zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Khám lâm sàng hô hấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

29
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là những thao tác khám cơ bản nhất của thầy thuốc y khoa. Vận dụng thành thạo kĩ năng “nhìn-sờ-gõ-nghe” cùng với hỏi bệnh sẽ thu được nhiều thông tin về bệnh lí của người bệnh. Bài viết này trình bày các thao các khám lâm sàng cơ bản, đầy đủ, cần được các thầy thuốc thực hành lưu ý khai thác tốt để có được đầy đủ nhất thông tin giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh chính xác.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khám lâm sàng hô hấp

Hướng dẫn thực hành Khám lâm sàng hô hấp PGS.TS.BS. Đinh Ngọc Sỹ Tổng hội Y học Việt Nam Tóm tắt Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là những thao tác khám cơ bản nhất của thầy thuốc y khoa. Vận dụng thành thạo kĩ năng “nhìn-sờ-gõ-nghe” cùng với hỏi bệnh sẽ thu được nhiều thông tin về bệnh lí của người bệnh. Với những tuyến y tế ban đầu, hơn 80% khả năng chẩn đoán bệnh chính là do thực hành chuẩn các kĩ năng này mà không phải là của các kĩ thuật y học hiện đại. Bên cạnh đó, Thực hành khám lâm sàng chuẩn còn mang lại cả giá trị nhân văn, giàu tính y đức của người thầy thuốc trước người bệnh. Bài viết này trình bày các thao các khám lâm sàng cơ bản, đầy đủ, cần được các thầy thuốc thực hành lưu ý khai thác tốt để có được đầy đủ nhất thông tin giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh chính xác. 1. GIỚI THIỆU 2. PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỰC THỂ CƠ Ngày nay, những tiến bộ khoa học trong y học đã BẢN mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, cũng như Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là kĩ năng thực giúp thầy thuốc nhanh chóng và chính xác trong hành nhằm đánh giá những thay đổi về mặt hình chẩn đoán và điều trị bệnh. Nhưng các kỹ thuật thái và biến đổi chức năng hô hấp. Thông qua các thăm khám hiện đại dường như cũng đang dần triệu chứng phát hiện được có thể định hướng thay thế các kĩ năng thực hành thăm khám của vị trí tổn thương, kiểu tổn thương và lí giải các thầy thuốc, những kĩ năng đã được học ngay từ rối loạn chức năng của bộ máy hô hấp. Việc nắm những ngày đầu tiên khi bước vào nghề. Những vững và thành thạo các kĩ năng khám bệnh, phân kĩ năng thăm khám lâm sàng mà thầy thuốc thực tích triệu chứng, kết hợp với các kĩ thuật cận lâm hiện, có những giá trị riêng điều mà mà các thiết sàng, sẽ giúp thầy thuốc tiếp cận chẩn đoán, điều bị máy móc không thể làm thay. Giá trị ấy chỉ trị và tiên lượng bệnh chính xác. có được khi tiếp xúc trực tiếp giữa thầy thuốc và người bệnh, tìm thấy ở đó sự thông cảm, thấu hiểu Quan sát (nhìn): và cảm nhận giữa con người và con người. Trong Đây là động thái tiếp xúc đầu tiên của thầy thực hành lâm sàng hiện nay, có thể nói phần nào thuốc với người bệnh. “Cái nhìn đầu tiên” sẽ các kĩ năng thăm khám lâm sàng ấy đang bị coi mang lại nhiều hiệu ứng với người bệnh, tùy nhẹ. Có những nguyên nhân khách quan như áp theo thái độ thầy thuốc. Ánh mắt thân thiện, lực khối lượng công việc, áp lực thời gian không cho phép, có quá nhiều xét nghiệm cận lâm sàng thái độ cởi mở của thầy thuốc sẽ là “chìa khóa” bổ sung, nhất là các xét nghiện hình ảnh học. cho những bước tiếp theo của qui trình khám Nhưng cũng không vì thế mà được phép quên đi bệnh. Người bệnh sẽ dễ dàng hợp tác, cung cấp những kĩ năng thăm khám thực sự là “bảo bối” những thông tin cần thiết. Hơn nữa, đôi khi của nghề y. Trong khuôn khổ bài viết này, tác giả chỉ bằng quan sát, thầy thuốc đã có khả năng chỉ muốn nhắc lại những kĩ năng mà không một phán đoán bệnh trước khi thăm khám thực thể. ai khi thực hành y khoa không biết, và cũng chỉ Quan sát bao gồm nhận xét trạng thái bên ngoài muốn những kĩ năng đó sẽ được vận dụng tối đa, người bệnh, có thể cả bệnh phẩm (thí dụ đờm) hiệu quả nhất trong thực hành lâm sàng. của người bệnh nếu cần. 42 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành Quan sát người bệnh: lồng ngực xẹp hoặc lép một bên. Để phát hiện những bất thường về hình thái cơ thể, - Đếm nhịp thở và quan sát kiểu thở: Bình màu sắc da, niêm mạc, trạng thái tinh thần... của thường tần số thở người lớn là 16-18 lần /phút, người bệnh khi có bệnh lí hô hấp và những vấn đề trẻ em thở nhanh hơn và tùy theo tuổi. Kiểu thở liên quan, thầy thuốc vừa hỏi chuyện vừa quan sát Cheyne-Stokes: các pha ngừng thở xen với pha người bệnh nhằm tạo sự thông cảm, gần gũi và sự thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu dần sau tự nhiên để phát hiện tốt nhất các biểu hiện, triệu đó lại đến pha ngừng thở. Kiểu thở Kussmaul: thở chứng. Người bệnh có thể ngồi hoặc nằm tùy theo nhanh, sâu, đều. Kiểu thở Biot: thở nhanh, chậm, mức độ bệnh lí. Nên khám bệnh dưới ánh sáng tự nông, sâu không đều, có giai đoạn ngừng thở. nhiên hoặc trong phòng đủ sáng. Khi khám nên Quan sát đờm: chú ý quan sát những biểu hiện sau: Nhận định tính chất đờm rất có giá trị giúp cho - Tư thế của người bệnh: Người bệnh thường thầy thuốc định hướng chẩn đoán bệnh hô hấp. chọn tư thế nằm hay ngồi dễ chịu nhất để dễ thở Đờm (sputum) là chất tiết của niêm mạc đường hoặc đỡ đau. Thí dụ ngồi cúi về phía trước, vịn thở, hay mủ (pus) là hỗn hợp các thành phần hoại thành ghế, thành giường để thở trong hen, COPD; tử. Đờm có thể có dạng mủ (purulent sputum) khi Nằm nghiêng sang bên bệnh để dễ thở và giảm trong đờm có chứa các thành phần hoại tử. Màu đau trong tràn dịch màng phổi mức độ nhiều. đờm (trong, vàng, xanh, đen, đỏ), mùi đờm (tanh, - Vẻ mặt, trạng thái tinh thần, hình thái: Thí hôi, thối). Đôi khi có thể phát hiện ký sinh trùng dụ lo lắng, đau đớn; Hoạt động bất thường hay trong đờm. không cân xứng các cơ (cơ mặt, cơ ức- đòn – Sờ: chũm, cơ gian sườn). Đây là động tác thầy thuốc tiếp xúc bằng tay trực - Da niêm mạc, hệ thống lông tóc móng: Màu tiếp vào cơ thể người bệnh. Sự tinh tế của thầy sắc da (thí dụ niêm mạc nhợt hay vàng, da xanh thuốc (xoa ấm tay khi trời lạnh, xin phép người tím, da hồng đỏ hay đen mảng), phù, viêm da mụn bệnh ...) là cần thiết để phá vỡ “rào cản” và tăng mủ, dò sẹo... tính hợp tác của người bệnh. Sờ trực tiếp lồng - Phù áo khoác: Phù từ phần ngực trở lên, cổ và ngực bằng bàn tay chủ yếu để cảm nhận độ dẫn hai tay, thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ ngực. truyền âm thanh của lồng ngực (hình 2a). Đánh giá độ dẫn truyền âm (hay còn gọi là khám rung - Biến dạng móng, ngón tay: Thí dụ ngón tay thanh) cần so sánh hai bên, trên-dưới. Một số dùi trống (to đầu ngón, móng tay khum hình mặt trường hợp đặc biệt, sờ giúp khám các khu vực đồng hồ, tím). hẹp, kín như vùng nách, hố thượng đòn, dọc cơ ức-đòn-chũm, khe sườn hoặc đánh giá độ giãn của lồng ngực khi bệnh nhân hít thở sâu (hình 2b). Hình 1. Ngón tay dùi trống (trái) và ngón tay bình thường (phải) - Hình dạng lồng ngực: Đánh giá sự cân Hình 2a (bên trái). Khám rung thanh. Hình 2b (bên phải). xứng giữa hai bên lồng ngực. Cột sống thẳng, Khám đánh giá độ giãn của lồng ngực: Đặt hai bàn tay sát ở không gù, không vẹo. Lồng ngực biến dạng gù, vùng mỏm bả phía sau hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở thì thở ra. Bảo bệnh nhân hít vào cố. Nhìn hai ngực phồng kiểu ức gà hay ngực lõm hình phễu, ngón cái di dộng xa nhau ra sẽ biết được độ giãn của lồng lồng ngực hình thùng, lồng ngực giãn một bên, ngực, bình thường độ giãn này khoảng 3-5 cm. 43 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành Triệu chứng tăng, giảm rung thanh khu trú CÁC TIẾNG THỞ BẤT THƯỜNG thường phối hợp với các triệu chứng khác để Tiếng thổi: thành các hội chứng (thí dụ hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm) nên rất cần khám đầy đủ để Tất cả các tiếng thổi mà ta nghe được trong chu kết hợp phân tích khi phát hiện thấy một triệu kì hô hấp bằng ống nghe đều xuất phát từ tiếng chứng bất thường. thở thanh–khí quản. Do luồng không khí đi qua chỗ hẹp (khe thanh môn) ra chỗ rộng hơn mà phát Gõ ngực: sinh tiếng động (định luật dòng chảy Poiseuille) Đây là động tác thầy thuốc dùng ngón tay gõ lên Tùy thuộc khoảng cách, môi trường truyền âm thành ngực (trực tiến hoặc gián tiếp như hình 3) mà ta thu được các loại tiếng bệnh lí khác nhau. để cảm nhận độ vang của lồng ngực (một cơ quan Bình thường, tiếng rì rào phế nang là do tiếng thở chứa khí là chủ yếu). Cũng giống như động tác thanh–khí quản cùng với tiếng động phế nang sờ, khám gõ cần phải so sánh hai bên và giữa các (khởi nguồn từ chỗ tiểu phế quản tận ra đến phế vùng trên cùng một bên ngực. Có thể khám lại sau nang) tạo thành. khi thay đổi tư thế người bệnh trong trường hợp Tiếng thổi ống: nghi ngờ tràn dịch màng phổi tự do. Là tiếng thở thanh – khí quản được truyền đi quá xa phạm vi bình thường. Điều kiện hình thành: Đường thở còn nguyên tình trạng giải phẫu, không bị tắc, lưu lượng khí đủ lớn (thở đủ mạnh), có vùng phổi đông đặc dẫn truyền âm. Đặc điểm: Cường độ mạnh, nghe được ở cả 2 thì hô hấp (thì thở vào mạnh hơn) với âm độ cao, âm sắc thô ráp nghe như tiếng thổi qua ống tre, ống nứa. Giá trị triệu chứng: Có đông đặc nhu mô phổi, vùng Hình 3. Cách gõ gián tiếp. đông đặc có thông với phế quản. Gặp trong đông đặc phổi (viêm thùy phổi cấp, lao phổi thể thâm Nghe: nhiễm rộng). Đây là động tác xếp ở vị trí sau cùng trong trình tự khám (nhìn-sờ-gõ-nghe). Tuy nhiên, đôi khi đây Tiếng thổi hang: là động tác duy nhất trong quy trình khám. Nếu Là tiếng thổi ống được khuếch đại bởi 1 hay nhiều khám nghe thấy có triệu chứng bất thường, thầy hang. Điều kiện: Đường thở còn nguyên tình trạng thuốc mới cần xác định lại và bổ sung bằng các giải phẫu, phế quản dẫn lưu của phần phổi đông cách khám khác. Khám nghe để nghe tiếng thở đặc thông với hang, lưu lượng khí đủ lớn. Đặc (tiếng đặc biệt của không khí đi qua hệ thống hô điểm: Cường độ trung bình, âm độ trầm, âm sắc hấp) hay còn gọi là tiếng rì rào phế nang đã quen rỗng, như tiếng thổi qua miệng chai. Giá trị triệu sử dụng nhưng không thật chính xác. Khám nghe chứng: Có hang rỗng, nhu mô phổi xung quanh để đánh giá cường độ tiếng thở (mạnh hay yếu hang đông đặc. Gặp trong hang lao, áp xe phổi tạo phản ánh thông khí tốt hay không), phát hiện các hang. Là một cấu thành của tam chứng Laennec tiếng bất thường (tiếng ran, tiếng cọ, tiếng khò (tiếng thổi hang, ran hang, ngực thầm) trong tổn khè, tiếng ngáy, tiếng vang, tiếng thổi…). Tổn thương phổi có hang rộng, sát thành ngực. thương phổi, là nguồn gốc thông thường của các Tiếng thổi vò: tiếng thở bất thường, có thể lan tỏa, có thể khu trú nên động tác khám nghe cần hệ thống để tránh bỏ Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền một sót một khu vực nào. cách bất thường ra ngoại vi thành ngực. Điều kiện: 44 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành Có một khoang rỗng chứa khí đóng vai trò hòm Tiếng ran: cộng hưởng. Gặp trong tràn khí màng phổi có dò Các tiếng ran (hay rên, rale) là do luồng khí trong thông giữa phế quản màng phổi. Còn gặp trong chu kì hô hấp đi qua khe hẹp của đường thở bị co tổn thương phổi có hang, hang khổng lồ >6 cm thắt (ran ngáy hoặc ran rít), hoặc khuấy động các thành nhẵn và nhu mô phổi xung quanh bị đông chất dịch tiết trong đường thở tạo thành ra âm. Tại đặc hoặc xơ hoá. Đặc điểm: Cường độ yếu, âm độ các đường thở lớn sẽ là ran ẩm to hạt, đường thở cao, âm sắc như tiếng thổi vào một bình lớn (vò nhỏ là ran ẩm nhỏ hạt. Khi các phế nang bị viêm, hay chum), rỗng, cổ hẹp, có âm sắc kim khí (như dịch dỉ viêm tại phế nang bị bóc tách khỏi thành tiếng va chạm của kim khí), nghe rõ ở thì thở ra, phế nang, gọi là ran nổ. thường kèm theo tiếng lanh tanh kim khí và tiếng ho kim khí (gọi là hội chứng bình kim khí). Giá trị Ran rít, ran ngáy: triệu chứng: Cho biết có hang lớn sát màng phổi Là tiếng ran xuất hiện khi luồng khí đi qua phế hoặc ổ tràn khí khu trú có thông phế quản. quản bị hẹp lại do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u, hoặc dị vật trong lòng phế quản. Bảng 1 Tiếng thổi màng phổi: so sánh các đặc điểm ran rít và ran ngáy. Đây là Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền bất hai loại ran thường đi đôi với nhau nhưng không thường qua tổ chức phổi bị ép lại hoặc bị đông phải luôn như vậy. Tiếng ran ngáy khó nghe hơn đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch và chỉ nghe thấy khi khám trong không gian yên trong khoang màng phổi. Điều kiện: có tràn dịch tĩnh. Giá trị triệu chứng: Tiếng ran rít, ngáy là màng phổi mức độ vừa hoặc nhiều. Nhu mô phổi triệu chứng đặc trưng của hội chứng phế quản do phía dưới lớp dịch bị đè ép đông đặc lại hoặc tràn vậy thường có tính lan tỏa, nghe thấy ở cả 2 phổi. dịch màng phổi có kèm đông đặc phổi. Đặc điểm: Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản cấp, mạn. Cường độ yếu, âm độ cao, âm sắc nghe như tiếng Tiếng ran rít cục bộ, khu trú, không thay đổi sau thổi ống, nhưng êm dịu, xa xăm. Nghe rõ ở thì thở khi ho gặp trong u hoặc dị vật phế quản, sẹo hẹp ra và thấy ở sát phía trên của mức dịch. phế quản (wheezing). Bảng 1. So sánh các đặc điểm của ran rít và ran ngáy. Tính chất Ran rít Ran ngáy Cường độ Cao Trung bình Âm độ Cao Trầm. Âm sắc Nghe như tiếng gió rít qua khe cửa. Nghe như tiếng ngáy ngủ. Thì hô hấp Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra Thay đổi Có thể thay đổi sau ho Có thể thay đổi sau ho. Cơ chế Do co thắt, chít hẹp phế quản nhỏ và vừa Do chít hẹp phế quản lớn Ran ẩm: vào và đầu thì thở ra, giảm, hoặc mất sau khi ho. Là tiếng ran xuất hiện khi không khí làm chuyển Giá trị triệu chứng: Gặp trong viêm phế quản xuất động dịch xuất tiết nhầy, hoặc mủ trong phế tiết dịch, giãn phế quản, hoặc các bệnh lý khác quản và phế nang. Đặc điểm: Cường độ to, nhỏ gây xuất hiện dịch trong phế quản và phế nang. không đều, âm độ cao, âm sắc nghe như tiếng lọc Ngoài ra, tiếng ran ẩm còn gặp trong ứ trệ tuần xọc của khí và dịch va trộn. Nghe thấy ở thì thở hoàn trong phổi như suy tim trái. 45 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành Ran nổ: nghe trực tiếp bằng tai) có thể thấy tiếng xột xoạt như 2 tờ giấy trượt lên nhau, âm sắc thô ráp, nghe Là tiếng phát ra khi luồng khí bóc tách các phế được ở cả 2 thì hô hấp. Gặp trong viêm màng phổi nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại. Đặc điểm: khô (giai đoạn đầu của tràn dịch màng phổi hoặc Cường độ mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu giai đoạn hấp thu dịch màng phổi). Chú ý phân lượng hô hấp vào diện tổn thương và vị trí của biệt với tiếng cọ màng tim (ngừng thở vẫn còn tổn thương so với thành ngực, âm độ cao, âm sắc nghe thấy tiếng cọ theo nhịp tim). khô, nhỏ, nghe lép bép như tiếng muối rang, nghe rõ ở cuối thì hít vào, khi ho nghe rõ hơn. Giá trị Một số tiếng hiếm gặp khác: triệu chứng: là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng - Tiếng ngực (pictoriloquy): Khi yêu cầu bệnh đông đặc. Có ran nổ là chứng tỏ có dỉ dịch phế nhân nói bình thường, khi đặt ống nghe, tiếng nói nang. Gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi máu nghe rõ tại 1 vùng (thường là vùng liên bả-cột sống phổi….Cần phân biệt với ran nổ sinh lý do xẹp và vùng dưới đòn) do tiếng nói được dẫn truyền tốt phế nang, ở những người nằm lâu (tiếng này mất bởi tổ chức đông đặc cạnh khí- phế quản lớn. Hay đi sau ho hoặc vài nhịp thở sâu), với tiếng ran gặp trong các bệnh nhân có u trung thất. velcro (velcro tiếng Anh là khóa dán, thí dụ trên quần, áo), nghe như tiếng bóc băng dính, gặp - Tiếng ngực thầm: Khi yêu cầu bệnh nhân nói thầm, tiếng nói nghe rõ hơn. Cơ chế tương trong các bệnh phổi kẽ. tự như tiếng ngực. Hay gặp trong u trung thất và Ran hang: hang lớn vùng cao của phổi. Đây là tiếng ran nổ, ran ẩm tạo ra khi lớp dịch - Tiếng dê kêu (Goat’s voice): Tiếng nói của trong hang (chỗ thông giữa phế quản và hang có bệnh nhân bị dịch trong màng phổi chuyển động dịch xuất tiết) bị khuấy động khi thở ra, thở vào. làm biến âm, nghe như tiếng nói dưới nước, nghe Hoặc hang đóng vai trò của hòm cộng hưởng cho như tiếng dê kêu. Gặp trong tràn dịch màng phổi. tiếng ran ẩm và ran nổ của tổ chức nhu mô phổi KẾT LUẬN đông đặc xung quanh hang. Tiếng ran nghe đanh, khu trú, thấy ở một hoặc hai thì. Khi ho có thể bị Khám lâm sàng cơ quan hô hấp cho thầy thuốc thay đổi. Tiếng ran hang thường nghe thấy trong những thông tin quan trọng về những triệu chứng lao phổi có hang, xung quanh có đông đặc và có bệnh lí tại phổi. Mặc dù có nhiều xét nghiệm và phế quản dẫn lưu. các kỹ thuật khám xét khác nhưng khám thực thể lâm sàng kỹ lưỡng sẽ cung cấp nhiều thông tin Tiếng cọ: giúp thầy thuốc phân tích đặc điểm bệnh học mà Bình thường khi hô hấp, 2 lá màng phổi trượt có thể các khám xét khác không có được. Kĩ năng lên nhau nhưng không phát sinh tiếng cọ bởi vì thăm khám tốt không những giúp ích cho thầy có một lớp dịch làm trơn 2 lá màng phổi. Trong thuốc trong công việc chẩn đoán, điều trị bệnh, trường hợp màng phổi bị viêm khô, khi thở sẽ mà còn là cầu nối giữa thầy thuốc và người bệnh nghe tiếng cọ màng phổi. Đặt ống nghe (hoặc trong mối quan hệ giàu tính đạo đức nghề nghiệp. Tài liệu tham khảo 1. Obraska P; Perlemuter L. Semiologic physique 3. Snider GL; Physical examination of the chest in adult. In Medicine, Masson. Paris 1968 Sackner MA (ed): New York: Marcel Decker,1980. 2. Dean E. Schraufnagel, M.D., John F.Murray, M.D. 4. Cordier JF; Brune J. Pneumologie Clinique. McGraw- History and Physical Examinations. Murray & Nadel’s Hill. 1986 Textbook of Respiratory Medicine. 2010 Vol1. 349-367. 46 Hô hấp số 19/2019

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.