Khả năng của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng do chấn thương

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> KHẢ NĂNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TẠNG RỖNG DO CHẤN THƯƠNG<br /> Nguyễn Phước Hưng*, Nguyễn Tấn Cường*, Trần Đình Quốc*, Lê Tiến Đạt*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá xem phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được những trường hợp chấn<br /> thương thủng - vỡ tạng rỗng và có bỏ sót thương tổn như những nghiên cứu trong giai đoạn đầu áp dụng phẫu<br /> thuật nội soi hay không.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu từ 5/2001 đến 6/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, thực hiện trên<br /> các trường hợp chấn thương - vết thương bụng nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng được phẫu thuật nội soi<br /> chẩn đoán và điều trị.<br /> Kết quả: Có 152 bệnh nhân chấn thương bụng kín và 120 bệnh nhân vết thương thấu bụng được xử trí qua<br /> nội soi. Trong các trường hợp chấn thương bụng kín có 50 (27,47%) vỡ bàng quang; 10 (5,49%) vỡ ruột non; 3<br /> (1,65%) vỡ đại tràng; 2 (0,5%) vỡ cơ hoành. Trong các trường hợp vết thương bụng có 13 (8,6%) thủng dạ<br /> dày;12 (7,94%) thủng ruột non; 5 (3,31%) thủng đại tràng; 3 (1,98%) thủng túi mật; 16 (13,3%) thủng cơ<br /> hoành. Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán đúng 87,5% các trường hợp thủng đại tràng và 100% các trường hợp<br /> tổn thương tạng rỗng khác như bàng quang, dạ dày, ruột non, túi mật. Có 5 trường hợp phải mở bụng xử trí vì<br /> kèm theo vỡ hoành phức tạp. Các trường hợp còn lại hầu như có thể xử trí thành công bằng phẫu thuật nội soi:<br /> 100% (50/50) vỡ bàng quang; 86,4% (19/22) vỡ ruột non; 76,9% (10/13) thủng dạ dày; 87,5% (7/8) thủng đại<br /> tràng; và 66,7% (2/3) thủng túi mật.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được hầu hết các trường hợp chấn thương tạng<br /> rỗng. Không có trường hợp bỏ sót thương tổn tạng rỗng nào được ghi nhận trong nghiên cứu.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật nội soi (PTNS), sót thương tổn, chấn thương và vết thương bụng, nội soi chẩn đoán,<br /> nội soi điều trị.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE ABILITY OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSING AND TREATING HOLLOW VISCUS<br /> TRAUMA<br /> Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Tran Dinh Quoc, Le Tien Dat<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 306 - 315<br /> Aims: To evaluate whether laparoscopic surgery can help in diagnosis and treatment of traumatic hollow<br /> viscous perforation, and whether these trauma can be omitted as noted in early-stage studies concerning<br /> laparoscopic surgery.<br /> Methods: A retrospective study has been analyzed from May 2005 to June 2010 at Cho Ray Hospital,<br /> concerning blunt and penetrating abdominal trauma that has been diagnosed and treated by laparoscopic surgery<br /> Results: 152 cases with blunt trauma and 120 cases with penetrating trauma has been managed by<br /> laparoscopic surgery. In blunt trauma, 27.5% (50) had urinary bladder rupture; 5.5% (10) had small bowel<br /> rupture; 1.65% (3) had colon rupture; 0.5% (2) diaphragmatic trauma. In penetrating trauma, 8.6% (13) had<br /> * Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email: nghety@yahoo.com.<br /> <br /> 306<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> stomach perforation; 7.9% (12) had small bowel perforation; 3.3% (5) had large bowel rupture; 1.98% (3) had gall<br /> bladder rupture; 13.3% (16) diaphragmatic trauma. Laparoscopic surgery has been able to make an exact<br /> diagnosis for colon rupture up to 87.5% of the cases, and 100% for all other hollow viscous rupture such as<br /> urinary bladder, stomach, small bowel, gall bladder. There were 05 cases converted to open surgery because of<br /> concomitant complicated diaphragm perforation. Most hollow viscous perforations can be managed through<br /> laparoscopy: 100% (50/50) urinary bladder rupture; 86.4% (19/22) small bowel rupture; 76.9% (10/13)<br /> penetrating stomach; 87.5% (7/8) penetrating large bowel; and 66.7% (2/3) penetrating gallbladder.<br /> Conclusion: Most hollow viscous rupture can be precisely diagnosed and managed by laparoscopic surgery.<br /> There were no cases omitted on laparoscopic diagnosis and treatment in this study.<br /> Key words: Laparoscopic surgery, overlooked lesions, blunt and penetrating abdominal trauma, laparoscopic<br /> diagnosis (LD), laparoscopic treatment (LT).<br /> xương chậu, vỡ tạng đặc…Vì vậy chúng tôi<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục đích:<br /> Trong chấn thương và vết thương bụng, mặc<br /> - Đánh giá khả năng của PTNS trong chẩn<br /> dù có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau<br /> đoán và xử trí vỡ tạng rỗng trong chấn thương<br /> được sử dụng như chọc rửa ổ bụng, siêu âm<br /> bụng.<br /> bụng, Xquang bụng-ngực, chụp điện toán cắt<br /> - Đánh giá nguy cơ bỏ sót tổn thương tạng<br /> lớp; việc đánh giá sự hiện diện và độ nặng của<br /> rỗng của PTNS.<br /> các sang thương trong ổ bụng vẫn khó khăn. Mở<br /> bụng thám sát là phương pháp an toàn và rõ<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> ràng để xác định, đánh giá. Tuy nhiên, tỉ lệ tai<br /> Đối tượng<br /> biến, biến chứng có thể cao đến 40%, bao gồm<br /> Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn<br /> 20% biến chứng sớm do phẫu thuật, 0 - 5% tử<br /> thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ<br /> vong và 3% nguy cơ tắc ruột non sau này(17, 19).<br /> có thương tổn tạng được phẫu thuật nội soi chẩn<br /> Trước đây, theo Ponsky JL, Marks GM nghiên<br /> đoán và điều trị tại Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy.<br /> cứu khả năng phát hiện tổn thương ruột bằng<br /> Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9000<br /> NSOB, kết quả hơn 20% tổn thương bị bỏ sót.<br /> bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng,<br /> Nghiên cứu này đã chứng minh phẫu thuật nội<br /> trong đó hơn 4000 có chỉ định phẫu thuật, chúng<br /> soi ổ bụng có hiệu quả để đánh giá thương tổn<br /> tôi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng<br /> tạng rỗng của vết thương và chấn thương bụng<br /> kín và 120 vết thương bụng) có huyết động ổn<br /> hay không. Thành công của phẫu thuật nội soi ổ<br /> định (huyết áp tối đa trên 100mmHg, HA tối<br /> (4)<br /> bụng Giúp giảm tỉ lệ mở bụng trắng từ 23 –<br /> thiểu trên 60mmHg, nhịp tim dưới 100l/p) để<br /> 54% số bệnh nhân(5, 20). Ivatury và cs(6) khảo sát<br /> thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá.<br /> khả năng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị<br /> Đánh giá qua khám lâm sàng; công thức máu;<br /> các vết thương bụng có quỹ đạo không rõ ràng,<br /> sinh hóa máu; siêu âm bụng toàn bộ; Xquang<br /> chỉ 30 – 40% các vết thương bụng cần phẫu thuật<br /> bụng, ngực cổ điển; CT Scan bụng cho trường<br /> điều trị(21). PTNS giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ<br /> hợp CTBK; chọc dò ổ bụng trong một số trường<br /> bỏ sót thương tổn trong ổ bụng.<br /> hợp. Không có trường hợp nào chọc rửa ổ bụng.<br /> Trong chấn thương bụng, ngoài thương tổn<br /> Chụp bàng quang có bơm cản quang (được thực<br /> của lách và gan, tổn thương tạng rỗng như ruột<br /> hiện đối với các trường hợp nghi ngờ vỡ bàng<br /> non, dạ dày, đại tràng…chiếm tỉ lệ lớn. Việc chẩn<br /> quang). Một số vết thương bụng được thám sát<br /> đoán chính xác đôi khi còn khó khăn thậm chí là<br /> tại chổ trước khi chỉ định mổ nội soi. Loại trừ các<br /> để muộn trong các trường hợp đa chấn thương<br /> chấn thương sọ não nặng, huyết động không ổn<br /> phối hợp như kèm theo CTSN, gãy chi, vỡ<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 307<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> định, có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm<br /> hơi ổ bụng, tiền căn mổ bụng, viêm phúc mạc<br /> nặng, vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương<br /> tạng rõ ràng như nôn ra máu, tiêu – tiểu máu<br /> tươi. Kíp mổ phẫu thuật nội soi có kỹ năng và<br /> trình độ quyết định chỉ định phẫu thuật.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> - Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm<br /> phẫu thuật nội soi ổ bụng và có thể bị mở bụng.<br /> Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ lớn,<br /> gây mê nội khí quản.<br /> - Bơm CO2 ổ bụng qua lỗ trocar dưới rốn, vào<br /> bụng bằng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ bụng<br /> bằng kính soi 30o. Hai trocar 5 - 10mm đưa vào ở<br /> ngang rốn, bờ ngoài cơ thẳng bụng. Áp lực b ổ<br /> bụng điều chỉnh ≤ 12mmHg.<br /> - Sau khi khảo sát khoang bụng cẩn thận, hút<br /> sạch máu, dịch tiêu hóa, đánh giá các thương tổn<br /> thấy được. Nếu cần, trocar phụ được thêm vào,<br /> phụ thuộc vị trí thương tổn. Chuyển mở bụng<br /> khi thám sát ổ bụng không hoàn toàn đầy đủ,<br /> thương tổn quá lớn, quá khả năng phẫu thuật<br /> nội soi hoặc kéo dài thời gian mổ. Những trường<br /> hợp đang chảy máu phải được kiểm soát đầu<br /> tiên bằng đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột… Để<br /> đánh giá ruột non và đại tràng, dùng kẹp ruột<br /> không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua trocar<br /> hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non bắt đầu từ<br /> góc hồi manh tràng, tiến về phía trên đến góc<br /> Treitz mỗi 4-8 cm cho đến hết chiều dài ruột. Các<br /> tổn thương ruột non và mạc treo được xử trí<br /> bằng khâu đơn giản với vicryl 3.0. Đối với tổn<br /> thương đại tràng, việc xử trí tùy thuộc sự đánh<br /> giá của phẫu thuật viên như trong mổ mở, còn<br /> đối với vỡ bàng quang thì đa số là khâu đơn<br /> thuần bằng chỉ vicryl hay chromic 2.0 hoặc 3.0,<br /> không cần thiết mở bàng quang ra da.<br /> - Các tổn thương khác sử dụng phẫu thuật<br /> nội soi hỗ trợ; khi cần cắt đoạn ruột tổn<br /> thương nặng, chúng tôi đưa thương tổn ra<br /> ngoài ổ bụng qua vết rạch thành bụng 3-4cm,<br /> cắt bỏ – khâu nối ruột như trong mở bụng, sau<br /> đó đưa trở lại vào ổ bụng.<br /> <br /> 308<br /> <br /> - Với các vết thương thấu bụng (VTTB), khâu<br /> kín vết thương trước khi bơm hơi ổ bụng. Nếu<br /> không có dấu hiệu tổn thương tạng, làm sạch vết<br /> thương và không cần mở bụng (1trocar).<br /> - Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ<br /> bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện. Làm<br /> thêm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình<br /> ảnh, để theo dõi các biến chứng hậu phẫu, cũng<br /> như tình trạng bỏ sót thương tổn trong ổ bụng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn vàng để đối chứng<br /> - Kết quả tổn thương các tạng được khẳng<br /> định lại khi chuyển sang mổ mở vì một lý do nào<br /> đó như: quá khả năng can thiệp qua nội soi hay<br /> phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn.<br /> - Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi<br /> hậu phẫu trong những trường hợp không<br /> chuyển mổ mở: được gọi là không tổn thương<br /> tạng khi diễn tiến lâm sàng không xuất hiện các<br /> triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc, xuất<br /> huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hoá.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 05/2001 - 6/2010, trong 4000 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật vì chấn thương bụng, 272 bệnh<br /> nhân (6,7%) có huyết động ổn định được chọn<br /> vào nghiên cứu.<br /> <br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> - Tuổi trung bình 24, lớn nhất 78, nhỏ nhất 7.<br /> Đa số còn trong tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm<br /> 72%.<br /> - Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam:47 nữ).<br /> - Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 120<br /> VTB, trong đó có 3 vết thương hỏa khí (43,7%).<br /> Bảng 1: Thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng<br /> Chấn thương đầu<br /> CT cột sống<br /> CT ngực<br /> Gãy khung chậu<br /> Gãy xương dài<br /> CT thận<br /> <br /> CTBK<br /> 37<br /> 5<br /> 23<br /> 42<br /> 48<br /> 25<br /> <br /> VTB<br /> 0<br /> 0<br /> 26<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Bảng 6: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (VTB)<br /> <br /> Các chỉ số cận lâm sàng<br /> Siêu âm bụng<br /> Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát hiện<br /> có dịch và 12 ca (8%) không phát hiện dịch.<br /> Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch và 29 ca<br /> (24,2%) không phát hiện dịch. Tỉ lệ phát hiện<br /> dịch là 85%.<br /> CT Scan bụng<br /> Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK<br /> Số lượng<br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> CT bụng<br /> 122<br /> 80%<br /> <br /> Tỉ lệ phát hiện dịch ổ bụng của CT bụng là<br /> 100%<br /> Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng<br /> Tụ máu sau phúc mạc<br /> Gan<br /> Lách<br /> Tụy<br /> Thận<br /> Tạng rỗng<br /> Vỡ cơ hoành<br /> Vỡ bàng quang<br /> Không phát hiện thương tổn<br /> <br /> Số lượng<br /> 22<br /> 9<br /> 11<br /> 3<br /> 19<br /> 15<br /> 2<br /> 28<br /> 13<br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng<br /> VTB<br /> <br /> Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội đang tiến triển”: 40 ca<br /> Thương tổn<br /> Rách thanh mạc RN<br /> Rách mạc treo RN<br /> Vỡ bàng quang<br /> <br /> Thương tổn<br /> Vỡ ruột non<br /> Rách thanh mạc RN<br /> Rách/vỡ mạc treo RN<br /> Vỡ đại tràng<br /> Rách thanh mạc ĐT<br /> Rách mạc nối lớn<br /> Vỡ bàng quang<br /> <br /> Thương tổn<br /> <br /> 26<br /> 22<br /> 72<br /> <br /> KQ sau<br /> cùng<br /> 3<br /> 7<br /> 5<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> đúng<br /> 100%<br /> 100%<br /> 100%<br /> <br /> Theo<br /> PTNS<br /> 10<br /> 10<br /> 5<br /> 3<br /> 6<br /> 1<br /> 45<br /> <br /> KQ sau<br /> Tỉ lệ đúng<br /> cùng<br /> 10<br /> 100%<br /> 10<br /> 100%<br /> 5<br /> 100%<br /> 3<br /> 100%<br /> 6<br /> 100%<br /> 1<br /> 100%<br /> 45<br /> 100%<br /> <br /> Bảng 5: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (CTBK)<br /> <br /> Theo PT<br /> NS<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> KQ sau<br /> Tỉ lệ đúng<br /> cùng<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 100%<br /> 100%<br /> 100%<br /> <br /> Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72<br /> ca<br /> Thương tổn<br /> <br /> CTBK<br /> 10<br /> 12<br /> 13<br /> 3<br /> 6<br /> 3<br /> 2<br /> 50<br /> <br /> Theo<br /> PTNS<br /> 3<br /> 7<br /> 5<br /> <br /> Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” và “nghi<br /> ngờ vỡ tạng rỗng/ bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110<br /> ca<br /> <br /> Thủng ruột non<br /> Rách mạc nối<br /> Thủng gan+túi mật<br /> <br /> Trong mổ<br /> Thương tổn<br /> Ruột non<br /> Thanh mạc ruột non<br /> Mạc treo ruột non<br /> Đại tràng<br /> Thanh mạc đại tràng<br /> Mạc treo đại tràng<br /> Vỡ cơ hoành<br /> Vỡ bàng quang<br /> <br /> Số lượng<br /> 12<br /> 4<br /> 5<br /> 5<br /> 13<br /> 3<br /> 2<br /> 16<br /> <br /> Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22 ca<br /> <br /> Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán<br /> CTBK<br /> 40<br /> 65<br /> 45<br /> 2<br /> <br /> Thương tổn<br /> Thủng ruột non<br /> Rách thanh mạc, mạc treo RN<br /> Thủng đại tràng<br /> Rách thanh mạc ĐT<br /> Thủng dạ dày<br /> Thủng túi mật<br /> Rách mạch máu mạc nối lớn<br /> Thủng cơ hoành<br /> <br /> Chẩn đoán sau mổ<br /> <br /> Không CT bụng<br /> 30<br /> 20%<br /> <br /> Trong 120 ca VTB, chỉ 5 ca có chỉ định CT.<br /> <br /> Chỉ định<br /> Nghi XH nội đang tiến triển<br /> Nghi tổn thương tạng rỗng<br /> Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang<br /> Nghi tổn thương cơ hoành<br /> Nghi vết thương thấu bụng<br /> Nghi tổn thương tạng/VTTB<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thủng ruột non<br /> Rách TMRN<br /> Thủng ĐT<br /> Rách TM ĐT<br /> Thủng dạ dày<br /> Thủng túi mật<br /> Rách mạc nối<br /> Thủng hoành<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Theo KQ sau<br /> Tỉ lệ đúng<br /> nội soi cùng<br /> 11<br /> 11<br /> 100%<br /> 2<br /> 2<br /> 100%<br /> 3<br /> 3<br /> 100%<br /> 3<br /> 3<br /> 100%<br /> 6<br /> 6<br /> 100%<br /> 3<br /> 3<br /> 100%<br /> 1<br /> 1<br /> 100%<br /> 3<br /> 3<br /> 100%<br /> <br /> 309<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca<br /> Thương tổn<br /> Thủng cơ hoành<br /> Thủng dạ dày<br /> Thủng đại tràng<br /> Rách TMRN<br /> <br /> Theo<br /> KQ sau<br /> Tỉ lệ đúng<br /> nội soi cùng<br /> 13<br /> 13<br /> 100%<br /> 5<br /> 5<br /> 100%<br /> 2<br /> 3<br /> 66,6%<br /> 1<br /> 1<br /> 100%<br /> <br /> treo, hai là mổ lại khâu chổ xì trong khâu vỡ<br /> bàng quang do tắc dẫn lưu, tỉ lệ là 1,48%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách và<br /> thủng đại tràng.<br /> <br /> Dù chấn thương hay vết thương bụng, các<br /> chỉ định kinh điển mở bụng là chảy máu ổ bụng<br /> ồ ạt làm thay đổi huyết động, có các bằng chứng<br /> khách quan cho thấy có thủng/ vỡ tạng rỗng(20).<br /> Chúng tôi không đưa những trường hợp xuất<br /> huyết nội có huyết động không ổn định hoặc<br /> viêm phúc mạc nặng vào lô nghiên cứu vì hạn<br /> chế của PTNS trong kiểm soát chảy máu cũng<br /> như khả năng sửa chữa tổn thương lớn tạng<br /> rỗng, vì kéo dài thời gian phẫu thuật. Ngoài<br /> những tình huống rõ ràng trên, thực tế lâm sàng<br /> có rất nhiều trường hợp sau một thời gian theo<br /> dõi kết hợp các phương tiện chẩn đoán như<br /> Xquang bụng không sửa soạn, siêu âm bụng, CT<br /> san bụng, dung tích hồng cầu…, vẫn chưa tìm ra<br /> hướng điều trị thích hợp. Trong các tình huống<br /> này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục theo dõi,<br /> đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng rồi mổ hay<br /> mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có tổn thương<br /> tạng. Cả hai cách giải quyết đều có những ưukhuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao<br /> hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao(1, 14). Để làm<br /> giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như giảm tỉ lệ<br /> mở bụng không điều trị, từ 1995 đến nay có<br /> nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng<br /> vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng.<br /> Cũng theo xu hướng chung, chúng tôi thực hiện<br /> nghiên cứu này trong hoàn cảnh Việt Nam với<br /> các chỉ định được bàn luận sau.<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> <br /> Chấn thương bụng<br /> <br /> Ngắn nhất 20 phút. Dài nhất là 180 phút.<br /> Trung bình là 90  70 phút.<br /> <br /> Phải thực hiện thăm khám một cách toàn<br /> diện và làm đầy đủ các phương tiện chẩn đoán<br /> khác trước khi đề nghị PTNS để tránh lạm dụng<br /> nội soi quá mức như trong trường hợp vỡ gan có<br /> chảy máu trên CT scan bụng (Bảng 3), có thể<br /> dùng DSA để làm TAE vì rất có hiệu quả.<br /> <br /> Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi<br /> trước mở bụng điều trị và được xử trí bằng phẫu<br /> thuật nội soi<br /> Thương tổn<br /> Tổn thương ruột non<br /> Tổn thương mạc treo RN<br /> Tổn thương thanh mạc RN<br /> Tổn thương đại tràng<br /> Tổn thương thanh mạc ĐT<br /> Tổn thương dạ dày<br /> Tổn thương túi mật<br /> Tổn thương cơ hoành<br /> Tổn thương bàng quang<br /> <br /> SL<br /> 22<br /> 13<br /> 16<br /> 8<br /> 7<br /> 13<br /> 3<br /> 18<br /> 50<br /> <br /> Xử trí qua PTNS<br /> 19<br /> 86,4%<br /> 12<br /> 92,3%<br /> 16<br /> 100,0%<br /> 7<br /> 87,5%<br /> 7<br /> 100,0%<br /> 10<br /> 76,9%<br /> 2<br /> 66,7%<br /> 13<br /> 72,2%<br /> 50<br /> 100,0%<br /> <br /> * Lý do mở bụng lớn: 8 ca<br /> <br /> 1 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát mạc<br /> treo và thanh mạc ruột non.<br /> 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và<br /> giả mạc nhiều.<br /> 1 ca vỡ ruột non gần góc Treitz.<br /> 1 ca VPM nặng do vỡ RN 2/3 khẩu kính cần<br /> rửa bụng và cắt nối ruột.<br /> 1 ca vết thương gan sâu, thủng túi mật.<br /> 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ.<br /> 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách.<br /> <br /> Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ<br /> Bảng 13: Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ<br /> Ngày<br /> Trung bình<br /> <br /> Trung tiện<br /> 1,91<br /> <br /> Ăn lại<br /> 2,44<br /> <br /> Nằm viện<br /> 4,8<br /> <br /> Biến chứng sau mổ<br /> 2 trường hợp có liên quan PTNS, một là mổ<br /> lại kiểm tra đoạn ruột sau nội soi phục hồi mạc<br /> <br /> Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay một<br /> tình trạng viêm phúc mạc đang diễn ra: 110 ca<br /> (Bảng 8).<br /> Hiện chưa có phương tiện nào có độ nhạy và<br /> <br /> 310<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br />