Khảo sát sự cố y khoa không mong muốn của điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa Khu vực Cai Lậy 2008-2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU DƯỠNG<br /> BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAI LẬY 2008 -2010<br /> Nguyễn Thị Mỹ Linh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhận dạng các lọai sự cố y khoa không mong muốn trong công tác điều dưỡng và thiết lập hệ<br /> thống báo cáo can thiệp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang về sự cố y khoa không mong muốn trên 89 điều<br /> dưỡng, hộ sinh. Mục đích của đề tài nhằm khuyến khích mọi điều dưỡng có cái nhìn mới, nhận biết sai sót, học<br /> tập từ sai sót của bản thân và đồng nghiệp để từ đó có biện pháp phòng ngừa, tránh để xảy ra những sự cố y khoa<br /> không mong muốn.<br /> Kết quả: trong 60 sự cố y khoa không mong muốn, liên quan đến thực hiện thuốc 30%, thường do trùng tên<br /> bệnh nhân, gọi sai tên bệnh nhân, liên quan đến. Thực hiện cận lâm sàng13%; chăm sóc, theo dõi khác >33%.<br /> Nguy cơ từ vật nhọn là 85,4%. Từ nghiên cứu này, chúng tôi thiết lập hệ thống cảnh báo về sự cố y khoa không<br /> mong muốn.<br /> Kết luận: Qua các tình huống trên, cho thấy rõ bản chất của sự cố y khoa không mong muốn, đó là những<br /> sự cố đã xảy ra hoặc hầu như có thể xảy ra (suýt xảy ra) mà chúng ta hoàn toàn có thể phòng tránh được bằng<br /> việc tuân thủ các nguyên tắc chuyên môn, ý thức vô trùng và rèn luyện kỹ năng giao tiếp tốt.<br /> Từ khóa: sự cố y khoa, điều dưỡng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE MEDICAL ADVERSE EVENTS OF NURSES IN CAILAY GENERAL HOSPITAL<br /> Nguyen Thi My Linh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 254 - 260<br /> <br /> Objectives: To identify the medical adverse events in the work of nursing and establish reponrting<br /> system.<br /> Study design: The method described cross-sectional stud, since March 2008, we have begun<br /> studying The medical adverse events, by 89 nursing. This topic purpose is to encourage all nursing<br /> new look, identify mistakes, learn from the mistakes of ourselves and colleagues. through wich<br /> measures to prevent, avoid the medical adverse events.<br /> Results: About 60 the medical adverse events. in there, relation to drugs 30%, often the same<br /> name patients, wrong call name patients, related to clinical 13%, other >33%. The risk of sharp objects<br /> 85.4%. From this study, we have established reporting systems the medical adverse events, with timely<br /> intervention.<br /> Conclution: At anytime in treat process, the patients’ lives connet to the unwished medical risks<br /> and is always a permanent danger to patients, all medical staff, all hospitals. However, we could<br /> completely prevent them, such as: comply with professional rules, sense of sterile, communication skills<br /> training, set reporting system, prevent the medical adverse events.<br /> Keyword: The medical adverse events, nurse.<br /> * Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cai Lậy, Tiền Giang<br /> Tác giả liên lạc: CN. Nguyễn Thị Mỹ Linh, ĐT: 0973314032, Email: cnmylinh@yahoo.com.vn<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tại Hội nghị Quốc tế Porto-Portugal, Tổ<br /> chức y tế (WHO) và các thành viên kêu gọi tăng<br /> cường cho nghiên cứu để cải thiện tình trạng an<br /> toàn sức khỏe cho người bệnh. WHO ước tính<br /> khoảng 10 triệu bệnh nhân trên thế giới bị tàn tật<br /> hoặc tử vong mỗi năm là do tình trạng cơ sở y tế<br /> không an toàn.<br /> Tại Việt Nam, ngày 12 năm 2006, Bệnh viện<br /> Nhi Đồng I đã triển khai lớp “Quản lý nguy cơ<br /> lâm sàng” với sự hướng dẫn trực tiếp của Bác sĩ<br /> Karen Dunn, chuyên gia về an toàn lâm sàng<br /> Bệnh viện Nhi Hoàng gia Úc. Theo ThsBs Tăng<br /> Chí Thượng “Đây là lĩnh vực khá mới mẽ đối<br /> với nước ta(1) .Trong khi, đối với những bệnh<br /> viện lớn, có uy tín trên thế giới, an toàn lâm sàng<br /> là một trong những chứng chỉ phải có để chứng<br /> minh chất lượng và uy tín của bệnh viện. Đặc<br /> biệt, gần đây nhất, tại Hội nghị câu lạc bộ Giám<br /> đốc các Bệnh viện các tỉnh phía Nam năm 2007,<br /> đã tổ chức với chủ đề “Những điều cần biết về<br /> An toàn bệnh nhân”.<br /> Hiện nay, sự cố y khoa không mong muốn<br /> (SCYK.KMM) là vấn đề không mới trên thế giới,<br /> nó có tính phổ biến và xu hướng gia tăng. Theo<br /> PGS. TS. Trương Văn Việt “Rủi ro cho người<br /> bệnh dù không ai muốn nhưng nó vẫn có! Tìm<br /> ra những khâu, những quy trình, những điểm có<br /> khả năng xảy ra trong hoàn cảnh Việt Nam là<br /> điều cần thiết và rất khó”. Sai sót, nhầm lẫn và<br /> sự cố thường để lại hậu quả ảnh hưởng tới kết<br /> quả điều trị, sức khỏe người bệnh, sự phát triển,<br /> uy tín và tài chính bệnh viện. Mặc dù không<br /> muốn, nhưng chúng ta cũng không thể đảm bảo<br /> không sai sót bởi tính xác suất, những tình<br /> huống chủ quan, lẫn khách quan trong công tác<br /> chuyên môn hàng ngày(1).Tuy nhiên, chúng ta<br /> cũng có thể làm hạn chế được những sự cố khi<br /> chúng ta tuân thủ các quy định, thiết lập hệ<br /> thống giám sát, phòng ngừa để làm giảm sự cố.<br /> Xác định được công tác của người ĐD có liên<br /> quan trực tiếp đến SCYK.KMM, chúng tôi bắt<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đầu bằng tổng hợp các sự cố đã hoặc chứa nhiều<br /> yếu tố nguy cơ. Đây cũng là những bước đi tiên<br /> phong, một lĩnh vực hoàn toàn mới, chưa có<br /> nhiều đề tài nghiên cứu trong nước. Từ tháng 3<br /> năm 2008, chúng tôi bắt đầu tiến hành “ Khảo<br /> sát SCYK.KMM của ĐD tại Bệnh viện Đa khoa<br /> khu vực (ĐKKV) Cai Lậy” nhằm mục đích<br /> khuyến khích mọi Điều dưỡng (ĐD) có cái nhìn<br /> mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót của bản<br /> thân và đồng nghiệp để từ đó có biện pháp<br /> phòng ngừa, tránh để xảy ra những<br /> SCYK.KMM.<br /> SCYK.KMM (Medical Adverse Event): Là sự<br /> cố đã xảy ra hoặc hầu như có thể xảy ra (suýt<br /> xảy ra), mà những sự cố đó có thể phòng bằng<br /> các kiến thức y học hiện nay.<br /> Theo kết quả nghiên cứu ở các nước Mỹ<br /> (1984, 1992, 1999, 2000), Canada (2001),<br /> NewZealand (1998) cho thấy tỉ lệ sự cố y khoa<br /> khoảng từ 4-16,6%. Theo kết quả của Viện<br /> nghiên cứu y học Mỹ và đại học Harvard gần<br /> 4% người bệnh nhập viện gặp SCYK.KMM làm<br /> cho gần 44.000 – 98.000 trường hợp tử vong hàng<br /> năm tại Mỹ và là một trong 8 nguyên nhân hàng<br /> đầu gây tử vong tại Mỹ, vượt cao hơn con số tử<br /> vong do tai nạn giao thông (43.458) và ung thư<br /> vú (42.297)(1) .Trong đó:<br /> + Sự cố gây tổn hại: 3.7%
Có thể phòng<br /> ngừa được: 24%<br /> + Sự cố gây tổn hại ở trẻ em: 2.1%
Có thể<br /> phòng ngừa được: 22%<br /> <br /> Tại một số bệnh viện ở NewYork 7,9%,<br /> đặc biệt tại Úc 16,6%. Trong đó 50% là các<br /> sai sót có thể phòng ngừa được.<br /> Cách suy nghĩ về sự cố y khoa hiện nay<br /> Tiếp cận sai sót – phân tích nguyên nhân<br /> Theo quan niệm cũ: Khi phát hiện sự cố hay<br /> nguy cơ hướng giải quyết theo hình thức là: Qui<br /> trách nhiệm. Yêu cầu phân tích nguyên nhân<br /> xem “ai làm sai?”, theo khuynh hướng buộc tội<br /> <br /> 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cá nhân. Hậu quả dẫn đến trạng thái stress, sa<br /> sút tinh thần cho cá nhân.<br /> <br /> Giai đoạn 2: Thiết lập hệ thống báo cáo<br /> SCYK.KMM và duy trì báo cáo hệ thống.<br /> <br /> Theo quan niệm mới: Khi phát hiện sự cố<br /> hay nguy cơ hướng giải quyết theo hình thức là:<br /> Tìm phương án giải quyết. Yêu cầu phân tích<br /> nguyên nhân “cái gì sai?”, phải làm gì tốt hơn?,<br /> đối sách là gì?<br /> <br /> Nguyên tắc tiếp cận SCYK.KMM: theo<br /> quan niệm mới hiện nay khuyến khích đối<br /> tượng nghiên cứu báo cáo tự nguyện. Không<br /> buộc tội cá nhân, không tập trung vào hành vi<br /> của cá thể mà tập trung vào những loại<br /> SCYK.KMM, xây dựng biện pháp phòng<br /> ngừa/khắc phục.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Nhận dạng các lọai SCYK.KMM trong công<br /> tác Điều dưỡng và thiết lập hệ thống báo cáo can<br /> thiệp.<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Xác định tỉ lệ các lọai SCYK.KMM của ĐD<br /> tại bệnh viện ĐKKV Cai Lậy từ năm 2008 đến<br /> nay.<br /> Thiết lập hệ thống báo cáo và các biện pháp<br /> khắc phục – phòng ngừa từ năm 2008 đến tháng<br /> 6 năm 2010.<br /> <br /> Các định nghĩa trong nghiên cứu<br /> Nhận dạng các loại SCYK.KMM: là sự ghi lại<br /> các SCYK.KMM đã xảy ra hoặc suýt xảy ra do<br /> chính cá nhân hoặc do đồng nghiệp trong công<br /> tác chuyên môn ĐD.<br /> Các nhóm SCYK.KMM:<br /> - Nhóm SCYK.KMM liên quan đến thuốc.<br /> - Nhóm SCYK.KMM liên quan đến CLS.<br /> - Nhóm SCYK.KMM khác.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> - Nhóm SCYK.KMM chuyên khoa ngọaiNhóm SCYK rủi ro nghề nghiệp.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Thời gian nghiên cứu<br /> <br /> ĐD, Hộ sinh đang công tác tại các khoa lâm<br /> sàng.<br /> <br /> Từ tháng 3/2008 đến tháng 6/2010.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> Bằng phần mềm SPSS 11.5<br /> <br /> Lấy trọn qua ý kiến của 89 Điều dưỡng - Hộ<br /> sinh.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Bảng 1: Tổng hợp 56 nội dung tình huống<br /> SCYK.KMM qua khảo sát 89 ĐD<br /> <br /> Cắt ngang mô tả.<br /> <br /> Phương pháp thu thập số liệu:<br /> Giai đoạn 1:<br /> - Tổng hợp các lọai SCYK.KMM trong công<br /> tác ĐD.<br /> - Tầm soát chủ động: nhóm nghiên cứu chủ<br /> động phát hiện SCYK.KMM trong quá trình<br /> kiểm tra, giám sát.<br /> - Báo cáo tự nguyện: Khuyến khích ĐD bệnh<br /> viện báo cáo các tình huống liên quan đến<br /> SCYK.KMM qua ghi nhận từ bản thân hoặc<br /> đồng nghiệp trong công tác chuyên môn.<br /> <br /> Năm 2008<br /> <br /> Stt<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> 8<br /> 9<br /> 10<br /> 11<br /> 12<br /> 13<br /> 14<br /> <br /> NỘI DUNG<br /> Do ñọc nhầm tên thuốc<br /> Quên thực hiện do y lệnh miệng<br /> Phát thuốc nhầm cử<br /> Nằm chung giường<br /> BN ñưa nhằm thuốc cho ĐD tiêm<br /> Do bệnh nhân trùng tên<br /> Kêu nhầm tên NB<br /> Nhầm do BN mới vào nằm trên giường bệnh cũ<br /> Do sao chép y lệnh sai<br /> Quên thực hiện thuốc bổ sung<br /> Nhầm ñường tiêm<br /> Quên ñuổi khí khi tiêm thuốc<br /> Quên ñánh dấu (+) sau thực hiện<br /> Quên CLS do y lệnh bổ sung<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Stt<br /> 15<br /> 16<br /> 17<br /> 18<br /> 19<br /> 20<br /> 21<br /> 22<br /> 23<br /> 24<br /> 25<br /> 26<br /> 27<br /> 28<br /> 29<br /> 30<br /> 31<br /> 32<br /> 33<br /> 34<br /> 35<br /> 36<br /> 37<br /> 38<br /> 39<br /> 40<br /> 41<br /> 42<br /> 43<br /> 44<br /> 45<br /> 46<br /> 47<br /> 48<br /> 49<br /> 50<br /> 51<br /> 52<br /> 53<br /> 54<br /> 55<br /> 56<br /> <br /> NỘI DUNG<br /> Quên ghi tên trên chai máu<br /> Lấy nhầm chai xét nghiệm<br /> Lấy máu nhầm do trùng tên<br /> Lấy máu nhầm do BN nằm không ñúng giường<br /> Dán kết quả XN nhầm<br /> Chai máu bị ñông<br /> Mặc nhầm áo sơ sinh<br /> Quên ghi hồ sơ bệnh án<br /> Ghi nhầm tình trạng, diễn biến<br /> Phát nhầm giấy ra viện<br /> Hướng dẫn chế ñộ ăn nhầm<br /> Chuyển bệnh nhầm<br /> Quên bàn giao tư trang NB<br /> Quên theo dõi bệnh<br /> Quên lấy nhiệt kế ra khi ñặt nhiệt<br /> Ngủ quên trong phiên trực<br /> Người bệnh lăn té<br /> Quên rút ống dẫn lưu<br /> Quên thời gian ủ ấm bé<br /> Quên ñếm gạc trước mỗ<br /> Bỏ sót tampon khi khâu tầng sinh môn<br /> Quên hỏi về gia ñình trước khi khám phụ khoa<br /> Quên tiêm thuốc tê khi may tầng sinh môn<br /> Quên tiêm SAT khi vết thương bị cắt<br /> Quên mang gant vô trùng khi thông tiểu<br /> Quên thông báo chuyển viện<br /> Bỏ sót bệnh nhân<br /> Người bệnh kêu nhưng quên ra<br /> Quên rút dây khi hết dịch truyền<br /> Bị mảnh thuốc ñâm<br /> Bị kim ñâm<br /> Lưỡi dao làm ñứt tay<br /> Dịch bắn vào mắt<br /> Vuột ống dẫn lưu khi thay băng<br /> Quên báo bác sĩ<br /> Để dịch truyền chảy nhanh so với yệnh<br /> Rút sót thuốc<br /> Sử dụng máy tự ñộng không thành thạo<br /> Không chuẩn bị phương tiện ñủ<br /> Do người bệnh không làm theo hướng dẫn<br /> Bị bệnh nhân phản ánh về giao tiếp<br /> Bị bệnh nhân phản ánh về sự chậm chạp<br /> <br /> Bảng 2: Tỉ lệ % các nhóm SCYK.KMM<br /> STT<br /> <br /> Nội dung SCYK.KMM<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> <br /> Liên quan ñến thuốc<br /> Liên quan ñến CLS<br /> Khác (ngoài thuốc và CLS)<br /> Chuyên khoa ngoại sản<br /> Rủi ro nghề nghiệp<br /> <br /> SCYK.KMM<br /> N<br /> %<br /> 592 30,42<br /> 244 12,54<br /> 650 33,40<br /> 148 7,61<br /> 312 16,03<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3: Tỉ lệ % SCYK.KMM liên quan đến thuốc:<br /> SCYK.KMM<br /> n =592<br /> %<br /> Do nh
m ln thuc vào c th ngi bnh (49,2%):<br /> 69,3<br /> 1<br /> Bệnh nhân trùng tên<br /> 61<br /> 60,2<br /> 2<br /> Kêu nhầm tên<br /> 53<br /> 50<br /> 3<br /> Đọc nhầm, bóc nhầm thuốc<br /> 44<br /> 35,2<br /> 4<br /> Bệnh nằm chung giường<br /> 31<br /> 33<br /> 5<br /> Phát nhầm cử thuốc<br /> 29<br /> 31,8<br /> 6<br /> Nhầm ñường dùng<br /> 28<br /> 26,1<br /> 7 Bệnh mới vào nằm trên giường của 23<br /> BN cũ vừa ñi ra ngoài<br /> 26,1<br /> 8<br /> Do bệnh nhân ñưa nhầm<br /> 23<br /> Do ghi chép, xem H s bnh án (34,2%):<br /> 67<br /> 9<br /> Do y lệnh miệng nên khi bổ sung<br /> 59<br /> ĐD thực hiện tiếp<br /> 63,3<br /> 10<br /> Quên thực hiện thuốc khi không<br /> 56<br /> xem y lệnh bổ sung<br /> 51,1<br /> 11 Do không ñánh dấu (+) sau khi thực 45<br /> hiện<br /> 47,7<br /> 12<br /> Sao chép y lệnh sai<br /> 42<br /> Do kỹ thuật thực hành (15,6%) :<br /> 60,2<br /> 13<br /> Rút không hết thuốc trong lọ<br /> 53<br /> 51,1<br /> 14<br /> Đuổi khí làm thuốc phụt ra<br /> 45<br /> <br /> STT<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> Bảng 4: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM liên quan<br /> đến CLS:<br /> STT<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 3<br /> 4<br /> <br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> <br /> SCYK.KMM<br /> %<br /> n=244<br /> Do nhầm lẫn tên khi thực hiện CLS (18%):<br /> 25,0<br /> Nhầm tên NB<br /> 22<br /> 25,0<br /> Bệnh mới vào nằm trên giường ñã<br /> 22<br /> có BN<br /> Do ghi chép và xem HSBA (50%):<br /> 81,8<br /> Dán nhầm kết quả<br /> 72<br /> 56,8<br /> Quên thực hiện do không xem y<br /> 50<br /> lệnh bổ sung<br /> Do kỹ thuật thực hành (32%):<br /> Phải lấy máu lại do máu do bị máu<br /> 40<br /> 45,5<br /> bị ñông hoặc sai<br /> Lấy nhầm chai máu<br /> 23<br /> 26,1<br /> Lấy máu lại do quên ghi tên<br /> 15<br /> 17,0<br /> Nội dung<br /> <br /> Bảng 5: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM khác:<br /> Stt<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> <br /> Để dịch truyền chảy quá nhanh<br /> Quên lấy nhiệt kế ra<br /> Giải thích không kỹ gây hiểu nhầm<br /> Phát nhầm giấy ra viện<br /> Phương tiện chưa sẵn sàng<br /> BN kêu quên ra xem<br /> Quên rút dịch khi hết<br /> <br /> 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> SCYK.KMM<br /> n =650 %<br /> 86,4<br /> 76<br /> 70,5<br /> 62<br /> 62,5<br /> 55<br /> 51,1<br /> 45<br /> 50,0<br /> 44<br /> 43,2<br /> 38<br /> 42,0<br /> 37<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Stt<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> 8<br /> 9<br /> 10<br /> 11<br /> 12<br /> 13<br /> 14<br /> 15<br /> 16<br /> 17<br /> 18<br /> <br /> Quên theo dõi bệnh<br /> Bỏ sót bệnh nhân<br /> Thông tiểu quên mang gant<br /> Vận hành máy chưa thành thạo<br /> Ghi nhầm diễn biến<br /> Ngủ quên không theo dõi bệnh<br /> Quên ghi hồ sơ bệnh án<br /> Chuyển viện quên thông báo trước<br /> Quên báo BS<br /> Nguy cơ ñể Bn té do<br /> Hứơng dẫn chế ñộ ăn nhầm<br /> <br /> SCYK.KMM<br /> n =650 %<br /> 40,9<br /> 36<br /> 40,9<br /> 36<br /> 40,9<br /> 36<br /> 40,9<br /> 34<br /> 38,6<br /> 31<br /> 30,7<br /> 27<br /> 28,4<br /> 25<br /> 27,3<br /> 24<br /> 23,9<br /> 21<br /> 14,8<br /> 13<br /> 11,4<br /> 10<br /> <br /> Bảng 6: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM chuyên<br /> khoa ngọai-sản<br /> SCYK.KMM<br /> n=148 %<br /> 1<br /> Quên rút ống dẫn lưu<br /> 27 30,7<br /> 2<br /> Mặc nhầm bộ áo sơ sinh<br /> 17 19,3<br /> 3<br /> Vuột ống dẫn lưu<br /> 17 19,3<br /> 4<br /> Xuất viện mà chưa tiêm SAT<br /> 17 19,3<br /> 5 Quên tiêm thuốc tê trước khi khâu TSM 15 17,0<br /> 6<br /> Quên bàn giao tư trang người bệnh<br /> 15 17,0<br /> 7<br /> Bỏ sót tam pon, gạc<br /> 14 15,9<br /> 8,0<br /> 8<br /> Quên thời gian ủ ấm trẻ<br /> 7<br /> 9 Quên hỏi tình trạng hôn nhân trước khi<br /> khám phụ khoa<br /> 8,0<br /> 7<br /> 8,0<br /> 10<br /> Đưa nhâm bệnh phẫu thuật<br /> 7<br /> 5,7<br /> 11<br /> Quên ñếm gạc trước phẫu thuật<br /> 5<br /> <br /> Stt<br /> <br /> TT<br /> <br /> Stt<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> 1<br /> <br /> SCYK.KMM liên quan ñến thuốc<br /> Ghi chép vào HSBA sai<br /> Thực hiện nhầm thuốc (uống, tiêm)<br /> Kỹ thuật: rút sót thuốc trên mức chấp<br /> nhận (>2giọt)<br /> SCYK.KMM liên quan ñến CLS<br /> Quên thực hiện<br /> SCYK.KMM khác<br /> Giường không thanh chắn nguy cơ BN<br /> té<br /> Cân bé không chính xác trong ñiều trị<br /> SXH<br /> SCYK.KMM do rủi ro, nghề nghiệp<br /> Dịch bắn vào mắt<br /> Đứt tay sau lấy thuốc<br /> Kim ñâm<br /> Phản ánh bằng thư của người bệnh, gia<br /> ñinh người bệnh<br /> SCYK.KMM mới nhận dạng<br /> Ngã bình oxy do người nhà dựa vào<br /> Kim khâu vết thương gãy lấy không hết<br /> Quên ñiều chỉnh lại tốc ñộ dịch truyền<br /> sau khi tháo máy truyền<br /> Dịch truyền giao người bệnh giữ nên<br /> quên truyền tiếp<br /> Kẹt bóng chèn trong thông tiểu lưu<br /> Giao khóan cho y sinh thiếu giám sát,<br /> hướng dẫn<br /> <br /> 2<br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> Bảng 7: Tỉ lệ % tình huống rủi ro nghề nghiệp của<br /> ĐD<br /> Nội dung<br /> Rủi ro do vật sắc nhọn (65,4%)<br /> Bi kim ñâm tay<br /> Mảnh thuốc ñâm tay<br /> Máu bắn vào mặt, mắt<br /> Lưỡi dao làm ñứt tay<br /> Rủi ro do bị phản ánh (34,6%)<br /> Thân nhân - bệnh nhân phản ánh về giao<br /> tiếp<br /> Thân nhân - bệnh nhân phản ánh do ra<br /> chậm<br /> <br /> SCYK<br /> n=/312 %<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br /> SCYK.KMM<br /> N<br /> %<br /> 19 51,3<br /> 09 54,5<br /> 02 0,09<br /> 08<br /> <br /> 0,36<br /> <br /> 04<br /> 04<br /> 02<br /> <br /> 18,9<br /> 100<br /> 05,4<br /> <br /> 01<br /> <br /> 50<br /> <br /> 01<br /> <br /> 50<br /> <br /> 05<br /> 01<br /> 01<br /> 01<br /> <br /> 13,5<br /> 20,0<br /> 20,0<br /> 20,0<br /> <br /> 02<br /> <br /> 40,0<br /> <br /> 07<br /> 01<br /> 01<br /> <br /> 18,9<br /> 14,2<br /> 14,2<br /> <br /> 01<br /> <br /> 14,2<br /> <br /> 01<br /> <br /> 14,2<br /> <br /> 01<br /> <br /> 14,2<br /> <br /> 02<br /> <br /> 28,5<br /> <br /> Thiết lập hệ thống báo cáo và các biện<br /> pháp can thiệp khắc phục – phòng ngừa<br /> Tổng hợp và phân tích SCYK.KMM (Phụ lục 1).<br /> Báo cáo Lãnh đạo BV (Phụ lục 2).<br /> Sinh họat chuyên môn 2 lần/tháng<br /> <br /> 73<br /> 69<br /> 43<br /> 19<br /> <br /> 83,0<br /> 78,4<br /> 48,9<br /> 21,6<br /> <br /> 58<br /> <br /> 65,9<br /> <br /> 50<br /> <br /> 56,8<br /> <br /> Nghiên cứu năm 2008 là giai đọan đầu nhận<br /> dạng các lọai SCYK.KMM trong công tác ĐD,<br /> nhận thấy:<br /> <br /> Bảng 8: Tỉ lệ SCYK.KMM xảy ra sau khi thiết lập hệ<br /> thống báo cáo tại các khoa (tổng cộng 37<br /> SCYK.KMM)<br /> <br /> Qua 56 tình huống SCYK.KMM được ĐD<br /> ghi nhận.Tại Mỹ, theo Brennan TA et al., NEJM,<br /> 1991 SCYK.KMM là 1 trong 8 nguyên nhân tử<br /> vong hàng đầu tại Mỹ.<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Năm 2009 – Tháng 6/2010<br /> <br /> Stt<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> SCYK.KMM<br /> N<br /> %<br /> <br /> Theo dõi hành động khắc phục phòng ngừa<br /> thông qua công tác kiểm tra hàng tháng và nội<br /> dung qui trình trong thi tay nghề Điều dưỡng<br /> hàng năm.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 5<br /> <br />