Khảo sát đặc điểm của xạ hình tưới máu cơ tim pha tĩnh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM<br /> PHA TĨNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br /> Trần Song Toàn*, Lê Thanh Liêm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng xạ hình tưới<br /> máu cơ tim, chụp bằng kỹ thuật SPECT/CT.<br /> Đối tượng và phương pháp: Thực hiện mô hình nghiên cứu tiền cứu với phương pháp quan sát và mô tả.<br /> Bao gồm tất cả các bệnh nhân (BN) nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và được chẩn đoán NMCT cấp<br /> lần đầu tiên. Các BN được khám lâm sàng, làm một số xét nghiệm thường quy và được chụp xạ hình tưới máu cơ<br /> tim vào ngày thứ 5 -15 sau NMCT cấp.<br /> Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 78 BN với độ tuổi trung bình (63,91±10,7 tuổi), nữ giới<br /> chiếm tỉ lệ (29,49%). Kích thước trung bình của ổ NMCT cấp vào khoảng (40,36±15,7 %) so với thể tích thất trái<br /> và phân suất tống máu trung bình là (39,15±14,26 %). Trong đó nhóm BN bị NMCT cấp không có ST chênh có<br /> kích thước trung bình (42,35%) so với nhóm NMCT không ST chênh (33,7%). Có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt<br /> thống giữa hai nhóm NMCT cấp có và không có ST chênh (p = 0,041 0,05).<br /> Kết luận: Đây là một trong những phương pháp cơ bản, có ý nghĩa trong chẩn đoán phát hiện sẹo sau<br /> NMCT cấp. Trong số 78 BN bị NMCT cấp được thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim, qua nghiên cứu chúng tôi<br /> nhận thấy đa số các BN bị tổn thương cơ tim ở mức độ nặng (40,36%). Có sự khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm<br /> NMCT cấp có và không có ST chênh (p = 0,041).<br /> Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, Troponin I, xạ hình tim, SPECT/CT, can thiệp mạch vành.<br /> ABSTRACT<br /> FOCAL PERFUSION ABNORMALITIES FROM REST MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING<br /> IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFRACTION<br /> Tran Song Toan, Le Thanh Liem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 147 - 152<br /> <br /> Objectives: To evaluate the relationship between infarct sizes with ST elevation in patients with acute<br /> myocardial infarction (AMI) by gated single-photon emission computed tomography myocardial perfusion<br /> imaging (SPECT-MPI).<br /> Materials and methods: All patients with their first AMI at Cardiology department in Cho Ray hospital.<br /> All patients underwent gated SPECT-MPI at 5 – 15 days post-AMI.<br /> Results: A total of 78 patients (age, 63.91±10.7 years; 29.49% women) with AMI. The type of infarct was<br /> ST-segment elevation myocardial infarction in 80% compared to non-ST-segment elevation. The median infarct<br /> size was 40.36±15.7% and the median gated left ventricular ejection fraction was 40.36±15.7%. The median<br /> infarct size was 42.35% of the left ventricle in the STEMI group compared with 33.7% of the left ventricle in the<br /> N-STEMI group (p = 0.041). Correlation between tomographic 99mTc infarct size and end-systolic volume (ESV)<br /> of left ventricle (LV) measured at 5 -15 days post-AMI (p < 0.001).<br /> Conclusions: On the basis of the available scientific evidence, SPECT imaging with 99mTc-sestamibi is the<br /> <br /> <br /> * Khoa Nội tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Song Toàn ĐT: 0906923831 Email: transongtoanbvcr@gmail.com.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 147<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> best available measurement tool for infarct size in clinical medicine. It has already served as an end point in early<br /> pilot studies to demonstrate potential efficacy of new therapies.<br /> Keywords: Acute myocardial infarction (AMI); left ventricular function (LV); myocardial perfusion image<br /> (MPI); SPECT; 99mTc-sestamibi; PCI.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu<br /> Hiện nay bệnh lý động mạch vành vẫn là Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Bao<br /> đến tử vong, thương tật và tăng phí tổn của gồm tất cả các bệnh nhân nhập khoa nội tim<br /> quốc gia hơn các nhóm bệnh khác(13). Nhồi mạch bệnh viện Chợ Rẫy và được chẩn đoán<br /> máu cơ tim (NMCT) cấp vẫn còn là nguyên NMCT cấp.<br /> nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý Tiêu chuẩn loại trừ<br /> tim mạch, là một vấn đề sức khỏe cộng đồng<br /> Bệnh nhân có tiền căn NMCT trước đó hoặc<br /> quan trọng ở các nước phát triển, và đang trở<br /> Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật tim, chấn<br /> nên ngày càng quan trọng ở các nước đang<br /> thương tim, sốc điện, NMCT thất (P) hoặc Bệnh<br /> phát triển như Việt Nam(12).<br /> nhân từ chối tham gia nghiên cứu.<br /> Mặc dù có những thuận lợi trong chẩn đoán<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> và kiểm soát bệnh, NMCT cấp vẫn đang là vấn<br /> đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở những Mô hình nghiên cứu tiền cứu với phương<br /> nước công nghiệp phát triển và ngày càng tăng ở pháp quan sát và mô tả.<br /> các nước đang phát triển(10). Xạ hình tưới máu cơ Phương pháp tiến hành<br /> tim là một phương pháp thăm dò không xâm lấn Các bệnh nhân được khám lâm sàng, đo<br /> cho phép chẩn đoán vùng cơ tim bị tổn ECG, xét nghiệm men tim. Chẩn đoán NMCT<br /> thương(4,11,12). cấp dựa theo đồng thuận mới của<br /> Hiện nay tại Việt Nam nghiên cứu về lĩnh ESC/ACC/AHA (2012). Tiêu chuẩn chẩn đoán:<br /> vực này còn rất hạn chế, nhằm khảo sát, tìm hiểu Tăng HA (theo JNC VIII), ĐTĐ (theo ADA 2014).<br /> về tình trạng tổn thương cơ tim bằng xạ hình tim Phương pháp thử nghiệm<br /> trong theo dõi và đánh giá bệnh nhân NMCT.<br /> Chụp xạ hình tưới máu cơ tim.<br /> Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc<br /> điểm của xạ hình tưới máu cơ tim trên bệnh Thời điểm chụp xạ hình tưới máu cơ tim:<br /> nhân NMCT cấp”. ngày thứ 5 – 14 sau NMCT cấp.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu Ngày thực hiện xét nghiệm.<br /> <br /> Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim ở bệnh BN cần phải ngưng các thuốc đang sử dụng<br /> nhân NMCTcấp bằng kỹ thuật chụp SPECT/CT như: ức chế bêta, nitrate và không được ăn sáng<br /> với 99mTc-Sestamibi. hoặc chỉ ăn nhẹ.<br /> <br /> Đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim Pha 1: Gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng<br /> ở bệnh nhân NMCTcấp bằng kỹ thuật chụp thuốc CHỤP SPECT/CT.<br /> SPECT/CT với 99mTc-Sestamibi. Pha 2: Được thực hiện theo quy trình nghỉ<br /> tĩnh + Nitrate. Truyền Nitrate đường tĩnh mạch<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥<br /> Thiết kế nghiên cứu 100 mmHg (không có bệnh THA) và ≥<br /> Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. 110mmHg (đối với BN có bệnh THA). Liều<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lượng (Isoket, Glyceryl trinitrate): khởi đầu 10-<br /> 15µg/ph, tăng liều 5-10µg/ph mỗi 3-5 phút.<br /> Mục tiêu: Truyền cho đến khi trị số HA tâm<br /> thu giảm được 20 mmHg so với trị số HA ban<br /> đầu (hoặc hạ huyết áp tâm thu cho đến 90<br /> mmHg đối với người không có bệnh THA, và<br /> đạt 110 mmHg đối với BN bị bệnh THA).<br /> Sau khi đạt HA theo mục tiêu thì tiêm DCPX<br /> đường tĩnh mạch, liều 30 mCi.<br /> Sau tiêm DCPX, BN được hướng dẫn vận<br /> động nhẹ (đi bộ với tốc độ bình thường) và uống<br /> nước liên tục.<br /> 15 – 30 phút trước khi ghi hình: BN được cho<br /> Hình 2. Mặt cắt trục ngắn (Short axis). Mặt cắt đứng dọc<br /> uống 250 – 500 ml nước có gas, sữa hoặc nước<br /> trục dài (Vertical long axis). Mặt cắt đứng ngang<br /> trái cây (để làm tăng đào thải 99mTc-sestamibi<br /> (Horizontal long axis). Apical: phần mỏm. Mid: phần giữa.<br /> từ gan, nhằm hạn chế việc gây nhiễu khi xử lý Basal: phần đáy. Anterior: thành trước. Apex: mỏm.<br /> hình ảnh cơ tim của SPECT). Inferior: thành dưới. Septum: vách liên thất. Lateral: thành<br /> bên. LAD: nhánh liên thất trước. RCA: động mạch vành<br /> phải. LCx: nhánh mũ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Quy trình ghi hình.<br /> Kỹ thuật ghi hình và xử lý thông tin<br /> Thiết bị: máy xạ hình cắt lớp điện toán<br /> (Gamma camera – SPECT) hiệu Symbia® T6<br /> SPECT/CT của hãng SIEMENS. Sử dụng phần<br /> mềm 4DM – SPECT của trung tâm y khoa<br /> trường Đại Học Michigan USA. Gated– SPECT:<br /> kỹ thuật SPECT kết nối với cổng điện tâm đồ.<br /> Phân tích kết quả xạ hình tưới máu cơ tim<br /> Thất trái được chia thành 17 vùng trên 3 trục: Hình 3: Tính chất của vùng khuyết xạ.<br /> trục ngắn, trục dài đứng và trục dài ngang(6,9).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Vùng bắt xạ tối đa (vùng “nóng” nhất) được<br /> qui về nấc tối đa của thang màu(6,11,12). Nghiên cứu thực hiện trên 78 BN thuộc khoa<br /> Thang màu được chia thành 5 vùng (Hình 3). Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy được xạ hình tưới<br /> máu cơ tim từ tháng 11/2013 đến 8/2014. Với kết<br /> Xử lý số liệu<br /> quả thu được như sau:<br /> Các dữ liệu thu thập được, sẽ được xử lý<br /> thống kê bằng phần mềm SPSS 22.0 (Statistical<br /> Programs for Social Sciences).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 149<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Đặc điểm về giới Đặc điểm về tuổi có phân phối chuẩn, trong<br /> Trong số 78 đối tượng nghiên cứu số BN đó nhóm BN có tuổi (>=70 tuổi) chiếm tỉ lệ cao<br /> Nam nhiều hơn so với BN Nữ (55 so với 23). nhất (35,9%). Thấp nhất là nhóm BN có tuổi (= 25%) chiếm nhiều nhất với 80,77%. Sự khác<br /> biệt về mức độ tổn thương cơ tim giữa các phân<br /> nhóm là có ý nghĩa thống kê (p = 0,000, phép<br /> kiểm Anova).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT cấp.<br /> Mức độ tổn thương cơ tim ở nhóm BN bị Hình 6: Mức độ tổn thương cơ tim và kích thước sẹo<br /> NMCT có ST chênh cao hơn so với nhóm BN bị sau NMCT.<br /> NMCT không có ST chênh (42,35% so với 33,7%).<br /> 150 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kích thước sẹo sau NMCT ở nhóm BN Trong số 78 đối tượng được nghiên cứu<br /> NMCT có ST chênh cao hơn so với NMCT không chúng tôi nhận thấy: Mức độ hồi phục bắt xạ của<br /> ST chênh. Sự khác biệt về kích thước sẹo sau sau cơ tim sau NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5<br /> NMCT giữa giữa hai nhóm NMCT có ST chênh %). Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩ<br /> và không ST chênh là có ý nghĩa thống kê (p = thống kê về mức độ hồi phục bắt xạ giữa hai<br /> 0,014, phép kiểm T-test). phân nhóm NMCT có ST chênh và không ST<br /> chênh (p = 0,861 phép kiểm T-test).<br /> Có mối tương quan giữa phân suất tống máu<br /> (EF) và ESV (p= 25%) chiếm<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 151<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> nhiều nhất với 80,77 %. Sự khác biệt về mức độ tâm thu so với các mức độ ổ NMCT cấp (p <<br /> tổn thương cơ tim giữa các phân nhóm là có ý 0,05). Xạ hình tưới máu cơ tim với (99mTc-<br /> nghĩa thống kê (p = 0,000, phép kiểm Anova). sestamibi) ngày càng có vai trò trong khảo sát,<br /> Mức độ hồi phục bắt xạ của cơ tim sau đánh giá tình trạng tổn thương, tính sống còn cơ<br /> NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5 %). Tuy tim ở BN NMCT cấp. Đây là phương pháp còn<br /> nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê khá mới mẻ với nước ta do đó cần có sự hợp tác<br /> về mức độ hồi phục bắt xạ giữa hai phân nhóm chặt chẽ giữa các chuyên khoa với nhau giúp cho<br /> NMCT có ST chênh và không ST chênh (p = việc điều trị đánh giá tiên lượng bệnh nhân được<br /> 0,861 phép kiểm T-test). tốt hơn.<br /> Chúng tôi nhận thấy có mối tương quan khá TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> chặt (|r| = 0,663) giữa phân suất tống máu (EF) 1. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al (1996).<br /> Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality<br /> và thể tích cuối tâm thu (ESV), đây là mối tương<br /> in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med;<br /> quan nghịch. Điều đó cho thấy khi EF càng giảm 335(18):1342-9.<br /> thì ESV càng tăng. Về mối tương quan giữa ESV 2. Arruda-Olson AM, Roger VL, Jaffe AS, et al (2011). Troponin T<br /> levels and Infract size by SPECT myocardial perfusion<br /> và kích thước ổ nhồi máu thì chúng tôi thấy có imaging. JJAC: Cardiovascular Imaging. Vol4, NO.5, p523-533.<br /> mối tương quan thuận (r = 0,474). Nghiên cứu 3. Crawford MH (2009). Current Diagnostic and Treatment<br /> của chúng tôi có thấp hơn so với tác giả Cardiology. Third Edition 2009, p 51-72.<br /> 4. Đặng Vạn Phước (2006). Bệnh động mạch vành trong thực hành<br /> Raymond J. Gibbons (r = 0,8) có thể do mẫu lâm sàng. Nhà xuất bản y học, p107-146.<br /> nghiên cứu chúng tôi còn thấp và thời điểm đo 5. Depuey EG, Garcia EV (2001). Cardiac SPECT Imaging. Second<br /> Edition, 2001, chapter 1, p 3-15.<br /> hơi khác nhau. Chúng tôi sẽ tiếp tục thu thập<br /> 6. Elliott MA (2011). ST-Segment Elevation Myocardial Infarction:<br /> thêm để có sự đánh giá chính xác hơn. Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. B R A U N<br /> W A L D’ S HEART DISEASE - A Textbook of Cardiovascular<br /> Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các<br /> Medicine. Vol I - 9th Edition, chapter 54, p 1087 -1109.<br /> trường hợp bị NMCT cấp có ST chênh lên có 7. Lin GS, Hines HH, Grant G, Taylor K, Ryals C (2006).<br /> diện tích vùng giảm bắt xạ và khuyết xạ chiếm tỉ Automated Quantification of Myocardial Ischemia and Wall<br /> Motion Defects by Use of Cardiac SPECT Polar Mapping and<br /> lệ cao, nhiều hơn so với nhóm NMCT cấp không 4-Dimensional Surface Rendering. J Nucl Med Technol, 34: 3-17.<br /> ST chênh. Kích thước trung bình của ổ NMCT 8. Myron CG (1997). Cardiac Nuclear Medicine. Third Edition, ,<br /> cấp có ST chênh (43,2%) cao hơn so với không ST chapter 3 and 4, p 53-141.<br /> 9. Shackett P (2009). Nuclear Medicine Technology: Procedures and<br /> chênh (32,1%). Sự khác biệt này là có ý nghĩa Quick Reference. 2nd Ed, chapter 12-13.<br /> thống kê (p = 0,033 < 0,05). 10. Gaziano TA and Gaziano MJ (2011). Global Burden of<br /> Cardiovascular Disease. B R A U N W A L D ’ S Heart Disease -<br /> KẾT LUẬN A Textbook Of Cardiovascular Medicine - Volume I - Ninth<br /> Edition.<br /> Qua nghiên cứu trên 78 BN bị NMCT cấp 11. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012). Third Universal<br /> được thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim Definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal. 33,<br /> 2551–2567.<br /> (SPECT/CT) chúng tôi nhận thấy:<br /> 12. Trương Quang Bình (2012). Bệnh động mạch vành - Bệnh học nội<br /> Hầu hết các BN bị NMCT cấp đến Bv Chợ khoa. Nhà xuất bản Y Học, tái bản lần 2, tr 68-80.<br /> 13. Võ Quảng (2000). Bệnh động mạch vành tại Việt Nam. Đại hội tim<br /> Rẫy có độ tuổi trung bình cao (64 tuổi), BN trên<br /> mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr 444-446.<br /> 75 tuổi chiếm 35,9%. BN có kích thước vùng nhồi 14. Ziessman H, O'Malley J (2006). Nuclear Medicine:The Requisites<br /> máu lớn, đây là những yếu tố ảnh hưởng đến In Radiology. Third edition, p450-507.<br /> <br /> hiệu quả điều trị và tiên lượng cho BN. Nhóm<br /> BN bị NMCT cấp có ST chênh có kích thước ổ Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> nhồi máu lớn hơn so với nhóm BN không có ST Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017<br /> chênh, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> < 0,05). Cũng có sự khác biệt về về thể tích cuối<br /> <br /> <br /> <br /> 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br />