Khảo sát tiêu thụ vaccine Gardasil tại TP.HCM giai đoạn 2014-2016 (Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa cấp I)

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO QUANG VINH

KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ CỦA VACCINE

GARDASIL TRÊN ĐỊA BÀN TP.HCM

TRONG GIAI ĐOẠN 2014 – 6/2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO QUANG VINH

KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ CỦA VACCINE

GARDASIL TRÊN ĐỊA BÀN TP.HCM

TRONG GIAI ĐOẠN 2014 – 6/2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học:TS. Nguyễn Thị Phương Nhung

ThS. Nguyễn Vĩnh Nam

Thời gian thực hiện: 01/8/2016 – 20/11/2016

HÀ NỘI 2017

LỜI CÁM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, quý

thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành nhất tới thầy GS.TS.

Nguyễn Thanh Bình và cô TS. Nguyễn Thị Phương Nhung đã hướng dẫn và giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc đối với

thầy ThS. Nguyễn Vĩnh Nam đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo để tôi hoàn

thành luận văn này. Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu thực hiện đề tài, với tri

thức và tâm huyết của mình, thầy không những hướng dẫn tận tình mà còn dành

cho tôi sự quan tâm ân cần nhất.

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn công ty MSD, phòng kinh doanh, marketing,

tài chính kế toán, nhân sự, bộ phận y khoa và các đồng nghiệp đã hổ trợ, cung

cấp tài liệu, số liệu, các nguồn thông tin quý giá và tạo điều kiện cho tôi thực

hiện đề tài nghiên cứu này.

Sau cùng, tôi muốn có lời cám ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên và

giúp đỡ trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 8 tháng 3 năm 2017 Đào Quang Vinh

MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 3

1.1. Khái quát về virus Human Papillomavirus (HPV) và ung thư cổ tử cung do HPV...................................................................................................... 3

1.1.1. Khái quát về Human Papillomavirus ................................................ 3

1.1.2. Ung thư cổ tử cung do HPV .............................................................. 6 1.2. Khái quát về vaccine Gardasil.................................................................. 9

1.2.1. Thành phần và chỉ định ....................................................................... 9

1.2.2. Cơ chế tác dụng ................................................................................. 10

1.2.3. Chống chỉ định và thận trọng............................................................ 11

1.2.4. Các tác dụng phụ do thuốc ................................................................ 12

1.2.5. Hiệu quả dự phòng HPV typ 6, 11, 16 và 18 của Gardasil .............. 13 1.2.6. Đáp ứng miễn dịch với Gardasil ....................................................... 19

1.2.7. Hiệu quả bắc cầu của Gardasil từ nhóm người trẻ tuổi qua nhóm thanh thiếu niên ............................................................................................. 20

1.2.8. Đáp ứng miễn dịch tồn tại lâu dài đối với Gardasil ......................... 20

1.3. KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ VACCINE NGỪA HPV ....................... 21

SỰ TIÊU THỤ VACCINE HPV TẠI MỸ ...................................................... 21

1.3.1 HPV và ung thư ................................................................................ 21

1.3.2. Ung thư cổ tử cung .............................................................................. 22 1.3.3. Ung thư họng ....................................................................................... 23

1.3.4. Ung thư hậu môn ................................................................................. 24

1.3.5. Các loại vaccine HPV ......................................................................... 24

1.3.6. Mức độ tiếp cận và sử dụng ................................................................ 26

1.3.7. Chi phí vaccine .................................................................................... 30 1.3.8. Bảo hiểm cá nhân ................................................................................ 30

1.3.9. Tài chính công cộng ............................................................................ 31

1.3.10. Vaccine HPV toàn cầu ...................................................................... 32

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 33 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............. 33

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 33

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 33

2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2016 ................ 33

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................... 33

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 33 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 33

2.2.3. Phương pháp phân tích dữ liệu ........................................................... 34

2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 34

2.4. Mô tả biến số nghiên cứu ........................................................................... 34

Chƣơng 3. KẾT QUẢ .......................................................................................... 36 3.1. Khảo sát sự tiêu thụ của Gardasil trong thời gian nghiên cứu ........... 36

3.1.1. Tiêu thụ chung của vaccine Gardasil qua các năm 2014 – 6/2016 .... 36

3.1.2. Khảo sát tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng tháng trong thời gian nghiên cứu ..................................................................................................... 36

3.1.3. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng quý trong thời gian nghiên cứu ...................................................................................... 38

3.1.4. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trên từng địa bàn theo từng năm .......................................................................... 40

3.1.5. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ của vaccine Gardasil từng địa bàn theo từng quý trong thời gian nghiên cứu ..................................................... 41

3.2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng tới sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trong giai đoạn 2014 – 6/2015 ........................................................................ 47

3.2.1. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục và hổ trợ kiến thức HPV dành cho các bác sĩ và nhân viên y tế .................................................................... 47

3.2.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục kiến thức HPV và hổ trợ cộng đồng ............................................................................................................... 54

3.2.3. Yếu tố khác ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên cứu ................................................................................................................. 56

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 58

4.1. Bàn luận về tính cấp thiết của đề tài ...................................................... 58 4.2. Bàn luận về sự tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên cứu ............. 58

4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tiêu thụ Gardasil ................. 60

4.3.1. Các hoạt động tuyên truyền, thông tin thuốc cho nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh ................................................................................... 60

4.3.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục cho người sử dụng ................. 61

4.3.3. Các chương trình chiết khấu thương mại ........................................... 61

4.3.4. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil ......................... 63

4.3.5. Các yếu tố về truyền thông đại chúng và cạnh tranh giữa các doanh nghiệp ............................................................................................................ 64 4.4. Bàn Luận về những hạn chế của đề tài .................................................. 64

Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................... 67

5.1. KẾT LUẬN ............................................................................................... 67

5.1.1. Kết quả tiêu thụ Gardasil .................................................................... 67

5.1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng tiêu thụ Gardasil .............................................. 67

5.2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 68

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Mô tả biến số nghiên cứu ………………………………………… 34 Bảng 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trong thời gian nghiên

cứu ……………………………………………………………………… 36

Bảng 3.2. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ chung theo số liều của vaccine

Gardasil trên từng địa bàn trong thời gian nghiên cứu ………………… 41

Bảng 3.3. Các hoạt động tuyên truyền và giáo dục kiến thức HPV dành cho các

bác sĩ và nhân viên y tế …………………………………… 49,50,51,52

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang Hình 1.1. Sự chênh lệch về chủng tộc và dân tộc trong bệnh UTCTC ……… 23 Hình 1.2. Tỷ lệ dự kiến nữ vị thành niên được tiêm ngừa HPV tại Mỹ ……. . 27

Hình 1.3. Tỷ lệ tiêm chủng nữ giới từ 13-17 tuổi tại các tiểu bang Mỹ ……… 28 Hình 1.4. Chính sách tiêm chủng HPV – Nhiệm vụ, giáo dục, và tài trợ …… 29 Hình 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung theo số liều của vaccine Gardasil theo từng

tháng từ năm 2014 - 6/2016 …………………………………………. 37

Hình 3.2. Khảo sát tiêu thụ theo số liều theo từng quý từ năm 2014 – 6/2016

…………………………………………………………………………. 38

Hình 3.3. Khảo sát tiêu thụ Gardasil tính theo liều tại viện Pasteur Tp.HCM theo

từng quý trong thời gian nghiên cứu ………………………………. ... 42

Hình 3.4. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại Bệnh viện Từ Dũ theo từng

quý trong thời gian nghiên cứu …………………… …………………. 43

Hình 3.5. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại Bệnh viện Hùng Vương theo

từng quý trong thời gian nghiên cứu ………………………………… 44

Hình 3.6. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại các cơ sở y tế khác theo từng

quý trong thời gian nghiên cứu ……………………… ……………… 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một loại ung thư xảy ra tại vị trí cổ tử

cung, thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy.

Bắt đầu từ tổn thương tiền ung thư tiến triển thành ung thư tại chổ, sau đó là ung

thư vi xâm nhập và cuối cùng kết thúc bằng ung thư xâm nhập. UTCTC gây tổn

thương tử cung nơi mà tinh trùng và trứng phát triển. Những phụ nữ bị UTCTC

thường phải cắt bỏ tử cung để bảo toàn tính mạng, do vậy mà mất khả năng sinh

sản. Trường hợp bệnh nặng có thể dẫn đến tử vong. Do đó, sàng lọc, dự phòng

và điều trị sớm UTCTC là các biện pháp được khuyến cáo để ngăn chặn gánh

nặng bệnh tật.

Hiện nay, các chương trình sàng lọc được triển khai tại nhiều quốc gia Bắc

Âu, Canada, Mỹ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do UTCTC. Tuy nhiên tại

Việt Nam, mặc dù chương trình sàng lọc phát hiện sớm UTCTC đã được triển

khai ở nhiều tỉnh, thành phố trong cả nước từ năm 2008, hiệu quả của các hoạt

động này vẫn còn hạn chế. Thực tế cho thấy số trường hợp UTCTC vẫn gia tăng

rõ rệt, đặc biệt các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn muộn vẫn chiếm tỷ lệ

cao.

Hướng tiếp cận tiếp theo để giảm nguy cơ UTCTC là thực hiện các biện

pháp dự phòng. Về nguyên tắc, UTCTC là bệnh có thể phòng ngừa được. Bởi lẽ,

mặc dù có nhiều nguyên nhân gây ra ung thư cổ tử cung, các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng nguyên nhân chủ yếu vẫn là do nhiễm virus u nhú ở người (HPV-Human

Papilloma Virus). Trong các can thiệp dự phòng hiện nay, tăng cường sử dụng

vaccine phòng ngừa HPV là một trong những giải pháp được lựa chọn phổ biến.

Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh hiệu quả của vaccine HPV đã

làm giảm sự lây nhiễm HPV cho phụ nữ [3, 4].

Gardasil là vaccine tái tổ hợp tứ giá phòng virus HPV ở người typ 6, 11,

16, 18, là một trong những vaccine HPV phổ biến nhất hiện nay được chỉ định

cho bé gái và phụ nữ từ 9 đến 26 tuổi để phòng ngừa ung thư cổ tử cung, âm hộ,

âm đạo, các tổn thương tiền ung thư hoặc loạn sản, mụn cóc sinh dục và bệnh lý

do nhiễm HPV [2]. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện để

khảo sát sự tiêu thụ của Vaccine Gardasil để phát hiện các vấn đề và đề xuất giải

pháp cho cơ sở điều trị, đơn vị kinh doanh và cơ quan quản lý. Trên cơ sở đó, đề

tài “khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trên địa bàn Thành Phố Hồ Chí

Minh trong giai đoạn 2014 – 6/2016” được thực hiện với hai mục tiêu:

1. Khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Garasil trên địa bàn Tp.HCM trong

giai đoạn 2014 – 6/2016.

2. Khảo sát một số hoạt động kích thích tới sự tiêu thụ của vaccine

Gardasil của công ty MSD trên địa bàn Tp.HCM trong giai đoạn 2014

– 6/2016.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1. Khái quát về virus Human Papillomavirus (HPV) và ung thƣ cổ tử

cung do HPV

1.1.1. Khái quát về Human Papillomavirus

Họ vi khuẩn HPV

Human Papillomavirus (HPV) thuộc họ Papovaviridae. Họ này bao gồm

hai tộc là papiplomavirus và polyomavirus. Trong đó, Polyomavirus bao gồm

các virus BK, JC (lưu hành ở người) và Simian virus (SV 40, lưu hành ở khỉ).

Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng và kết hợp với một số

bệnh thận. Trong khi đó, Papovavirus, tộc virus thứ hai, có thể gây nhiễm và phá

vỡ tế bào, nhiễm trùng mạn tính, thể ẩn, thể duy trì và cũng có thể gây chuyển

dạng tế bào. Các hình thái nhiễm virus này phụ thuộc vào tế bào cơ thể bị nhiễm.

Trong thực hành, Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm, vì

nó được coi là đóng vai trò quan trọng trong gây ung thư cổ tử cung.

Khả năng gây bệnh của HPV

HPV có thể gây ra các tổn thương mụn cóc và mụn cơm trên da và trên

đường sinh dục. Ngoài ra, HPV còn gây nhiễm theo đường niệu dục và có thể

gây tổn thương thanh quản trẻ em (nhiễm trùng theo đường sinh đẻ)

Các týp HPV 16, 18 thường đóng vai trò quan trọng trong ung thư cổ tử

cung, dương vật, âm đạo.

Polyomavirus, tộc thứ nhất trong họ HPV có thể gây nhiễm trùng đường

hô hấp trên ở mức độ trung bình ở những bệnh nhân đã bị suy giảm miễn dịch.

Trong khi đó, Papovavirus có vai trò quan trọng trong các loại ung thư sau đây:

ung thư cổ tử cung – âm đạo (50%), ung thư hậu môn (85%), ung thư hầu họng

(20%) và ung thư thanh quản và đường thở (10%)

Nhiễm HPV qua đường tình dục là rất phổ biến, do quan hệ tình dục có tới

70% phụ nữ bị nhiễm (có tài liệu công bố tỉ lệ này là 10-20%) chủ yếu là ở

những người trẻ. HPV thường gây nhiễm trong một thời gian ngắn, nhưng tồn tại

thể nhiễm HPV duy trì. Sự tồn tại của các typ oncogen là yếu tố quan trọng kích

hoạt tiền ung thư và ung thư.

Yếu tố nguy cơ cao lây nhiễm HPV là tiếp xúc trực tiếp theo đường tình

dục, đường miệng, đường da. Bao cao su làm giảm tỉ lệ nhiễm HPV, nhưng

không hoàn toàn ngăn chặn được lây nhiễm virus này. Việt Nam chưa có số liệu

đầy đủ nhưng theo nghiên cứu của PGS Lê Văn Phủng với số lượng mẫu chưa

nhiều thì tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ đến khám bệnh lây nhiễm qua đường tình

dục khoảng 17%. Theo số liệu của GS Nguyễn Bá Đức Bệnh Viện K Hà Nội, tỷ

lệ nhiễm của phụ nữ ở cộng đồng Hà Nội là gần 1% và TP Hồ Chí Minh là 9%.

HPV có 40 typ gây bệnh cho đường sinh dục, trong đó có 15 typ gây khối

u (oncogen) trong đó có các typ 6, 11, 16 và 18 được coi là gây ung thư phổ biến

nhất. HPV chịu trách nhiệm 99,7% ung thư cổ tử cung, trong đó HPV 16 và 18

chiếm 70%.

Cơ chế bệnh sinh

HPV gây nhiễm tế bào da hoặc niêm mạc và nhân lên gây ra tổn thương

(mụn cóc hay mụn cơm) sau thời kỳ nung bệnh khoảng từ 1 đến 2 tháng. Các

tiến triển của tổn thương qua nhiều tháng (3 đến 4 tháng) và không lây nhiễm

vào lớp tế bào sâu hơn. ADN của virus có thể tồn tại bên trong tế bào niêm mạc

và có thể tái hoạt động. Trong những khối u lành và ác tính đường sinh dục,

genom của HPV vẫn tồn tại bên trong tế bào và liên quan đến các yếu tố tương

tác. HPV typ 16 và typ 18 gây papilloma cổ tử cung, loạn sản và ung thư cổ tử

cung, ít nhất có 85% ADN của HPV tích hợp vào gen tế bào

Ngoài dạng tích hợp, ADN HPV còn tồn tại dạng plasmid, nhưng dạng

tích hợp nhiều hơn là dạng plasmid. Sự tích hợp này gây ra bất hoạt của các gen

E1 và E2 và do vậy sự sao mã là giới hạn trong các gen E6 và E7. E6 và E7 là

các oncogen, chúng tạo nên các protein gắn và bất hoạt p53 (E6) và p105RB

(E7). Nếu các liên kết này không bị phá vỡ, nhiễm sắc thể dễ dàng đột biến và

dưới sự tác động của một số yếu tố khác, tế bào sẽ dễ dàng chuyển thành ác tính.

Cơ chế mà do đó dẫn đến sự khỏi bệnh do papillomavirus hiện nay chưa

rõ, nhưng người ta thấy rằng ở những người bị đàn áp miễn dịch, bệnh do

papillomavirus bị nặng hơn những người khác. Papillomavirus phát tán từ đường

hô hấp trên, định vị ở trong các niêm mạc và thể lây nhiễm theo đường niệu dục.

Đáp ứng miễn dịch khi nhiễm HPV: kháng thể được tạo ra nhưng ít vai trò

bảo vệ mà miễn dịch qua trung gian tế bào mới đóng vai trò quyết định làm cho

bệnh nhân có thể hồi phục, cơ chế bảo vệ này dẫn đến tình trạng kiểm soát nhiễm

trùng HPV. ADN của HPV tồn tại bên trong các tế bào đáy của da hoặc niêm

mạc bị nhiễm, dưới dạng tích hợp hoặc plasmid, khi bị nhiễm HPV thể ẩn, hoặc

duy trì và nó sẽ tái nhân lên, biệt hóa và giải phóng các hạt virus lây nhiễm. Ở

những bệnh nhân bị đàn áp miễn dịch (như sau ghép cơ quan…) các virus tái

hoạt động và gây tổn thương tiếp tục.

Đường lây truyền HPV

HPV có thể lây truyền trực tiếp qua đường da, đường tình dục thông qua

các vết xước. Đường tình dục có thể là đường khác giới hoặc đồng giới và vì thế

có thể lây trực tiếp từ đường sinh dục tới miệng hoặc hậu môn.

Polyomavirus từ đường hô hấp trên có thể lây nhiễm qua các giọt nước bọt

và có thể cả nước tiểu. Những người bị suy giảm miễn dịch (hoặc bị đàn áp miễn

dịch) có nguy cơ bị bệnh cao với các virus BK và JC.

Papovavirus khá vững bền và nó có thể tồn tại một thời gian ở môi trường

bên ngoài, như: khăn mặt, máy tính, vịn cửa và gây ra lây nhiễm.

1.1.2. Ung thư cổ tử cung do HPV

Khái quát về ung thư cổ tử cung do HPV

UTCTC là một loại ung thư xảy ra tại vị trí cổ tử cung, thường xuất phát

từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy. Bắt đầu từ tổn thương tiền

ung thư tiến triển thành ung thư tại chổ, sau đó là ung thư vi xâm nhập và cuối

cùng kết thúc bằng ung thư xâm nhập. UTCTC gây tổn thương tử cung nơi mà

tinh trùng và trứng phát triển. Có nhiều nguyên nhân gây ra ung thư cổ tử cung,

tuy nhiên nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm virus u nhú ở người (HPV-human

Papillomavirus), những phụ nữ bị UTCTC thường phải cắt bỏ tử cung để bảo

toàn tính mạng, do vậy mà mất khả năng sinh sản. Trường hợp bệnh nặng có thể

dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm thông qua khám sàng lọc,

UTCTC có thể được điều trị khỏi

Dịch tể học và gánh nặng bệnh tật

Trên toàn cầu, hơn 490.000 trường hợp ung thư cổ tử cung được chẩn đoán

hàng năm. Chiến lược ngừa ung thư cổ tử cung tập trung vào việc tầm soát lặp

lại (như làm xét nghiệm Papanicolaou [Pap] và/hoặc xét nghiệm tìm virus sinh u

nhú ở người [HPV] và can thiệp sớm. Chiến lược này đã làm giảm tỷ lệ ung thư

gần khoảng 75% tại các nước đã phát triển nhưng đã chuyển gánh nặng từ quản

lý ung thư cổ tử cung sang giám sát và điều trị một số lớn các tổn thương tiền ác

tính.

Nguyên nhân ung thư cổ tử cung là do nhiễm virus sinh u nhú ở người

(HPV). Nhiễm HPV là yếu tố thiết yếu để phát triển thành ung thư biểu mô tế

bào gai cổ tử cung (và những tổn thương tiền ung thư là tân sinh nội biểu mô cổ

tử cung [CIN] 1 và CIN 2/3) và ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung (và tiền tổn

thương là ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chổ [AIS]). HPV cũng gây ung

thư âm hộ và âm đạo và tổn thương tiền ung thư là tân sinh trong biểu mô (VIN)

và tân sinh trong biểu mô âm đạo (VaIN).

Nhiễm HPV rất phổ biến. Trong trường hợp không tiêm ngừa, trên 50%

người trưởng thành có sinh hoạt tình dục sẽ nhiễm HPV trong đời. Đa số trường

hợp nhiễm HPV sẽ được loại trừ mà không để lại di chứng nào, tuy nhiên một

vài trường hợp sẽ tiến triển đến ung thư cổ tử cung. Nhiễm HPV typ 6, 11, 16 và

18 có thể sẽ đưa đến kết quả bất thường khi xét nghiệm PAP và sang thương

loạn sản mức độ thấp (CIN 1, VIN 1, và VaIN 1). Sang thương liên quan đến

HPV 6 và HPV 11 chưa hẳn tiến triển đến ung thư nhưng không thể phân biệt

được trên lâm sàng sang thương tiền ung thư gây ra do HPV 16 và HPV 18.

Nhiễm HPV 16 và HPV 18 là nguyên nhân gây ra 70% các trường hợp ung

thư hậu môn và dương vật và tiền sang thương của chúng.

Nhiễm HPV 6 và HPV 11 cũng gây mụn cóc sinh dục (mào gà sinh dục),

đó là các khối u sùi hiếm khi tiến triển đến ung thư của niêm mạc cổ tử cung âm

đạo, âm hộ và vùng chung quanh hậu môn và bộ phận sinh dục ngoài. Nguy cơ

nhiễm mụn cóc sinh dục trong cuộc đời ước chừng hơn 10%. Tỷ lệ mới mắc tổn

thương này thường tương đương nhau ở cả nam và nữ.

Đa bướu gai hô hấp tái diễn (Recurrent Respiratory Papillomatosis: RRP),

một bệnh lý ở trẻ em và người lớn cũng do nhiễm HPV 6 và HPV 11. Đặc điểm

của RRP là các bướu gai phát triển tái diễn ở đường hô hấp. Tai Hoa Kỳ, mỗi

năm có khoảng 5900 trường hợp được chẩn đoán. Để điều trị cần phải lặp lại

phẫu thuật nhiều lần.

Ở một số nước phát triển ví dụ như Úc, dựa trên những tổn thương tiền ung

thư CIN1, CIN2, CIN3 (CIN: cervical intraepithelial neoplasia, loạn sản niêm

mạc cổ tử cung, CIN1 loạn sản nhẹ, CIN2, CIN3 loạn sản vừa và nặng), các nhà

nghiên cứu đã xác định được HPV là một nguyên nhân quan trọng dẫn tới ung

thư cổ tử cung, cụ thể:

 HPV typ 16 chiếm 29% ở CIN1, 39% ở CIN2 và 27% ở CIN3.

 HPV typ 18 chiếm 5% ở CIN1, 15% ở CIN2 và 5% ở CIN3.

Bên cạnh đó, trong một nghiên cứu được tiến hành trên 186 phụ nữ, các

nhà nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ mắc HPV là 91,9%, trong đó 54% của

những trường hợp này là HPV typ 16 và 17% là HPV typ 18

Về gánh nặng bệnh tật, mỗi năm trên toàn thế giới có 50.000 trường hợp

bị bệnh mới và 274000 người chết do ung thư cổ tử cung. Tại Việt Nam, năm

2000 phát hiện trên 5.600 người bị ung thư cổ tử cung mới, trong đó có 2.500

người chết.

Điều trị và dự phòng ung thư cổ tử cung:

Hiện nay, chưa có thuốc điều trị hiệu quả cao ung thư cổ tử cung đặc biệt

trong giai đoạn tiến triển, các tổn thương trên da có thể điều trị bằng nitrogen

lạnh, những tổn thương cổ tử cung có thể điều trị bằng tia laser. Tuy nhiên, nếu

ung thư cổ tử cung được phát hiện sớm thông qua khám sàng lọc hoặc có biện

pháp dự phòng phù hợp, UTCTC có thể được điều trị khỏi hoặc phòng tránh

được.

Về các chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung, các

chương trình nãy đã được triển khai tại nhiều quốc gia Bắc Âu, Canada, Mỹ đã

làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do UTCTC. Tại Việt Nam, chương trình phòng

chống ung thư đã được triển khai từ năm 2008. Một trong những mục tiêu ưu

tiên của chương trình này là xây dựng mô hình sàng lọc phát hiện sớm ung thư

tại cộng đồng, bao gồm UTCTC. Hiện tại, chương trình sàng lọc phát hiện sớm

UTCTC đã được triển khai ở nhiều tỉnh, thành phố trong cả nước. Tuy nhiên,

hiệu quả của các hoạt động sàng lọc còn hạn chế. Thực tế cho thấy số trường hợp

UTCTC vẫn gia tăng rõ rệt, đặc biệt tỷ lệ số trường hợp được phát hiện ở giai

đoạn muộn chiếm đa số. UTCTC là bệnh có thể phòng ngừa được, do đó kiến

thức và thực hành về phòng ngừa UTCTC của phụ nữ là yếu tố quan trọng để đạt

được các mục tiêu của chương trình. Nâng cao kiến thức và thực hành phòng

bệnh UTCTC đúng cho đối tượng có nguy cơ sẽ là biện pháp can thiệp cộng

đồng có hiệu quả lâu dài nhằm giảm gánh nặng bệnh tật.

Dự phòng cấp I là phòng ngừa phơi nhiễm và nhiễm HPV bằng cách quan

hệ tình dục an toàn. Các chiến lược thường được áp dụng nhằm thay đổi hành vi

bao gồm không quan hệ tình dục hoặc tình dục chung thủy một vợ một chồng

hoặc sử dụng biện pháp phòng lây nhiễm như sử dụng bao cao su khi quan hệ

tình dục. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng chứng minh được hiệu quả sử dụng bao

cao su trong phòng tránh nhiễm HPV gây UTCTC. Hơn nữa, nhiễm HPV ảnh

hưởng đến các cá nhân và hành vi quan hệ tình dục không dễ dàng kiểm soát và

ngăn chặn HPV là một thách thức lớn đối với hệ y tế công cộng. Hiệu quả của

các biện pháp làm thay đổi hành vi của đối tượng nguy cơ cao ở mức rất hạn chế.

Vì vậy, một trong những giải pháp được nhiều nhà nghiên cứu lựa chọn là tăng

cường sử dụng vaccine phòng ngừa HPV. Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã

chứng minh hiệu quả của vaccine HPV đã làm giảm sự lây nhiễm HPV cho phụ

nữ. Hiện nay ở nhiều nước Âu-Mỹ đã lưu hành vaccine phòng bệnh Gardasil của

hãng MSD là vaccine công nghệ sinh học, hỗn hợp capsid của các typ HPV 6,

11, 16 và 18. Có tác dụng bảo vệ [3].

1.2. Khái quát về vaccine Gardasil

1.2.1. Thành phần và chỉ định

Gardasil là vaccine tái tổ hợp tứ giá phòng virus HPV ở người typ 6, 11,

16, 18; là chế phẩm dịch treo vô khuẩn dùng tiêm bắp. Mỗi liều 0,5 ml chứa

khoảng 20 mcg protein L1 HPV typ 6; 40 mcg protein L1 typ 11; 40 mcg protein

L1 HPV typ 16 và 20 mcg protein L1 typ 18.

Về chỉ định, Gardasil là vaccine được chỉ định cho bé gái và phụ nữ từ 9

đến 26 tuổi để phòng ngừa ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, các tổn thương

tiền ung thư hoặc loạn sản, mụn cóc sinh dục và bệnh lý do nhiễm HPV. Cụ thể,

vaccine này được chỉ định để phòng ngừa các bệnh:

 Ung thư cổ tử cung, âm hộ và âm đạo gây ra bởi HPV typ 16 và 18

 Mụn cóc sinh dục (mào gà sinh dục) gây ra bởi HPV typ 6 và 11

 Nhiễm và bị các tổn thương tiền ung thư hoặc loạn sản gây ra bởi HPV typ 6,

11, 16 và 18

Về liều dùng và cách dùng, về cơ bản người dùng Gardasil sẽ được tiêm

bắp với 3 liều 0,5 ml cách nhau theo lịch tiêm: 1) Liều tiêm đầu tiên vào ngày đã

chọn; 2) Liều thứ hai: 2 tháng sau liều đầu tiên; 3) Liều thứ ba: 6 tháng sau liều

đầu tiên. Bên cạnh đó, nhà sản xuất cũng khuyến cáo người sử dụng nên tuân thủ

lịch tiêm chủng 0, 2 và 6 tháng như trên vì các nghiên cứu lâm sàng đã chứng

minh hiệu quả của vaccine ở các đối tượng nhận tất cả 3 liều trong thời gian 1

năm. Khi cần điều chỉnh lịch tiêm, liều thứ hai nên dùng ít nhất 1 tháng sau liều

đầu tiên, và liều thứ ba nên dùng ít nhất 3 tháng sau liều thứ hai.

1.2.2. Cơ chế tác dụng

Gardasil chứa protein L1 VLP (virus like particles: mẫu giống virus), là

những protein tương tự như những virus gây nhiễm tự nhiên. Do những mẫu

giống virus không chứa DNA của virus, chúng không thể gây nhiễm tế bào hay

sinh sản.

Trong nghiên cứu tiền lâm sàng, kháng thể kháng virus do cảm ứng

vaccine L1 VLP có kết quả bảo vệ ngừa nhiễm bệnh. Tiêm huyết thanh của động

vật đã chủng ngừa vào động vật chưa được chủng ngừa dẫn đến sự bảo vệ kháng

HPV được truyền sang động vật chưa được chủng ngừa. Những dữ liệu này gợi ý

hiệu lực của vaccine chứa L1 VLP có được thông qua trung gian của đáp ứng

miễn dịch dịch thể.

1.2.3. Chống chỉ định và thận trọng

Về phạm vi sử dụng, Gardasil chống chỉ định nếu người sử dụng mẫn cảm

với hoạt chất hoặc với bất kỳ thành phần của vaccine. Không được sử dụng các

liều Gardasil tiếp theo nếu gặp các triệu chứng mẫn cảm sau khi tiêm 1 liều

Gardasil.

Bên cạnh đó, một số lưu ý về thận trọng sau đây cũng được khuyến cáo

bởi nhà sản xuất:

 Như bất kỳ vaccine, tiêm chủng Gardasil không bảo vệ hết tất những người

được tiêm.

 Vaccine này không dùng để điều trị các tổn thương sinh dục ngoài đang tiến

triển, ung thư cổ tử cung, âm hộ hoặc âm đạo, tân sinh trong biểu mô cổ tử

cung, âm hộ hoặc âm đạo (CIN, VIN hoặc VaIN).

 Vaccine này không ngừa các bệnh không phải do HPV gây ra.

 Như bất kỳ vaccine dạng tiêm, cần chuẩn bị sẵn các phương tiện điều trị thích

hợp phòng trường hợp có các phản ứng phản vệ (tuy hiếm) xảy ra sau khi

dùng vaccine.

 Ngất (choáng) có thể xảy ra khi chủng ngừa bất kỳ vaccine nào, đặc biệt ở

thanh thiếu niên và người lớn trẻ tuổi. Đã có báo cáo về ngất, đôi khi kết hợp

với ngã quỵ, xảy ra sau khi tiêm vaccine Gardasil. Do đó, nên theo dõi kỹ đối

tượng trong khoảng 15 phút sau khi tiêm Gardasil.

 Quyết định tiêm hoặc hoãn tiêm do đang sốt hoặc vừa bị sốt chủ yếu phụ

thuộc vào độ nghiêm trọng của các triệu trứng và nguyên nhân của các triệu

chứng đó. Thường không chống chỉ định chủng ngừa khi chỉ có sốt nhẹ và

nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên.

 Đáp ứng kháng thể có thể giảm đối với sự tạo miễn dịch chủ động ở những

người giảm đáp ứng miễn dịch do hoặc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch,

có khiếm khuyết di truyền, nhiễm HPV hoặc do các nguyên nhân khác (xem

tương tác thuốc).

 Cần thận trọng khi dùng vaccine này cho người giảm tiểu cầu hoặc có bất kỳ

rối loạn đông máu vì có thể xuất huyết sau khi tiêm bắp.

1.2.4. Các tác dụng phụ do thuốc

Về các tác dụng phụ, trong 5 thử nghiệm lâm sàng (4 thử nghiệm có đối

chứng với placebo), các đối tượng được tiêm Gardasil hoặc placebo vào ngày bắt

đầu thử nghiệm, và khoảng 2 và 6 tháng sau. Gardasil biểu hiện tính an toàn

thuận lợi khi so sánh với placebo (có hoặc không chứa nhôm). Một số ít người

(0,2%) đã phải ngừng thuốc do tác dụng bất lợi. Trong mọi thử nghiệm lâm sàng

(trừ 1 thử nghiệm), tính an toàn được đánh giá qua phiếu báo cáo tiêm chủng

theo dõi trong vòng 14 ngày sau mỗi lần tiêm Gardasil hoặc placebo. Có 6.160

người (5.088 phụ nữ 9-26 tuổi và 1.072 nam 9-16 tuổi lúc bắt đầu tham gia thử

nghiệm) dùng Gardasil và 4.064 người dùng placebo được theo dõi và sử dụng

phiếu báo cáo tiêm chủng.

Những tác dụng bất lợi liên quan tới Gardasil phổ biến gồm có sốt, rối

loạn toàn thân và phản ứng tại chổ tiêm, nhức đầu và sưng tại chổ tiêm (tăng khi

tiêm Gardasil cùng lúc với vaccine hấp phụ chứa hàm lượng thấp các kháng

nguyên bạch hầu, uốn ván, ho gà (vô bào) và bại liệt bất hoạt). Ngoài ra, trong

quá trình Gardasil lưu hành trên thị trường, những tác dụng bất lợi sau đây được

báo cáo tự phát. Vì các tác dụng bất lợi này được báo cáo tự phát từ một dân số

chưa rõ cỡ mẫu, nên không thể ước tính chính xác tần số của chúng hoặc xác lập

mối liên quan về nguyên nhân đối với việc sử dụng vaccine.

 Nhiễm trùng, ký sinh trùng: viêm mô tế bào.

 Rối loạn máu và hệ bạch huyết: ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, bệnh lý

hạch.

 Rối loạn hệ thần kinh: viêm não tủy lan tỏa cấp, choáng váng, hội chứng

Guillain-Barre, nhức đầu, đôi khi ngất kèm theo các hoạt động co cứng-rung

giật.

 Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn.

 Rối loạn cơ xương và mô liên kết: đau khớp, đau cơ.

 Rối loạn toàn thân và tình trạng tại chổ tiêm: suy nhược, ớn lạnh, mệt mỏi,

khó ở.

 Rối loạn hệ miễn dịch: phản ứng quá mẫn bao gồm phản ứng phản vệ/giả

phản vệ, co thắt phế quản, và nổi mề đay.[2]

1.2.5. Hiệu quả dự phòng HPV typ 6, 11, 16 và 18 của Gardasil

Gardasil có hiệu quả cao trong giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung, ung thư âm

hộ, ung thư âm đạo, CIN (bất kỳ mức độ nào); AIS; ung thư cổ tử cung không

xâm lấn (CIN 3 và AIS); và các tổn thương bộ phận sinh dục ngoài, bao gồm sùi

mào gà, VIN (bất kỳ mức độ nào) và VaIN (bất kỳ mức độ nào) gây bởi HPV

typ 6, 11, 16, 18. Căn cứ trên một phân tích đã định trước đối với các tổn thương

bắt đầu biểu hiện rõ rệt vào 30 ngày sau liều 1, vaccine được chứng minh có hiệu

quả trong suốt lịch tiêm 3 liều.

Những phân tích chủ yếu về hiệu quả đã được thực hiện trên dân số hiệu

quả theo đề cương nghiên cứu (per-protocol efficacy, PPE), bao gồm những cá

nhân đã tiêm đủ 3 liều trong một năm tham gia nghiên cứu, không có thay đổi

quan trọng khác so với đề cương nghiên cứu, và chưa nhiễm các typ HPV liên

quan trước khi tiêm liều 1 và suốt 1 tháng sau liều 3 (tháng thứ 7). Hiệu quả

được bắt đầu đánh giá sau lần khám vào tháng thứ 7.

Hiệu quả của Gardasil trên CIN 2/3 hay AIS liên quan đến HPV typ 16

hay 18 là 98,2% (95% CI: 93,5%; 99,8%) trong các nghiên cứu tổng hợp. Phân

tích từng nghiên cứu cho thấy các kết quả sau đây: 100% (95% CI: 65,1%;

100,0%) trong Protocol 005; 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong Protocol

007; 100% (95% CI: 89,2%; 100,0%) trong FUTURE I và 96,9% (95% CI:

88,2%; 99,6%) trong FUTURE II. Có 2 trường hợp CIN 3 xảy ra ở nhóm nhận

Gardasil. HPV 16 và 52 được tìm thấy ở trường hợp thứ nhất. Người này nhiễm

mãn tính HPV 52 (nhiễm vào ngày 1, vào tháng thứ 32,5 và 33,6) trong 8 trên 11

mẫu thử, bao gồm mẫu mô cắt bỏ từ phẩu thuật cắt đốt bằng vòng điện (LEEP),

HPV 16 được tìm thấy trong 1 trên 11 mẫu xét nghiệm vào tháng thứ 32,5.

Không tìm thấy HPV 16 trong mô bị cắt đốt khi làm phẩu thuật LEEP. Trường

hợp thứ 2 tìm thấy HPV 51 và 56. Người này nhiễm HPV 51 (phát hiện nhiễm

qua PCR vào ngày 1) trong 2 trên 9 mẫu thử. HPV 56 được phát hiện (trong mô

cắt bỏ từ phẫu thuật LEEP) trong 3 trên 9 mẫu thử vào tháng 52. HPV 16 được

phát hiện trong 1 trên 9 mẫu sinh thiết vào tháng 51. Vì hai trường hợp này xảy

ra trong tình huống nhiễm trùng hỗn hợp, với typ ưu thế không phải là typ có

trong vaccine nên chắc chắn typ HPV liên quan trong vaccine không phải là typ

HPV gây bệnh. Dựa trên đánh giá này, có thể suy luận rằng hiệu quả của vaccine

ngừa CIN 2/3 hoặc AIS liên quan HPV 16/18 là 100%.

Hiệu quả của Gardasil trên CIN 2/3 hoặc AIS liên quan HPV 16 là 97,9%

(95% CI: 92,3%, 99,8%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Hiệu quả của Gardasil

trên CIN 2/3 hoặc AIS liên quan HPV 18 là 100% (95% CI: 86,6%, 100%) trong

tổng hợp các nghiên cứu.

Hiệu quả của Gardasil trên VIN 2/3 liên quan HPV 16 hoặc 18 là 100%

(95% CI: 55,5%, 100%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Phân tích từng nghiên

cứu cho thấy các kết quả như sau: 100% (95% CI: 14,4%, 100,0%) trong

FUTURE I và 100% (95% CI: <0,0%, 100,0%) trong FUTURE II.

Hiệu quả của Gardasil trên VaIN 2/3 liên quan HPV 16 hoặc 18 là 100%

(95% CI: 49,5%, 100%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Phân tích từng nghiên

cứu cho thấy các kết quả như sau: 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong

FUTURE I và 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong FUTURE II.

Hiệu quả của Gardasil trên CIN ( CIN 1, CIN 2/3) hay AIS liên quan đến

HPV typ 6, 11, 16, hay 18 là 96,0% (95% CI: 92,3%; 98,2%) trong tổng hợp các

nghiên cứu. Phân tích từng nghiên cứu cho thấy các kết quả như sau: 100% (95%

CI: <0,0%; 100,0%) trong Protocol 007; 100% (95% CI: 95,1%; 100,0%) trong

FUTURE I và 93,8% (95% CI: 88,0%; 97,2%) trong FUTURE II.

Hiệu quả của Gardasil trên những tổn thương sinh dục liên quan đến HPV

typ 6, 11, 16, hay 18 (mụn cóc sinh dục, VIN, VaIN, ung thư âm hộ và ung thư

âm đạo) là 99,1% (95% CI: 96,8%; 99,9%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Phân

tích từng nghiên cứu cho các kết quả như sau: 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%)

trong Protocol 007; 100% (95% CI: 94,9%; 100,0%) trong FUTURE I và 98,7%

(95% CI: 95,2%; 99,8%) trong FUTURE II.

Hiệu quả của Gardasil trên mụn cóc sinh dục liên quan đến HPV typ 6

hoặc 11 là 99,0% (95% CI: 96,2%; 99,9%) trong tổng hợp các nghiên cứu.

Trong một phân tích bổ sung, hiệu quả của Gardasil trên ung thư cổ tử

cung giai đoạn 0 theo phân loại FIGO (CIN 3 hay AIS) và trên các tổn thương

tiền ung thư trực tiếp đối với ung thư âm hộ và âm đạo (VIN 2/3 hay VaIN 2/3)

liên quan HPV 16/18 ở dân số hiệu quả theo đề cương nghiên cứu (PPE) và dân

số dự định điều trị đã thay đổi nhóm 2 (MITT-2). Dân số MITT-2 bao gồm cá

thể chưa nhiễm các typ HPV liên quan (typ 6, 11, 16, và 18) trước khi tiêm liều

vaccine đầu tiên, nhận ít nhất 1 liều vaccine hoặc placebo, và có ít nhất 1 lần

khám theo dõi sau ngày 30 sau khi tiêm vaccine. Dân số MITT-2 khác với dân số

PPE ở chổ trong nghiên cứu này có các cá thể vi phạm đề cương nghiên cứu

đáng kể và có người đã nhiễm 1 typ HPV trong quá trình chủng ngừa. Hiệu quả

được bắt đầu đánh giá từ 30 ngày sau liều 1 đối với dân số MITT-2.

Hiệu quả Gardasil ngừa bệnh liên quan đến HPV typ 16/18 là 96,9% (95%

CI: 88,4%; 99,9%), 100% (95% CI: 30,6%; 100,0%) và 100% (95% CI : 78,6%;

100%), lần lượt đối với CIN 3, AIS và VIN 2/3 hoặc VaIN 2/3 ở dân số tuân

theo đề cương. Hiệu quả của Gardasil ngừa bệnh liên quan đến HPV typ 16/18 là

96,7% (95% CI: 90,2%; 99,3%), 100% (95% CI: 60,0%; 100,0%) và 97,0%

(95% CI: 82,4%; 99,9%), lần lượt đối với CIN 3, AIS và VIN 2/3 hoặc VaIN 2/3

ở dân số MITT-2.

Hiệu quả bảo vệ ngừa nhiễm trùng nói chung hoặc bệnh lý trong giai đoạn

mở rộng của protocol 007, bao gồm dữ liệu đến tháng 60, là 95,8% (95% CI:

83,8%; 99,5%). Ở nhóm nhận Gardasil, không có trường hợp nào ghi nhận miễn

dịch giảm.

Gardasil có hiệu quả như nhau trong phòng ngừa bệnh do nhiễm các typ

HPV 6,11, 16 và 18.

Một phân tích định trước đã đánh giá tác động của Gardasil lên nguy cơ

chung về bệnh lý cổ tử cung, âm hộ và âm đạo do nhiễm HPV (nghĩa là bệnh do

bất kỳ typ HPV) trên 17.599 đối tượng tham gia vào nghiên cứu FUTURE I và

FUTURE II. Trong số các đối tượng chưa nhiễm ít nhất đối 1 trong 14 typ HPV

phổ biến và/hoặc đã có xét nghiệm PAP âm tính về tổn thương trong biểu mô tế

bào gai [SIL] vào ngày 1 (dân số MITT-2), tỷ lệ mới mắc CIN 2/3 hoặc AIS do

nhiễm các typ HPV có hoặc không có trong vaccine đã giảm đến 33,8% (95%

CI: 20,7%; 44,8%) khi chủng ngừa với Gardasil.

Đã có những phân tích hiệu quả khác tiến hành trong 2 dân số liên quan

lâm sàng: (1) dân số chưa nhiễm HPV (âm tính đối với 14 typ HPV phổ biến và

có xét nghiệm PAP âm tính về tổn thương trong biểu mô tế bào gai [SIL] vào

ngày 1), tương tự dân số gồm các đối tượng chưa có hoạt động tình dục cùng với

các đối tượng vừa mới bắt đầu hoạt động tình dục; và (2) dân số nghiên cứu

chung là các đối tượng không kể tình trạng HPV ban đầu, trong số đó có vài

người đã có bệnh liên quan HPV lúc bắt đầu chủng ngừa.

Trong số các đối tượng chưa nhiễm HPV và trong dân số nghiên cứu

chung (bao gồm các đối tượng nhiễm HPV lúc bắt đầu chủng ngừa), tỷ lệ mới

mắc chung của CIN 2/3 hoặc AIS; của VIN 2/3 hoặc VaIN 2/3; của CIN (bất kỳ

mức độ) hoặc AIS; và của mụn cóc sinh dục đã giảm khi dùng Gardasil. Giảm

các tỷ lệ này chủ yếu do giảm các tổn thương do nhiễm HPV typ 6, 11, 16 và 18.

Trong số các đối tượng chưa nhiễm HPV và trong dân số nghiên cứu chung, lợi

ích của vaccine liên quan đến tỷ lệ mới mắc chung của CIN 2/3 hoặc AIS (do

nhiễm bất kỳ typ HPV) trở nên rõ ràng hơn theo thời gian. Điều này bởi vì

Gardasil không ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh nhiễm trùng hiện diện lúc bắt

đầu chủng ngừa. Các đối tượng như thế có thể đã có tổn thương CIN hoặc AIS

lúc bắt đầu chủng ngừa và vài người sẽ phát triển CIN 2/3 hoặc AIS trong thời

gian theo dõi. Gardasil làm giảm tỷ lệ mới mắc CIN 2/3 hoặc AIS do nhiễm các

typ 6, 11, 16 và 18 xảy ra sau khi bắt đầu tiêm vaccine.

Gardasil đã được chứng minh không đem lại sự bảo vệ ngừa các bệnh lý

do tất cả các typ HPV gây ra và sẽ không bảo vệ chống lại bệnh đã có sẵn. Hiệu

quả chung của Gardasil sẽ thay đổi tùy theo tần suất nhiễm HPV và bệnh lý lúc

ban đầu, tỷ lệ mới mắc các bệnh nhiễm trùng mà Gardasil có hiệu quả bảo vệ, và

những bệnh nhiễm trùng mà Gardasil được chứng minh không có hiệu quả bảo

vệ.

Các xét nghiệm đặc hiệu theo typ virus với các tiêu chí đặc hiệu theo typ

đã được dùng để đánh giá tính sinh miễn dịch đối với từng typ HPV chứa trong

vaccine. Các xét nghiệm này đo kháng thể chống lại các epitope trung hòa đối

với từng typ HPV, hơn là đo toàn bộ kháng thể nhắm vào các VLP có trong

vaccine. Hệ thống phân độ đối với các xét nghiệm này là chuyên biệt cho từng

typ HPV; như vậy, việc so sánh giữa các typ và với các xét nghiệm khác thì hoàn

toàn không có ý nghĩa. Các xét nghiệm dùng để đánh giá đáp ứng miễn dịch đối

với Gardasil đã chứng minh có tương quan với khả năng trung hòa các phân tử

HPV còn sống, đang hoạt động.

Vì Gardasil có hiệu quả rất cao trong các thử nghiệm lâm sàng, nên không

thể xác định được nồng độ tối thiểu của kháng thể kháng HPV 6, kháng HPV 11,

kháng HPV 16, và kháng HPV 18 có tác dụng bảo vệ ngừa bệnh lâm sàng do

nhiễm HPV.

Tính sinh miễn dịch của Gardasil đã được đánh giá trên 8.915 phụ nữ

(Gardasil N=4.666; placebo N=4.249) tuổi từ 18 đến 26, 1.346 bé trai từ 9 đến

15 tuổi (Gardasil N=1.071; placebo N=275), và 2.054 thiếu nữ từ 9 đến 17 tuổi

(Gardasil N=1.474; placebo N=583) [8];[9].

1.2.6. Đáp ứng miễn dịch với Gardasil

Những phân tích chủ yếu về đáp ứng miễn dịch đã được thực hiện trên dân

số sinh miễn dịch tuân thủ triệt để đề cương nghien cứu (per-protocol

immunogenicity, PPI). Dân số này gồm những cá nhân có huyết thanh âm tính

và phản ứng chuổi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction: PCR) âm tính đối với

typ HPV tương ứng có trong vaccine khi vào nghiên cứu, và vẫn duy trì HPV

PCR âm tính với một trong các typ HPV tương ứng có trong vaccine qua 1 tháng

sau liều 3 (tháng thứ 7), đều được tiêm cả 3 liều, và không có bất kỳ khác biệt

lớn nào so với đề cương nghiên cứu để không thể ảnh hưởng đến việc đánh giá

tác dụng của vaccine.

Tính sinh miễn dịch được đánh giá qua (1) tỷ lệ phần trăm đối tượng có

huyết thanh dương tính đối với những kháng thể chống các typ HPV liên quan

trong vaccine, và (2) hiệu quả kháng thể (Geometric Mean Titer –GMT).

Trong các nghiên cứu lâm sàng, 99,9%; 99,8%; 99,8% và 99,6% các đối

tượng đã được tiêm Gardasil, theo thứ tự có huyết thanh dương tính kháng HPV

6, kháng HPV 11, kháng HPV 16, và kháng HPV 18 vào khoảng 1 tháng sau liều

3 ở tất cả các nhóm tuổi thử nghiệm.

Nồng độ kháng HPV do đáp ứng với tiêm vaccine, cao hơn đáng kể so với

trị số đo được ở những phụ nữ có bằng chứng đã có nhiễm sau đó có đáp ứng

miễn dịch và dẫn đến loại bỏ khỏi nhiễm trước khi thu nhận.

Trong một nghiên cứu đo lường đáp ứng miễn dịch đối với Gardasil, chế

độ tiêm 3 liều trong thời gian của liệu trình tiêm phòng ngừa, nồng độ kháng

HPV liều 2 cao hơn nồng độ quan sát được trong theo dõi lâu dài trong những

nghiên cứu pha III. Nói chung 97,6% đến 100% có nồng độ kháng thể dương

tính kháng HPV 6, kháng HPV 11, kháng HPV 16, và kháng HPV 18 theo thứ

tự, vào khoảng tháng thứ 1 sau liều 2. Những kết quả này hỗ trợ cho quan sát

rằng hiệu quả phòng ngừa của Gardasil đã có trong suốt thời gian liệu trình tiêm

3 liều [6].

1.2.7. Hiệu quả bắc cầu của Gardasil từ nhóm người trẻ tuổi qua nhóm thanh

thiếu niên

Một nghiên cứu lâm sàng đã so sánh đáp ứng kháng HPV 6, HPV 11,

HPV 16, và HPV 18 ở trẻ em nam và nữ 10-15 tuổi với đáp ứng ở thanh thiếu

niên và phụ nữ trẻ 16-23 tuổi. Trong số đối tượng nhận Gardasil, 99,1%-100%

người có huyết thanh dương tính với kháng thể kháng HPV 6, HPV 11, HPV 16,

và HPV 18, theo thứ tự, vào thời điểm 1 tháng sau liều 3. Đáp ứng kháng HPV

trong cả hai nhóm nữ 10-15 tuổi và nam 10-15 tuổi đều cao hơn đáng kể so với

nhóm 16-23 tuổi.

Kết quả tương tự cũng được ghi nhận khi so sánh đáp ứng kháng HPV 1

tháng sau liều 3 ở nhóm trẻ em nữ 9-15 tuổi với đáp ứng kháng HPV ở nhóm

thanh thiếu nữ và phụ nữ trẻ 16-26 tuổi trong các dữ liệu tổng hợp từ các thử

nghiệm lâm sàng của Gardasil về tính sinh miễn dịch.

Trên cơ sở bắc cầu tính sinh miễn dịch, hiệu quả của Gardasil ở các bé gái

9-15 tuổi tương đương với hiệu quả của Gardasil ghi nhận trong những thử

nghiệm giai đoạn III trên thanh thiếu nữ và phụ nữ trẻ 16-26 tuổi. Ngoài ra, hiệu

quả của Gardasil ở nhóm bé trai 9-15 tuổi so sánh tương đương với hiệu quả của

Gardasil trong các nghiên cứu ở nhóm thanh niên, nam trưởng thành 16-26 tuổi.

1.2.8. Đáp ứng miễn dịch tồn tại lâu dài đối với Gardasil

Chưa xác lập được thời gian kéo dài miễn dịch sau khi hoàn tất lịch chủng

ngừa với Gardasil. Sau khi đạt mức tối đa vào tháng 7, GMT đối với tất cả các

typ HPV đã giảm cho đến tháng 24, sau đó ổn định ở mức cao hơn mức ban đầu.

Trong protocol 007, GMT tối đa kháng HPV 6, 11, 16 và 18 được ghi

nhận vào tháng 7, GMT giảm cho đến tháng 24 và sau đó ổn định cho đến ít nhất

vào tháng 60 [7];[10].

1.3. KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ VACCINE NGỪA HPV

SỰ TIÊU THỤ VACCINE HPV TẠI MỸ

Tỷ lệ tiêm chủng các loại vaccine ngừa một số chủng gây u nhú ở người

(HPV), virus lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất tại Mỹ. Ban đầu các

loại vaccine ngừa HPV được khuyến cáo chỉ dùng cho các nữ và phụ nữ trẻ, sau

đó được mở rộng khuyến cáo thêm cho các bé trai và nam giới trẻ. Tờ thông tin

này thảo luận về HPV và các bệnh ung thư do HPV gây ra, việc sử dụng các

vaccine ngừa HPV cho cả phụ nữ và nam giới, bảo hiểm y tế, và khả năng tiếp

cận với vaccine.

1.3.1 HPV và ung thư

Sự lây nhiễm HPV ở Mỹ đang lan rộng, có hơn 14 triệu ca nhiễm mới mỗi

năm, và người ta ước tính rằng 50% đàn ông và phụ nữ có sinh hoạt tình dục sẽ

bị nhiễm HPV vào một thời điểm trong cuộc đời của họ. Hầu như 50% các ca

nhiễm mới xảy ra ở phụ nữ độ tuổi từ 15-24 tuổi. Có hơn 150 chủng HPV, và

trong khi hầu hết các trường hợp nhiễm HPV thường tự khỏi, có hơn 40 chủng

có thể gây ung thư. Trong đó HPV có liên quan đến gần như 100% các trường

hợp UTCTC, hai chủng (16 và 18) liên quan đến khoảng 70% các trường hợp

UTCTC. Trong khi UTCTC là mối quan tâm chính với HPV, sự lây nhiễm HPV

ảnh hưởng đến cả phụ nữ và nam giới và là nguyên nhân gây ra bệnh ung thư

miệng, hậu môn, âm hộ, âm đạo dương vật và mụn cóc sinh dục.

1.3.2. Ung thư cổ tử cung

Tại Mỹ, người ta ước tính rằng hơn 12.900 trường hợp mắc mới và hơn

4.100 người tử vong do UTCTC xảy ra ở năm 2015. Năm 2012, ước tính có

khoảng 530.000 trường hợp mới mắc bệnh UTCTC và 270.000 trường hợp tử

vong do UTCTC xảy ra trên toàn thế giới, với 84% các trường hợp là ở các nước

đang phát triển. UTCTC là có thể điều trị được, đặc biệt là khi được phát hiện

sớm thông qua khám sàng lọc thường quy với xét nghiệm Pap. Hội dự phòng Mỹ

khuyến cáo rằng phụ nữ tuổi từ 21-65 nên được xét nghiệm Pap mỗi ba năm một

lần. Trong những năm gần đây, một số ủy ban và hiệp hội hành nghề đã khuyến

cáo sàng lọc quần thể phụ nữ nhất định với một xét nghiệm HPV DNA nguy cơ

cao, nhưng đề nghị này đang tiếp tục được thảo luận.

Mặc dù xét nghiệm Pap cũng khá phổ biến, nhưng tỷ mắc bệnh và tử vong

do UTCTC vẫn tồn tại. Phụ nữ da đen có tỷ lệ tử vong do UTCTC cao nhất (hình

1.1). Hơn một nửa số trường hợp UTCTC được phát hiện ở những phụ nữ chưa

bao giờ được khám sàng loc hoặc khám sàng lọc định kỳ thường xuyên theo như

khuyến cáo.

Tỷ lệ mắc UTCTC và tử vong do chủng tộc/dân tộc, 2008- 2012

9.9

9.2

7.7

7.5

6.3

Tỷ lệ mắc UTCTC

3.5

2.7

2.3

2.1

1.8

da đen

Tổng số

da trắng

gốc Tây Ban Nha

khu vực Châu Á Thái Bình Dương

Người Mỹ gốc Ấn / Khu vực Alaska

Ghi chú: dữ liệu là tỷ lệ đã được điều chỉnh theo tuổi trên 100.000 người

Hình 1.1. Sự chênh lệch về chủng tộc và dân tộc trong bệnh UTCTC

Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là gần đây phụ nữ da đen có tỷ lệ cao nhất

trong xét nghiệm Pap tầm soát bệnh (75%, so với 69% phụ nữ da trắng), với kinh

nghiệm là bệnh chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất. Sự giới hạn của tiếp cận với chẩn

đoán và điều trị ở giai đoạn sau của bệnh, cũng như việc thiếu chi phí, thiếu Bác

sĩ giới thiệu và các rào cản văn hóa có thể gây nên tỷ lệ không cân xứng bệnh

UTCTC đối với phụ nữ da đen.

1.3.3. Ung thư họng

Khoảng 12.000 trường hợp ung thư cổ họng (hầu họng) xảy ra hàng năm ở

Mỹ, hầu hết (72%) có liên quan với nhiễm HPV qua đường miệng, là bệnh ung

thư phổ biến thứ hai liên quan đến HPV. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý

rằng hút thuốc lá và sử dụng rượu cũng là những yếu tố nguy cơ gây bệnh. Ung

thư hầu họng phổ biến ở nam giới hơn so với nữ giới. Nghiên cứu cho thấy rằng

vaccine HPV có thể giúp bảo vệ phòng bệnh ung thư cổ họng, co nhiều chủng

kết hợp với typ 16, là một trong những chủng mà vaccine có thể phòng ngừa.

1.3.4. Ung thư hậu môn

HPV cũng là nguyên nhân phần lớn (91%) của 4.370 trường hợp ung thư

hậu môn hàng năm ở Mỹ. Hầu hết các trường hợp ung thư hậu môn là ở phụ nữ,

nhưng ở nam giới có quan hệ tình dục đồng tính cũng có tỷ lệ bệnh cao. Chủng

16 và 18 cũng như tiến trình của bệnh ung thư cổ tử cung, và hệ thống miễn dịch

bị ức chế là những yếu tố nguy cơ gây bệnh ung thư hậu môn.

1.3.5. Các loại vaccine HPV

Hiện nay, có ba loại vaccine HPV ở Mỹ, khác nhau một chút trong việc

phòng ngừa, chi phí, và dân số mục tiêu.

Gardasil được sản xuất bởi Merck, phòng ngừa bốn chủng HPV 6, 11, 16 và 18

và đã được chấp thuận bởi cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ FDA

năm 2006. Gardasil đã được FDA chấp thuận chỉ định cho nam và nữ từ 9-26

tuổi. Trong tháng 12 năm 2014, Gardasil 9 cũng đã được chấp thuận bởi FDA.

Vaccine mới này giúp phòng ngừa 9 chủng HPV: bốn chủng đã được phê duyệt

trong vaccine Gardasil trước đó, cũng như 31, 33, 45, 52 và 58.

Vaccine của GlaxoSmithKline, Cervarix, được FDA chấp thuận năm 2009

và phòng ngừa hai chủng 16 và 18. Cervarix chỉ được chỉ định cho phụ nữ lứa

tuổi 10-25.

Hội tư vấn liên bang về tiêm chủng (ACIP) khuyến cáo rằng nên chủng

ngừa cho cả nam và nữ giới bắt đầu tuổi là 11 hoặc 12 tuổi, nữ tuổi từ 13-26 và

nam từ 13-21 nên được hoàn tất chủng ngừa. Vaccine này được khuyến cáo sử

dụng cho nam giới tuổi từ 22-26 nếu họ chưa chủng ngừa trước đó, đang bị suy

giảm miễn dịch hoặc có quan hệ tình dục đồng tính. ACIP đề nghị chủng ngừa

vaccine này cho phụ nữ năm 2006 và thêm khuyến nghị cho nam giới năm 2011.

ACIP khuyến cáo sử dụng vaccine mới trong tháng 2 nam 2015 cho nữ tuổi từ 9-

26 và bé trai tuổi từ 9-15. Việc sử dụng vaccine mới cho nam giới tuổi từ 16-21

được kỳ vọng sẽ chấp thuận trong những năm tới.

Những khuyến nghị này nhằm thúc đẩy tiêm chủng trước khi có hoạt động

tình dục, tiếp xúc với HPV, chủng ngừa vaccine có hiệu quả nhất. Những người

đã nhiễm HPV có thể được hưởng lợi với hiệu quả có thể ngăn ngừa những

chủng mà họ chưa nhiễm, nhưng vaccine không điều trị khỏi những chủng HPV

đã nhiễm. Ngoài ra vaccine cho thấy đáp ứng miễn dịch ở thanh thiếu niên lứa

tuổi 11-12 cao hơn so với lứa tuổi lớn hơn.

Khuyến nghị không bao gồm phụ nữ trên 26 tuổi, một số bằng chứng hổ

trợ cung cấp vaccine cho phụ nữ trưởng thành trên cơ sở từng trường hợp cụ thể.

Chi phí của việc cung cấp vaccine cho phụ nữ trên 26 tuổi có xu hướng giảm vì

những đối tượng này nhiều khả năng đã tiếp xúc với các typ huyết thanh cụ thể

và có ít bạn tình hơn, do đó giảm nguy cơ tiếp xúc hơn. Tuy nhiên, vẫn có một

số nước, như Úc vẫn khuyến cáo chủng ngừa HPV cho phụ nữ đến 45 tuổi.

Cả ba loại vaccine đều phòng ngừa chủng HPV 16 và 18, phòng ngừa

phần lớn các bệnh như UTCTC, ung thư hậu môn và ung thư cổ họng (HPV typ

16), Gardasil còn phòng ngừa sự lây nhiễm chủng 6 và 11, hai chủng này liên

quan đến 90% các trường hợp mụn cóc sinh dục và các bệnh sinh dục liên quan

HPV khác. Năm chủng HPV còn lại có trong HPV 9 là nguyên nhân của khoảng

20% các trường hợp UTCTC.

Nghiên cứu hiện nay cho thấy hiệu quả bảo vệ của vaccine là lâu dài: dữ

liệu cho thấy vaccine còn hiệu lực hơn 8 năm và không có bằng chứng của sự

suy yếu hiệu quả bảo vệ, mặc dù vẫn chưa rõ sự cần thiết của tiêm nhắc lại.

1.3.6. Mức độ tiếp cận và sử dụng

Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của vaccine đã tăng, nhưng sự gia

tăng vẫn còn chậm.

Khoảng bốn trong mười (39,7%) nữ vị thành niên tuổi 13-17 đã nhận được

ca 3 liều vaccine trong năm 2014 tăng hơn so với 37,6% năm 2013. Phụ nữ gốc

Tây Ban Nha và các cô gái nghèo có nhiều khả năng nhận được ba liều so với

người da trắng và trẻ em gái trong gia đình có thu nhập khá (hình 1.2). Tỷ lệ tiêm

phòng HPV thanh thiếu niên nam thấp hơn so với nữ giới (21,6% năm 2014),

nhưng đã tăng so với 13,4% năm 2013.

Liều dùng của các vaccine HPV là 3 liều trong 6 tháng. Một số người đã

tiêm vaccine nhưng không hoàn thành qui trình 3 liều. Năm 2014, 60% nữ vị

thành niên và 40% trẻ em trai nhận được ít nhất một liều vaccine HPV. Nghiên

cứu đang được tiến hành để xác định xem qui trình hai liều có đủ hiệu quả bảo

vệ hay không.

Nhóm đối tƣợng đã nhận đủ 3 liều vaccine HPV, năm 2014

tình trạng nghèo

chủng tộc/dân tộc

Tổng số

47%

45%

40%

39%

38%

36%

da đen

Châu Á

da trắng

dưới mức nghèo

nghèo hoặc cận nghèo

người gốc Tây Ban Nha

Ghi chú: thanh thiếu nữ từ 13-17 tuổi.

Hình 1.2. Tỷ lệ dự kiến nữ vị thành niên được tiêm ngừa HPV tại Mỹ

Tỷ lệ tiêm ngừa tăng đáng kể ở năm bang (GA, NC, IL, TN và MT) và DC

giữa năm 2013 và 2014 do có sự kết hợp của các sáng kiến bao gồm: nâng cao

nhận thức cộng đồng, chiến dịch tuyên truyền vận động của các tổ chức, đào tạo

cho các bác sĩ và các sáng kiến sức khỏe nói chung (hình 1.3).

Nhóm đối tƣợng nữ từ 13-17 tuổi nhận đủ 3 liều vaccine HPV năm 2014

Tỷ lệ tiêm chủng vaccine cho nữ 13-17 tuổi

Trung bình tại mỹ năm 2014 = 39,7%

<30% (7 tiểu bang) 30-39,7% (14 tiểu bang) 39,8-44,9% (19 tiểu bang) ≥45% (10 tiểu bang + DC)

Nguồn: Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ CDC (2014).

Hình 1.3. Tỷ lệ tiêm chủng nữ giới từ 13-17 tuổi tại các tiểu bang Mỹ

Hiện nay, 21 bang và DC có khuyến cáo tiêm phòng HPV trước khi nhập

học, cung cấp kinh phí và hổ trợ giáo dục cộng đồng về HPV và vaccine ngừa

HPV (hình 1.4). D.C và Virginia khuyến cáo tiêm vaccine HPV cho bé gái trước

khi vào lớp 6, nhưng cho phép phụ huynh có thể không tham gia nếu có bị ảnh

hưởng bởi đạo đức hoặc tôn giáo. Rhode Island bắt đầu khuyến cáo tất cả học

sinh lớp 7 tiêm ngừa vào mùa thu năm 2015, có nhiều yếu tố làm chậm việc

chủng ngừa vaccine. Các lý do các bậc phụ huynh không tiêm hoặc không có kế

hoạch tiêm ngừa cho con em của họ bao gồm: thiếu kiến thức về vaccine, nhiều

người cho rằng vaccine HPV là không cần thiết, nhiều quan ngại về tác dụng phụ

và độ an toàn của vaccine, và nhiều phụ huynh cho rằng con em của họ không có

hoạt động tình dục.

Luật quy định phải tiêm chủng HPV trƣớc khi nhập học, tài trợ kinh phí chi trả cho vaccine, hoặc các yêu cầu giáo dục cộng đồng (bao gồm cả phụ huynh và học sinh)

Không quy định (29 bang)

Có tài trợ vaccine (5 bang)

Tài trợ vaccine + giáo dục (2 bang)

Giáo dục cộng đông (12 bang)

Tài trợ tiêm vaccine trước nhập học (1 bang)

Khuyến cáo tiêm trước nhập học (1bang+DC)

Nguồn: Hội nghị của các cơ quan lập pháp, (2014)

Hình 1.4. Chính sách tiêm chủng HPV – Nhiệm vụ, giáo dục, và tài trợ

Đã có một số tác dụng phụ được ghi nhận sau tiêm chủng HPV, tương tự

như những báo cáo sau tiêm chủng vaccine não mô cầu và Tdap. Triệu chứng

thường được báo cáo bao gồm các phản ứng tiêm tại chổ như đau, tấy đỏ và sưng

tấy, cũng như chóng mặt, ngất xỉu, buồn nôn và đau đầu. Một nghiên cứu đánh

giá kéo dài tám năm sau khi Gardasil được cấp phép trên toàn thế giới không tìm

thấy nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe liên quan đến vaccine.

Việc các nhà cung cấp bỏ lỡ cơ hội giới thiệu vaccine HPV có thể góp

phần gây tỷ lệ tiêm chủng thấp. Một số nhà cung cấp chờ dịp để khuyến khích

chủng ngừa cho đến khi thanh thiếu niên lớn tuổi hơn. Điều này đến làm tăng tỷ

lệ tiêm chủng từ 13 tuổi trở lên, mặc dù CDC khuyến cáo tiêm chủng lúc 11 hoặc

12 tuổi. Cứ 1 trong 10 phụ huynh của các thiếu nữ và 1 trong 5 phụ huynh của

các thiếu niên nam cho rằng là họ không được khuyến cáo về vaccine HPV. Các

nhà cung cấp cần tăng cường đào thường xuyên hơn tạo giúp các phụ huynh hiểu

được hiệu quả của vaccine.

Tỷ lệ nhiễm HPV đã giảm từ khi vaccine lưu hành, giảm từ 11,5% xuống

còn 5,1% ở nữ giới lứa tuổi 14-19 giữa hai giai đoạn là 2003-2006 và 2007-

2010. Trong giai đoạn 2007-2010, khoảng một phần ba của nhóm này đã nhận

được ít nhất một liều vaccine.

1.3.7. Chi phí vaccine

3 liều vaccine có giá là 130 USD mỗi liều (390 USD cho qui trình 3 liều).

1.3.8. Bảo hiểm cá nhân

Đa số đối tượng trong độ tuổi tiêm ngừa vacine HPV đều có bảo hiểm cá

nhân. Đạo luật quản lý tài chính y tế liên bang (ACA) yêu cầu tất cả các kế

hoạch bảo hiểm cá nhân mới phải chi trả cho một số dịch vụ dự phòng được

khuyến cáo và khách không phải chia sẽ chi phí. Vaccine HPV cho các đối tượng

nam và nữ trong độ tuổi được khuyến cáo tiêm ngừa, xét nghiệm Pap, và xét

nghiệm HPV cho phụ nữ đều được bảo hiểm chi trả. Đối với Gardasil 9, hầu hết

các kế hoạch sẽ bắt đầu chi trả cho vaccine mới vào tháng giêng năm 2017.

Các cá nhân tham gia bảo hiểm thông qua các dịch vụ y tế mới cũng hoàn toàn

được chi trả cho việc tiêm ngừa vaccine HPV, xét nghiệm Pap và xét nghiệm

HPV DNA.

1.3.9. Tài chính công cộng

Chương trình vaccine dành cho trẻ em (VFC) – Chương trình do liên bang

tài trợ này trả tiền cho các vaccine ACIP khuyến cáo dành cho trẻ em dưới 18

tuổi, những người không có điều kiện, không có bảo hiểm, người Mỹ da đỏ hoặc

Alaska. Gần một nửa (41%) vaccine dành cho trẻ em được chi trả bởi chương

trình VFC. ACIP đã đề nghị chương trình VFC chi trả cho vaccine Gardasil 9

vào tháng 2 năm 2015 dành cho nam và nữ từ 9-18 tuổi.

Chương trình tài trợ tiêm chủng (phần 317) – Thông qua chương trình liên

bang này, các tài trợ liên bang CDC dành chi phí vaccine cho các các cơ sở y tế

công cộng, nhà nước, địa phương. Kinh phí có thể giúp mở rộng phạm vi cho trẻ

em không đủ điều kiện tham gia chương trình VFC.

Medicaid - Chương trình VFC chi trả cho các loại vaccine dành cho trẻ em

dưới 18 tuổi. Phụ nữ và nam giới tuổi 19 và 20 đủ điều kiện tham gia tất cả

vaccine ACIP khuyến cáo như chương trình điều trị, chẩn đoán định ky và sàng

lọc sớm (EPSDT). Người trưởng thành đủ điều kiện tham gia vào Medicaid như

là kết quả của việc mở rộng ACA chi trả cho các loại vaccine cũng như xét

nghiệm Pap. Đối với người lớn từ 21 tuổi trở lên có điều kiện tham gia các

chương trình khác, tỷ lệ tiêm chủng là một lợi ích tùy chọn và được quyết định

trên cơ sở là nhà nước. Tính đến năm 2010, ít nhất 37 tiểu bang báo cáo là bao

phủ hết các vaccine dành cho nữ giới.

Chương trình bảo hiểm y tế trẻ em (CHIP) – Chương trình CHIP được

tách biệt với chương trình Medicaid, phải chi trả cho cho các vaccine được ACIP

khuyến cáo cho các đối tượng mà chương trình VFC không có điều kiện bao phủ

hết.

Hiện nay chưa có nguồn kinh phí nào tài trợ vaccine cho người lớn từ 21

tuổi trở lên. Đối với người lớn thu nhập thấp không có bảo hiểm. Merck và

GlaxoSmithKline đã thiết lập các chương trình hổ trợ để cung cấp vaccine miễn

phí.

1.3.10. Vaccine HPV toàn cầu

Vaccine HPV có khả năng ngăn ngừa ung thư. Ở các quốc gia đang phát

triển, 80-85% trường hợp tử vong hàng năm do UTCTC, vaccine HPV được xem

là cơ hội rất lớn để bảo vệ hàng ngàn người. Tuy nhiên, việc tiếp cận với vaccine

phụ thuộc nhiều ở các quốc gia phát triển. Tỷ lệ tiêm chủng khoảng 17% ở hầu

hết các nước Châu Âu, mặc dù Anh và Bồ Đào Nha có tỷ lệ tiêm chủng khoảng

80%. Năm 2013, Merck và GlaxoSmithKline đã ký hợp đồng với UNICEF cung

cấp vaccine Gardasil và Cervarix cho người dân ở các nước đang phát triển với

cam kết mức giá giảm đáng kể. Kết quả là, GAVI, một tổ chức quốc tế về

vaccine đang kết nối với các khu vực công và tư nhân để cung cấp vaccine cho

trẻ em nghèo và người có thu nhập thấp, được mong đợi là hổ trợ việc tiêm

chủng vaccine ngừa HPV tại 28 quốc gia vào cuối năm 2017.

Vaccine ngừa HPV đã lưu hành tại Mỹ từ nhiều năm qua và mức độ tiêu

thụ ngày càng tăng cao. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khó khăn như vấn đề tài chính,

sự đón nhận của cộng đồng và những thách thức của hệ thống phân phối, những

điều này cần phải được giải quyết vì mục tiêu quan trọng là phòng chống ung thư

cho người dân. [ 6].

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là sự tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiêu

thụ vaccine Gardasil trên địa bàn Tp.HCM giai đoạn 2014 – 6/2016.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Văn phòng đại diện công ty MSD tại Tp.HCM

2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2016

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu bằng cách hồi cứu

lại số liệu tiêu thụ Gardasil của công ty MSD giai đoạn từ 2014 – 6/2016 dựa

trên các dữ liệu lưu hành nội bộ của Công ty (phòng tài chính kế toán, phòng

marketing, phòng kinh doanh).

Các dữ liệu liên quan đến ảnh hưởng tiêu thụ được thu thập chủ yếu dựa

trên thông tin từ phòng marketing, phòng kinh doanh và bộ phận y khoa.

2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu

Các dữ liệu trong nghiên cứu được thu thập hồi cứu từ những nguồn tài

liệu sau:

 Báo cáo kết quả kinh doanh vaccine Gardasil,

 Kết quả tài chính của phòng kinh doanh MSD giai đoạn 2014 – 6/2016.

 Các báo cáo về kết quả tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil

của phòng Marketing trong giai đoạn nghiên cứu.

 Một số thông tin, tài liệu sản phẩm Gardasil, thông tin kê toa dành cho cán bộ

y tế, các thông tin báo cáo, trao đổi tại các Hội thảo chuyên ngành.

2.2.3. Phương pháp phân tích dữ liệu

Phương pháp hồi cứu

Phương pháp tỷ trọng (phương pháp phân tích chi tiết): So sánh tỷ trọng

của từng chỉ tiêu so với chỉ tiêu tổng thể. Các kết quả tiêu thụ thường được chi

tiết từ các yếu tố ảnh hưởng, nghiên cứu chi tiết giúp đánh giá chính xác các yếu

tố ảnh hưởng đến kết quả tiêu thụ Gardasil.

Phương pháp so sánh: Đây là phương pháp sử dụng phổ biến trong khảo

sát phân tích hoạt động kinh doanh.

Phương pháp tìm xu hướng phát triển: Là một dạng của phương pháp so

sánh nhằm tính mức gia tăng hay nhịp phát triển xu hướng tiêu thụ Gardasil.

Nhịp cơ sở - so sánh định gốc: Lấy một chỉ tiêu nào đó của một thời điểm

của năm so sánh tình hình tiêu thụ của Gardasil và các yếu tố ảnh hưởng sự tiêu

thụ qua các thời kỳ.

2.3. Nội dung nghiên cứu

Đối với mục tiêu 1, các nội dung nghiên cứu gồm:

 Khảo sát và so sánh tiêu thụ theo từng năm, theo từng quý, theo từng tháng

 Khảo sát và so sánh tiêu thụ theo từng cơ sở y tế

Đối với mục tiêu 2, các nội dung nghiên cứu gồm:

 Tìm hiểu các yếu tố thuộc về công ty MSD ảnh hưởng tới sự tiêu thụ

 Tìm hiểu các yếu tố bên ngoài tác động khách quan đến sự tiêu thụ

 Tìm các yếu tố khác

2.4. Mô tả biến số nghiên cứu

Dựa vào những chỉ tiêu nghiên cứu ta xác định các biến số để đánh giá các

kết quả tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tiêu thụ thông qua bảng

biến số 2.1 sau:

Bảng 2.1. Mô tả biến số nghiên cứu

TT Biến số Định Nghĩa Phân loại biến Nguồn thu thập

MSD 1 Định lượng Liên tục Doanh số bán giai đoạn (theo liều và theo tiền) 2014 – 6/2016

MSD 2 Định lượng Liên tục Tổng lượng tiêu thụ theo từng năm, từng quý, tháng Lượng tiêu thụ theo từng cơ sở y tế

Định tính MSD 3

Một số yếu tố thuộc về công ty MSD ảnh hưởng tới sự tiêu thụ

Định tính 4 Internet, báo đài.

Một số yếu tố bên ngoài ảnh hưởng khách quan đến sự tiêu thụ Doanh số bán trên từng cơ sở y tế cụ thể giai đoạn 2014 – 6/2016 Là những hoạt động do MSD tài trợ, tổ chức thực hiện có liên quan ảnh hưởng đến tiêu thụ giai đoạn 2014 – 6/2016 Là những yêu tố không do MSD tài trợ, tổ chức thực hiện có liên quan ảnh hưởng đến tiêu thụ giai đoạn 2014 – 6/2016

Chƣơng 3. KẾT QUẢ

3.1. Khảo sát sự tiêu thụ của Gardasil trong thời gian nghiên cứu

3.1.1. Tiêu thụ chung của vaccine Gardasil qua các năm 2014 – 6/2016

Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trong thời gian nghiên cứu

(2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày trong bảng 3.1.

Bảng 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil

trong thời gian nghiên cứu

6 tháng 2014 2015 đầu 2016

Số lượng tiêu thụ (đơn vị: liều) 56.090 74.534 42.958

Số tiền tiêu thụ (đơn vị: triệu VNĐ) 63.101 83.851 48.327

Kết quả khảo sát cho thấy, về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng

dần trong thời gian nghiên cứu (năm 2015 là 74.534 liều, tương ứng với 83.851

tỷ VNĐ, tăng khoảng 33% về số lượng và 33% về số tiền tiêu thụ so với năm

2014). Mặc dù chưa có tổng kết về kết quả tiêu thụ trong cả năm 2016, khả năng

tiêu thụ vẫn có xu hướng tăng vì doanh số tiêu thụ năm 2016 có giá trị là (>50%)

so với năm 2015.

3.1.2. Khảo sát tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng tháng trong thời gian

nghiên cứu

Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil theo từng tháng trong thời

gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như trong hình 3.1.

16,000

14,000

12,000

10,000

Lƣợng tiêu thụ chung Gardasil theo tháng

u ề i l : h n

2014

8,000

2015

6,000

2016

í t ị v n ơ Đ

4,000

2,000

Tháng 1

Tháng 2

Tháng 3

Tháng 4

Tháng 5

Tháng 6

Tháng 7

Tháng 8

Tháng 9

Tháng 10

Tháng 11

Tháng 12

Hình 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung theo số liều của vaccine Gardasil

theo từng tháng từ năm 2014 - 6/2016

Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil ổn định

theo thời gian, mỗi tháng trung bình tiêu thụ (4.674 liều/tháng năm 2014, tương

ứng với 5,258 tỷ VNĐ/tháng), (6.211 liều/tháng năm 2015, tương ứng với 6,978

tỷ VNĐ/tháng), (7.160 liều/tháng trong 6 tháng đầu năm 2016, tương ứng với

8,054 tỷ VNĐ/tháng)/tăng dần về các tháng cuối quý, cụ thể, các tháng 3, 6, 9,

12 thường tiêu thụ nhiều hơn các tháng khác như tháng 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11 (Ví

dụ: tiêu thụ tháng 12 năm 2104 là 7,774 tỷ VNĐ, và với tháng 9 cùng kỳ là 4,975

tỷ VNĐ). Xu hướng này có thể thấy cả trên hình biểu diễn về số tiền tiêu thụ

(hình 3.1) và số lượng tiêu thụ (hình 3.2).

Tuy nhiên có một số thời điểm đột biến, ví dụ tháng 7 năm 2015 là 15.220

liều (tương ứng với 17,123 tỷ VNĐ) do trong tháng này hãng MSD có chính

sách chiết khấu thương mại là 3%. Và lượng tiêu thụ Gardasil của hai tháng tiếp

theo giảm đáng kể là tháng 8 chỉ đạt 3.223 liều (tương ứng với 3,626 tỷ VNĐ) và

tháng 9 là 3.386 liều (tương ứng với 3,810 tỷ VNĐ), là hai tháng có lượng tiêu

thụ giảm thấp nhất trong cả năm 2015.

3.1.3. Khảo sát tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng quý trong thời gian nghiên

cứu

Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil theo từng quý trong thời gian

nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như hình 3.2

25,000

20,000

15,000

2014

Lƣợng tiêu thụ chung Gardasil theo quý

u ề i l : h n

2015

10,000

2016

í t ị v n ơ Đ

5,000

Quý 1

Quý 2

Quý 3

Quý 4

Hình 3.2. Khảo sát tiêu thụ theo liều theo từng quý từ năm 2014 - 6/2016

Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil tại

Tp.HCM ổn định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy cả trên hình

biểu diễn về số lượng tiêu thụ (hình 3.2)

Số lượng tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 13.881 liều (tương ứng với 15,616 tỷ

VNĐ) tăng 11% so với lượng tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (12.497 liều

tương ứng với 14,059 tỷ VNĐ) cả về số lượng và số tiền tiêu thụ.

Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 là 19.329 liều (tương ứng với 21,745 tỷ

VNĐ), tăng hơn 37% (37,77%) cả về số lượng và số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2014 (14.029 liều tương ứng với 15,783 tỷ VNĐ). Và lượng tiêu thụ quý 2

năm 2015 tăng hơn 39% (39,25%) so với quý 1 năm 2015 cả về số lượng tiêu

thụ và số tiền tiêu thụ.

Lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 là 21.830 liều (tương ứng với 24,559 tỷ

VNĐ), tăng 64% (64,54%) về số lượng và 64% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2014 (13.267 liều tương ứng với 14,926 tỷ VNĐ). Và lượng tiêu thụ quý 3

năm 2015 tăng 13% (12,94) so với quý 2 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và số

tiền tiêu thụ.

Lượng tiêu thụ quý 4 năm 2015 là 19.494 liều (tương ứng với 21,930 tỷ

VNĐ), tăng 19% (19,61%) về số lượng và 19% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2014 (16.297 liều tương ứng với 18,334 tỷ VNĐ). Và quý 4 năm 2015 có

lượng tiêu thụ giảm -10% (-10,70%) so với quý 3 năm 2015 cả về số lượng và

số tiền tiêu thụ.

Lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 là 19.862 liều (tương ứng với 22,345 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 43% (43,09%) về số lượng và 43% về số tiền tiêu thụ so với

cùng kỳ năm 2015 (13.881 liều tương ứng với 15,616 tỷ VNĐ). Và quý 1 năm

2016 có lượng tiêu thụ tăng xấp xĩ 2% (1,89%) so với quý 4 năm 2015 cả về số

lượng và số tiền tiêu thụ.

Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 là 23.095 liều (tương ứng với 25,982 tỷ

VNĐ), tăng hơn 19% (19,48%) về số lượng và 19% về số tiền tiêu thụ so với

cùng kỳ năm 2015 (19.329 liều tương ứng với 21,745 tỷ VNĐ). Và quý 2 năm

2016 có lượng tiêu thụ tăng 16% (16,28%) so với quý 1 năm 2016 cả về số

lượng tiêu thụ và số tiền tiêu thụ.

3.1.4. Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trên từng cơ sở y tế theo

từng năm

Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ chung của vaccine Gardasi l trên từng cơ

sở y tế trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày trong

bảng 3.2 và 3.3. Kết quả khảo sát cho thấy:

 Tại Viện Pasteur Tp.HCM:

Về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng dần trong thời gian nghiên

cứu (năm 2015 là 40.186 liều, tương ứng với 45,209 tỷ VNĐ, tăng khoảng 5,6%

về số lượng và 5,6% về số tiền tiêu thụ so với năm 2014). Mặc dù chưa có tổng

kết về kết quả tiêu thụ trong cả năm 2016, khả năng tiêu thụ vẫn có xu hướng

tăng vì nếu so sánh 6 tháng đầu năm 2016 tăng trưởng gần 30% (29,87%) so với

cùng kỳ năm 2015 và tăng trưởng 21% (21,43%) so với 6 tháng cuối năm 2015.

 Bệnh viện Từ Dũ:

Số lượng tiêu thụ năm 2015 là 12.281 liều, tương ứng với 13,816 tỷ VNĐ,

tăng khoảng 307% về số lượng và 307% về số tiền tiêu thụ so với năm 2014).

Tuy nhiên khả năng tiêu thụ 6 tháng đầu năm 2016 giảm gần 6% (5,95%) so với

cùng kỳ năm 2015.

 Các cơ sở y tế khác:

Về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng dần trong thời gian nghiên

cứu (năm 2015 là 16.547 liều, tương ứng với 18,615 tỷ VNĐ, tăng khoảng gần

54% (53,86%) về số lượng và 54% về số tiền tiêu thụ so với năm 2014). Mặc dù

chưa có tổng kết về kết quả tiêu thụ trong cả năm 2016, khả năng tiêu thụ vẫn có

xu hướng tăng vì nếu so sánh 6 tháng đầu năm 2016 tăng hơn 55% (55,62%) so

với cùng kỳ năm 2015 và đạt doanh số xấp xỉ so với 6 tháng cuối năm 2015

(11,217 tỷ so với 11,404 tỷ VNĐ).

Bảng 3.2. Khảo sát tiêu thụ chung theo số liều của vaccine Gardasil trên

từng cơ sở y tế trong thời gian nghiên cứu

Đơn vị tính: liều

6 tháng đầu 2014 2015 năm 2016

Viện Pasteur Tp.HCM 38.056 40.186 25.218

Bệnh Viện Từ Dũ 3.017 12.281 4.743

Bệnh Viện Hùng Vương 4.263 5.403 2.786

Các cơ sở y tế khác 10.754 16.547 9.971

3.1.5. Khảo sát tiêu thụ của vaccine Gardasil từng cơ sở y tế theo từng quý

trong thời gian nghiên cứu

3.1.5.1. Viện Pasteur

Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại viện Pasteur theo từng quý

trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như trong

hình 3.3. Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil ổn

định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy rõ trên hình biểu diễn về

số lượng tiêu thụ (hình 3.3).

Số lượng tiêu thụ Gardasil quý 1 năm 2015 tại viện Pasteur Tp.HCM là

7.650 liều (tương ứng với 8,606 tỷ VNĐ) giảm -11% so với quý 1 năm 2014 là

9.415 liều (tương ứng với 10,592 tỷ VNĐ). Tuy nhiên, lượng tiêu thụ quý 1 năm

2016 đạt 12,009 liều (tương ứng với 13,510 tỷ VNĐ) tăng trưởng xấp xỉ 28%

(27,55%) so với quý 1 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và tiền tiêu thụ.

Số lượng tiêu thụ Gardasil quý 2 năm 2015 tại viện Pasteur Tp.HCM là 11.769

liều (tương ứng với 13,240 tỷ VNĐ) tăng 4,82% so với quý 2 năm 2014 là

11.228 liều (tương ứng với 12,632 tỷ VNĐ) cả về số lượng tiêu thụ và tiền tiêu

thụ. Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 đạt 13.210 liều (tương ứng với 14,861 tỷ

VNĐ) tăng trưởng 12% (12,24%) so với quý 2 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ

và tiền tiêu thụ.

Số lượng tiêu thụ Gardasil quý 3 năm 2015 tại viện Pasteur Tp.HCM là

11.761 liều (tương ứng với 13,231 tỷ VNĐ) tăng 60% (60,38%) so với quý 3

năm 2014 là 7.333 liều (tương ứng với 8,250 tỷ VNĐ) cả về số lượng tiêu thụ và

tiền tiêu thụ.

14,000

12,000

10,000

8,000

2014

Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại viện Pasteur Tp.HCM

u ề i l : h n

2015

6,000

2016

í t ị v n ơ Đ

4,000

2,000

Quý 1

Quý 2

Quý 3

Quý 4

Hình 3.3. Khảo sát tiêu thụ theo số liều Gardasil tại viện Pasteur Tp.HCM

theo từng quý trong thời gian nghiên cứu

3.1.5.2. Bệnh Viện Từ Dũ

Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại bệnh viện Từ Dũ theo từng

quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như

trong hình 3.4.

4,000

3,500

3,000

2,500

2014

Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại bệnh viện Từ Dũ

u ề i l : h n

2,000

2015

1,500

2016

í t ị v n ơ Đ

1,000

500

Quý 1

Quý 2

Quý 3

Quý 4

Hình 3.4. Khảo sát tiêu thụ theo số liều Gardasil tại Bệnh viện Từ Dũ theo

từng quý trong thời gian nghiên cứu

Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil tại bệnh

viện Từ Dũ ổn định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy cả trên

hình biểu diễn về số lượng tiêu thụ (hình 3.4). Số lượng tiêu Gardasil có giảm

đáng kể ở quý 1 năm 2016 so với cùng kỳ năm 2015, lượng tiêu thụ quý 1 năm

2016 đạt 1.861 liều (tương ứng với 2,094 tỷ VNĐ) giảm -22,52% so với lượng

tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 2.402 liều (tương ứng với 2,702 VNĐ).

3.1.5.3. Bệnh Viện Hùng Vương

Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại bệnh viện Hùng Vương theo

từng quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày

như trong hình 3.5.

1800

1600

1400

1200

2014

1000

Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại bệnh viện Hùng Vƣơng

u ề i l : h n

2015

800

2016

í t ị v n ơ Đ

600

400

200

Quý 1

Quý 2

Quý 3

Quý 4

Hình 3.5. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại Bệnh viện Hùng Vƣơng

theo từng quý trong thời gian nghiên cứu

Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil tại bệnh

viện Hùng Vương ổn định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy trên

hình biểu diễn về số lượng tiêu thụ (hình 3.5).

Số lượng tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 1.081 liều (tương ứng với 1,216 tỷ

VNĐ), bằng số lượng tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014.

Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 là 1.261 liều (tương ứng với 1,419 tỷ

VNĐ), tăng xấp xĩ 91% (90,98%) cả về số lượng và số tiền tiêu thụ so với cùng

kỳ năm 2014 (660 liều tương ứng với 743 triệu VNĐ). Và lượng tiêu thụ quý 2

năm 2015 tăng hơn 16% (16,69%) so với quý 1 năm 2015.

Lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 là 1.501 liều (tương ứng với 1,689 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 19% về số lượng và 19% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2014. Và lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 cũng tăng lượng 19% so với quý 2

năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và số tiền tiêu thụ.

Lượng tiêu thụ quý 4 năm 2015 là 1.561 liều (tương ứng với 1,756 tỷ

VNĐ), tăng xấp xĩ 24% (23,74%) về số lượng và 24% về số tiền tiêu thụ so với

cùng kỳ năm 2014 (1.261 liều tương ứng với 1,419 tỷ VNĐ). Và quý 4 năm

2015 có lượng tiêu thụ xấp xĩ 4% (3,96%) so với quý 3 năm 2015 cả về số

lượng và số tiền tiêu thụ.

Lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 là 1.349 liều (tương ứng với 1,513 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 24% (24,42%) về số lượng và 24% về số tiền tiêu thụ so với

cùng kỳ năm 2015 (1.081 liều tương ứng với 1,216 tỷ VNĐ). Và quý 1 năm

2016 có lượng tiêu thụ giảm -14% (-13,84) so với quý 4 năm 2015.

Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 là 1.441 liều (tương ứng với 1,621 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 14% (14,24%) về số lượng và 14% về số tiền tiêu thụ so với

cùng kỳ năm 2015 (1.261 liều tương ứng với 1,419 tỷ VNĐ). Và quý 2 năm

2016 có lượng tiêu thụ tăng 7% (7,14%) so với quý 1 năm 2016.

3.1.5.4. Các cơ sở y tế khác

Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại các cơ sở y tế khác theo từng

quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như

trong hình 3.6.

Kết quả khảo sát cho thấy, về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng

dần theo các quý trong thời gian nghiên cứu:

Số lượng tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 2.749 liều (tương ứng với 3,093 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 37% (37,34%) về số lượng và 37% về số tiền tiêu thụ so với

cùng kỳ năm 2014 (2.002 liều tương ứng với 2,252 tỷ VNĐ).

Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 là 3.658 liều (tương ứng với 4,115 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 70% về số lượng và 70% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2014 (2.140 liều tương ứng với 2,408 tỷ VNĐ). Và quý 2 năm 2015 tăng

lượng tiêu thụ 33% so với quý 1 năm 2015 về số lượng tiêu thụ.

6,000

5,000

4,000

2014

Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại các cơ sở y tế khác

u ề i l : h n

3,000

2015

2016

í t ị v n ơ Đ

2,000

1,000

Quý 1

Quý 2

Quý 3

Quý 4

Hình 3.6. Khảo sát tiêu thụ theo số liều về Gardasil tại các cơ sở y tế khác

theo từng quý trong thời gian nghiên cứu

Lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 là 5.114 liều (tương ứng với 5,753 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 30% về số lượng và 30% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2014 (3.742 liều tương ứng với 4,210 tỷ VNĐ). Và quý 3 năm 2015 tăng

lượng tiêu thụ 30% so với quý 2 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và số tiền tiêu

thụ.

Lượng tiêu thụ quý 4 năm 2015 là 5.026 liều (tương ứng với 5,654 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 70% về số lượng và 70% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2014 (2.869 liều tương ứng với 3,228 tỷ VNĐ). Và quý 4 năm 2015 có

lượng tiêu thụ giảm -1,7% so với quý 3 năm 2015.

Lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 là 4.539 liều (tương ứng với 5,107 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 60% về số lượng và 60% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2015 (2.749 liều tương ứng với 3,093 tỷ VNĐ). Và quý 1 năm 2016 có

lượng tiêu thụ giảm -9,67% nếu so với quý 4 năm 2015.

Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 là 5.431 liều (tương ứng với 6,110 tỷ

VNĐ), tăng khoảng 40% về số lượng và 40% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ

năm 2015 (3.658 liều tương ứng với 4,115 tỷ VNĐ) . Và quý 2 năm 2016 có

lượng tiêu thụ tăng 10% nếu so với quý 1 năm 2016.

3.2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hƣởng tới sự tiêu thụ của vaccine Gardasil

trong giai đoạn 2014 – 6/2015

3.2.1. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục và hổ trợ kiến thức HPV dành cho

các bác sĩ và nhân viên y tế

3.2.1.1. Hội thảo chuyên đề

Hội thảo chuyên đề đóng vai trò quan trọng nhằm để cung cấp các kiến

thức thông tin y khoa, cũng như thúc thương mại cho sản phẩm, được chú trọng

bởi tất cả các công ty dược. Đây là những hội thảo quy mô lớn, MSD thường tổ

chức ít nhất khoảng 3-4 lần trong một năm ở các địa bàn lớn như Hà Nội,

Tp.HCM. Trong các hội thảo chuyên đề, diễn giả được mời thường là các

chuyên gia đầu ngành và đang công tác tại các bệnh viện lớn trong nước, tại

Tp.HCM thường là các chuyên gia như Tiến sĩ Cao Hữu Nghĩa (hiện đang công

tác tại viện Pasteur Tp.HCM), bác sĩ Lê Quang Thanh (phó giám độc bệnh viện

Từ Dũ Tp.HCM), bác sĩ Huỳnh Xuân Nghiêm (phó giám đốc bệnh viện Hùng

Vương) …

Về nội dung, các hội thảo này thường giới thiệu về gánh nặng bệnh tật do

HPV gây ra, tính an toàn, hiệu quả và lợi ích của vaccine Gardasil trong phòng

ngừa HPV. Đồng thời cập nhật những thông tin mới nhất về HPV trên thế giới

và Việt Nam, thảo luận những thuận lợi và khó khăn thường gặp trong công tác

tuyên truyền và tư vấn vaccine Gardasil đến các bệnh nhân tại các cơ sở y tế.

Dưới đây là một số hội thảo chuyên đề quan trọng nhất giới thiệu về hiệu

quả, tính an toàn và những thông tin liên quan đến sử dụng Gardasil trong thời

gian nghiên cứu như trong bảng 3.4.

Bảng 3.3. Các hoạt động tuyên truyền và giáo dục kiến thức HPV dành cho các bác sĩ và nhân viên y tế

Thời gian Địa điểm Tên Hội thảo Nội dung Diễn giả

Trong Quốc

nƣớc tế

1 15–16/3/2014 Nha Trang Hiệu quả bảo Gánh nặng bệnh tật trên thế giới và Việt Có không

vệ trực tiếp và Nam do HPV gây ra

lâu dài của Báo cáo nghiên cứu tại Bắc Âu chứng minh

Vaccine tứ giá Gardasil đến nay đã co khả năng bảo vệ hơn

8 năm

Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

kích thích kháng nguyên chứng minh

Gardasil có khả năng bảo vệ lâu dài

2 19 –20/7/2014 Đà Lạt Hiệu quả bảo Gánh nặng bệnh tật trên thế giới và Việt Có không

vệ trực tiếp và Nam do HPV gây ra

lâu dài của Báo cáo nghiên cứu tại Bắc Âu chứng minh

Vaccine tứ giá Gardasil đến nay đã co khả năng bảo vệ hơn

8 năm

Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

kích thích kháng nguyên chứng minh

Gardasil có khả năng bảo vệ lâu dài

3 13 –14/9/2014 Tp.HCM Hiệu quả bảo Gánh nặng bệnh tật trên thế giới và Việt Có không

vệ trực tiếp và Nam do HPV gây ra

lâu dài của Báo cáo nghiên cứu tại Bắc Âu chứng minh

Vaccine tứ giá Gardasil đến nay đã co khả năng bảo vệ hơn

8 năm

Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

kích thích kháng nguyên chứng minh

Gardasil có khả năng bảo vệ lâu dài

4 21 –22/3/2015 Phan Thiết Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không

Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp

quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương

tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả

nhiều bệnh và

lâu dài

5 16 –17/5/2015 Tp.HCM Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không

Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp

quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương

tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả

nhiều bệnh và

lâu dài

6 29 –30/8/2015 Đà Nẵng Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không

Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp

quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương

tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả

nhiều bệnh và

lâu dài

7 19 -20/3/2016 Vũng Tàu Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không

Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp

quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương

tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả

nhiều bệnh và

lâu dài

8 28 –29/5/2016 Nha Trang Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không

Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich”

nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp

quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương

tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả

nhiều bệnh và

lâu dài

3.2.1.2. Hội thảo định kỳ

Hội thảo định kỳ có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hiểu biết của

các bác sỹ về hiệu quả bảo vệ của vaccine Gardasil, cũng như những lợi ích và

tầm quan trọng của việc tiêm ngừa vaccine Gardasil. Đồng thời giới thiệu

vaccine Gardasil tới các bác sỹ khác chưa tư vấn Gardasil cho bệnh nhân hoặc

chưa có nhiều kiến thức về vaccine này. Đây là hội thảo quy mô nhỏ, số lượng

các bác sỹ tham dự từ 8 người trở lên và thường được tiến hành ở hầu hết các

bệnh viện, cơ sở y tế mỗi quý 1 lần.

Nội dung của các buổi hội thảo này thường là nhấn mạnh vào hiệu quả,

lợi ích bảo vệ của vaccine Gardasil cũng như tầm quan trọng của việc tiêm ngừa

HPV, các bác sĩ luôn được cập nhật những thông tin mới một cách sớm nhất và

có thể cùng chia sẽ những kinh nghiệm trong việc tư vấn HPV và vaccine ngừa

HPV cho bệnh nhân hiệu quả nhất với mục đích làm tăng kiến thức HPV của các

bác sĩ, tăng sự chủ động tư vấn HPV của các bác sĩ cho bệnh nhân, và làm tăng

khả năng tiếp cận, tiêm ngừa Gardasil của bệnh nhân.

Hội thảo định kỳ có hai hình thức chính là:

 Hội thảo định kỳ có mời diễn giả: Diễn giả thường là các bác sĩ đầu

ngành, các bác sĩ đang là lãnh đạo hoặc các trưởng phó khoa của các cơ

sở y tế.

 Hội thảo định kỳ không có mời diễn giả: Người trao đổi trực tiếp

thường là các bác sĩ, dược sĩ nhân viên của MSD.

3.2.1.3. Chương trình chiết khấu thương mại dành cho nhân viên y tế và

người thân các cơ sở y tế

Một nhược điểm của vaccine Gardasil là có giá thành tương đối cao

1.125.000 VNĐ (chưa bao gồm VAT). Do đó để thúc đẩy thương mại đồng thời

cho phép mọi nhân viên y tế có khả năng tiếp cận với vaccine Gardasil. MSD

thường có các chương trình giảm giá dành cho sản phẩm cho cả quy trình 3 liều

của Gardasil, chương trình này được triển khai từ tháng 3 năm 2016 và được

mong đợi sẽ kích thích làm tăng khả năng tiếp cận của mọi đối tượng phụ nữ và

tăng sự tiêu thụ của vaccine Gardasil. Chi tiết của chương trình như sau, bệnh

viện tổng hợp danh sách:

 Nếu ít hơn 50 người sẽ được giảm giá 4%

 Từ 51 người đến nhỏ hơn 100 người được giảm giá 8%

 Từ 100 người đến nhỏ hơn 300 người được giảm giá 12%

 Từ 300 người trở lên được giảm gia 17%

3.2.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục kiến thức HPV và hổ trợ cộng

đồng

3.2.2.1. Tổng đài tư vấn HPV

UTCTC đã được xác định là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao trên thế giới và

là ung thư phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên, hiện nay sự tiếp cận, nhận thức của

phụ nữ Việt Nam còn lạc hậu. Ý thức điều này, MSD phối hợp cùng với viện

Pasteur thành lập “Tổng đài tư vấn HPV” vào tháng 8 năm 2014, số điện thoại

miễn phí là: 1800545459. Với thông điệp Gardasil được nhiều phụ nữ Việt Nam

sử dụng, MSD thành lập tổng đài nhằm hổ trợ phụ nữ Việt Nam có thể tiếp cận

và được tư vấn đầy đủ về HPV. “Tổng đài tư vấn HPV” được MSD tài trợ này

do viện Pasteur chịu trách nhiệm quản lý chuyên môn.

3.2.2.2. Lớp giáo dục tư vấn HPV cho cộng đồng

Mặc dù dự phòng HPV bằng vaccine đã phổ biến trên Thế giới, hiện nay

can thiệp này ở Việt Nam vẫn còn hạn chế. Đặc biệt, nhiều người dùng thường

bỏ liều sau khi được tiêm liều đầu. Ý thức được điều này, MSD thường tổ chức

các lớp tư vấn HPV cho bệnh nhân nữ trong thời gian họ chờ đợi để được bác

khám bệnh. Hoạt động này đã được triển khai từ 11/2014 và thường được áp

dụng cho những Bệnh viện có đông bệnh nhân đến khám và chờ đợi như: BV Từ

Dũ, BV Hùng Vương, Viện Pasteur. Để đảm bảo tính ổn định của can thiệp,

MSD thường ký hợp đồng với bệnh viện khoảng 6 tháng/1 lần. Nội dung của các

lớp thường đi sâu vào gánh nặng bệnh tật, nguy cơ lây nhiễm và tỷ lệ tử vong

cao ở Việt Nam và trên thế giới cũng như tầm quan trọng của việc tiêm ngừa

vaccine HPV.

Khảo sát cho thấy việc triển khai các lớp tư vấn HPV cho bệnh nhân nữ

cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới tiêu thụ. Cụ thể, ở BV Từ Dữ, do BV phải sữa

chữa nâng cấp phòng khám Bệnh viện, nên không tổ chức được các lớp trong

khoảng thời gian từ tháng 1-3/2016. Qua quan sát cho thấy, đây cũng là khoảng

thời gian tiêu thụ Gardasil có sự sụt giảm khi so sánh với cùng kỳ năm trước.

3.2.2.3. Lớp giáo dục HPV cho cộng đồng cho các công ty, trường học có

nhiều nữ giới

UTCTC là ung thư phổ biến tại Việt Nam. Trong những năm qua, mặc dù

làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh liên quan HPV và tử vong do UTCTC. Tuy

nhiên chương trình sàng lọc UTCTC tại Việt Nam vẫn chưa mang tính hệ thống,

tiếp cận được toàn bộ các đối tượng có nguy cơ. Đặc biệt là các công ty, doanh

nghiệp, trường học có tỷ lệ nhiều nữ giới từ 18 tuổi trở lên, đây là nhóm đối

tượng nhiều khả năng có hoạt động tình dục, tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm HPV

cao trong cộng đồng. Ý thức được điều này, MSD thường tổ chức các “lớp giáo

dục HPV” cho các công ty, doanh nghiệp, trường học. Hoạt động này đã được

triển khai từ tháng 11 năm 2015 và thường áp dụng cho các công ty, doanh

nghiệp, trường học có đông nữ giới như: ngân hàng SACOMBANK, Công Ty

Cổ Phần Chế Biến Hàng Xuất Khẩu Cầu Tre, Trường Đại Học Sư Phạm

Tp.HCM … Các lớp này thường được tổ chúc sáu tháng một lần.

Nội dung của các lớp thường đi sâu vào gánh nặng bệnh tật, nguy cơ lây

nhiễm và tỷ lệ tử vong cao ở Việt Nam và trên thế giới cũng như tầm quan trọng

của việc tiêm ngừa vaccine HPV cho nhóm đối tượng này.

3.2.2.4. Chương trình tuyên truyền HPV trên các phương tiện truyền thông

đại chúng

Mặc dù việc xét nghiệm Pap để tầm soát UTCTC hiện nay khá phổ biến

và Việt Nam đã triển khai chương trình sàng lọc UTCTC từ năm 2008. Tuy

nhiên, còn gặp nhiều khó khăn do nguồn lực hạn chế, chưa tiến hành một cách

toàn diện, hệ thống, định kỳ để tiếp cận, bao phủ tất cả các đối tượng phụ nữ.

Bên cạnh đó, còn nhiều hạn chế trong kiến thức và thực hành của phụ nữ về

phòng ngừa lây nhiễm HPV và UTCTC [4]. Do vậy, cần có các chương trình

truyền thông trên các phuong tiện truyền thông đại chúng nhằm làm tăng nhận

thức, hiểu biết của cộng đồng về HPV, đồng thời cũng nhằm nâng cao tính bao

phủ và khả năng tiếp cận vaccine Gardasil của mọi phụ nữ trẻ Việt Nam.

Chương trình thường được thực hiện trên các báo như: báo Phụ Nữ, báo Sức

Khỏe, VnExpress … Chương trình thường được thực hiện với sự cộng tác của

các chuyên gia đầu ngành đang công tác tại các bệnh viện lớn tại Tp.HCM.

Nội dung của các lớp thường đi sâu vào gánh nặng bệnh tật, nguy cơ lây

nhiễm và tỷ lệ tử vong cao ở Việt Nam và trên thế giới cũng như tầm quan trọng

của việc tiêm ngừa vaccine HPV cho nhóm đối tượng này.

3.2.3. Yếu tố khác ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên

cứu

Tác động của thầu

Luật đấu thầu số 43/2013/QH13 được Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ

nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 26 tháng 11 năm 2013.

Luật đấu thầu số 61/2005/QH11 hết hiệu lực thi hành kể từ khi luật đấu thầu số

43/2013/QH13 có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2014 [5].

Căn cứ Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01

năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong

các cơ sở y tế tại điểm c, khoản 1, Điều 23 quy định trường hợp mua thuốc được

áp dụng hình thức lựa chọn nhà thầu khác như sau: “Thuốc đã có trong danh mục

thuốc thuộc kế hoạch đấu thầu thuốc trong năm được cấp có thẩm quyền phê

duyệt nhưng chưa có kết quả đấu thầu hoặc không lựa chọn được nhà thầu trúng

thầu, cần mua gấp nhằm đáp ứng nhu cầu phục vụ chuyên môn trong trường hợp

cấp bách” [1].

Theo chủ trương của Sở Y tế và UBND TP đang yêu cầu các bệnh viện

lên kế hoạch đấu thầu thuốc tập trung trong năm 2013 để dự trữ thuốc cho năm

2014. Yếu tố này đã tác động gây ảnh hưởng sự tiêu thụ Gardasil tám tháng đâù

năm 2014.

Chƣơng 4. BÀN LUẬN

4.1. Bàn luận về tính cấp thiết của đề tài

UTCTC đứng thứ hai về tỷ lệ hiện mắc trong số các bệnh ung thư và là

nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư ở phụ nữ các nước đang phát triển.

Cùng với triển khai sàng lọc UTCTC, dự phòng UTCTC bằng vaccine góp phần

đáng kể để giảm gánh nặng bệnh tật và kinh tế do UTCTC do chi phí điều trị của

bệnh là đáng kể. Mặc dù có nhiều lợi ích, việc dự phòng UTCTC cho các đối

tượng có nguy cơ gây tốn kém nhiều chi phí và là một thách thức lớn đối với

chính phủ, nhà quản lý ngành y tế ngay cả các nước đang phát triển [4].

Trên cơ sở đó, có thể thấy rằng, thương mại hoá các vaccine điều trị

UTCC đem lại nhiều cơ hội và thách thức cho các doanh nghiệp sản xuất kinh

doanh vaccine. Do đó, các doanh nghiệp này cần hiểu và nắm được những yếu tố

nào ảnh hưởng tới sự tiêu thụ vaccine. Trên cơ sở đó, lấy đối tượng nghiên cứu

là sản phẩm Gadarsil của công ty MSD, đề tài “Khảo sát sự tiêu thụ vaccine

Gardasil tại Tp.HCM giai đoạn 2014 – 6/2016” đã được thực hiện nhằm giải

quyết các nội dung này.

4.2. Bàn luận về sự tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tiêu thụ Gardasil tăng

trưởng ổn định trong thời gian nghiên cứu (năm 2015 tăng trưởng khoảng 33%

so với năm 2014). Mặc dù trong kết quả nghiên cứu chưa có tổng kết về kết quả

tiêu thụ cả năm 2016, tăng trưởng tiêu thụ vẫn có xu hướng ổn định dựa trên kết

quả so sánh cùng kỳ 6 tháng đầu năm 2015 so với năm 2014. Từ đó có thể thấy

rằng, các chính sách marketing mà MSD áp dụng cho Gardasil đã đem lại các

hiệu quả thương mại bền vững cho sản phẩm.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tiêu thụ Gardasil thường có

xu hướng tăng vào các tháng cuối quý. Điều này có thể giải thích rằng đây là

thời điểm các trình dược viên cần đẩy mạnh hoạt động để đạt doanh số theo từng

quý. Bên cạnh đó, sự tiêu thụ Gardasil cũng khác biệt tại các địa bàn khác nhau,

trong đó tiêu thụ đặc biệt cao tại các địa bàn bao gồm:

 Viện Pasteur Tp.HCM: Đây là trung tâm nghiên cứu đầu ngành y tế công

cộng, phòng ngừa dịch bệnh, tiêm chủng vaccine tại Tp.HCM. Hàng ngàn

người đến đăng ký khám bệnh, xét nghiêm, tiêm ngừa vaccine mỗi ngày và là

trung tâm có tỷ lệ đăng ký tiêm ngừa vaccine nói chung và Gardasil nói riêng

cao nhất tại Tp.HCM. Mặt khác, tổng đài tư vấn HPV tài trợ bởi MSD do các

bác sỹ viện Pastuer phụ trách chuyên môn, công tác truyền thông giáo dục

HPV cho công đồng này góp phần làm tăng tỷ lệ tiêu thụ Gardasil tại viện

Pasteur.

 Bệnh viện Từ Dũ: Là bệnh viện sản khoa đầu ngành của cả nước, mỗi ngày

bệnh viện Từ Dũ tiếp nhận hàng ngàn bệnh nhận đến đăng ký khám phụ khoa

và đây là các đối tượng có nguy cơ tiếp xúc HPV cao thường được các bác sỹ

tư vấn tầm quan trọng của việc tiêm ngừa HPV. Mặt khác, lớp giáo dục HPV

cộng đồng thường xuyên được tổ chức tại bệnh viện Từ Dũ, qua đó góp phần

làm tăng tỷ lệ tiêu thụ Gardasil tại bệnh viện Từ Dũ luôn chiếm tỷ lệ cao tai

Tp.HCM.

 Bệnh viện Hùng Vương: Là bệnh chuyên khoa sản đầu ngành trực thuộc sở y

tế Tp.HCM, là bệnh viện có tỷ lệ đăng ký khám phụ khoa đứng thứ hai sau

bệnh Từ Dũ. Công tác tuyên truyền giáo dục HPV cho cán bộ y tế thường

xuyên được tổ chức tại bệnh viện Hùng Vương cùng góp phần làm tăng tỷ lệ

tiêu thụ ổn định Gardasil tại bệnh viện Hùng Vương.

4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hƣởng tới sự tiêu thụ Gardasil

Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng các hoạt động được MSD triển khai

trong thời gian nghiên cứu đã có ảnh hưởng nhất định tới sự tăng trưởng bền

vững trong kết qủa hoạt động kinh doanh của Gardasil.

4.3.1. Các hoạt động tuyên truyền, thông tin thuốc cho nhân viên y tế tại các

cơ sở khám chữa bệnh

Theo kết quả nghiên cứu, tiêu thụ Gardasil liên tục tăng và có xu hướng

mở rộng tới nhiều đối tượng bác sỹ khác nhau. Để có được điều này, trước tiên

MSD đã liên tục triển khai các hoạt động tuyên truyền, giáo dục về HPV cho cán

bộ y tế như các hội thảo chuyên đề hay các hội thảo định kỳ.

Ở các Hội thảo chuyên đề, MSD thường mời các chuyên gia đầu ngành

làm diễn giả nhằm liên tục cập nhất kiến thức HPV, tình hình dịch tễ bệnh

UTCTC, gánh nặng bệnh tật do HPV gây ra, cũng như tính an toàn và hiệu quả

bảo vệ của Gardasil..., từ đó giúp các bác sĩ có khả năng tư vấn để mở rộng phạm

vi bao phủ của Gardasil cho nhiều đối tượng sử dụng. Mặt khác, thông qua các

hoạt động này, các bác sỹ được mời hội thảo có thể truyền tải lại kiến thức HPV

và dự phòng HPV bằng vaccine Gardasil cho các cán bộ y tế khác tại cơ sở y tế

của mình, từ đó sẽ có nhiều cán bộ y tế cùng hiểu và ý thức tầm quan trọng trong

việc chủ động tuyên truyền về dự phòng HPV cho bệnh nhân. Để phối hợp với

nhóm hoạt động này, MSD cũng tổ chức các hội thảo định kỳ có quy mô nhỏ

hơn ở hầu hết các cơ sở y tế nhằm bao phủ thông tin rộng rãi và cụ thể nhất tới

các nhân viên y tế. Các hoạt động này đã cho thấy hiệu quả khi tăng trưởng tiêu

thụ của Gardasil tại các địa bàn đều rất ổn định.

4.3.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục cho người sử dụng

Bên cạnh các hoạt động thông tin thuốc cho nhân viên y tế, các hoạt động

tuyên truyền, giáo dục cho người sử dụng cũng được MSD triển khai mạnh mẽ

nhằm đảm bảo duy trì tăng trưởng cho Gardasil.

Các hoạt động này rất đa dạng, từ triển khai tổng đài tư vấn miễn phí về

HPV, lớp giáo dục tư vấn HPV cho cộng đồng tại các cơ sở khám chữa bệnh,

lớp giáo dục HPV cho cộng đồng tại các công ty, trường học có nhiều nữ giới

hay các chương trình truyền thông đại chúng. Khảo sát của chúng tôi cho thấy,

việc duy trì triển khai các hoạt động này cũng là một yếu tố quan trọng đảm bảo

duy trì tiêu thụ của Gardasil. Ví dụ, đối với hình thức lớp giáo dục tư vấn HPV

cho cộng đồng tại các cơ sở khám chữa bệnh, kết quả khảo sát của chúng tôi cho

thấy rằng thời điểm gián đoạn các lớp tuyên truyền ở BV Từ Dữ (do BV phải sữa

chữa nâng cấp phòng khám Bệnh viện) trùng với thời điểm Gardasil tiêu thụ sụt

giảm so với cùng kỳ năm trước (1-3/2016 so với 1-3/2015), nên không tổ chức

được các lớp trong khoảng thời gian từ tháng 1-3/2016. Qua quan sát cho thấy,

đây cũng là khoảng thời gian tiêu thụ Gardasil có sự sụt giảm khi so sánh với

cùng kỳ năm 2015.

4.3.3. Các chương trình chiết khấu thương mại

Một nhược điểm của vaccine Gardasil là có giá thành tương đối cao

1.125.000 VNĐ/liều (chưa bao gồm VAT). Ý thức được nhược điểm này, MSD

đã triển khai các chương trình giảm giá dành cho sản phẩm. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi đã cho thấy rằng, các hoạt động này đã ảnh hưởng đáng kể đến tiêu

thụ vaccine Gardasil. Ví dụ, chương trình giảm giá sản phẩm cho cả quy trình ba

liều của Gardasil được MSD triển khai từ tháng 3 năm 2016 dành cho nhân viên

y tế nữ tại viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh trong quý 2 năm 2016 đã làm gia

tăng đánh kể tiêu thụ Gardasil tại địa bàn này so với cùng kỳ năm trước.

Bên cạnh chương trình đặc thù cho nhân viên y tế, MSD cũng áp dụng các

chương trình chiết khấu, giảm giá sản phẩm (thường 3-5%) cho tất cả người dân

trong cộng đồng. Khảo sát của chúng tôi đã chỉ ra rằng dù tỷ lệ chiết khấu là

thấp, can thiệp này đã đem lại tăng trưởng đột biến cho sản phẩm. Ví dụ: tháng 7

năm 2015, MSD triển khai giảm giá thương mại sản phẩm Gardasil 5% đã tác

động làm tăng đột biến Gardasil thời điểm đó tại hầu hết các địa bàn bệnh viện

và cơ sở y tế như:

 Viện Pasteur Tp.HCM lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt

11.761 liều (tương ứng với 13,231 tỷ VNĐ). Là lượng tiêu thụ của tháng 7 và

tồn kho cho cả tháng 8, 9 năm 2015 (lượng tiêu thụ Gardasil tháng 8, 9 bằng

0 liều) và là tháng có lượng tiêu thụ cao nhất trong năm 2015 tại viện Pasteur

Tp.HCM.

 Bệnh viện Từ Dũ lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt 1.441

liều (tương ứng với 1,621 tỷ VNĐ) so với lượng tiêu thụ trung bình hàng

tháng năm 2015 khoảng 1.023 liều (tương ứng 1,151 tỷ VNĐ).

 Bệnh viện Hùng Vương lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt

721 liều (tương ứng với 811 triệu VNĐ) so với lượng tiêu thụ trung bình hàng

tháng khoảng 450 liều (tương ứng 506 triệu VNĐ) và là tháng có lượng tiêu

thụ cao nhất trong năm 2015 bệnh viện Hùng Vương.

 Các cơ sở y tế khác lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt 1.779

liều (tương ứng với 2,001 tỷ VNĐ) so với lượng tiêu thụ trung bình hàng

tháng năm 2015 khoảng 1.378 liều (tương ứng 1,551 tỷ VNĐ).

Mặc dù có thể đẩy tiêu thụ trong thời gian ngắn hạn, đây cũng là loại can

thiệp cần cân nhắc triển khai vì những can thiệp này không đem lại tăng trưởng

bền vững cho sản phẩm. Cụ thể, khảo sát của chúng tôi chỉ ra rằng lượng tiêu thụ

lại giảm mạnh sau thời điểm này. Mặc dù vậy, kích thích tiêu thụ tại thời điểm

phù hợp có thể giúp MSD mở rộng thị trường do tăng khả năng tiếp cận vaccine

của nhiều đối tượng khác nhau.

4.3.4. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil

Yếu tố thuộc về quản lý nhà nước

Khảo sát của chúng tôi cho thấy, quản lý và chính sách của Nhà nước là

các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil.

Gardasil đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng của các quốc

gia phát triển trên Thế giới. Tuy nhiên tại Việt Nam, do đại bộ phận người dân,

đặc biệt là các khu vực vùng sâu vùng xa, có thu nhập thấp, khả năng tiếp cận

thông tin và tiêm ngừa Gardasil là một thách thức lớn đối với họ. Điều này càng

thể hiện rõ đối với trường hợp của Gardasil vì giá thành của vaccine tương đối

cao. Chính vì vậy, dù tăng trưởng ổn định và liên tục tăng, lượng tiêu thụ vaccine

Gardasil tại TP HCM nói riêng và Việt Nam nói chung còn thấp hơn nhiều so

với các quốc gia khác trên Thế giới.

Bên cạnh đó, khảo sát của chúng tôi cũng cho thấy các quy định về đấu

thầu cũng ảnh hưởng đáng kể đến tiêu thụ thuốc.

Theo chủ trương của Sở Y tế và UBND TP.HCM yêu cầu các bệnh viện

lên kế hoạch đấu thầu thuốc tập trung trong năm 2013 để dự trữ thuốc cho năm

2014. Bước đầu của kế hoạch đấu thầu tập trung gặp nhiều vấn đề chưa thống

nhất được ở thủ tục triển khai đồng bộ tất cả bệnh viện trực thuộc sở y tế

Tp.HCM và giữa sở y tế với bảo hiểm y tế Tp.HCM. Do đó, đến cuối năm 2013

đấu thầu tập trung mới được tổ chức và mãi đến cuối tháng 4 năm 2014 mới có

kết quả đấu thầu. Yếu tố này ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil tám tháng đầu

năm 2014, đặc biệt là tại các bệnh viện trực thuộc sở y tế. Ví dụ, Bệnh viện Từ

Dũ là cơ sở y tế trực thuộc quản lý của sở y tế Tp.HCM nên ngoài chịu sự quản

lý chuyên môn thì danh mục mua sắm thuốc và duyệt áp thầu phải có sự phê

duyệt của sở y tế Tp.HCM. Nhận biết được nhiều khó khăn ban đầu của quy

trình đấu thầu tập trung nên bệnh viện Từ Dũ đã đặt một lượng lớn vaccine

Gardasil vào tháng 12 năm 2013 đủ sử dụng cho đến tháng 8 năm 2014. Mặc dù

vậy, nhiều cơ sở y tế khác, vì các khó khăn này đã không thể mua Gardasil trong

thời gian này.

Lễ tết cổ truyền

Dịp nghỉ lễ Tết cổ truyền (khoảng thời gian tháng 2 dương lịch) là thời

gian nghỉ việc nhiều ngày, và cũng là thời gian du lịch của nhiều gia đình. Vì

vậy, yếu tố khách quan này phần nào cũng ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil.

4.3.5. Các yếu tố về truyền thông đại chúng và cạnh tranh giữa các doanh

nghiệp

Đầu tháng 7 năm 2016, một số báo điện tử Việt Nam đăng tải thông tin

không chính xác về HPV với tiêu đề “hàng ngàn phụ nữ Mỹ hối hận vì đã tiêm

ngừa HPV”, thông tin này duy nhất chỉ được đăng tải trên một số báo điện tử tại

Việt Nam, hoàn toàn không có thông tin nào từ truyền thông Mỹ cũng như

không có bất kỳ cảnh báo nào của cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ

(FDA).

Gardasil do MSD của Mỹ sản xuất trong thành phần chứa bốn typ HPV 6,

11, 16, 18 với chỉ định ngừa UTCTC, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo và mụn

cóc cho bé gái và phụ nữ từ 9-26 tuổi và đang được sử dụng rộng rãi tại Mỹ.

Cervarix của GlaxoSmithline sản xuất tại Bỉ thành phần chứa hai typ 16, 18 với

chỉ định duy nhất ngừa ung thư cổ tử cung cho bé gái và phụ nữ từ 10-25 tuổi. Vì

vậy trước thông tin báo chí Việt Nam đăng tải về HPV tại Mỹ, thì ngay lập tức từ

cán bộ y tế đến người dân đều liên tưởng ngay đó là Gardasil. Mặc dù hầu hết

các bác sỹ đều nhận thức được vấn đề cũng như tin tưởng chất lượng của

Gardasil, tuy nhiên rất nhiều phụ nữ đã từ chối tiêm ngừa Gardasil sau khi được

bác sĩ tư vấn

Trong tháng 8 năm 2016, MSD đã phối hợp với các chuyên gia đầu ngành

tại Việt Nam đã trực tiếp trả phỏng vấn và đăng những bài viết, nghiên cứu

chứng minh sự an toàn của Gardasil. Ngày 27 tháng 9 năm 2016, MSD tiếp tục

có sự hổ trợ từ Giáo Sư Ian Frazer, người tìm ra vaccine ngừa ung thư cổ tử cung

đã trực tiếp sang Việt Nam để thông tin giải đáp mọi thắc mắc của các cơ quan

truyền thông đại chúng để giải tỏa những băn khoăn lo lắng của cộng đồng đối

với Gardasil.

4.4. Bàn Luận về những hạn chế của đề tài

Mặc dù đề tài đưa ra được nhiều nhận xét quan trọng cho thấy tầm quan

trọng liên quan giữa một số ảnh hưởng đến kết quả tiêu thụ Gardasil. Tuy nhiên,

đề tài cũng cho thấy còn nhiều hạn chế như sau:

Nguồn thông tin dữ liệu: Chủ yếu là được thu thập từ công ty MSD cả về

số lượng tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiêu thụ của Gardasil. Chưa thu

thập được các nguồn thông tin dữ liệu ở các nước khác, các hội thảo tổ chức ở

nước ngoài, hoặc cũng chưa thu thập được nguồn thông tin dữ liệu từ các công ty

dược có sản phẩm cạnh tranh, cũng như các dữ liệu, tài liệu mà đối thủ cạnh

tranh vẫn định kỳ tổ chức và cung cấp cho các bác sỹ.

Thời gian nghiên cứu: Đề tài được khảo sát trong thời gian ngắn giai đoạn

2014 – 6/2016, chưa phân tích được khoảng thời gian dài là yếu tố quan trọng để

đánh giá sự tăng trưởng bền vững của sản phẩm. Mặt khác, đề tài cũng mới chỉ

khảo sát địa bàn Tp.HCM, chưa có nghiên cứu so sánh giữa các thành phố khác

trong nước với nhau.

Phương pháp nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu căn cứ trên số liệu thu thập

và một số yếu tố ảnh hưởng để từ đó đưa ra nhận xét, đánh giá kết quả của

nghiên cúu. Phương pháp nghiên cứu chưa áp dụng nhiều thống kê để so sánh sự

khác biệt.

Chính những hạn chế này nên có thể nói các kết luận trong đề tài hoàn

toàn không mang tính khẳng định. Thông qua nghiên cứu, đề tài có thể giúp hổ

trợ phần nào cho định hướng phát triển các hoạt động của MSD trong thời gian

sắp tới.

Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

5.1. KẾT LUẬN

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:

5.1.1. Kết quả tiêu thụ Gardasil

 Lượng tiêu thụ Gardasil tăng trưởng qua từng năm trong thời gian nghiên

cứu, và thường tăng cao dồn vào tháng cuối quý, nguyên nhân là do các

trình dược viên thường đẩy mạnh các hoạt động vào tháng cuối quý để đạt

doanh số.

 Lượng tiêu thụ tăng ổn định nhưng tổng lượng tiêu thụ nhiều có sự khác

biệt, chủ yếu tập trung ở các địa bàn lớn khu vực trung tâm Tp.HCM như:

viện Pasteur, bệnh viện Từ Dũ, Bệnh Viện Hùng Vương.

5.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng tiêu thụ Gardasil

 Các hội thảo chuyên đề và các hội thảo định kỳ có ý nghĩa rất quan trọng

trong việc duy trì hiệu quả tiêu thụ Gardasil luôn ổn định qua các năm và

qua các quý. Ngoài ra, các hoạt động tuyên truyền giáo dục HPV dành cho

công chúng càng làm tăng khả năng tiếp cận vaccine HPV cho phụ nữ, đặc

biệt là các lớp giáo dục HPV dành cho công chúng đang triển khai tại viện

Pasteur, bệnh viện Từ Dũ và sắp tới là Hùng Vương. Riêng tổng đài tư vấn

HPV được triển khai tại viện Pasteur càng góp phần hổ trợ kiến thức HPV

cho khách hàng, qua đó làm Gardasil tăng trưởng ổn định.

 Các chương trình giảm giá thương mại góp phần làm tăng đột lượng tiêu

thụ Gardasil, tuy nhiên nhược điểm của yếu tố này thường gây sự tăng

trưởng đột biến tại thời điểm giảm giá thương mại, là yếu tố ảnh hưởng

lớn đến sự tiêu thụ nhưng là yếu tố không ổn định.

5.2. KIẾN NGHỊ

 Đối với nhà nước

Việt Nam là một trong số 28 quốc gia đạt tiêu chuẩn tài trợ của tổ chức

liên minh quốc tế về vaccine GAVI hổ trợ tài chính để đưa vaccine HPV vào

chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) quốc gia [3]. Vì vậy, chính phủ và bộ

y tế cần chủ động thành lập tổ chuyên ngành chủ động kết nối, đàm phán để sớm

đáp ứng đạt hội đủ các điều kiện GAVI đề ra, nhằm sớm đưa vaccine HPV vào

chương trình TCMR quốc gia, nâng cao độ bao phủ và hiệu quả trong công tác

bảo vệ, phòng ngừa UTCTC tại Việt Nam.

Chính phủ có thể tính đến phương án bảo hiểm y tế chi trả cho vaccine

HPV, với phương án này đảm bảo khả năng tiếp cận với vaccine HPV ở nhóm

đối tượng phụ nữ vượt ngưỡng lứa tuổi quy định được tham gia chương trình

TCMR quốc gia vaccine HPV.

Hoặc chính phủ có thể tính đến phương án xã hội hóa vaccine HPV, người

dân chỉ phải chi trả một phần cho vaccine. Phương án xã hội hóa tương đối khả

thi vì có thể kêu gọi tài trợ của các mạnh thường quân.

 Đối với MSD

Tiếp tục duy trì hiệu quả của công tác tuyên truyền giáo dục HPV đang

triển khai cho cả cán bộ y tế và cộng đồng. Cần tập trung đầu tư hơn nữa các lớp

giáo dục HPV cho cộng đồng, vì thông qua các lớp học đang triển khai này,

lượng tiêu thụ Gardasil tại các địa bàn lớn luôn tăng trưởng ổn định.

Tiếp tục thực hiện các nghiên cứu quy mô lớn hơn, thời gian nghiên cứu

dài hơn, đồng thời áp dụng các phương pháp nghiên cứu phù hợp như thống kê,

thu thập các nguồn thông tin dữ liệu từ cả các công ty dược khác, thu thập dữ

liệu đa dạng cả trong nước và nước ngoài, để giúp cho kết quả nghiên cứu được

chính xác hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt 1. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2012), Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC 2. Gardasil, Tài liệu thông tin cho cán bộ y tế, V501-VNM-2013-005731 3. Lê Huy Chính (2006-2010), Giáo trình Vi Sinh Vật Y Học, Trường Đại Học

Y Hà Nội

4. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai và cộng sự (2006- 2010), Giáo trình Điều Trị Nội Khoa Bệnh Ung Thư, Trường Đại Học Y Hà Nội.

5. Quốc Hội, Luật đấu thầu số 43/2013/QH13.

…………………………………………

access-and-use-in/

Tiếng Anh 6. Human Vaccines 5:10, 705-719; October 2009; © 2009 Landes Bioscience 7. Website: http://kff.org/womens-health-policy/fact-sheet/the-hpv-vaccine- 8. Website: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061760

9. Website: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061741.

10. Website: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4262378/

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BÁO CÁO SỬA CHỮA LUẬN VĂN DSCK I KHÓA 18

Họ và tên học viên: Đào Quang Vinh Tên đề tài: Khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trên địa bàn Thành

Kính gửi: - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I - Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội - Giáo viên hướng dẫn Phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2014 – 6/2016. Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược Mã số: CK 60 72 04 12 Đã bảo vệ luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I vào hồi 15 giờ, ngày 28 tháng 02 năm 2017 tại Trường Trung cấp Quân Y II – Tp.HCM, Quyết định số 1158/QĐ-DHN ngày 09 tháng 12 năm 2016 của Hiệu trưởng Trường Đại học Dược Hà Nội.

NỘI DUNG SỬA CHỮA, HOÀN CHỈNH

1. Những nội dung đã sửa chữa theo yêu cầu của Hội đồng - Điều chỉnh tên đề tài phù hợp với nội dung nghiên cứu - Điều chỉnh mục tiêu nghiên cứu - Điều chỉnh các hình biểu diễn sự tiêu thụ theo dạng LINE - Bổ sung thêm 4 tài liệu tham khảo 2. Những nội dung xin bảo lưu (nếu có)

(Ký và ghi rõ họ tên)

Hà nội, Ngày 8 tháng 3 năm 2017

Xác nhận của cán bộ hướng dẫn Học viên

(Ký và ghi rõ họ tên) Đào Quang Vinh

Thư ký Chủ tịch Hội đồng (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)