Kết quả sớm của nong đường mật qua nội soi đường hầm ống KEHR trong điều trị sỏi sót

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ SỚM CỦA NONG ĐƯỜNG MẬT<br /> QUA NỘI SOI ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI SÓT<br /> Trần Vũ Đức*, Lê Quan Anh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hẹp đường mật là một trở ngại lớn đối với tất cả các phương pháp điều trị sỏi mật. Nội soi mềm đường<br /> mật qua đường hầm ống Kehr kết hợp với các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể có thể dễ dàng tiếp cận để nong các chỗ hẹp đường<br /> mật và giải quyết sỏi sót.<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả của phương pháp nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr trong<br /> điều trị sỏi sót.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, nhóm chứng tự thân được thực hiện tại<br /> Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ 01/ 2005 đến 10/ 2006. Chúng tôi đã thực hiện trên 56 bệnh nhân với 87 lần nong<br /> cho 78 vị trí hẹp và 215 lần soi đường mật bằng ống soi mềm 5mm, kết hợp với tán sỏi điện thủy lực và soi X quang C-arm<br /> để lấy sỏi sót.<br /> Kết quả: Trong 56 bệnh nhân, vị trí hẹp thường gặp nhất là ống gan trái (19,2%) và hạ phân thùy III (11,5%). Có 39<br /> trường hợp (69,6%) hẹp ở 1 vị trí, 17 trường hợp (30,4%) hẹp ở nhiều vị trí. Trong đó có 30 trường hợp (53,6%) hẹp đường<br /> mật mức độ nhẹ và 26 trường hợp (46,4%) hẹp mức độ nặng. Sót sỏi trong gan đơn thuần 39 trường hợp (69,7%), sỏi gan<br /> kết hợp với sỏi OMC 17 trường hợp (30,3%). Với 3 kỹ thuật nong đường mật: bằng sỏi, bằng ống và bằng bóng, chúng tôi<br /> đã nong thành công cho 52 trường hợp (92,9%), trung bình 1,6 lần nong cho 1 bệnh nhân (1 – 7 lần). Lấy sạch sỏi cho 45<br /> trường hợp (80,4%), trung bình 3,8 lần nội soi đường mật (1 – 7 lần). Nguyên nhân nong thất bại và không lấy hết sỏi chủ<br /> yếu là do đường mật hẹp và gập góc. Không có tai biến và biến chứng nặng.<br /> Kết luận: Nong đường mật và lấy sỏi sót qua nội soi đường hầm ống Kehr là phương pháp tương đối đơn giản và an<br /> toàn và ít xâm hại cho bệnh nhân. Đây là phương pháp chọn lựa đầu tiên trong điều trị sót sỏi ở đường mật trong và ngoài<br /> gan có kèm tổn thương hẹp đường mật sau phẫu thuật còn lưu ống Kehr.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EARLY RESULTS OF DILATATION OF BILEDUCT STENOSIS<br /> UNDER POSTOPERATIVE CHOLEDOCHOSCOPY THROUGH T-TUBE TUNNEL<br /> IN MANAGEMENT OF RESIDUAL BILE DUCT STONES<br /> Tran Vu Duc, Le Quan Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 216 – 223<br /> Background: Biliary tract stenosis is an obstacle to all of the treatment methods for bile duct stones. It is the<br /> postoperative choledochoscopy through T-tube tunnel combined with electrohydraulic lithostripsy that helps to approach and<br /> dilate the bileduct stenosis so that the residual intrahepatic stones can be resolved.<br /> Objectives: Evaluate the efficacy of dilation of biliary tract stenosis under postoperative choledochoscopy through Ttube tunnel in management of residual bile duct stones.<br /> Patient & Methods: Prospective, self-control onterventional trial. The study was carried out at University Medical<br /> CenterHCM city from Jan 2005 to Oct 2006. In 56 patients 87 times of dilatation for 78 sites of stenosis was performed under<br /> 215 postoperative choledochoscopies with flexible 5mm choledochoscope, combined with electrohydraulic lithostripsy and<br /> portable C-arm machine for management of residual intrahepatic stones.<br /> Results: In 56 patients, the most common stenosis site in the bile duct is left hepatic duct (19.2%) and the III segmental<br /> ∗<br /> <br /> Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> duct (11.5%). There were 39 cases (69.6%) with one site of stenosis and 17 cases with multiple sites. Among these patients,<br /> 30 patients (53.6%) had mild biliary tract stenosis and 26 patients (46.4%) with severe stenosis. Residual stones located in<br /> intrahepatic ducts in 39 cases (69.7%) whereas in both intra and extra-hepatic ducts in 17 cases (30.3%). By applying 3<br /> dilation techniques: using the stone itself, tube and balloon, we had successful treatment in 52 patients (92.9%). Mean times<br /> of choledochoscope was 1.6 times (1 – 7 times). Residual stones was cleared in 45 patients (80.4%) with the mean times of<br /> choledochoscopy of 3.8 times (1 – 7 times). The most common cause of failure to dilate the bile ducts was severe stenosis or<br /> zigzag bile ducts. There was no severe complications.<br /> Conclusion: Dilatation of the bile duct stenosis and electrohydraulic lithostripsy under postoperative choledochoscopy<br /> through T-tube tunnel is a safe, efficative and minimally invasive treatment. This is the first choice for management of<br /> residual bile duct stones associated with biliary tract stenosis in patients with T-tube drainage.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Bệnh sỏi mật rất phổ biến ở Việt Nam. Sót<br /> sỏi là một vấn đề lớn của phẫu thuật điều trị sỏi<br /> đường mật (ĐM). Tỉ lệ sót sỏi sau mổ sỏi mật<br /> khoảng 10-30%. Đối với sỏi trong gan, tỉ lệ sót sỏi<br /> rất cao, khoảng 50 - 100%(37). Dù sỏi đường mật<br /> được phát hiện trước, trong hay sau phẫu thuật,<br /> việc giải quyết sạch sỏi vẫn còn gặp rất nhiều<br /> khó khăn, nhất là khi sỏi đã gây biến chứng<br /> viêm hẹp đường mật. Sự ra đời của ống soi<br /> đường mật đã giúp ích rất nhiều trong việc điều<br /> trị cũng như làm giảm tỉ lệ sót sỏi.<br /> <br /> Nghiên cứu thu thập dữ liệu trên 56 bệnh<br /> nhân tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ<br /> 01/ 2005 đến 10/ 2006.<br /> <br /> Hẹp đường mật là thương tổn thường gặp<br /> trong bệnh sỏi đường mật, nhất là hẹp đường<br /> mật trong gan. Tỉ lệ hẹp chung theo Nakayama<br /> F, 1986 tổng kết tại 4 quốc gia khác nhau (Nhật,<br /> Đài Loan, Hồng Kông, Singapore)(36) là 76,2%; Đỗ<br /> Trọng Hải, 1995(13) là 49,2%. Hẹp đường mật là<br /> một trở ngại lớn đối với tất cả các phương pháp<br /> điều trị sỏi mật và có thể là yếu tố gây ứ đọng<br /> dẫn đến tái phát sỏi(28,30).<br /> Xử lý hẹp đường mật trong gan bằng phẫu<br /> thuật rất khó khăn phức tạp, thường là phải cắt<br /> gan. Kỹ thuật nong và lưu ống thông da-mật<br /> qua chỗ hẹp dưới hướng dẫn nội soi và X quang<br /> đã được nhiều tác giả sử dụng thay vì phẫu<br /> thuật(8,22,23,45,46)<br /> Nội soi mềm đường mật qua đường hầm<br /> ống Kehr (QĐHOK) kết hợp với các kỹ thuật tán<br /> sỏi trong cơ thể có thể dễ dàng tiếp cận để nong<br /> các chỗ hẹp đường mật và giải quyết sỏi sót.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm<br /> đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật.<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 2<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh:<br /> - Chọn những bệnh nhân sau mổ sỏi mật còn<br /> mang ống dẫn lưu Kehr, được xác định còn sỏi<br /> đường mật chính trong và/hoặc ngoài gan và có<br /> hẹp đường mật.<br /> - Xác định sỏi sót và hẹp đường mật dựa vào<br /> siêu âm, X quang đường mật qua Kehr và nội soi<br /> đường mật qua Kehr.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Hẹp đường mật do nguyên nhân ác tính.<br /> <br /> Qui trình thực hiện<br /> Thủ thuật được thực hiện sau 3 tuần lưu ống<br /> Kehr.<br /> <br /> Chuẩn bị bệnh nhân<br /> - Khám lại bệnh nhân, xác định tình trạng<br /> nhiễm trùng, tình trạng dịch mật, có viêm tụy<br /> cấp hay không…<br /> - Không dùng kháng sinh dự phòng thường<br /> qui. Chỉ dùng khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm<br /> trùng đường mật trong thời gian nằm viện trước<br /> khi soi.<br /> - Bệnh nhân nhịn ăn uống 6 giờ trước thủ thuật.<br /> Phương tiện- dụng cụ<br /> - Hệ thống soi đường mật: ống soi mềm<br /> Olympus CHF–P20Q (Choledochoscope) 5mm<br /> có thể điều khiển theo 4 hướng và hệ thống<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Camera, nguồn sáng, màn hình, đầu ghi để lưu<br /> trữ hình ảnh.<br /> - Máy tán sỏi thủy điện lực, dây tán sỏi.<br /> - Máy X quang C-arm<br /> - Rọ (basket) lấy sỏi<br /> - Bộ nong đường mật: Dây dẫn đường, bộ<br /> ống nong có đường kính tăng dần từ 8F (2,7mm)<br /> đến 18F (6mm) và bóng nong đường mật.<br /> <br /> Kỹ thuật tiến hành<br /> - Vô cảm: Chỉ dùng Dolargan 50mg tiêm<br /> mạch hoặc phối hợp giảm đau bằng Fentanyl 50100 µg tiêm mạch, an thần với Hypnovel 2,5 mg<br /> tiêm mạch.<br /> - Rút ống Kehr.<br /> - Đưa máy nội soi theo đường hầm ống Kehr<br /> vào đường mật. Dung dịch nước muối sinh lý<br /> được cho chảy vào liên tục, có khi phải bơm rửa<br /> để tạo môi trường trong suốt và làm cho đường<br /> mật giãn ra. Khi cần, dùng X quang để xác định<br /> vị trí ống nội soi.<br /> - Lấy sỏi bằng rọ Dormia, bơm rửa hay đẩy<br /> xuống tá tràng, nếu sỏi to hay dính chặt vào<br /> niêm mạc, phải tán sỏi bằng điện thủy lực.<br /> - Chúng tôi phân làm 2 mức độ hẹp: hẹp nhẹ<br /> là trường hợp ống soi (có đường kính 5 mm) có<br /> thể đưa qua được chỗ hẹp hoặc đưa máy qua<br /> được sau khi nong bằng sỏi. Hẹp nặng là trường<br /> hợp không thể đưa ống soi qua được chỗ hẹp và<br /> phải nong bằng dụng cụ.<br /> - Tùy mức độ hẹp, vị trí hẹp, chúng tôi sẽ<br /> chọn phương pháp nong phù hợp:<br /> + Hẹp nhẹ: Tán sỏi và dùng rọ bắt sỏi qua<br /> chỗ hẹp, kích thước những viên sỏi lớn hơn<br /> đường kính chỗ hẹp sẽ nong được chỗ hẹp.<br /> + Hẹp nặng: Dùng kỹ thuật nong bằng ống<br /> hay bằng bóng tùy theo vị trí hẹp. Nong dần<br /> nhiều lần đến khi đạt được kích thước mong<br /> muốn và máy soi qua được dễ dàng. Sau khi<br /> nong, đặt một ống dẫn lưu qua chỗ hẹp với<br /> đường kính tương đương và lưu lại đến lần soi<br /> sau (2 ngày).<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Kỹ thuật nong bằng bóng: Bóng có<br /> đường kính 5mm, dài 4 cm ở đầu ống thông.<br /> Đưa bóng qua chỗ hẹp theo dây dẫn, dưới<br /> quan sát của X quang, bơm bóng với áp lực 5<br /> atm và giữ trong 2 phút.<br /> + Kỹ thuật nong bằng ống: Dùng các ống<br /> nong to dần từ 8F-16F đưa theo dây dẫn đường<br /> qua chỗ hẹp, cần nhiều lần nong mới đạt đến<br /> đường kính mong muốn (16-18F). Nong bằng<br /> ống khó thực hiện đối với hẹp ở các nhánh xa và<br /> gấp góc.<br /> - Thời gian thực hiện thủ thuật thường<br /> không quá 60 phút và lượng nước muối sinh lý<br /> không quá 2000ml. Ống dẫn lưu 16F-18F được<br /> đặt lại để giữ đường hầm. Nếu còn sỏi hoặc hẹp<br /> ĐM, các lần thủ thuật tiếp theo được thực hiện<br /> sau mỗi 1 - 2 ngày cho đến khi nong được chỗ<br /> hẹp và lấy hết sỏi.<br /> <br /> Theo dõi sau thủ thuật<br /> - Sau khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân<br /> được chuyển về phòng hậu phẫu, nằm nghỉ<br /> ngơi tại giường trong vài giờ sau đó chuyển về<br /> buồng bệnh.<br /> - Bệnh nhân được theo dõi tình trạng bụng,<br /> dẫn lưu mật, tình trạng toàn thân để phát hiện<br /> biến chứng nếu có.<br /> - Rút ống dẫn lưu mật khi kết luận hết sỏi<br /> hoặc hết khả năng can thiệp qua nội soi. Đường<br /> hầm sẽ tự bít lại sau 1 ngày và tự lành.<br /> - Trường hợp có thương tổn hẹp nặng ở<br /> đường mật đã được nong thành công, sau khi<br /> giải quyết hết sỏi hoặc nghi ngờ còn sỏi, một ống<br /> thông da-mật có đường kính 16-18F được lưu lại<br /> qua chỗ hẹp trong 1-6 tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> - Chúng tôi đã thực hiện nong đường mật<br /> và lấy sỏi QĐHOK cho 56 bệnh nhân độ tuổi<br /> từ 19 đến 77. Có 17 nam và 39 nữ, tỉ lệ nam/nữ<br /> xấp xỉ 1/2.<br /> - Chẩn đoán hẹp ĐM dựa vào phim X quang<br /> ĐM qua ống Kehr và thấy hẹp ĐM trong khi soi.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Vị trí hẹp thường gặp nhất là ống gan T và hạ<br /> phân thùy III.<br /> Soá TH 16<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhiều nhất là 7 lần, trung bình 3,8 ± 1,8 lần. Thời<br /> gian thực hiện một lần soi trung bình 46,3 ± 15,2<br /> phút<br /> - Nong thành công khi đã nong rộng được<br /> chỗ hẹp ĐM, được kiểm tra bằng những lần soi<br /> sau đó: đưa ống soi qua chỗ hẹp một cách dễ<br /> dàng. Trong đó đã nong thành công cho 52/56<br /> bệnh nhân đạt 92,9%.<br /> <br /> 14<br /> 12<br /> 10<br /> 8<br /> 6<br /> 4<br /> 2<br /> 0<br /> OGC OGT OGP PTT PTS HPT2 HPT3 HPT5 HPT6 HPT7 HPT8<br /> Vò trí heïp<br /> <br /> Nong thành công<br /> Nong thất bại<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số TH<br /> 52<br /> 4<br /> 56<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 92.9<br /> 7.1<br /> 100.0<br /> <br /> Phân bố các vị trí hẹp đường mật<br /> <br /> Tỉ lệ nong đường mật thành công<br /> <br /> - Mỗi bệnh nhân có từ 1-3 vị trí hẹp khác<br /> nhau, tổng số có 78 vị trí hẹp. Trong đó có 30 TH<br /> chỉ có hẹp ĐM mức độ nhẹ và 26 TH hẹp ĐM<br /> mức độ nặng<br /> <br /> - Nguyên nhân thất bại chủ yếu là do ĐM<br /> hẹp nặng và gập gốc.<br /> <br /> Số chỗ hẹp<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> Tổng số<br /> <br /> Số TH<br /> 39<br /> 12<br /> 5<br /> 56<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 69.6<br /> 21.4<br /> 8.9<br /> 100.0<br /> <br /> Số lượng chỗ hẹp/ bệnh nhân<br /> <br /> - Để xác định sạch sỏi, chúng tôi kết hợp<br /> nhiều phương pháp đánh giá khác nhau. Sạch<br /> sỏi được xác định khi soi ĐM, X quang ĐM và<br /> Siêu âm: không thấy sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi đạt 80,4%.<br /> Sạch sỏi<br /> Nghi ngờ còn sỏi<br /> Còn sỏi<br /> Tổng số<br /> <br /> Số TH<br /> 45<br /> 3<br /> 8<br /> 56<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 80.4<br /> 5.3<br /> 14.3<br /> 100.0<br /> <br /> - Sót sỏi trong gan đơn thuần 69,7%, sỏi gan<br /> kết hợp với sỏi OMC 30,3%.<br /> <br /> Tỉ lệ sạch sỏi<br /> <br /> - Thời gian lưu ống Kehr tối thiểu là 3 tuần<br /> (30 TH), trung bình 4.07 ± 2,1 tuần.<br /> <br /> - Thời gian nằm viện trung bình là 6,7 ± 3,8<br /> ngày, ít nhất 1 ngày, nhiều nhất 14 ngày<br /> <br /> - Tùy vào vị trí và mức độ hẹp, chúng tôi<br /> chọn phương pháp nong khác nhau và đổi từ<br /> cách này sang cách khác nếu thất bại. Tổng số đã<br /> thực hiện 87 lần nong cho 78 vị trí hẹp khác nhau<br /> của 56 bệnh nhân, trung bình 1,6 lần, đối với hẹp<br /> nhẹ đa số trường hợp nong thành công bằng sỏi.<br /> Số lần nong<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 7<br /> Tổng số<br /> <br /> Số TH<br /> 37<br /> 11<br /> 7<br /> 1<br /> 56<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 66.1<br /> 19.6<br /> 12.5<br /> 1.8<br /> 100.0<br /> <br /> Số lần nong chỗ hẹp/ bệnh nhân<br /> - Chúng tôi thực hiện nội soi để nong ĐM và<br /> lấy sỏi cho bệnh nhân đến khi kết luận là sạch<br /> sỏi hoặc còn sỏi mà không thể lấy được. Mỗi lần<br /> thực hiện cách nhau 1-2 ngày. Tổng số lần soi<br /> ĐM cho 56 bệnh nhân là 215 lần, ít nhất là 1 lần,<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 4<br /> <br /> - Tỉ lệ tai biến là 3,6% (2 TH), trong đó:<br /> + 1 trường hợp chảy máu khi nong đường mật<br /> + 1 trường hợp thủng gan trái<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hẹp đường mật là thương tổn thường gặp<br /> trong bệnh sỏi ĐM, nhất là hẹp ĐM trong gan. Tỉ<br /> lệ hẹp ĐM trong bệnh sỏi mật thay đổi tùy theo<br /> cách chọn bệnh và tiêu chuẩn đánh giá hẹp của<br /> từng tác giả(13,19,21,26,36). Nhìn chung, các tác giả đều<br /> không đưa ra được khái niệm rõ ràng về hẹp<br /> ĐM mà chỉ nêu chung chung rằng: Xác định hẹp<br /> ĐM dựa vào X quang đường mật cản<br /> quang(8,21,23,36,45,46). Matsumoto Y, 1986(30) định<br /> nghĩa hẹp ĐM trong gan như là một chỗ thắt lại<br /> của khẩu kính ĐM ở phía trên ống gan chung<br /> được nhận diện qua X quang và đã phân hẹp<br /> ĐM thành 4 loại:<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> - Loại 1: Hẹp OGT đoạn nằm ở phân thùy bên.<br /> - Loại 2: Hẹp ngay vị trí xuất phát của OGT.<br /> - Loại 3: Hẹp ống gan PTT hoặc các nhánh<br /> của PTT.<br /> - Loại 4:<br /> + 4a: Hẹp OGC ngay sát rốn gan.<br /> + 4b: Hẹp cả hai OGP và OGT.<br /> + 4c: Hẹp ngay rốn gan.<br /> Lee SK, 2001(28) đưa ra 3 mức độ hẹp ĐM<br /> trong gan dựa vào nội soi như sau: Hẹp nhẹ là<br /> trường hợp ống soi (có đường kính 5 mm) vừa<br /> đút chặt vào chỗ hẹp và đưa máy qua được sau<br /> khi nong; Hẹp vừa là hẹp mà ống soi đút chặt<br /> nhưng không qua được mặc dù đã nong; Hẹp<br /> nặng là hẹp nhỏ hơn đường kính ống soi. Qua<br /> đó ông phân làm 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm có<br /> hẹp nhẹ và hẹp vừa, nhóm hẹp ĐM nặng.<br /> Yoshida J(53) lấy giới hạn khẩu kính hẹp là 2 mm.<br /> Mueller PR(35) tổng kết các trường hợp hẹp có<br /> khẩu kính 1-4 mm.<br /> Qua quá trình soi và nong ĐM cho bệnh<br /> nhân, chúng tôi nhận thấy: những vị hẹp ĐM<br /> nhẹ, có thể đưa được ống soi qua được nhưng<br /> khó khăn. Qua chỗ hẹp, chúng tôi tán sỏi và bắt<br /> sỏi bằng rọ, những viên sỏi có kích thước to sẽ<br /> nong được chỗ hẹp và sau đó đưa ống soi qua<br /> được dễ dàng. Những vị trí hẹp nặng không thể<br /> làm theo phương pháp nay. Vì vậy, chúng tôi<br /> phân làm 2 mức độ hẹp: hẹp nhẹ là trường hợp<br /> ống soi (có đường kính 5 mm) có thể đưa qua<br /> được chỗ hẹp hoặc đưa máy qua được sau khi<br /> nong bằng sỏi. Hẹp nặng là trường hợp không<br /> thể đưa ống soi qua được chỗ hẹp và phải nong<br /> bằng dụng cụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> có 53,6% TH hẹp nhẹ, 46,4% TH hẹp nặng.<br /> Đối với sỏi đường mật trong gan, thường có<br /> sỏi ở nhiều vị trí khác nhau nên có TH hẹp ĐM ở<br /> nhiều vị trí. Theo Jeng KS, 1997(20) có 3 loại hẹp<br /> đường mật khó điều trị (nong):<br /> - Đoạn hẹp dài (>1,5cm).<br /> - Hẹp kèm đường mật gập góc (< 900).<br /> - Có nhiều vị trí hẹp.<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi mỗi bệnh<br /> nhân có từ 1-3 vị trí hẹp khác nhau, trung bình<br /> 1,4 ± 0,7 được phân bố ở tất cả các vị trí trong và<br /> ngoài gan. Vị trí thường gặp nhất là OGT và<br /> HPT III. Trong đó, 17 TH (30,4%) có ≥ 2 vị trí<br /> hẹp, tỉ lệ này theo Jan YY, 1995(19) là 25,6%,<br /> Mueller PR, 1986(35) 28,8%. Loại hẹp ĐM này theo<br /> Jeng KS, 1997(20) là rất khó nong thành công.<br /> Mặt khác, trong thời gian trước đây, điều trị<br /> hẹp đường mật trong gan bằng phẫu thuật rất<br /> khó khăn phức tạp, theo Jeng KS, 1990(24) từ năm<br /> 1984-1988, có 198/296 (66,9%) trường hợp hẹp<br /> đường mật trong gan được điều trị bằng phẫu<br /> thuật cắt gan. Nhưng đối với TH có nhiều vị trí<br /> hẹp, hẹp ĐM trong gan 2 bên, chúng ta không<br /> thể điều trị bằng phương pháp này.<br /> Thời gian lưu ống Kehr là 3-5 tuần sau<br /> phẫu thuật tùy tác giả(8,10,18,34,44). Đối với thủ<br /> thuật lấy sỏi đường mật QĐOHK, đường hầm<br /> bị sang chấn nhiều, dễ rách đường hầm gây rò<br /> rỉ dịch mật vào ổ bụng. Mặt khác, khi thực<br /> hiện thủ thuật nong ĐM, đường hầm ống Kehr<br /> thường gập góc với vị trí cần nong nên rất dễ<br /> rách đường hầm. Tuy nhiên, với thủ thuật nội<br /> soi QĐOHK để nong ĐM, nếu thủ thuật viên<br /> có kinh nghiệm, dụng cụ nong có độ uốn cong<br /> tốt thì vẫn giải quyết được chỗ hẹp 1 cách an<br /> toàn. Chúng tôi chọn con số thấp nhất của thời<br /> gian lưu Kehr sau phẫu thuật theo các tác giả<br /> là 3 tuần. Qua thực tế thực hiện trên 56 bệnh<br /> nhân, có 30 TH mang ống Kehr 3 tuần, chúng<br /> tôi nhận thấy đường hầm đều đã được tạo lập<br /> tốt, không có TH nào bị rách đường hầm khi<br /> thực hiện thủ thuật.<br /> Những năm gân đây, kỹ thuật nội soi mềm<br /> đường mật phát triển, nhiều tác giả đã chọn<br /> phương pháp nội soi QĐHOK hay đường hầm<br /> xuyên gan qua da để xử lý hẹp đường mật và<br /> lấy sỏi đã cho tỉ lệ thành công cao(6,9,17, 26,46). Chúng<br /> tôi áp dụng kỹ thuật nong đường mật QĐHOK<br /> dưới hướng dẫn của nội soi và đã nong thành<br /> công cho 92,9% TH có hẹp ĐM ở mức độ khác<br /> nhau và lấy sạch sỏi 80,4%. Trong đó, đa số<br /> những TH hẹp ĐM mức độ nhẹ, chúng tôi chỉ<br /> <br /> 5<br /> <br />