Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh *Tập 24 * Số 2 * 2020
B – Khoa học Dược
176
KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU CỦA DICLOFENAC VÀ
PHỐI HỢP PARACETAMOL VỚI DICLOFENAC TRÊN SẢN PHỤ
SAU SINH MỔ TẠI BỆNH VIỆN AN SINH
Phạm Thị Mỹ Linh
*
, Nguyễn Ngọc Khôi
**
, Bùi Thị Hương Quỳnh
**,***
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc kiểm soát cảm giác đau sau phẫu thuật và các biến chứng sau mổ đóng vai trò quan trọng
trong việc đẩy nhanh sự phục hồi tổng trạng của bệnh nhân (BN).
Mục tiêu: So sánh hiệu quả giảm đau của thuốc diclofenac đặt trực tràng và phối hợp paracetamol truyền
tĩnh mạch với diclofenac đặt trực tràng trên BN mổ lấy thai tại Bệnh viện An Sinh, Thành phố Hồ Chí Minh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên BN sinh mổ lấy thai có gây tê
tuỷ sống. BN được theo dõi trên 2 nhóm: nhóm D (n = 47) được chỉ định 100 mg diclofenac đặt trực tràng; và
nhóm P + D (n = 49) sử dụng 100 mg diclofenac và 1000 mg paracetamol truyền tĩnh mạch, sau mổ lấy thai. Tất
cả các BN được áp dụng gây tê tủy sống tương tự nhau. Tiêu chí chính của nghiên cứu là so sánh điểm đau theo
thang điểm NRS (Numerical Rating Scale) tại các thời điểm 2 giờ và 6 giờ sau khi dùng thuốc. Sử dụng hồi quy
logistics để xác định các yếu tố liên quan đến mức độ đau nặng của BN sau 2 giờ và 6 giờ dùng thuốc.
Kết quả: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong hầu hết các tiêu chí đặc điểm nền của BN ở 2 nhóm
nghiên cứu, ngoại trừ thời gian phẫu thuật và cân nặng trẻ sơ sinh. Phương pháp giảm đau dùng diclofenac hoặc
diclofenac phối hợp với paracetamol đem lại hiệu quả giảm đau rõ rệt sau 2 giờ và 6 giờ dùng thuốc. Tỷ lệ BN có
cảm giác đau nặng của nhóm sử dụng phối hợp diclofenac cùng paracetamol (2%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm sử dụng đơn trị liệu diclofenac tại thời điểm 6 giờ (14,9%), p = 0,023. Phân tích hồi quy logistics cho
thấy, sử dụng thuốc giảm đau kết hợp paracetamol và diclofenac giúp giảm đau nặng so với sử dụng đơn trị
diclofenac tại thời điểm 6 giờ (OR = 0,082, CI 95% 0,009 – 0,730, p = 0,025).
Kết luận: Sử dụng phối hợp diclofenac đặt trực tràng và paracetamol truyền tĩnh mạch làm giảm cảm giác
đau nặng tốt hơn ở BN sinh mổ lấy thai tại thời điểm 6 giờ sau dùng thuốc
Từ khoá: mổ lấy thai, paracetamol, diclofenac
ABSTRACT
EFFICACY OF DICLOFENAC AND COMBINATION OF DICLOFENAC AND PARACETAMOL
IN PATIENTS UNDERGOING SPINAL ANAESTHESIA FOR CESAREAN SECTION IN AN SINH HOSPITAL
Pham Thi My Linh, Nguyen Ngoc Khoi, Bui Thi Huong Quynh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 2 - 2020: 176 - 183
Background: Postoperative care and postoperative pain management play an important role in accelerating
the recovery of patients’ general condition.
Objective: To compare the effects of diclofenac suppository and diclofenac suppository combined with
intravenous paracetamol on postoperative pain management in patients undergoing spinal anaesthesia for
cesarean section at An Sinh Hospital, Ho Chi Minh city.
*
Khoa Dược, Bệnh viện An Sinh, Thành phố Hồ Chí Minh
**
Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
***
Khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất, Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Bùi Thị Hương Quỳnh ĐT: 0912261353 Email: bthquynh@ump.edu.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B – Khoa học Dược 177
Materials and Methods: A cross – sectional study was conducted in patients undergoing spinal
anaesthesia for cesarean section. There were 2 groups of patients, of which group D patients (n = 47) received 100
mg diclofenac suppository, and group P + D patients (n = 49) received 100 mg diclofenac suppository combined
with 1000 mg intravenous paracetamol. The same spinal anaesthesia procedure was applied for all patients. The
primary outcome of this study was the difference in NRS pain scores at 2 and 6 hours after drug administration
between the 2 groups. Binary logistic regression model was used to determine the factors associated with severe
pain of patients at 2 and 6 hours after drug administration.
Results: There was no statistically significant difference between the 2 groups regarding most of
the baseline characteristics, excepted for the duration of surgery and the newborns’ body weight.
Patients in the 2 groups had a significant improvement in pain scores at 2 and 6 hours after drug
administration. The prevalence of patients with severe pain in group P + D was statistically lower
than that in group D (2% vs 14.9%, p = 0.023). The result of logistic regression showed that, using
combination of paracetamol and diclofenac helped reduce the rate of severe pain at 6 hours after
administration in comparision with using diclofenac only (OR = 0.082, CI 95% 0.009 – 0.730, p = 0.025).
Conclusion: The combination of intravenous paracetamol and diclofenac suppository proved more
significant effectiveness in pain severity reduction at 6 hours after administration in patients undergoing spinal
anaesthesia for cesarean section when compared with diclofenac suppository alone.
Keywords: cesarean section, paracetamol, diclofenac
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai hiện nay là một kỹ thuật rất
phổ biến. Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng
trong các thập kỷ qua, kể cả nước đã và đang
phát triển. Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu
thuật hiệu quả rất quan trọng và cần được ưu
tiên sau mổ lấy thai. Đau sau phẫu thuật có
thể là cấp tính nghiêm trọng hoặc đau kéo dài,
dẫn đến việc sử dụng opioid cao hơn, phục
hồi chức năng chậm và tăng trầm cảm sau
sinh. Giảm đau hiệu quả sau giúp sản phụ cải
thiện khả năng vận động và tương tác sớm với
con mới sinh
(1)
. Kế hoạch giảm đau cụ thể cho
từng bệnh nhân (BN) cần được xác định tuỳ
theo tình trạng bệnh nội khoa, kết quả thăm
khám tiền phẫu và tình trạng đau sau sinh của
BN. Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế
hoạch quản lý đau sau phẫu thuật nên bắt đầu
ngay giai đoạn tiền phẫu. Bác sĩ nên tập trung
trên từng cá nhân cho việc quản lý đau khi
phẫu thuật thông qua cách tiếp cận đa mô
thức. So sánh với các ca phẫu thuật khác, xây
dựng kế hoạch gây mê tối ưu và giảm đau cho
có một số khác biệt. Phẫu thuật hầu hết được
gây tê trục thần kinh và sản phụ vẫn còn tỉnh.
Các thuốc giảm đau được dùng giới hạn, vì lo
ngại thuốc đi qua hàng rào nhau thai và ảnh
hưởng đến thai nhi. Khả năng thuốc giảm đau
đi vào sữa mẹ cũng cần được xem xét và cân
nhắc
(2)
. Sử dụng thuốc giảm đau opioid để
giảm đau sau phẫu thuật, là một trong những
biện pháp điều trị cơ bản, nhưng cũng có thể
dẫn đến biến chứng nguy hiểm bao gồm suy
hô hấp, buồn ngủ quá mức, giảm nhu động
ruột, buồn nôn, nôn
(3)
. Việc kiểm soát đau là
cần thiết để giúp phục hồi và chăm sóc trẻ, cho
trẻ bú sớm
(4)
. Do các biến chứng của opioid,
hiện nay, các bác sĩ đã lựa chọn sử dụng các
thuốc giảm đau không opioid nhiều hơn như
thuốc paracetamol hoặc/ và chống viêm không
steroid (NSAID) để kiểm soát cơn đau
(5)
. Tại
bệnh viện An Sinh, theo thống kê từ khoa
Dược, có các cách dùng thuốc giảm đau sau
mổ lấy thai chủ yếu là dùng diclofenac đặt
trực tràng hoặc phối hợp paracetamol truyền
tĩnh mạch với diclofenac đặt trực tràng. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu
quả giảm đau của các phương pháp này trên
BN. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
mục tiêu khảo sát đặc điểm của sản phụ sinh mổ
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh *Tập 24 * Số 2 * 2020
B – Khoa học Dược
178
lấy thai và so sánh hiệu quả giảm đau của thuốc
diclofenac đặt trực tràng và phối hợp
paracetamol truyền tĩnh mạch với diclofenac đặt
trực tràng trên BN mổ lấy thai có gây tê tủy sống
tại Bệnh viện An Sinh, TP. Hồ Chí Minh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên hồ sơ bệnh
án của BN sinh mổ tại bệnh viện đa khoa An
Sinh trong khoảng thời gian từ tháng 01-2019
đến tháng 06-2019, so sánh hiệu quả giảm đau
giữa 2 nhóm sử dụng 2 phương pháp giảm đau
khác nhau:
Nhóm D: sử dụng phương pháp giảm đau
gây tê tủy sống trong lúc mổ và sử dụng 100 mg
diclofenac đặt trực tràng sau mổ
Nhóm P + D: sử dụng phương pháp giảm
đau gây tê tủy sống trong lúc mổ và sử dụng
1000 mg paracetamol truyền tĩnh mạch phối hợp
100 mg diclofenac đặt trực tràng sau mổ.
Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau của
liều thuốc đầu tiên sử dụng giảm đau sau khi mổ
lấy thai. Thời gian dùng thuốc giảm đau cách xa
thời gian dùng thuốc gây tê mổ lấy thai từ 4 giờ
trở lên.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN có tuổi từ 18 đến 45 tuổi.
Thời hạn mang thai 35 đến 40 tuần.
BN mổ lấy thai với phương pháp vô cảm là
gây tê tuỷ sống.
Thuốc dùng gây tê là bupivacaine 0,5%, liều
lượng 10mg.
BN được áp dụng kỹ thuật mổ ngang đoạn
dưới tử cung.
Tiêu chuẩn loại trừ
BN nghiện ma tuý.
BN có biến chứng về phẫu thuật hoặc
gây tê trong và sau mổ (chảy máu, tụt
huyết áp nặng).
BN sử dụng thuốc giảm đau trong vòng 12
giờ trước mổ.
BN dị ứng với thuốc sử dụng trong
nghiên cứu.
BN đa thai (từ hai thai trở lên).
Cỡ mẫu
Tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và
không có tiêu chuẩn loại trừ.
Các thông số khảo sát
Khảo sát đặc điểm BN
Tuổi, nhóm tuổi, chiều cao (cm), cân nặng
(kg), BMI (kg/m
2
), đặc điểm bệnh kèm, lần
mang thai, nguyên nhân mổ lấy thai, thời gian
phẫu thuật, tuổi thai, cân nặng trẻ sơ sinh sau
mổ (g), giới tính trẻ sơ sinh.
Đánh giá hiệu quả giảm đau
Điểm đau, mức độ đau trước và sau dùng
thuốc; 2 giờ và 6 giờ sau dùng thuốc. Điểm đau
được điều dưỡng ghi nhận trên bệnh nhân sử
dụng thang điểm NRS.
Phương pháp thống kê
Phần mềm thống kê sử dụng: Excel 2010 và
SPSS 20.0.
Đặc điểm nền của BN được trình bày theo
trung bình hoặc trung vị hoặc tỷ lệ phần trăm. So
sánh các giá trị trung bình bằng phép kiểm
independent sample t-test đối với biến có phân
phối chuẩn và Mann-Whitney đối với biến có
phân phối không chuẩn. So sánh các tỷ lệ bằng
phép kiểm chi bình phương (hoặc Fisher‘s exact).
So sánh điểm đau trung bình của bệnh nhân trước
và sau khi dùng thuốc dùng phép kiểm
Wilconson rank test. Khảo sát mối liên quan của
các yếu tố thời gian phẫu thuật, cân nặng trẻ sơ
sinh và nhóm thuốc giảm đau đến mức độ đau
nặng sau 2 giờ và 6 giờ bằng phương trình hồi qui
logistic đa biến. Sự khác biệt được xem là có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Đạo đức Y sinh
Đề tài nghiên cứu được Hội đồng Khoa học
và Hội đồng Đạo đức của Bệnh viện Đa khoa An
Sinh thông qua vào tháng 12-2018 nhằm đảm
bảo tính an toàn cho BN và việc định hướng áp
dụng các nhóm thuốc giảm đau trên BN trong
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B – Khoa học Dược 179
lâm sàng.
KẾT QUẢ
Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Hầu hết sản phụ trong nghiên cứu là phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản từ 24 đến 44, có số lần
mang thai chủ yếu là lần 1 và 2. Trước dùng
thuốc mức độ đau của các BN đều là đau trung
bình đến đau nặng. Khi so sánh đặc điểm ban
đầu giữa Nhóm D và Nhóm P + D, các sự khác
biệt đều không có ý nghĩa thống kê trong hầu
hết các đặc điểm (ngoại trừ thời gian phẫu thuật
và cân nặng trẻ sơ sinh). Các yếu tố khác biệt có
thể gây nhiễu, do đó chúng tôi sẽ dùng hồi qui
logistic để hiệu chỉnh các yếu tố này (Bảng 1).
Hiệu quả giảm đau giữa hai nhóm bệnh nhân
sau dùng thuốc
So sánh điểm đau và mức độ đau ở từng nhóm
và giữa hai nhóm bệnh nhân
Điểm đau 2 giờ và 6 giờ sau dùng thuốc ở
từng nhóm BN ở từng nhóm BN được thể hiện
ở Bảng 2 và Bảng 3. Ở nhóm D, có sự giảm có ý
nghĩa thống kê điểm đau 2 giờ và trước dùng
thuốc (từ 9,0 còn 3,0; p <0,05). Sau 6 giờ, điểm
đau tăng nhẹ lên từ 3,0 lên 4,0 (Khác biệt có ý
nghĩa thống kê; p < 0,05), tuy nhiên so với
trước dùng thuốc vẫn giảm có ý nghĩa thống
kê (từ 9,0 còn 4,0; p <0,05).
Ở nhóm P + D, có sự giảm có ý nghĩa
thống kê điểm đau 2 giờ và trước dùng thuốc
(từ 9,0 còn 3,0; p <0,05). Sau 6 giờ, điểm đau
tăng nhẹ lên từ 3,0 lên 4,0 (khác biệt có ý
nghĩa thống kê; p <0,05), tuy nhiên so với
trước dùng thuốc vẫn giảm có ý nghĩa thống
kê (từ 9,0 còn 4,0; p <0,05).
Sau 2 giờ, tỷ lệ BN có mức độ không đau,
đau nhẹ và đau trung bình khác nhau không có
ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tuy nhiên, tỷ lệ BN bị
đau nặng ở nhóm P + D thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm D (p = 0,01). Sau 6 giờ, tỷ lệ
BN có mức độ đau nặng ở nhóm P + D cũng thấp
hơn nhóm D, có ý nghĩa thống kê (p = 0,023)
(Bảng 4).
Bảng 1. Đặc tính mẫu nghiên cứu (n = 96)
Đặc điểm Nhóm D (n = 49) Nhóm P + D (n = 47)
Giá trị p
Tuổi
31 (29-34) 32 (30-35) 0,520
Nhóm tuổi Từ 35 trở xuống 40 (85,1%) 41 (83,7%) 0,847
Trên 35 7 (14,9%) 8 (16,3%)
BMI, kg/m
2
26,30 (24,84 – 28,30)
26,44 (24,93 – 30,05)
0,391
Bệnh kèm Có 8 (17,0%) 7 (14,3%) 0,712
Không 39 (82,9%) 42 (85,7%)
Lần mang thai
1 18 (44,7%) 21 (46,9%)
0,835 2 16 (40,4%) 19 (38,8%)
3 6 (14,9%) 7 (14,3%)
Nguyên nhân mổ lấy thai
Nguyên nhân từ thai 4 (8,5%) 3 (6,1%) 0,476
Nguyên nhân từ phần phụ của thai 1 (2,1%) 5 (10,2%) 0,112
Nguyên nhân sinh lý cơ thể mẹ 34 (72,3%) 36 (73,5%) 0,901
Nguyên nhân bệnh lý của mẹ 3 (6,4%) 0 (0%) 0,113
Nguyên nhân khác 5 (10,6%) 5 (10,2%) 0,944
Thời gian phẫu thuật (phút)
45 (30-50) 50 (40-50) 0,042
Tuổi thai (tuần) 38,5 (38,0 – 39,5) 39,0 (38,5 – 39,0) 0,482
Cân nặng trẻ sơ sinh (g) 3195,74 ± 365,17 3362,24 ± 377,84 0,031
Giới tính trẻ sơ sinh Nữ 25 (53,2%) 22 (44,9%) 0,416
Nam 22 (46,8%) 27 (55,1%)
Điểm NRS trước dùng thuốc
9 (8-10) 9 (9-10) 0,122
Mức độ đau trước dùng thuốc
Đau trung bình 3 (7,5%) 0 (0%) 0,113
Đau nặng 44 (92,5%) 49 (100%)
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh *Tập 24 * Số 2 * 2020
B – Khoa học Dược
180
Bảng 2. So sánh điểm đau NRS ở Nhóm D (n = 47)
Điểm đau NRS ở Nhóm D Trung vị IQR 25% - IQR 75% Giá trị p
So sánh 1 Điểm đau trước dùng thuốc 9,0 8,0-10,0 < 0,001
Điểm đau sau 2 giờ dùng thuốc 3,0 2,0-5,0
So sánh 2 Điểm đau sau 2 giờ dùng thuốc 3,0 2,0-5,0 0,002
Điểm đau sau 6 giờ dùng thuốc 4,0 3,0-5,0
So sánh 3 Điểm đau trước dùng thuốc 9,0 8,0-10,0 < 0,001
Điểm đau sau 6 giờ dùng thuốc 4,0 3,0-5,0
Bảng 3. So sánh điểm đau NRS ở Nhóm P + D (n = 49)
Điểm đau NRS ở Nhóm P + D Trung vị IQR 25% - IQR 75% Giá trị p
So sánh 1 Điểm đau trước dùng thuốc 9,0 9,0-10,0 < 0,001
Điểm đau sau 2 giờ dùng thuốc 3,0 2,0-4,0
So sánh 2 Điểm đau sau 2 giờ dùng thuốc 3,0 2,0-4,0 < 0,001
Điểm đau sau 6 giờ dùng thuốc 4,0 3,0-5,5
So sánh 3 Điểm đau trước dùng thuốc 9,0 9,0-10,0 < 0,001
Điểm đau sau 6 giờ dùng thuốc 4,0 3,0-5,5
Bảng 4. So sánh mức độ đau sau 2 giờ giữa hai nhóm BN
Thời gian sau dùng thuốc Mức độ đau Nhóm D (n = 47) Nhóm P + D (n = 49) Giá trị p
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Sau 2 giờ
Không đau 4 8,51% 7 14,29% 0,375
Đau nhẹ 25 53,19% 25 51,02% 0,831
Đau trung bình 12 25,53% 17 34,69% 0,328
Đau nặng 6 12,77% 0 0% 0,010
Sau 6 giờ
Không đau 1 2,1% 0 0% 0,305
Đau nhẹ 16 34% 15 30,6% 0,719
Đau trung bình 23 48,9% 33 67,3% 0,067
Đau nặng 7 14,9% 1 2% 0,023
Các yếu tố liên quan tới mức độ đau nặng sau 2
giờ và sau 6 giờ sau dùng thuốc
Để hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu là thời gian
phẫu thuật và cân nặng trẻ sơ sinh, chúng tôi
tiến hành phân tích hồi qui logistic đa biến để
xem xét ảnh hưởng của việc sử dụng thuốc giảm
đau (D hoặc P + D), thời gian phẫu thuật và cân
nặng trẻ sơ sinh lên tỷ lệ mức độ đau nặng của
BN sau khi dùng thuốc 2 giờ và 6 giờ. Kết quả
phân tích hồi quy sau 2 giờ và sau 6 giờ được
trình bày trong Bảng 5. Từ bảng kết quả cho thấy
ở giai đoạn sau 2 giờ, tỷ lệ mức độ đau nặng
không phụ thuộc thời gian phẫu thuật, cân nặng
trẻ và nhóm thuốc giảm đau (p >0,05); ở giai
đoạn sau 6 giờ, tỷ lệ mức độ đau nặng không
phụ thuộc vào thời gian phẫu thuật, cân nặng trẻ
(p >0,05) mà chỉ phụ thuộc vào nhóm thuốc giảm
đau (p <0,05). Sử dụng nhóm thuốc giảm đau (P
+ D) làm giảm tỷ lệ mức độ đau nặng của BN ở
thời điểm 6 giờ sau dùng thuốc (OR =
0,082
; CI
95%
0,009-0,730; p = 0,025)
.
Bảng 5. Các yếu tố liên quan đến mức độ đau nặng
sau dùng thuốc
Yếu tố
OR
(Odds
Ratio)
Khoảng tin
cậy 95%
Giá trị
p
Sau 2 giờ
Thời gian phẫu thuật 1,032
0,921 - 1,156
0,585
Cân nặng trẻ sơ sinh 1,000
0,997 - 1,002
0,842
Nhóm thuốc giảm đau (P + D)
0,000
0 - 0
0,997
Sau 6 giờ
Thời gian phẫu thuật 1,160
0,988 - 1,363
0,070
Cân nặng trẻ sơ sinh 1,000
0,997 - 1,002
0,706
Nhóm thuốc giảm đau (P + D)
0,082
0,009 - 0,730
0,025
BÀN LUẬN
Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Độ tuổi sinh sản của phụ nữ tốt nhất là dưới
35 tuổi, vì phụ nữ mang thai trên 35 tuổi có nguy
cơ mắc một số biến chứng thai kỳ như tiền sản
giật, đái tháo đường thai kỳ, thai chết lưu, sinh
non và sinh mổ. Ngoài ra, các biến chứng chu