm phổi, viêm tiết niệu, tim mạch…) có xu hướng xảy ra ở BN có bệnh lý kết hợp ở cơ quan tương ứng. Mối liên quan này chúng tôi sẽ trình bày trong báo cáo khác. * Các tai biến trong mổ: không có. * Tử vong phẫu thuật: không có. Các nghiên cứu trên thế giới đều thống nhất, biến chứng hay gặp trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm có liên quan tới nhiễm trùng vết mổ và trong ổ bụng. Tuy nhiên, kết quả so sánh cho thấy tỷ lệ này giảm đáng kể ở nhóm cắt ruột thừa nội soi so với nhóm mổ mở cắt ruột thừa. Kuowenhoven EA (2005) thông báo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm cắt ruột thừa mở là 2,1% và giảm còn 0,6% ở nhóm mổ nội soi. Tác giả cũng khẳng định PTNS cắt ruột thừa viêm đã giúp 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 giảm đáng kể tỷ lệ áp xe tồn dư nhờ khả năng đánh giá đầy đủ tình trạng ổ bụng cũng như khả năng lau, hút sạch dịch viêm trong quá trình PTNS [7]. Năm 2007, Khan MN cũng cho biết tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng nói chung sau mổ mở cắt ruột thừa là 9,2% và tỷ lệ này giảm xuống còn 1,2% sau mổ nội soi cắt ruột thừa [6]. Các biến chứng sau mổ liệu có liên quan với thời gian bị bệnh, vị trí của ruột thừa, tiền sử phẫu thuật bụng và bệnh lý kết hợp?. Vấn đề này chúng tôi xin trình bày trong một báo cáo tiếp sau. Có thể nói, PTNS đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị VRTC. Tỷ lệ biến chứng thấp. Thời gian phục hồi sau mổ và ngày nằm điều trị được rút ngắn, BN sớm trở lại lao động bình thường. Những ưu thế này đã mang lại nhiều lợi ích không chỉ về sức khoẻ mà còn giúp tiết kiệm chi phí cho BN [5, 8]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 625 BN VRTC được cắt ruột thừa nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015, chúng tôi rút ra kết luận: - Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa an toàn, không có tai biến và tử vong phẫu thuật. - BN sớm phục hồi, thời gian bắt đầu ăn trở lại vào ngày thứ 2 sau mổ, thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày. 160 - Tỷ lệ biến chứng thấp (3,2%), hầu hết là biến chứng nhẹ, điều trị khỏi bằng phương pháp bảo tồn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Triệu Triều Dương. Nghiên cứu chẩn đoán VRTC và kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội soi. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2002. 2. Trần Bình Giang. Lịch sử của nội soi và PTNS. PTNS. NXB Y học. Hà Nội. 2003. 3. Lê Thanh Sơn. Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị VRTC tại Bệnh viện Quân y 103. Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở. Học viện Quân y. 2010. 4. Lê Thanh Sơn, Đặng Việt Dũng. Cắt ruột thừa nội soi dưới gây tê tủy sống và khung nâng thành bụng. Tạp chí Y - Dược học quân sự. 2015, số 3, tr.36-38. 5. Kald A, Kullman E et al. Cost minimisation analysis of laparoscopic and open appendectomy. Eur J Surg. 1999, 165, pp.579-582. 6. Khan MN, Faayd T et al. Laparoscopic vs open appendectomy: the postoperative infectiuos complications. JSLS. 2007, 11, pp.363-367. 7. Kouwenhoven EA, Repelaer OJ et al. Fear of intraabdominal abscess after laparoscopic appendectomy. Not realistic. Surg Endosc. 2005, 19. pp.923-926. 8. Marzouk M, Khater M et al. Laparoscopic vs open appendectomy: a prospective comparative study of 227 patients. Surg Endosc. 2003, 17, pp.721-724.