Khảo sát các yếu tố tiên đoán tử vong ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN TỬ VONG<br /> Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ XHTH DO VỠ DÃN TMTQ<br /> Ngô Thị Thanh Quýt*, Thái Thị Phương Liên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết<br /> tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đã, đang nằm viện.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu và hồi cứu. gồm 51 bệnh nhân xơ gan có biến chứng<br /> XHTH do vỡ dãn TMTQ nhập khoa Nội- Tiêu hóa Bệnh viện Thống nhất từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2010.<br /> Đánh giá các thông số lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong.<br /> Kết quả: Qua phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu,<br /> điểm Child-Pugh, Albumin máu, Creatinin máu, Bilirubin máu, thời gian prothrombin (PT), khác nhau có ý<br /> nghĩa thống kê giữa nhóm sống và tử vong (p < 0,05). Nhưng khi phân tích đa biến chỉ có bệnh lý não gan, chảy<br /> máu tái phát trong 24 giờ đầu và creatinin máu là yếu tố dự đoán độc lập.<br /> Kết luận: Bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu và nồng độ creatinin máu tăng là những yếu<br /> tố nguy cơ độc lập dự đoán tử vong trên bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa so vỡ dãn TMTQ.<br /> Từ khóa: Gan, bệnh não gan, tử vong, xuất huyết.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT OF FACTOR PREDICTINNG MORTALITY OF CIRRHOSIS PATIENTS<br /> HOSPITALIZED WITH GASTRO-ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGE<br /> Ngo Thi Thanh Quyt, Thai Thi Phuong Lien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 147 - 153<br /> Aim: To identify factors at the time of admission that predict in-hospital mortality in patients with<br /> gastroesophageal variceal hemorrhage.<br /> Methods: Prospective and retrospectively study 51 of cirrhosis patients admitted with gastro-esophageal<br /> variceal hemorrhage between January 2006 and October 2010. Relevant clinical and laboratory parameters, and<br /> their relationship to mortality, were studied. Clinical parameters assessed included Child-Pugh class, ascites,<br /> portosystemic encephalopathy (PSE), and occurrence of rebleed within 24 hours. The laboratory parameters<br /> assessed were: hemoglobin, prothrombin time, serum bilirubin, creatinine, and albumin.<br /> Results: We found that Of the 51 patients admitted during the study period, 10 (19.6%) died in hospital.<br /> Serum bilirubin, albumin, creatinin levels, hepatic encephalopathy, rebleed within 24 hours of endoscopy, ChildPugh score, prothrombin time, were higher among non-survivors than among survivors. On multivariate<br /> analysis, presence of PSE (p = 0.003), rebleed within 24 hours of endoscopy (p < 0.001) and serum creatinine were<br /> significant predictors of mortality.<br /> Conclusion: Presence of PSE, rebleeding within 24 hours of initial endoscopy and serum creatinine levels<br /> high are independent predictors of mortality in patients with gastro-esophageal variceal bleeding.<br /> Key words: Liver - portosystemic encephalopathy (PSE), mortality, hemorrhage.<br /> *Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Ngô Thị Thanh Quýt,<br /> <br /> ĐT: 0907411514<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 147<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> XHTH do vỡ dãn TMTQ là biến chứng nặng<br /> của TATMC. Chiếm 10-30% tất cả các trường<br /> hợp XHTH trên. XH do vỡ TM dãn xảy ra 2535% bệnh nhân xơ gan và đến 80-90% nguyên<br /> nhân XH ở bệnh nhân này(9). Tỉ lệ tử vong ở<br /> những bệnh nhân xuất huyết do vỡ dãn tĩnh<br /> mạch thực quản lần đầu là 30%. Tỉ lệ sống còn<br /> trong năm đầu tiên từ 32 – 80%(2).<br /> Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán<br /> và điều trị, tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân xơ<br /> gan có biến chứng xuất huyết do vỡ dãn tĩnh<br /> mạch thực quản vẫn còn rất cao. Có 30–50%<br /> bệnh nhân xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực<br /> quản lần đầu tử vong trong vòng 6 tuần(2). Nguy<br /> cơ tử vong ở những bệnh nhân này không chỉ<br /> liên quan với độ nặng của xuất huyết mà còn bị<br /> ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau.<br /> Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan<br /> trực tiếp đến tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân xơ<br /> gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ<br /> dãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa rất quan<br /> trọng nhằm giúp thầy thuốc xác định được<br /> nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao, từ đó<br /> có kế hoạch theo dõi và điều trị tích cực hơn để<br /> cải thiện tiên lượng bệnh. Các yếu tố như tuổi<br /> cao, phân loại Child-Pugh, HCC, xuất huyết tái<br /> phát sớm, bệnh cảnh nảo gan và suy thận cho<br /> thấy có ảnh hưởng đến tử vong. Tuy nhiên, các<br /> yếu tố tiên đoán tiên lượng lại khác nhau giữa<br /> các nghiên cứu(3, 11).<br /> Với các lý do trên, chúng tôi tiến hành<br /> khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong<br /> ở bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết<br /> tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đang<br /> nằm viện với mục đích: Khảo sát các yếu tố dự<br /> đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có<br /> biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh<br /> mạch thực quản đã, đang nằm viện.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu và<br /> hồi cứu.<br /> <br /> 148<br /> <br /> Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại khoa<br /> nội Tiêu hóa bệnh viện Thống nhất.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất<br /> huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản<br /> điều trị nội trú tại khoa Nội tiêu hóa bệnh<br /> viện Thống Nhất.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân chưa được nội soi thực quản.<br /> Bệnh nội khoa khác phối hợp có thể đe dọa<br /> tử vong.<br /> <br /> Cách tiến hành<br /> Khám lâm sàng<br /> Dựa vào tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm<br /> sàng tìm dấu hiệu hướng tới hội chứng suy tế<br /> bào gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa.<br /> Tìm các dấu hiệu hướng tới nguyên nhân.<br /> Khảo sát các biến số bao gồm: tuổi, giới tính,<br /> bệnh não gan, dịch ổ bụng, chảy máu tái phát<br /> trong vòng 24 giờ đầu.<br /> <br /> Xét nghiệm sinh hóa máu :<br /> Làm các xét nghiệm sinh hóa máu: công<br /> thức máu (Hemoglobin, tiểu cầu), thời gian<br /> prothrombin (PT), bilirunbin, albumin, ALT,<br /> AST, tỷ lệ A/G, PA, GGT. AFP, 5HBV, Anti<br /> HCV, creatinin.<br /> Siêu âm bụng<br /> Khảo sát gan: kích thước gan, bờ gan, cấu<br /> trúc gan, sang thương ở gan.<br /> Dịch báng: số lượng, tính chất dịch.<br /> Tĩnh mạch cửa: kích thước, có hay không có<br /> huyết khối.<br /> <br /> CT Scan bụng<br /> Nếu siêu âm có u gan.<br /> Nội soi dạ dày – tá tràng<br /> Để khảo sát dãn tĩnh mạch thực quản, chúng<br /> tôi dựa vào phân độ theo Hiệp hội Nội soi Nhật<br /> Bản. Tuy nhiên để thuận tiện đánh giá chúng tôi<br /> cũng như các tác giả nước ngoài khác đã chia<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> giãn TMTQ thành giãn nhỏ (độ 1 < 5mm) giãn<br /> lớn (độ 2,3 kích thước TM giãn > 5mm).<br /> <br /> Xử trí cấp cứu XHTH<br /> Dùng thuốc Octreotide 50 mcg bolus TM<br /> sau đó TTT 25- 50 mcg/giờ dùng liên tục trong<br /> 3- 5 ngày.<br /> Nếu có RLĐM dùng plasma tươi đông lạnh,<br /> tiểu cầu.<br /> Kháng sinh cephalosporine thế hệ 3:<br /> ceftriazone 1g/ ngày.<br /> Nội soi thắt TMTQ dãn (điều trị dự phòng).<br /> Đặt sonde blackmore khi tình trạng xuất<br /> huyết không kiểm soát được: nôn máu hoặc<br /> tiêu phân đen > 500 ml, sinh hiệu không ổn<br /> định, HA < 90 mmHg, Mạch > 120 l/ phút( kéo<br /> dài > 6g), truyền > 6 đơn vị máu /12 giờ để<br /> duy trì huyết áp.<br /> <br /> Dấu hiệu chảy máu tái phát<br /> Ói ra máu đỏ hoặc sonde dạ dày ra máu đỏ.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 10/2010,<br /> chúng tôi có 51 trường hợp XHTH do vỡ<br /> TMTQ dãn thỏa điều kiện để đưa vào phân<br /> tích. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi trong<br /> 7 ngày. Trong đó có 41 (80,4 %) bệnh nhân<br /> sống và 10 (19,6 %) bệnh nhân tử vong. Có 44<br /> nam và 7 nữ. 3 bệnh nhân có 2 lần nhập viện<br /> và 1 bệnh nhân có 3 lần nhập viện liên quan<br /> đến XHTH do vỡ dãn TMTQ.<br /> <br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> Bảng 1: Đặc điểm dân số<br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> 44<br /> 07<br /> 51<br /> <br /> %<br /> 86,3<br /> 13,7<br /> 100<br /> <br /> Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên<br /> cứu là 62,5 ± 12,5. tuổi nhỏ nhất : 48, tuổi lớn<br /> nhất: 82. Đa số tập trung ở tuổi trung niên. Tỷ lệ<br /> <br /> Tiêu phân đen > 500ml hoặc tiêu phân đen<br /> trở lại.<br /> <br /> nam/ nữ: 44/7 = 6,3.<br /> <br /> Huyết động không ổn định với hemoglobin<br /> giảm 2g/dl.<br /> <br /> Bảng 2: Nguyên nhân xơ gan<br /> Nguyên nhân<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Đối với bệnh nhân nhập viện vì XHTH<br /> nhiều lần mỗi lần nhập viện sẽ được điều trị<br /> riêng biệt. Trong trường hợp tử vong ở lần nhập<br /> viện thứ 2 sẽ được phân tích như sống sót trong<br /> lần đầu và như tử vong ở lần sau.<br /> <br /> Nhiễm siêu vi viêm gan B<br /> <br /> 19<br /> <br /> 37,3<br /> <br /> Nhiễm siêu v viêm gan C<br /> <br /> 16<br /> <br /> 31,4<br /> <br /> Nhiễm siêu vi viêm gan B+C<br /> <br /> 03<br /> <br /> 05,8<br /> <br /> Rượu<br /> <br /> 13<br /> <br /> 25,5<br /> <br /> Không rõ<br /> <br /> 00<br /> <br /> 00<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 51<br /> <br /> 100<br /> <br /> Nguyên nhân gây xơ gan<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> Các dữ liệu được thu thập và xử lý số liệu<br /> bằng phương pháp hồi qui logistic đơn biến<br /> và đa biến. Sử dụng phần mềm thông kê y học<br /> SPSS 11.5.<br /> Phân tích hồi qui logistic đa biến được thực<br /> hiện cho các yếu tố khác nhau có ý nghĩa trong<br /> phân tích đơn biến giữa 2 nhóm tử vong và<br /> không tử vong.<br /> Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> <br /> Nhận xét: viêm gan do vi rút chiếm ưu thế<br /> <br /> Phân độ Child-Pugh<br /> Bảng 3: Phân bố mức độ nặng của bệnh theo ChildPugh<br /> <br /> Child A<br /> Child B<br /> Child C<br /> <br /> Nhóm sống<br /> (n=41)<br /> 03 (7,3%)<br /> 18 (43,9%)<br /> 20( 48,8%)<br /> <br /> Nhóm tử<br /> vong (n=10)<br /> 0<br /> 2 (20%)<br /> 8(80%)<br /> 36<br /> <br /> Tổng<br /> 03 (5,9%)<br /> 20(39,2%)<br /> 28(54,9%)<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: chủ yếu phân loại Child B và C<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 149<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Đặc điểm Giãn TMTQ<br /> Bảng 4: Đặc điểm giãn TMTQ<br /> Giãn nhỏ<br /> Giãn lớn<br /> Giãn TM phình vị<br /> <br /> n<br /> 03<br /> 48<br /> 05<br /> <br /> %<br /> 0<br /> 52,8<br /> 47,2<br /> <br /> Nhận xét: đa số là giãn lớn TMTQ, có 5<br /> trường hợp giãn TM phình vị đi kèm.<br /> <br /> Các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong<br /> Bảng 5: Các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong<br /> Yếu tố dự đoán<br /> <br /> Sống (n=41)<br /> <br /> Tử vong<br /> p<br /> (n=10)<br /> Tuổi<br /> 61 ( 49-82)<br /> 62 (48-84)<br /> 0,54<br /> Báng<br /> không<br /> 14<br /> 02<br /> 0,187<br /> bụng<br /> ít<br /> 10<br /> 03<br /> Nhiều<br /> 20<br /> 05<br /> Bệnh não gan<br /> 02 (4,8%)<br /> 09 (90%) < 0,0001<br /> Albumin (g/L)<br /> 24 ( 20-48)<br /> 19 (15-45)<br /> 0,001<br /> Bilirubin (µmol/L)<br /> 54 (22-145) 110 (80-450) 0,003<br /> PT (s)<br /> 17,4 (11,8-33,5) 26,8(14-58,8) < 0,0001<br /> Điểm Child-Pugh<br /> 8( 4-14)<br /> 13 ( 7-17) < 0,001<br /> Creatinin (µmol/L) 76 ( 65-120)<br /> 150( 120- < 0,0001<br /> 280)<br /> Giản Nhỏ (5mm) 38(92,7%)<br /> 9(90%)<br /> Giãn TM Phình vị<br /> 02(4,9%)<br /> 03( 30%)<br /> 0,23<br /> Chảy máu tái phát<br /> 00(%)<br /> 03(30%) < 0,0001<br /> 24 g đầu<br /> Số lượng máu<br /> 2(0-4)<br /> 3(2-10)<br /> < 0,0001<br /> truyền 24g đầu<br /> (1đv= 250ml)<br /> <br /> Phân tích đa biến<br /> Bảng 6: Phân tích đa biến<br /> Yếu tố dự đoán<br /> Bệnh nảo gan<br /> Chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu<br /> Thời gian prothrombin<br /> Creatinin máu<br /> Bilirubin<br /> Albumin<br /> Thang điểm Child- Pugh<br /> <br /> Giá trị p<br />