Khảo sát khuynh hướng hiện nay trong chẩn đoán và điều trị rối loạn cương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG<br /> Phạm Nam Việt*, Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương*, Từ Thành Trí Dũng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Khảo sát khuynh hướng hiện nay trong chẩn đoán và điều trị rối loạn cương (RLC).<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 150 bảng câu hỏi được gửi đến các bác sĩ tham gia hội nghị<br /> thường niên Hội Tiết niệu-Thận học TP.HCM năm 2007 (tổ chức tại Kiên Giang). Tỷ lệ tham gia trả lời là 40%.<br /> Kết quả: 100% bác sĩ tham gia trả lời có khám và điều trị RLC, trong đó 60% chưa được tập huấn về nam<br /> khoa, 40% không cập nhật thông tin về RLC và 98,3% cần tham gia các lớp tập huấn về nam khoa. Các trả lời<br /> liên quan đến chẩn đoán và điều trị RLC chưa nhất quán và có nhiều điểm khác biệt với so với hướng dẫn của<br /> Hội Niệu Khoa Châu Âu.<br /> Kết luận: Tại Việt Nam, phác đồ chẩn đoán và điều trị RLC chưa thống nhất, nhiều bác sĩ chưa được tập<br /> huấn và không cập nhật thông tin về RLC. Cần có sự thống nhất về phác đồ chẩn đoán và điều trị RLC cũng như<br /> tổ chức các khóa tập huấn, cập nhật thông tin về RLC cho các bác sĩ có nhu cầu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CURRENT TRENDS IN THE DIAGNOSIC AND TREATMENT OF ERECTILE DYSFUNCTION<br /> Pham Nam Viet, Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong, Tu Thanh Tri Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 276 - 281<br /> Objectives: To evaluate current trends in the diagnosis and treatment of erectile dysfunction (ED) among<br /> doctors who give treatment for this problem in Vietnam.<br /> Material and methods: During the annual meeting of the Society of Urology and Nephrology of HCM city<br /> in 2007 in Kien Giang Province, 150 questionnaires were sent to attendants. Rate of responders was 40%.<br /> Results: 100% of responders have treating ED in their daily practice. 60% of responders never attend any<br /> andrology course. 40% of responders do not update their knowledge in andrology. 98.3% of responders have the<br /> need to study and update in andrology. Answers for diagnosis and treatment of ED are not homogenous,<br /> consistent and so diffirent from the EAU guidelines.<br /> Conclusion: It is necessary to have the guidelines on erectile dysfunction and training courses in andrology<br /> in Vietnam.<br /> bản thân, chất lượng sống và có thể gây tổn hại<br /> MỞ ĐẦU<br /> mối quan hệ vợ chồng(1,2).<br /> Rối loạn cương (RLC) là tình trạng người<br /> RLC là một bệnh lý thường gặp. Nghiên<br /> đàn ông không thể đạt tới hay duy trì được sự<br /> cứu Massachusetts ở nam giới lớn tuổi<br /> cương dương vật đủ cứng để giao hợp thỏa<br /> (MMAS) được tiến hành trên 1290 đàn ông ở<br /> mãn(1,2). Vì RLC thường đi kèm với những bệnh<br /> tuổi từ 40-70 ở Hoa Kỳ, ghi nhận 52% có RLC,<br /> mạn tính như đái tháo đường, bệnh tim mạch,<br /> trong đó RLC nhẹ chiếm 17,1%, trung bình<br /> suy thận mạn và những bệnh lý thần kinh…nên<br /> 25,2% và RLC hoàn toàn 9,6%(1). Tại Việt Nam<br /> các bác sĩ thuộc nhiều lĩnh vực chuyên khoa<br /> tần suất RLC khoảng 15,7%(2).<br /> khác nhau đều có thể gặp những bệnh nhân<br /> Với sự ra đời của các thuốc ức chế men PDEnày(2). RLC có ảnh hưởng xấu trên sự tự tin của<br /> * Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.HCM<br /> <br /> Niệu Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> 5 năm 1998 cùng với việc mở rộng thông tin<br /> trong xã hội, ngày càng nhiều bệnh nhân được<br /> điều trị bởi các bác sĩ niệu khoa, tổng quát và<br /> nhiều chuyên khoa khác(2). Tuy nhiên phác đồ<br /> chẩn đoán và xử trí RLC tại Việt Nam còn<br /> chưa thống nhất. Để đánh giá được thực trạng<br /> của vấn đề này, chúng tôi tiến hành khảo sát<br /> khuynh hướng hiện nay trong chẩn đoán và<br /> điều trị RLC của một số bác sĩ có tham gia<br /> khám và điều trị RLC.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi gửi 150 bảng câu hỏi đến các bác sĩ<br /> (BS) tham gia hội nghị thường niên Hội Tiết niệuThận học TP.HCM năm 2007 (tổ chức tại Kiên<br /> Giang). Các câu hỏi tập trung vào ba chủ đề chính:<br /> Trình độ chuyên khoa và thâm niên công tác<br /> của các bác sĩ, bệnh viện nơi các bác sĩ công tác,<br /> tập huấn về nam khoa và nhu cầu được đào tạo<br /> về nam khoa.<br /> Một số vấn đề thường gặp trong chẩn đoán<br /> rối RLC.<br /> Một số vấn đề thường gặp trong điều trị RLC.<br /> Kết quả khảo sát được xử lý bằng phần mềm<br /> thống kê SPSS 12.0<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Các bác sĩ tham gia khảo sát<br /> Có 60 BS tham gia trả lời, 100% BS có khám<br /> và điều trị RLC trong đó 50% BS khám 2-7 bệnh<br /> nhân RLC mỗi tuần.<br /> BS chuyên ngành Tiết niệu 80%, Ngoại tổng<br /> quát 10%, Nội khoa 10%.<br /> BS đa khoa 36,7%, chuyên khoa I 30%, thạc sĩ<br /> 23,3%, chuyên khoa II 5% và tiến sĩ 5%.<br /> 40% BS có thời gian làm việc trong chuyên<br /> ngành Tiết niệu dưới 5 năm, 30% từ 5-10 năm và<br /> 30% đã làm việc trên 10 năm.<br /> 95% BS làm việc tại bệnh viện tuyến tỉnh<br /> thành phố, trong đó 15% là các bệnh viện có<br /> tham gia giảng dạy. 5% bệnh viện có phòng<br /> khám nam khoa riêng.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 60% BS chưa được tập huấn về nam khoa;<br /> 36,7% BS có tham gia khóa tập huấn ngắn 1-7<br /> ngày và 3,3% BS có tham gia khóa tập huấn<br /> hơn 3 tháng.<br /> Cập nhật thông tin về RLC: 40% BS (n=24)<br /> không cập nhật thông tin, 50% BS (n=30) cập<br /> nhật qua các hội nghị trong nước, 10% BS (n=6)<br /> cập nhật qua internet và các hội nghị nước ngoài.<br /> 98,3% BS trả lời “cần tham gia các lớp tập huấn<br /> về nam khoa”. Chỉ có 1 trường hợp (1,7%) trả lời<br /> không cần.<br /> <br /> Chẩn đoán RLC<br /> Trả lời câu hỏi đúng sai “RLC đồng nghĩa<br /> với bất lực, bao gồm cả rối loạn ham muốn tình<br /> dục, rối loạn xuất tinh và cực khoái”: 60% chọn<br /> phát biểu trên là đúng.<br /> Phát biểu “90% trường hợp RLC là do nguyên<br /> nhân tâm lý”: 60% chọn phát biểu trên là đúng.<br /> Sử dụng bảng câu hỏi trong chẩn đoán RLC<br /> (bảng I.I.E.F, I.I.E.F-5…): 30% chọn có sử dụng.<br /> Trả lời câu hỏi “chẩn đoán cơ bản RLC chủ<br /> yếu dựa vào yếu tố nào”: 83,3% chọn hỏi bệnh<br /> sử kỹ lưỡng, 80% chọn khám lâm sàng, 60%<br /> chọn xét nghiệm và 16,7% chọn các khảo sát CLS<br /> chuyên sâu.<br /> 81,7% BS cho rằng “ở bệnh nhân có RLC, các<br /> xét nghiệm như định lượng testosterone máu,<br /> lipid máu, chức năng thận, gan và đường huyết<br /> là” cần thiết; 18,3% BS cho rằng không cần thiết.<br /> 60% BS cho rằng “các CLS chuyên sâu chỉ<br /> thực hiện cho bệnh nhân có nhiều nghi ngờ<br /> thuộc nhóm RLC tâm lý, suy tuyến sinh dục và<br /> một vài dạng đặc biệt của RLC mạch máu”; 40%<br /> chọn phát biểu trên là sai.<br /> <br /> Điều trị RLC<br /> 90% BS cho rằng “trước khi áp dụng các biện<br /> pháp điều trị cho bệnh nhân, việc hướng dẫn<br /> bệnh nhân thay đổi lối sống và những thuốc<br /> đang sử dụng cho bệnh khác là” cần thiết; 10%<br /> BS cho rằng không cần thiết.<br /> Trả lời phát biểu “điều trị RLC chủ yếu và<br /> quan trọng nhất là tâm lý liệu pháp vì đây là<br /> <br /> Niệu<br /> Khoa<br /> 2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> nguyên nhân chính của RLC”: 80% chọn phát<br /> biểu trên là đúng.<br /> Trả lời câu hỏi: các thuốc ức chế men PDE-5<br /> gồm: Sildenafil (90% chọn, n=54), Tadalafil (80%<br /> chọn, n=48), Verdenafil (60% chọn, n=36),<br /> Đánh giá “hiệu quả trên lâm sàng của các<br /> thuốc ức chế PDE-5”: 80% BS cho rằng hiệu quả<br /> đạt 60%; 10% BS chọn hiệu quản 80% và 10% BS<br /> chọn hiệu quả 95%.<br /> Trả lời câu hỏi “các biện pháp điều trị BS đã<br /> áp dụng cho bệnh nhân RLC”: 90% chọn các<br /> thuốc ức chế men PDE-5.<br /> Trả lời câu hỏi “biện pháp BS áp dụng nhiều<br /> nhất và có hiệu quả nhấ”: 80% chọn các thuốc ức<br /> chế men PDE-5, 10% chọn tiêm thuốc thể hang<br /> và 10% chọn viên nhét niệu đạo.<br /> Đối với “các trường hợp không đáp ứng<br /> điều trị”: 80% BS chuyển tuyến trên, 20% BS sẽ<br /> đổi thuốc khác hoặc biện pháp điều trị khác.<br /> 60% BS cho rằng phát biểu “Trong 3 bước<br /> điều trị RLC, các thuốc ức chế men PDE-5 thuộc<br /> trị liệu bước 1, tiêm thuốc thể hang thuộc trị liệu<br /> bước 2, phẫu thuật đặt thể hang giả là trị liệu<br /> bước 3” là đúng.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về các bác sĩ tham gia khảo sát<br /> Trước đây, bệnh nhân RLC thường được<br /> điều trị bởi các bác sĩ niệu khoa. Nhưng từ năm<br /> 1998, với sự ra đời của thuốc ức chế men PDE-5,<br /> các bệnh nhân RLC còn được điều trị đầu tiên<br /> bởi các bác sĩ đa khoa tổng quát và các bác sĩ<br /> chuyên khoa khác(2). Trong nghiên cứu này, các<br /> bác sĩ tham gia trả lời đều có khám và điều trị<br /> RLC với 10% là bác sĩ ngoại tổng quát và 10% là<br /> bác sĩ nội khoa. 40% không cập nhật thông tin về<br /> RLC. 60% chưa được tập huấn về nam khoa, chỉ<br /> có 3,3 % được tập huấn về nam khoa hơn 3<br /> tháng và 98,3% cần được tập huấn về nam khoa.<br /> <br /> Về chẩn đoán RLC<br /> RLC (thay thế cho từ bất lực, liệt dương:<br /> impotence) là tình trạng một người đàn ông<br /> <br /> Niệu Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> không thể đạt tới hay duy trì được sự cương<br /> dương vật đủ cứng để giao hợp thoả mãn. Định<br /> nghĩa này giúp phân biệt RLC với các thể rối<br /> loạn tình dục khác là rối loạn ham muốn tình<br /> dục, rối loạn cực khoái và rối loạn cảm giác tình<br /> dục. Ngoài ra, tình trạng RLC cần phải kéo dài<br /> hay lặp đi lặp lại trong ít nhất là 3 tháng hay 6<br /> tháng (1,2). Vì vậy phát biểu “RLC đồng nghĩa với<br /> bất lực, bao gồm cả rối loạn ham muốn tình dục, rối<br /> loạn xuất tinh và cực khoái” là sai. Trong kết quả<br /> nghiên cứu, 60% chọn phát biểu này là đúng.<br /> Trả lời cho phát biểu “90% trường hợp RLC là<br /> do nguyên nhân tâm lý”, 60% chọn phát biểu này<br /> đúng. Thật ra, trước đây trong thập niên 50, 90%<br /> những trường hợp RLC được nghĩ là do nguyên<br /> nhân tâm lý. Hiện nay, RLC được biết là do<br /> nguyên nhân thực thể. RLC chỉ do nguyên nhân<br /> tâm lý chiếm khoảng 10%. Dạng phối hợp giữa hai<br /> yếu tố thực thể và tâm lý là hay gặp nhất(1,2).<br /> Vì đa số các biện pháp điều trị RLC hiện nay là<br /> không đặc hiệu, có thể áp dụng cho đại đa số<br /> những trường hợp RLC (chỉ có ba nguyên nhân có<br /> điều trị đặc hiệu là RLC do tâm lý, RLC do suy<br /> tuyến sinh dục và một vài dạng đặc biệt của RLC<br /> do nguyên nhân mạch máu) cho nên vấn đề quan<br /> trọng trong chẩn đoán RLC là nhằm xác định bệnh<br /> nhân có thuộc vào một trong ba nhóm RLC có<br /> điều trị đặc hiệu hay không. Theo hướng dẫn của<br /> Hội Niệu Khoa Châu Âu (hình 1), chẩn đoán cơ<br /> bản RLC chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử kỹ lưỡng<br /> (bệnh sử chung và bệnh sử tình dục), khám lâm<br /> sàng, định lượng testosterone máu, lipid máu,<br /> chức năng thận, gan và đường huyết. Các xét<br /> nghiệm chuyên sâu chỉ thực hiện cho bệnh nhân<br /> có dấu hiệu thuộc ba nhóm RLC do tâm lý, suy<br /> sinh dục và mạch máu có thể điều trị được(2,3).<br /> Có 30% trả lời có sử dụng bảng câu hỏi trong<br /> chẩn đoán RLC. Rất nhiều bảng câu hỏi để đánh<br /> giá mức độ RLC đã được đề ra bởi nhiều tác giả.<br /> Bảng chỉ số quốc tế về chức năng cương dương vật<br /> (International Index Erectile Function- IIEF)<br /> nguyên thủy có 15 câu hỏi, trong đó có 5 câu hỏi<br /> giúp phân biệt rõ giữa người có RLC và không<br /> RLC, 5 câu hỏi này được chọn để tạo ra bảng IIFE-<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> 5 (còn được gọi là bảng sức khỏe tình dục nam<br /> giới: Sexual Health Inventory for Men- SHIM). Các<br /> bảng câu hỏi giúp ích rất nhiều trong nghiên cứu<br /> dịch tễ, thống kê, chia mức độ nặng của RLC và<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> theo dõi điều trị. Bảng SHIM còn có thể được điền<br /> trước bởi bệnh nhân trước khi gặp bác sĩ giúp bệnh<br /> nhân thấy thoải mái hơn(1,2,3,4).<br /> <br /> Bệnh nhân RLC (tự khai)<br /> <br /> Bệnh sử y khoa và tâm lý tình dục (sử dụng những phương tiện có giá trị<br /> như bảng IIEF)<br /> <br /> Nhận biết<br /> những vấn đề<br /> tình dục khác<br /> RLC<br /> <br /> Nhận biết<br /> những nguyên<br /> nhân thường<br /> gặp của RLC<br /> <br /> Nhận ra những<br /> yếu tố nguy cơ<br /> của RLC có thể<br /> điều chỉnh được<br /> <br /> Đánh giá<br /> tình trạng<br /> tâm lý xã<br /> hội<br /> <br /> Khám lâm sàng có trọng tâm<br /> <br /> Biến dạng<br /> của dương<br /> vật<br /> <br /> Bệnh tiền liệt<br /> tuyến<br /> <br /> Dấu hiệu của suy<br /> tuyến sinh dục<br /> <br /> Tình trạng<br /> tim mạchthần kinh<br /> <br /> Xét nghiệm<br /> <br /> Đường huyết, bilan lipid<br /> (Nếu chưa được làm trong<br /> vòng 12 tháng)<br /> <br /> Testosterone toàn phần (lấy mẫu buổi<br /> sáng)<br /> Nếu được: Testosterone tự do hay khả<br /> dụng sinh học (thay vì toàn phần)<br /> <br /> Hình 1. Chẩn đoán cơ bản RLC (Hội Niệu Khoa Châu Âu 2007) (3):<br /> <br /> Niệu<br /> Khoa<br /> 4<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Điều trị RLC<br /> <br /> Tìm và điều trị<br /> những nguyên<br /> nhân có thể điều<br /> trị được của RLC<br /> <br /> Thay đổi lối sống và<br /> điều chỉnh những<br /> yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Cung cấp những hướng<br /> dẫn giáo dục và tư vấn<br /> cho bệnh nhân và bạn<br /> tình của họ<br /> <br /> Nhận ra những nhu cầu và mong đợi của bệnh nhân<br /> Chia sẻ với bệnh nhân về quyết định lựa chọn điều trị<br /> Đề xuất kết hợp liệu pháp tâm lý và thuốc RLC<br /> <br /> Thuốc ức chế men<br /> PDE-5<br /> <br /> Apomorphine<br /> Thuốc tiêm thể hang<br /> Thuốc đặt niệu đạo<br /> Dụng cụ bơm chân không<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả điều trị:<br /> • Đáp ứng cương<br /> • Tác dụng phụ<br /> • Thỏa mãn với điều trị<br /> <br /> Chưa đạt hiệu quả điều trị<br /> <br /> Sử dụng hết các lựa chọn điều trị<br /> Cung cấp hướng dẫn và tư vấn mới<br /> Điều trị lại<br /> Xem xét các điều trị thay thế hoặc kết hợp<br /> <br /> Chưa đạt hiệu quả điều trị<br /> <br /> Xem xét đặt thể hang giả<br /> Hình 2. Toán đồ điều trị RLC (Hội Niệu Khoa Châu Âu 2007) (3)<br /> <br /> Niệu Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />