Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy

Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT<br /> ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH NỘI TIẾT GAN MẬT TỤY<br /> Đoàn Tiến Mỹ1, Phạm Hữu Thiện Chí1, Phan Minh Trí2, Lê Công Khánh1,<br /> Lê Công Trí 1, Nguyễn Nguyên Khôi1, Võ Trường Quốc2<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: U thần kinh nội tiết chiếm khoảng 0,5% tổng số U tân sinh toàn cơ thể. U thần kinh nội tiết gan<br /> mật tụy chiếm 1-5% tổng số u thần kinh nội tiết.Phẫu thuật trong u thần kinh nội tiết giúp làm giảm triệu chứng<br /> đối với các u chức năng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng, tỉ lệ tai biến, biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần kinh nội tiết gan mật tụy.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: (1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết gan mật tụy, (2).<br /> Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca.Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật<br /> là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12<br /> năm 2018.<br /> Kết quả: Có 25 trường hợp u thần kinh nội tiết gan mật tụy được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu.<br /> Tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1, độ tuổi trung bình là 41,5 tuổi. Trong đó, u thần kinh nội tiết tụy chiếm đa số với 14<br /> trường hợp (56%), u thần kinh nội tiết túi mật 2 trường hợp (8%), đường mật ngoài gan 2 trường hợp (8%),<br /> bóng Vater 1 trường hợp (4%), u gan chiếm tỉ lệ thấp nhất với 6 trường hợp (24%). Triệu chứng thường gặp<br /> đau hạ sườn phải 60%, vàng da 40%, hạ đường huyết 8%. Phẫu thuật cắt khối tá tụy có 11 trường hợp,<br /> phẫu thuật bóc u tụy tại chỗ 2 trường hợp, cắt tụy đoạn xa 4 trường hợp, cắt túi mật kèm cắt gan HPT IV,V<br /> cho 2 trường hợp. Tỉ lệ biến chứng chung là 16%, với hai biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ và<br /> rò tụy. Thời gian nằm viện trung bình là 7,87 ngày.<br /> Kết luận: U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp.Phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết cho kết quả<br /> an toàn và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp. Các triệu chứng nội tiết trở về bình thường sau phẫu thuật cắt u.<br /> Từ khoá: U thần kinh nội tiết, phẫu thuật gan mật tụy.<br /> <br /> <br /> ABSTRACT<br /> SHORT TERM RESULT OF SURGERY FOR HEPATOBILIARY -<br /> PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMOR<br /> Doan Tien My1, Pham Huu Thien Chi1, Phan Minh Tri2, Le Cong Khanh1 ,<br /> Le Cong Tri1, Nguyen Nguyen Khoi1, Vo Truong Quoc2<br /> <br /> Introduction: Neuroendocrine tumor is about 0.5% nenoplasm tumor. Hepatobilary and pancreatic<br /> neuroendocrine tumor is about 1-5% in the whole neuroendocrine tumor. Surgery helps reduce the<br /> symptome for functional tumor. We conducted this study to determine the short-term result after surgery for<br /> neuroendocrine tumor of hepatobiliary and pancreatic ones.<br /> 1. Bệnh viện Chợ Rẫy - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;<br /> 2. Bệnh viện Chợ Rẫy, - Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019<br /> Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Người phản hồi (Corresponding author): Phan Minh Trí<br /> - Email:phanminhtri2000@ump.edu.vn; SĐT: 091 415 77 33<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 13<br />  Kết quả sớm của phẫu thuật<br /> Bệnh điều<br /> viện trị<br /> Trung<br /> u thần<br /> ương<br /> kinh...<br /> Huế<br /> <br /> Objectives: (1). Clinical, subclinical of treatment for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor.<br /> (2). Investigation the early results of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor.<br /> Method: Retrospective, cross-sectional description. All patients were operated for hepatobiliary and<br /> pancreatic neuroendocrine tumor at Cho Ray hospital from 01 January 2015 to 31 December 2018.<br /> Result: There were 25 cases of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor. The<br /> male / female ratio was 1.2 / 1, the mean age of patients was 41.5 years. Right subcostal pain was the most<br /> common symptom (60%), jaudice (40%), Whipple syndrome 8%.Pancreatoduodenectomy for 11 cases,<br /> distal pancreatectomy in 4 cases, nucleation in 2 cases, cholescystectomy and hepatectomy in 2 cases.<br /> The overall complication rate was 16%, with two common complications - wound infection and pancreatic<br /> leakage. The mean hospital stay was 7.87 days.<br /> Conclusion: Hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor is rare. Surgery for hepatobilary<br /> and pancreatic neuroendocrine tumor brings back safety and low morbidities. Surgery helps reduce the<br /> symptome for functional tumor.<br /> Keywords: Neuroendocrine tumor, hepatobilary and pancreatic surgery.<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu<br /> U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors - (1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần<br /> NETs) chiếm khoảng 0,5% các khối u tân sinh mới kinh nội tiết gan mật tụy.<br /> được chẩn đoán[1]. Vị trí u thường gặp nhất là ở ống (2). Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần<br /> tiêu hoá (62 – 67%) và phổi (22 – 27%), 12 – 22% kinh nội tiết gan mật tụy.<br /> các bệnh nhân có di căn xa. Ung thư thần kinh nội II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP<br /> tiết được định nghĩa là các u có biệt hóa kém tỉ lệ NGHIÊN CỨU<br /> tăng sinh cao (Ki-67 >20% và/hoặc >20 phân bào 2.1. Đối tượng nghiên cứu<br /> trên quang trường x10) [1]. Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu<br /> Các khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá thuật là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy<br /> - tuỵ (GEP - NETs) còn gọi là u carcinoid và u tế Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31<br /> bào đảo, có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội tháng 12 năm 2018.<br /> tiết nằm rải rác dọc theo ống tiêu hoá, có biểu hiện 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo<br /> lâm sàng không rõ ràng.U thần kinh nội tiết gan cáo loạt ca.<br /> mật tụy chiếm khoảng 1-5% trong tổng số U thần<br /> kinh nội tiết. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có Trong thời gian một năm từ 01 tháng 01 năm<br /> thể điều trị triệt để đối với khối u còn khu trú tại 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018, tại khoa Gan Mật<br /> chỗ. U có kích thước nhỏ hơn 2 cm thường được lựa Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thu thập được<br /> chọn phương pháp bóc u tại chỗ, trong khi u kích 25 trường hợp u thần kinh nội tiết thỏa tiêu chuẩn<br /> thước lớn hơn 2cm phải phẫu thuật cắt rộng rãi u nghiên cứu.<br /> kèm cắt cơ quan xâm lấn. Do đó chúng tôi tiến hành Bệnh nhân có tuổi trung vị là 54, tuổi trung bình<br /> nghiên cứu “Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u là 41,5 ± 15,8 tuổi; trong đó trường hợp lớn tuổi<br /> thần kinh nội tiết gan mật tụy” nhằm mục đích tìm nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường<br /> hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến, gặp nhất là 40 – 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0.<br /> biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần Nghiên cứu ghi nhận 6 TH (24%) có các bệnh lý<br /> kinh nội tiết gan mật tụy. kèm theo, trong đó hai bệnh thường gặp nhất là tăng<br /> <br /> 14 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> huyết áp có 4TH (18,2%), tam chứng Whipple với ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT<br /> 2 TH (8%). Phương pháp phẫu thuật:<br /> Hầu hết BN trong nghiên cứu có thời gian từ Cắt khối tá tụy: 11 trường hợp, trong đó có<br /> khi nhập viện đến khi được phẫu thuật dưới 5 ngày. 8 trường hợp do u thần kinh nội tiết ở đầu tụy, 1<br /> Có 3 BN được mổ phẫu thuật sau ngày 10 do bệnh trường hợp u bóng Vater, 2 trường hợp u đoạn cuối<br /> nội khoa kèm theo cần phải điều trị ổn định trước ống mật chủ<br /> mổ.Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ trung Bóc u thần kinh nội tiết ở tụy (nucleation): 2<br /> bình là 5,4 ngày ± 0,5 ngày, sớm nhất là 2 ngày và trường hợp insulinoma ở tụy.<br /> muộn nhất là 10 ngày. Cắt tụy đoạn xa: 4 trường hợp cho u thần kinh<br /> Trong số các BN trong nghiên cứu, có 6 TH nội tiết vùng thân và đuôi tụy<br /> (24%) có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó, Cắt túi mật, cắt gan HPT IV,V: 2 trường hợp cho<br /> 100% là phẫu thuật vùng bụng dưới. u carcinoma thần kinh nội tiết ở túi mật<br /> Bảng 1: Triệu chứng thực thể thường gặp Thời gian phẫu thuật<br /> Triệu chứng N =25 Thời gian phẫu thuật trung vị là 210 phút, trung<br /> bình là 219 ± 7 phút, lâu nhất là 300 phút, và nhanh<br /> Tam chứng Whipple 2 (8%)<br /> nhất là 90 phút.<br /> Đau hạ sườn phải 15 (60%)<br /> Lượng máu mất trung bình trong mổ là 130 ml,<br /> Sờ thấy túi mật căng to 8(32%)<br /> trong đó trường hợp mất máu nhiều nhất là 300ml.<br /> Vàng da 10(40%)<br /> Không ghi nhận bất thường Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 TH được<br /> 4(16%)<br /> đặt dẫn lưu sau mổ (92%)<br /> Bảng 2: Phân bố vị trí u thần kinh nội tiết KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ<br /> Vị trí u n % Giải phẫu bệnh sau mổ<br /> Bảng 3: Giải phẫu bệnh sau mổ<br /> Túi mật<br /> 2 8 Giải phẫu bệnh n %<br /> Bóng Vater 1 4<br /> Tụy 10 4 Insulinoma 2<br /> Đường mật 2 8<br /> Carcinoma TKNT 22<br /> 6 24<br /> Gan Hỗn hợp u TKNT và carcinoma tuyến 1<br /> Biếnchứng<br /> Các biến chứng sau mổ được trình bày ở Bảng 4:<br /> Bảng 4: Biến chứng sau mổ<br /> <br /> Biến chứng sau mổ n (%) Xử trí Kết quả<br /> <br /> Nhiễm trùng vết mổ 1 (4%) Nội khoa Thành công<br /> Rò tụy 2 (8%) Nội khoa Thành công<br /> Viêm phổi 1 (4%) Nội khoa Thành công<br /> <br /> Thời gian hậu phẫu IV. BÀN LUẬN<br /> Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là<br /> là 7,87 ± 1,9 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất 54, tuổi trung bình là 41,5, trong đó trường hợp lớn<br /> là 19 ngày. tuổi nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường<br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 15<br />  Kết quả sớm của phẫu thuật<br /> Bệnh điều<br /> viện trị<br /> Trung<br /> u thần<br /> ương<br /> kinh...<br /> Huế<br /> <br /> gặp nhất là 40 – 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0. Bệnh nhân được bóc u tại chỗ có tuổi trung bình là<br /> Qua đó cho thấy đa số u thần kinh nội tiết gan mật 39 tuổi (so với 51 tuổi ở nhóm không bóc u tại chỗ,<br /> tụy gặp ở độ tuổi trung niên, kết quả nghiên cứu p=0,009) và kích thước u nhỏ khoảng 2cm (so với<br /> cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác 5cm ở nhóm không bóc u, p=0,001). Biến chứng có<br /> giả khác [2]. 13 bệnh nhân (chiếm 48,1%) sau cắt khối tá tụy, sau<br /> Các marker như chromogranin A, polypeptide cắt tụy xa (4 trường hợp, chiếm 12,5%), không ghi<br /> tuỵ, neuron-specific enolase huyết thanh và thành nhận biến chứng sau bóc u tại chỗ. Không ghi nhận<br /> phần hormone glycoprotein được sử dụng để tầm trường hợp tử vong. Thời gian theo dõi trung bình<br /> soát cho những bệnh nhân không có biểu hiện lâm 50 tháng. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt 77% đối với u<br /> sàng của sự quá tiết hormone. Trong đó marker carcinoma, và tất cả các bệnh nhân u chức năng đều<br /> quan trọng nhất là chromogranin A, hiện diện trong sống. Tình trạng di căn hạch, gan, phổi không ảnh<br /> 80-90% bệnh nhân GEP-NETs, đo chromogranin A hưởng tới thời gian sống còn sau mổ.U insolinoma<br /> còn dùng để phân giai đoạn, tiên lượng và theo dõi nhỏ ở tuỵ cũng có tiên lượng rất tốt (90% là lành<br /> vì nồng độ trong huyết thanh tương ứng với khối u. tính) và có thể phẫu thuật khoét u là đủ.Trong nghiên<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 bệnh nhân cứu của chúng tôi có 14 trường hợp u thần kinh nội<br /> insulinoma có làm các xét nghiệm chromogranin A, tiết nằm ở tụy. Trong đó có 2 trường hợp bóc u tụy<br /> polypeptide tuỵ. tại chỗ do insulinoma, 4 trường hợp cắt tụy xa, và 8<br /> Chẩn đoán vị trí và sự xâm lấn khối u quyết định trường hợp cắt khối tá tụy.<br /> kế hoạch điều trị, các phương tiện hình ảnh thường Carcinoma thần kinh nội tiết (neuroendocrine<br /> dùng là siêu âm bụng, CT, MRI, chụp mạch máu carcinoma – NEC) ở túi mật rất hiếm. Tác giả Liu W<br /> chọn lọc, chụp xạ hình receptor somatostatin với CT năm 2019 [5], trong một nghiên cứu 8 trường hợp<br /> phát photon đơn (octreoscan), xạ hình xương, siêu NEC ở túi mật: đa số bệnh nhân nhập viện với triệu<br /> âm qua nội soi và các phương pháp khảo sát trong chứng đau hạ sườn phải. Có hai trường hợp được<br /> mổ khác.Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều phẫu thuật triệt để cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân<br /> được chụp CT scan trước mổ. 2 trường hợp chụp thùy IV, V. Một trường hợp hóa trị sau phẫu thuật<br /> MRI do u đoạn cuối ống mật chủ. triệt để và không tái phát sau 25 tháng theo dõi.<br /> U thần kinh nội tiết của tụy hiếm.Có thể là u chức Trường hợp còn lại không hóa trị và tái phát u sau<br /> năng hoặc không chức năng, bao gồm insulinoma, 12 tháng theo dõi. Tác giả khuyến cáo carcinoma<br /> gastrinomas, carcinoids và glucagonomas. Tỉ lệ di thần kinh nội tiết ở túi mật giai đoạn T1N0M0,<br /> căn gan chiếm 80% tổng số u thần kinh nội tiết tụy. chỉ cần cắt túi mật là đủ. U các giai đoạn còn lại<br /> Tỉ lệ sống còn sau 5 năm chỉ là 30% nếu không phẫu nên được điều trị kết hợp đa mô thức. Tác giả You<br /> thuật so với 60-80% nếu được cắt bỏ u. Theo tác giả YH tổng kết 31 trường hợp NEC túi mật trong 20<br /> Kai Pun Wang năm 2018 [2], u chức năng, có triệu năm (1994-2014) ghi nhận: 18 trường hợp không<br /> chứng, kích thước >=2cm nên được phẫu thuật cắt thể phẫu thuật do u di căn gan, 4 trường hợp điều<br /> u. Tác giả Kazanjian nằm 2006 [3], nghiên cứu 70 trị phẫu thuật cắt giảm u, 9 trường hợp phẫu thuật<br /> bệnh nhân u thần kinh nội tiết tụy, 20/70 bệnh nhân triệt để. Xét nghiệm CA19-9 trung bình trước mổ là<br /> là u chức năng, bao gồm insulinoma (16 trường 74,8±156,1 U/mL. Có 7/9 bệnh nhân có giải phẫu<br /> hợp), glucagonoma (2 trường hợp), gastrinoma (2 bệnh sau mổ là ung thư tế bào biệt hóa kém. Thời<br /> trường hợp). Có 50 trường hợp u không chức năng, gian sống trung bình là 10 tháng (7.0-12.0 tháng).<br /> trong đó 27 trường hợp carcinoma. 27 bệnh nhân Tỉ lệ tái phát u là 88,9%.Nghiên cứu của chúng tôi<br /> được phẫu thuật cắt khối tá tụy, 32 bệnh nhân cắt tụy chỉ có 2 trường hợp u thần kinh nội tiết ở túi mật<br /> đoạn xa và 11 bệnh nhân bóc u tại chỗ (enucleation). được chẩn đoán. Cả 2 trường hợp có chẩn đoán u<br /> <br /> 16 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> nghi u ác tính trước mổ, được phẫu thuật cắ túi mật thuật khoét u Vater (kích thước trung bình u 1,5cm)<br /> kèm cắt gan HPT IV, V trong mổ. và 11 trường hợp (61%) được phẫu thuật cắt khối tá<br /> U thần kinh nội tiết ống mật chủ: theo tác giả tụy (kích thước trung bình u 2,4cm). Thời gian phẫu<br /> Liang Zang (2018) [4], tỉ lệ carcinoma thần kinh nội thuật khoét u Vater trung bình là 221 phút, lượng<br /> tiết ống mật chủ chỉ chiếm 0,32% tổng số ung thư máu mất trung bình là 75ml. Thời gian phẫu thuật<br /> đường mật ngoài gan. Tác giả nghiên cứu 22 trường cắt khối tá tụy trung bình là 506 phút và lượng máu<br /> hợp trong độ tuổi trung bình 68 tuổi (32-82 tuổi). mất trung bình 425 ml. Thời gian nằm viện trung<br /> Tỉ lệ Nam: Nữ là 15/7. Nhiễm Clonorchis sinensis bình là 10 ngày. Tỉ lệ biến chứng 33%, trong đó có<br /> trong 2 trường hợp. Đường kính u trung bình 3,1 cm 1 trường hợp rò tụy và 1 trường hợp chảy máu ổ<br /> (0,3-6cm). Triệu chứng chủ yếu là vàng da (18/22 bụng. Giải phẫu bệnh sau mổ là u thần kinh nội tiết<br /> trường hợp), đau bụng (6/22), buồn nôn (5/22), sốt G2-G3. Có 3 trường hợp ác tính (17%) NEC-G3.<br /> (2/22). Điều trị phẫu thuật NEC đường mật ngoài Các trường hợp trên được hóa trị sau mổ, với tỉ lệ tái<br /> gan chủ yếu dựa vào vị trí u. Nếu u đoạn đầu ống phát u là 31% sau 42 tháng phẫu thuật cắt khối tá tụy<br /> mật chủ, phẫu thuật cắt đường mật kèm cắt thùy R0. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 66%.Trong nghiên<br /> gan, nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y được lựa chọn.U cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp u bóng Vater<br /> đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật cắt khối có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u TKNT, bệnh<br /> tá tụy là chủ yếu.Nghiên cứu của chúng tôi có 2 nhân đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy trong mổ.<br /> trường hợp u TKNT ở đường mật ngoài gan được Do cỡ mẫu của chúng tôi ít, nên chưa có điều kiện<br /> chẩn đoán.Cả 2 đều ở vị trí u đoạn cuối ống mật chủ, để đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật cũng như<br /> được phẫu thuật cắt khối tá tụy. các phương pháp hóa, xạ trị bổ trợ sau mổ khác.<br /> U thần kinh nội tiết bóng Vater chiếm khoảng<br /> 0,3% tổng số u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa, V. KẾT LUẬN<br /> theo tác giả Milanetto AC [6]. Điều trị chủ yếu là U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp, bệnh<br /> khoét u Vater hoặc cắt khối tá tụy. Qua nghiên cứu nhân đến khám chủ yếu khi có triệu chứng hạ đường<br /> 18 trường hợp u thần kinh nội tiết bóng Vater, tác huyết hoặc đau hạ sườn phải. Phẫu thuật điều trị<br /> giả ghi nhận tỉ lệ Nam/Nữ là 1:1, tuổi trung bình u thần kinh nội tiết cho kết quả an toàn và tỉ lệ tai<br /> là 62 tuổi. Triệu chứng cơ năng chính là vàng da biến, biến chứng thấp. Các triệu chứng nội tiết về<br /> (chiếm 22% ). Có 7 trường hợp (39%) được phẫu bình thường sau phẫu thuật cắt u.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Chung DC, Modlin IM, Oberg K, et al. (2008), 97(29): e11487.<br /> “Gastroenteropancreatic neuroendocrine 5. Liu W. (2019), “Neuroendocrine  carcinoma<br /> tumours”, Lancet Oncol, 9:61–72. of  gallbladder: a case series and literature re-<br /> 2. Kai Pun Wong (2018), “Role of surgery in view”, Gland Surg,24(1):8.<br /> pancreatic neuroendocrine tumor”, Gland Surg, 6. Milanetto AC (2018), “Ampullary  neuroendo-<br /> 7(1): 36–41. crine  neoplasms: surgical experience of a rare<br /> 3. Kazanjian KK (2006), “Resection of pancreat- and challenging entity”, Langenbecks Arch<br /> ic neuroendocrine tumors: results of 70 cases”. Surg., 403(5):581-589.<br /> Arch Surg., 141(8):765-9; discussion 769-70. 7. You YH (2019), “Can surgical treatment<br /> 4. Liang Zhang (2018),“Neuroendocrine carcinoma be justified for  neuroendocrine  carcinoma<br /> in the extrahepatic biliary tract: A case report of the  gallbladder?”Medicine (Baltimore),<br /> and literature review”, Medicine (Baltimore), 98(11).<br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 17<br />  Kiểm soát cuống<br /> Bệnh viện<br /> Glisson<br /> Trung<br /> từ ương<br /> ngả sau...<br /> Huế<br /> <br /> <br /> KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON TỪ NGẢ SAU<br /> (TAKASAKI) TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN<br /> TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ<br /> Hồ Văn Linh1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo Takasaki để cắt gan.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 31 bệnh nhân được phẫu thuật cắt<br /> gan bằng phương pháp Takasaki tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2017 đến 05/2019.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 55 ±11,7 (39 – 73), tỷ lệ nam/nữ là 7,3. Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ±<br /> 37 phút, lượng máu mất trong phẫu thuật 271 ± 119 (150 – 400ml). Tai biến cắt đứt ống gan chung 1(3,6%)<br /> BN. Biến chứng sau phẫu thuật là 7(22,4%) BN. Không có tử vong sau phẫu thuật.<br /> Kết luận: Kiểm soát cuống Glisson theo phương pháp Takasaki để cắt gan là an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Cuống Glisson, cắt gan, gan.<br /> <br /> <br /> ABSTRACT<br /> GLISSONEAL PEDICLE CONTROL FROM POSTERIOR APPROACH (TAKASAKI)<br /> IN HEPATECTOMY AT HUE CENTRAL HOSPITAL<br /> Ho Van Linh1<br /> <br /> <br /> Objective: Applying hepatectomyusing Takasaki procedure to control Glissonea pedicle.<br /> Methods: A retrospective study based on 31 patients underwent hepatectomy using Takasaki proce-<br /> dure to control Glissonean pedicle.<br /> Result: The mean age was 55 ± 11.7 (range 39 – 73 years), rate male/female was 7.3. The mean op-<br /> erative time was 115 ± 37 minutes, the mean blood loss was 271 ± 119 ml. Surgical complications were<br /> 7(22.4%) patients. There were no postoperative mortality.<br /> Conclusions: Hepatectomy using Takasaki procedure to control Glissonea pedicle should be consid-<br /> ered as asafe and effective technic.<br /> Key words: Glissonean pedicle, hepatectomy, liver.<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan như RFA, TOCE, phẫu thuật phố kết hợp đa mô<br /> thức. Tuy nhiên, theo y văn thì phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất và có tiên lượng<br /> sống thêm sau phẫu thuật tốt nhất.<br /> Hai phương pháp phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu thường được sử dụng là Lortat– Jacob và Tôn<br /> Thất Tùng.<br /> 1. Bệnh viện TW Huế - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;<br /> - Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019<br /> - Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Văn Linh<br /> - Email: drlinh2000@yahoo.com; ĐT: 0913465464<br /> <br /> <br /> 18 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> Mất máu trong phẫu thuật cắt gan là một trở ngại Glisson các hạ phân thùy trong trường hợp cắt riêng<br /> lớn cho phẫu thuật viên cũng như việc tiên lượng từng hạ phân thùy. Cắt nhu mô gan bằng kelly,<br /> kết quả sau phẫu thuật cho người bệnh. Nhiều buộccác mạch máu nhỏ và đường mật trong gan<br /> phương pháp kiểm soát mạch máu được giới thiệu bằng chỉ silk 3/0 hoặc kẹp bằng clip. Diện cắt gan<br /> trong phẫu thuật cắt gan như: Pringle (1908), Henry được khâu ép bằng chỉ Vicryl 1/0.<br /> Bismuth (1982), Makuchi (1987). Tuy nhiên, kỹ<br /> thuật này gây thiếu máu toàn bộ gan. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Takasaki (1986) đề xuất kỹ thuật tiếp cận cuống Nghiên cứu gồm 31 trường hợp cắt gan có kiểm<br /> Glisson cặp chung cả ba thành phần mà không cần soát cuống Glisson từ ngả sau, thu được một số kết<br /> phẫu tích. Kỹ thuật này giúp giảm thiếu máu, hạn chế quả sau đây: Nam chiếm tỉ lệ cao so với nữ, tuổi<br /> tối đa sự thiếu máu của nhu mô gan còn lại, xác định trung bình 55 ± 11,7 bệnh nhân lớn nhất 73 tuổi và<br /> rõ ranh giới diện cắt và cắt gan theo đúng giải phẫu. nhỏ nhất 39 tuổi.<br /> Ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan nhanh<br /> chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật Bản và trên<br /> thế giới.<br /> Chúng tôi, thực hiện đề tài nhằm mục tiêu:<br /> Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan<br /> tại Bệnh viện Trung ương Huế.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 31 bệnh nhân<br /> được cắt gan theo phương pháp Takasaki từ 05/2017<br /> - 05/2019 tại Bệnh viện Trung ương Huế.<br /> 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả<br /> cắt gang không đối chứng.<br /> 2.3. Kỹ thuật tiến hành<br /> Phẫu tích cuống Glisson phải và trái<br /> Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau khi mở lớp<br /> phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và<br /> trái, dễ dàng bộc lộ và luồn dây qua giữa hai cuống<br /> Glisson. Lưu ý, thắt các nhánh nhỏ đi trực tiếp từ<br /> các cuống Glisson vào gan giúp hạn chế chảy máu.<br /> Phẫu tích cuống Glisson trước và sau<br /> Cắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson phân<br /> thùy trước, tách cuống này khỏi nhu mô vào sâu Bảng 1. Chức năng gan trước phẫu thuật<br /> trong gan để bộc lộ mặt trước. Phẫu tích vào khe theo Child - Pugh<br /> giữa cuống Glisson phân thùy trước và sau để bộc Child - Pugh n %<br /> lộ mặt sau, luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách Child – Pugh A 24 77,4<br /> riêng biệt hai cuống Glisson phân thùy trước và sau. Child – Pugh B 7 22,6<br /> Như vậy luôn luôn phẫu tích và kiểm soát được Child – Pugh C 0 0<br /> 3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan. Buộc các Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật theo<br /> cuống Glisson này sẽ xác định được ranh giới các Child - Pugh. Trong đó, Child - Pugh A 24/31<br /> phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan. Buộc cuống (77,4%) BN.<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 19<br />  Kiểm soát cuống<br /> Bệnh viện<br /> Glisson<br /> Trung<br /> từ ương<br /> ngả sau...<br /> Huế<br /> <br /> Bảng 2. Chỉ định cắt gan IV. BÀN LUẬN<br /> Loại cắt gan n % - Ung thư tế bào gan là bệnh phổ biến ở các nước<br /> Cắt gan phải 11 35,5 châu Á, trong đó có Việt Nam, chiếm từ 75% - 80%<br /> Cắt gan trái 7 22,6 ung thư gan trên toàn thế giới, đứng hàng thứ 5<br /> Cắt gan thùy trái 5 16,1 nguyên nhân gây tử vong do ung thư tại châu Á [1].<br /> Cắt gan phân thùy sau 4 12,9 Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để<br /> Cắt gan HFT V, VI 3 9,7 nhất, tuy nhiên đây lại là một phẫu thuật lớn, có nhiều<br /> Cắt gan HFT V, VI, VII 1 3,2 tai biến và biến chứng như: chảy máu, suy gan, tràn<br /> Chỉ định cắt gan lớn tương đối phổ biến dịch màng phổi, dò mật và áp xe tồn dư và có nguy<br /> 19/31(61,3%). cơ tử vong lên đến 5% [2], [3].<br /> Bảng 3. Kết quả trong mổ - Nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi gồm 31<br /> Thông số trong phẫu thuật Kết quả<br /> bệnh nhân được cắt gan thành công theo phương<br /> Thời gian phẫu thuật (phút) 115 ± 37<br /> Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml) 271 ± 119 pháp kiểm soát cuống Glisson của Takasaki. Tỷ lệ<br /> Lượng máu truyền sau phẫu thuật (ml) 150 ± 56 biến chứng chung 7/31(22,4%), không có tử vong<br /> Tai biến trong phẫu thuật (n, %) 01(3,6%) sau phẫu thuật. Một bệnh nhân có tai biến cắt nhầm<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 37 (97 - ống gan chung khi phẫu tích cuống Glisson phải<br /> 155 phút), lượng máu mất trong phẫu thuật trung trong cắt gan phải và được phát hiện sau khi mổ<br /> bình 271 ± 119 (150 - 400 ml), lượng máu truyền lại vào ngày thứ 11 với biểu hiện bilirubin tăng<br /> 250 ± 56 (200 - 400 ml). Một bệnh nhân cắt mất nhanh, tiếp theo là vàng da, vàng mắt đậm và suy<br /> đoạn ống gan chung khi phẫu tích kiểm soát cuống gan; CTscanner bụng phát hiện đường mật trong<br /> gan phải trong cắt gan phải, sau phẫu thuật ngày thứ gan giãn, ống gan chung không khảo sát được.<br /> nhất bilirubin tăng và tiếp tục tăng lên từng ngày,<br /> Mổ lại nối mật ruột kiểu Roux - en - Y, bệnh ổn định<br /> đến ngày thứ 5 thì có biểu hiện vàng mắt, vàng da.<br /> và ra viện ngày thứ 27 sau phẫu thuật lần đầu. Biến<br /> Quyết định phẫu thuật lại ngày thứ 11 và phát hiện<br /> chứng suy gan sau phẫu thuật cũng thường gặp đối<br /> tắt mật do mất đoạn ống gan chung. Giải quyết bằng<br /> với bệnh nhân cắt gan lớn (cắt gan phải hoặc cắt gan<br /> cách nối mật ruột kiểu Roux – en – Y. bệnh ổn định<br /> trái) có chức năng gan trước mổ tương ứng Child B.<br /> và ra viện.<br /> Tuy vậy, suy gan chỉ thoáng qua từ ngày thứ 3 đến<br /> Bảng 4. Biến chứng sau phẫu thuật<br /> thứ 5 trở đi. Kinh nghiệm chúng tôi thường sử dụng<br /> Biến chứng n %<br /> plasma, albumin và lợi tiểu cho các trường hợp suy<br /> Suy gan 3 9,7<br /> Tắt mật 1* 3,6 gan sau phẫu thuật, cho thấy đáp ứng và cải thiện<br /> Tràn dịch màng phổi 1 3,6 triệu chứng và hồi phục hoàn toàn vào ngày 15 - 20.<br /> Abscess tồn dư 4 12,9 - Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson<br /> Chảy máu 0 0 của Takasaki để cắt gan theo giải phẫu giúp xác<br /> Dò mật 0 0 định ranh giới chính xác giữa các phân thùy, hạn<br /> (*) Bệnh nhân tắt mật do cắt ống gan chung được chế thiếu máu phần gan còn lại và tránh phát tán tế<br /> phát hiện khi phẫu thuật lại. Gồm 7/31 (22,4%) BN bào ung thư sang các phân thùy gan kế cận trong lúc<br /> có biến chứng sau phẫu thuật. Trong đó, suy gan phẫu thuật [6].<br /> 3/31(9,7%) thường xẩy ra từ ngày thứ 3 trở đi, hồi - Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự xâm<br /> phục dần và ổn định sau 2 tuần, abscess tồn dư 4/31 lấn mạch máu và di căn trong gan theo đường tĩnh<br /> (12,9%) và tràn dịch màng phổi 1/31 (3,6%). Không mạch cửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái<br /> có tử vong sau phẫu thuật. phát ung thư và thời gian sống của bệnh nhân. Cắt<br /> <br /> <br /> 20 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> gan theo giải phẫu cho kết quả sống lâu dài tốt hơn V. KẾT LUẬN<br /> và hạn chế tái phát so với cắt gan không theo giải Tiếp cận cuống Glisson theo Takasaki là kỹ thuật<br /> phẫu.Hiệu quả điều trị triệt để khi cắt gan theo giải thực hiện tương đối dễ dàng, cho phép xác định<br /> phẫu là lấy bỏ hoàn toàn phân thùy hoặc hạ phân chính xác diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối<br /> thùy gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy đa sự thiếu máu nhu mô gan còn lại, giảm mất máu<br /> hay hạ phân thùy đó. Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn và triệt để hơn về phương diện ung thư.<br /> các di căn nhỏ trong phân thùy gan khi u xâm lấn Cần hoàn thiện kỹ thuật, nghiên cứu đánh giá<br /> hiệu quả để có thể áp dụng rộng rãi.<br /> mạch máu giúp hạn chế tái phát [4].<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 1. Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, 4. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985),<br /> Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Ultrasonically guided subsegmentectomy, Surg<br /> Việt (2013), Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Gynecol Obstet, 161, pp. 346–350.<br /> glisson ngả sau trong cắt gan theo giải phẫu điều 5. Ton That Tung, Nguyen Duong Quang (1963), A<br /> trị ung thư tế bào gan, Tạp chí Y học Thành phố new technique for operating on the liver, Lancet<br /> Hồ Chí Minh, 1(17), tr. 48 – 53. Jan, 26(281), pp. 192 – 193.<br /> 2. Masatoshi Kudo (2010), Liver Cancer Working 6. Yamamoto M, Takasaki K, Ohtsubo T,<br /> Group Report, Jpn J Clin Oncol, 40(1), pp. 19 - 27. Katsuragawa H, Fukuda C, Katagiri S (2001),<br /> 3. Masakazu Yamamoto, Satoshi Katagiri, Shun-ichi Effectiveness of systematized hepatectomy<br /> Ariizumi,Yoshihito Kotera, Yutaka Takahashi with Glisson’s pedicle transection at the<br /> (2012), Glissonean pedicle transection method hepatic hilus for small nodular hepatocellular<br /> for liver surgery (with video), J Hepatobiliary carcinoma: retrospective analysis, Surgery,<br /> Pancreat Sci, 19, pp. 3–8. 130, pp. 443 - 448.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 21<br />