Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng Evans tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học trong 5 năm từ 2008-2013

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ<br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG EVANS TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN<br /> MÁU HUYẾT HỌC TRONG 5 NĂM TỪ 2008 – 2013<br /> Trịnh Thùy Dương*, Lê Hoàng Oanh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng Evans tại bệnh<br /> viện Truyền máu Huyết học trong 5 năm từ 2008 – 2013.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân chẩn đoán hội chứng Evans, được điều trị tại bệnh viện Truyền<br /> máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2008 đến 9/2013.<br /> Kết quả: Qua hồi cứu hồ sơ bệnh án, chúng tôi ghi nhận có 31 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán và<br /> được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 31,55 ± 14,27 tuổi với nữ chiếm ưu thế. Đa số bệnh nhân đều<br /> có biểu hiện thiếu máu, xuất huyết. Corticosteroids vẫn là lựa chọn hàng đầu với liều 1 - 2 mg/kg. Trong vòng 5<br /> năm, chúng tôi ghi nhận có 32,3% trường hợp đạt đáp ứng lâu dài, 38,7% tái phát, 29% trường hợp tái phát<br /> hoặc tử vong.<br /> Kết luận: Corticosteroids vẫn là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân chẩn đoán hội chứng Evans với liều<br /> 1 – 2 mg/kg. Khi tái phát, nên xem xét với các phương pháp điều trị khác như Rituximab, Ciclosporin,<br /> Cyclophosphamide, …<br /> Từ khoá: Evans, Thiếu máu tán huyết, Xuất huyết giảm tiểu cầu, Corticosteroids.<br /> ABSTRACT<br /> THE CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND THE RESULT OF TREATING<br /> EVANS SYNDROME IN BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL WITHIN 5<br /> YEARS, FROM 2008 TO 2013<br /> Trinh Thuy Dung, Le Hoang Oanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 420 - 424<br /> <br /> Objective: To survey the clinical and subclinical characteristics and to evaluate the result of treating Evans<br /> syndrome in Blood Transfusion and Hematology Hospital within 5 years, from 2008 to 2013.<br /> Research Methodology: cross - sectional, retrospective study.<br /> Subjects: All patients diagnosed with Evans syndrome, treated in Blood Transfusion and Hematology<br /> Hospital in Ho Chi Minh City from 9/2008 to 9/2013.<br /> Results: Through retrospective medical record, we found 31 cases were eligible for the diagnostic criteria<br /> and were admitted to the study. The average age is 31.55 ± 14.27 years old, women outnumbered. Most patients<br /> were suffer from anemia, hemorrhaghe. Corticosteroids remain the first choice with a dose 1-2 mg/kg. Within 5<br /> years, we recorded 32.3% cases achieve long-term response, 38.7% cases recurrence, 29% cases recurrence or<br /> death.<br /> Conclusion: Corticosteroids remain the first choice drug in patients diagnosed with Evans syndrome with<br /> <br /> * Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Truyền máu Huyết học TpHCM **BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trịnh Thùy Dương ĐT:0934014937 Email: doctorthuyduong@pnt.edu.vn<br /> <br /> <br /> 420 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dose 1-2 mg/kg. When the disease recurs, we should consider with other treatments such as Rituximab,<br /> cyclosporin, cyclophosphamide, ...<br /> Keywords: Evans, Autoimmune hemolytic anemia, Immune Thrombocytopenia, Corticosteroids.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng<br /> của hội chứng Evans.<br /> Hội chứng Evans được Robert Evans và<br /> cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1951. Đây là Xác định tỉ lệ đáp ứng và tái phát của nhóm<br /> một tình trạng bệnh lý được định nghĩa là sự điều trị với corticosteroids.<br /> kết hợp (xuất hiện đồng thời hoặc tuần tự) của Xác định tỉ lệ các biến chứng của<br /> tình trạng thiếu máu tán huyết miễn dịch và corticosteroids trong thời gian điều trị.<br /> xuất huyết (giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn mà ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> không có nguyên nhân bệnh nền. Bệnh này rất<br /> hiếm gặp chiếm khoảng 0,8% - 3,7% tỷ lệ bệnh Đối tượng nghiên cứu<br /> nhân xuất huyết giảm tiểu cầu hay thiếu máu Tất cả bệnh nhân chẩn đoán hội chứng<br /> tán huyết (7) và đáp ứng điều trị của bệnh này Evans, được điều trị tại bệnh viện Truyền máu<br /> rất khác so với hai bệnh trên. Đến năm 1962, tác Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2008<br /> giả Silverstein và Heck đã tiến hành nghiên cứu đến 9/2013.<br /> hội chứng này trên 6 bệnh nhân chẩn đoán Phương pháp nghiên cứu<br /> trong 766 trường hợp TMTH miễn dịch hay<br /> Thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca,<br /> XHGTC miễn dịch. Năm 1980, tác giả Ching-<br /> hồi cứu.<br /> hon Pui(9) thực hiện nghiên cứu trên trẻ em. Cho<br /> đến nay, hội chứng Evans vẫn chưa có phác đồ Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> điều trị chuẩn. Corticosteroids vẫn được xem là Tất cả BN được chẩn đoán hội chứng Evans<br /> điều trị đầu tay nhưng bệnh nhân sẽ nhanh theo tiêu chuẩn: sự xuất hiện cùng lúc hoặc tuần<br /> chóng tái phát. bệnh nhân mắc Hội chứng tự với thời gian cách nhau tối đa là 10 năm:<br /> Evans sẽ phải chịu những đợt tái phát bệnh TMTH miễn dịch: với Hb ≤ 11g/dL với bằng<br /> thường xuyên và ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc chứng tán huyết (tăng LDH và/hoặc tăng<br /> sống(6,7,8). Trên thế giới vẫn có các nghiên cứu về bilirubin GT và/hoặc giảm haptoglobin) đồng<br /> hội chứng Evans với các phương pháp điều trị thời xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính.<br /> khác nhau như Ciclosporin, Mycophenolate Giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn theo tiêu<br /> mofetil, Rituximab, Cyclophosphamide, chuẩn của Hội Huyết học Hoa Kỳ là số lượng<br /> Alemtuzumab, ghép tế bào gốc, … Tuy nhiên, tiểu cầu < 100 x 109/L (trong hai lần thử nghiệm<br /> các phương pháp điều trị này cũng đem lại hiệu khác nhau).<br /> quả không cao, bệnh nhân vẫn thường xuyên<br /> Có hoặc không kèm theo giảm bạch cầu hạt.<br /> chịu những đợt tái phát bệnh và ảnh hưởng rất<br /> nhiều đến cuộc sống. BN được điều trị tại bệnh viện Truyền máu<br /> Huyết học thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về hội<br /> chứng này nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ<br /> để có cái nhìn tổng quát về đặc điểm, diễn tiến BN đang có tình trạng giảm hai dòng tế bào<br /> bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với các phương máu trên huyết đồ, giải thích được bằng nguyên<br /> pháp hiện có đang điều trị tại bệnh viện Truyền nhân khác:<br /> máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh với các XHGTC vi huyết khối, hội chứng tán huyết<br /> mục tiêu chuyên biệt như sau: tăng ure huyết.<br /> Lupus ban đỏ hệ thống.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 421<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> Bệnh suy giảm miễn dịch tự miễn. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:<br /> Bệnh ác tính. Lâm sàng<br /> BN không điều trị hay điều trị dưới 8 tuần 87,2% bệnh nhân không có tiền căn trước đó<br /> và biểu hiện đồng thời cả TMTH miễn dịch và<br /> hay không tái khám định kỳ đều.<br /> XHGTC. Trong đó, đa số bệnh nhân có biểu<br /> Phương pháp xử lý và phân tích số liệu hiện thiếu máu và xuất huyết với tỉ lệ lần lượt là<br /> Quản lý dữ liệu: kiểm tra toàn bộ các 93,5% và 67,7%. Rất ít bệnh nhân có vàng da,<br /> phiếu theo tiêu chuẩn chọn mẫu, sau đó đánh gan to, lách to.<br /> số thứ tự. Cận lâm sàng<br /> Dữ liệu được nhập bằng phần mềm Bảng 2.Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Microsoft Excel 2010, sau đó được phân tích bởi Các chỉ số Đặc điểm<br /> phần mềm SPSS 17.0. Kết quả được trình bày 6,94 ± 2,22 (3,5 –<br /> Nồng độ Hb trung bình (g/dL)<br /> bằng phần mềm Microsoft Word 2010. 12,6)<br /> Số lượng tiểu cầu trung bình<br /> Thống kê mô tả: dùng bảng phân phối tần 9 38,65 ± 63,12<br /> (x10 /L)<br /> số, tỉ lệ phần trăm (đối với biến số định tính), Tăng LDH 21/31 (67,7%)<br /> dùng trung bình, độ lệch chuẩn (đối với biến số Tăng bilirubin gián tiếp 18/31 (58,1%)<br /> định lượng). Giảm Haptoglobin 9/31 (37,5%)<br /> Coombs trực tiếp dương tính 31/31 (100%)<br /> Thống kê phân tích: các biến định tính sử Coombs gián tiếp dương tính 25/31 (80,6%)<br /> dụng kiểm định Chi bình phương hay kiểm Nhận xét: Trên 50% BN có biểu hiện của tán<br /> định chính xác Fisher, đo lường mức độ huyết với nồng độ Hb trung bình và số lượng<br /> tương quan bằng hệ số tương quan R và tiểu cầu thấp.<br /> khoảng tin cậy 95%. Các biến định lượng sử Đáp ứng điều trị<br /> dụng phép kiểm t-test, U Mann-Whitney, Sau 8 tuần điều trị với corticosteroids, tỉ lệ<br /> Spearman và Hazard. đáp ứng đạt 90,3%. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau<br /> Các phép kiểm được thực hiện với ngưỡng đó chiếm 78,6% với thời gian tái phát dao dộng<br /> rất lớn, trung bình 40 ± 38,43 tuần.<br /> của mức ý nghĩa 5%.<br /> Đối với 22 trường hợp tái phát, có 21 trường<br /> KẾT QUẢ hợp tái điều trị với corticosteroids thì tỉ lệ đáp<br /> Qua hồi cứu hồ sơ bệnh án, chúng tôi ghi ứng và tái phát lần lượt là 76,2% và 78,6%.<br /> nhận có 31 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn Kết cuộc của nghiên cứu<br /> đoán và được đưa vào nghiên cứu. Trong 5 năm, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ đáp<br /> Đặc điểm chung ứng lâu dài là 32,3%; tái phát chiếm 38,7% và<br /> không đáp ứng là 29,0%.<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của BN<br /> Đặc điểm Biến chứng của corticosteroids<br /> Tuổi trung bình 31,55 ± 14,27 Bảng 3. Tỷ lệ biến chứng của corticosteroid<br /> Tỉ lệ nam/nữ 1/6,7 Biến chứng Tỷ lệ<br /> Nhận xét: Xuất huyết tiêu hóa 0%<br /> Suy thượng thận 0%<br /> - Tuổi lúc chẩn đoán của BN với người trẻ Tâm thần 0%<br /> Vẻ mặt Cushing 78,3%<br /> nhất trong nghiên cứu là 14 tuổi, người già nhất Tăng huyết áp 43,5%<br /> là 75 tuổi. Loãng xương 13%<br /> Tăng đường huyết 8,7%<br /> <br /> <br /> <br /> 422 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhận xét: Vẻ mặt Cushing là biến chứng bệnh nhân XHGTC mạn tính hay XHGTC<br /> thường gặp nhất. không đáp ứng với điều trị vì có thể ảnh hưởng<br /> BÀN LUẬN đến quyết định cắt lách trên những bệnh nhân<br /> chẩn đoán hội chứng Evans(10).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi<br /> Theo nghiên cứu của tác giả Pui và Wang(9,12)<br /> trung bình là 31,55 ± 14,27 thấp hơn so với tác<br /> thì tỉ lệ đạt đáp ứng ban đầu sau 8 tuần điều trị<br /> giả Michel (7) là 57 ± 23, có thể là do nước ta có<br /> corticosteroids khá cao đều là 100% với liều 1- 2<br /> dân số trẻ hơn so với Châu Âu. Trong đó, nữ<br /> mg/kg , tương đồng với nghiên cứu của chúng<br /> vẫn chiếm ưu thế, tương đồng với nghiên cứu<br /> tôi là 90,3%. Trong đó, chúng tôi ghi nhận có 3<br /> của Duperier (60%)(2) và Michel (56%)(7).<br /> trường hợp không đáp ứng chiếm 9,7%. 1<br /> Hầu hết bệnh nhân lúc chẩn đoán đều có trường hợp hồi phục tiểu cầu nhưng vẫn thiếu<br /> biểu hiện đồng thời tình trạng TMTH miễn dịch máu (Hb còn thấp), thỉnh thoảng cần truyền<br /> và XHGTC chiếm 87,2%, cao hơn nhiều so với máu. 2 trường hợp hồi phục về Hb nhưng tiểu<br /> các nghiên cứu của Bader-Meunier (41,2%)(1), cầu thấp nhưng chưa có biểu hiện xuất huyết<br /> Michel (68,0%)(7) và Shanafelt (50%)(11). Sự khác nặng trên lâm sàng như xuất huyết tiêu hóa,<br /> biệt này có thể là do bệnh nhân đến khám trễ xuất huyết não. Vậy bệnh nhân mới chẩn đoán<br /> nên các triệu chứng bệnh biểu hiện rõ ràng và hội chứng Evans có nên khởi đầu điều trị với<br /> rầm rộ. corticosteroids liều 1 – 2 mg/kg.<br /> Thiếu máu, xuất huyết, vàng da, gan to, lách Đáp ứng ban đầu với corticosteroids tuy cho<br /> to là những triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở kết quả cao nhưng tỉ lệ tái phát cũng rất cao,<br /> bệnh nhân bị hội chứng Evans. Tuy nhiên, thiếu chiếm 78,6% các trường hợp đáp ứng. Kết quả<br /> máu và xuất huyết là biểu hiện thường gặp nhất này thấp hơn so với tác giả; Wang với tỉ lệ tái<br /> cũng giống với nghiên cứu của Mathew lần lượt phát là 90% và Pui là 85,7%(9,12). Sự khác biệt này<br /> là 67% và 76%(6). có thể là do khác nhau về quần thể nghiên cứu.<br /> Khi so sánh các đặc điểm cận lâm sàng, Nghiên cứu của các tác giả trên tiến hành trên<br /> chúng tôi ghi nhận nồng độ Hb trung bình là bệnh nhân nhi dưới 15 tuổi, trong khi nghiên<br /> 6,94 ± 2,22 g/dL, số lượng tiểu cầu trung bình là cứu của chúng tôi thực hiện trên cả bệnh nhân<br /> 38,65 ± 63,12 x 109/L. Kết quả này tương đồng nhi và người lớn.<br /> với các nghiên cứu của Pui (5,54 ± 2,21 g/dL, Sau tái phát, bệnh nhân được tái điều trị với<br /> 46,29 ± 41,68 x 109/L)(9), Wang (6,25 ± 2,43 g/dL, corticosteroids cho tỉ lệ đáp ứng là 76,2% và tái<br /> 32,7 ± 35,2 x 109/L)(12) với p < 0,05. Tỉ lệ bệnh phát là 75,0%. Khi so sánh với cắt lách thì tỉ lệ<br /> nhân có tình trạng tán huyết ngay tại thời điểm đáp ứng dao động từ 60% – 100% và tái phát là<br /> chẩn đoán không phải là 100%. Điều này cho 80% - 87,5% trung bình sau 1 – 2 tháng cắt lách.<br /> thấy không phải bệnh nhân nào được chẩn Tỉ lệ đáp ứng theo tác giả Liu là 89% khi dùng<br /> đoán hội chứng Evans đều có biểu hiện đầy đủ ciclosporin kết hợp prednisolone và danazol(5).<br /> tình trạng tán huyết ngay tại thời điểm chẩn Đối với rituximab, tỉ lệ đáp ứng theo Michel và<br /> đoán. Trong nghiên cứu của Evans cũng đã báo Zecca dao động từ 82% - 100% và tái phát chiếm<br /> cáo các trường hợp có Coombs trực tiếp dương 40% sau 7, 8 tháng và cần điều trị tiếp vài đợt<br /> tính nhưng chưa có tình trạng tán huyết xảy ra, với phương pháp này(7,13).<br /> hai bệnh nhân trong đó có XHGTC kháng trị và<br /> Trong vòng 5 năm, chúng tôi ghi nhận có<br /> Coombs trực tiếp dương tính; tình trạng tán<br /> 32,3% trường hợp đạt đáp ứng lâu dài, kết quả<br /> huyết chỉ xuất hiện sau nhiều tháng đến nhiều<br /> này cũng tương đồng với nghiên cứu Mathew<br /> năm sau đó. Tác giả Scaradavou đã đặt ra vấn<br /> với thời gian theo dõi là 3 năm có tỉ lệ đáp ứng<br /> đề có nên xét nghiệm Coombs trực tiếp ở những<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 423<br />  Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> lâu dài là 33%. Nghiên cứu của Michel cũng 2. Duperier T, Felsher J, Brody F. (2003), "Laparoscopic<br /> splenectomy for Evans syndrome". Surg Laparosc Endosc<br /> tương tự với tỉ lệ là 32%(6,7). Percutan Tech, 13 (1), 45-7.<br /> Trong quá trình điều trị corticosteroids kéo 3. Hòa Phan Quang, Trí Nguyễn Anh (2012), "Nghiên cứu các<br /> tác dụng không mong muốn của corticoid trong điều trị một<br /> dài, bệnh nhân có thể có một hay nhiều hơn một số bệnh máu". Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 16, 62 - 64.<br /> biến chứng. Biến chứng vẻ mặt Cushing là 4. Liu D, Ahmet A, Ward L, et al. (2013), "A practical guide to<br /> the monitoring and management of the complications of<br /> thường gặp nhất chiếm 78,3%, cao hơn nghiên<br /> systemic corticosteroid therapy". Allergy Asthma Clin<br /> cứu của tác giả Phan Quang Hòa (55,6% với thời Immunol, 9 (1), 30.<br /> gian tối đa 28 tuần)(3), cao hơn tác giả Liu là 61% 5. Liu H, Shao Z, Jing L (2001), "(The effectiveness of<br /> cyclosporin A in the treatment of autoimmune hemolytic<br /> sau 3 tháng và 70% sau 12 tháng(4). Điều này có anemia and Evans syndrome)". Zhonghua Xue Ye Xue Za<br /> thể do thời gian điều trị corticosteroids trong Zhi, 22 (11), 581-3.<br /> nghiên cứu của chúng tôi lâu hơn (131 tuần 6. Mathew P, Chen G, Wang W. (1997), "Evans syndrome:<br /> results of a national survey". J Pediatr Hematol Oncol, 19 (5),<br /> tương đương 32 tháng), mà theo nhiều nghiên 433-7.<br /> cứu thì biến chứng này xuất hiện phụ thuộc vào 7. Michel M, Chanet V, Dechartres A., et al. (2009), "The<br /> spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the<br /> liều và thời gian điều trị.<br /> disease based on the analysis of 68 cases". Blood, 114 (15),<br /> KẾT LUẬN 3167-72.<br /> 8. Norton A, Roberts I. (2006), "Management of Evans<br /> Cho đến nay việc điều trị hội chứng syndrome". Br J Haematol, 132 (2), 125-37.<br /> 9. Pui CH, Wilimas J, Wang W. (1980), "Evans syndrome in<br /> Evans vẫn còn là một thách thức. Hội chứng childhood". J Pediatr, 97 (5), 754-8.<br /> này đặc trưng bởi những giai đoạn lui bệnh 10. Scaradavou A, Bussel J. (1995), "Evans syndrome. Results of a<br /> và giai đoạn tiến triển. Qua nghiên cứu này, pilot study utilizing a multiagent treatment protocol". J<br /> Pediatr Hematol Oncol, 17 (4), 290-5.<br /> chúng tôi ghi nhận độ tuổi trung bình là 31,55 11. Shanafelt TD, Madueme HL, Wolf RC, et al. (2003),<br /> ± 14,27 tuổi với nữ chiếm ưu thế. Đa số bệnh "Rituximab for immune cytopenia in adults: idiopathic<br /> thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia,<br /> nhân đều có biểu hiện thiếu máu, xuất huyết.<br /> and Evans syndrome". Mayo Clin Proc, 78 (11), 1340-6.<br /> Corticosteroids vẫn là lựa chọn hàng đầu với 12. Wang W, Herrod H, Pui CH, et al. (1983),<br /> liều 1 - 2 mg/kg, cho tỉ lệ đáp ứng ban đầu "Immunoregulatory abnormalities in Evans syndrome". Am J<br /> Hematol, 15 (4), 381-90.<br /> cao. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cũng cao. Do đó, 13. Zecca M, Nobili B, Ramenghi U, et al. (2003), "Rituximab for<br /> nên xem xét phương pháp điều trị thứ 2 như the treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia in<br /> rituximab, ciclosporin … ở những bệnh nhân children". Blood, 101 (10), 3857-61.<br /> <br /> này. Cắt lách nên được cân nhắc kỹ ở bệnh<br /> nhân chẩn đoán hội chứng Evans. Ngày nhận bài báo: 09/03/2016<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/03/2016<br /> 1. Bader-Meunier B Aladjidi N, Bellmann F, et al. (2007), Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> "Rituximab therapy for childhood Evans syndrome".<br /> haematologica, 92 (12), 1691-1694.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 424 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br />